NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Núm. 3. 1998 Evolución de las características de los donantes en España, y riñones desechados para trasplante B. Miranda, C. Felipe, J. M. González-Posada, M. Fernández, M. T. Naya ONT. Madrid. INTRODUCCION El trasplante de órganos y tejidos es, hoy en día, un procedimiento terapéutico habitual en nuestros hospitales. En los últimos años España ocupa un lugar puntero en el mundo en lo que a trasplante de órganos de cadáver se refiere, tanto en el número que se realiza anualmente como en los resultados obtenidos. Ello, naturalmente, promueve el aumento progresivo de las indicaciones de trasplante de órganos sólidos que suponen ya una presión asistencial notable. El número de donantes disponibles es, obviamente, el freno de esta ascensión imparable de realización de trasplantes, y hace que cada año mueran personas esperando un órgano o continúen en tratamiento sustitutivo de su insuficiencia renal mediante diálisis. Así, durante 1996 fallecieron en España el 9% de los pacientes en lista de espera cardíaca, el 8% de los pacientes que estuvieron en lista de espera hepática, y otros 4.400 pacientes continuaban al final del pasado año en lista de espera de trasplante renal 1. Si esto constituye un problema en España, es un problema mucho mayor en otros países donde las tasas de donación son más bajas y la mortalidad en lista de espera es superior 2, 3. La idea de que la limitación de órganos es el mayor obstáculo para el desarrollo de los trasplantes es algo generalizado, y recientemente se puede constatar un interés creciente por el problema de la donación, que hasta hace poco tiempo sólo había interesado a algunos autores. En diferentes editoriales y artículos de opinión en la literatura especializada de trasplantes podemos encontrar ideas de diferentes autores que intentan paliar esta escasez de órganos. Así, en un excelente editorial de la revista Transplantation, se hace una revisión exhaustiva y se apuntan diferentes soluciones, entre las que se menciona la posibilidad de ampliar los criterios de aceptación de los donantes 4. Correspondencia: Dra. Blanca Miranda. Organización Nacional de Trasplantes. C/. Sinesio Delgado, 8. 28029 Madrid. Esto es algo que, de forma progresiva, todos los equipos de trasplante han ido haciendo en los últimos años. Quizá, a medida que aumenta la experiencia y van mejorando los resultados se van acometiendo tareas más difíciles; operaciones técnicamente más complicadas, trasplantes en receptores más añosos o con enfermedades concomitantes, tiempos de isquemia más largos, y también trasplantes con órganos de características más límites. En las siguientes páginas trataremos de analizar cuál ha sido la evolución de la donación en España y cómo se han modificado las características de esos donantes, en parte obligados por la presión asistencial y en parte empujados por la mayor seguridad y experiencia de los equipos de trasplante. EVOLUCION DE LA DONACION EN ESPAÑA EN LOS ULTIMOS AÑOS La verdad es que resulta difícil evaluar cuántos donantes había en nuestro país hace unos años y mucho menos se conocían las características de estos donantes. Es preciso hacer un cálculo aproximado a partir del número de trasplantes renales y de ahí podemos deducir que en el año 1986 hubo en España unos 600 donantes, lo que supone una cifra aproximada de entre 15 y 16 donantes por millón de población (p.m.p.), cifra un poco inferior a la que en aquellos años tenían otros países de nuestro entorno como Francia o los Países Bajos. En los años siguientes, 1987, 1988 y 1989, se asiste a un descenso importante en el número de trasplantes renales, que haciendo el mismo cálculo de antes nos hace suponer que el número de donantes descendió a 500, o lo que es lo mismo, a unos 13-14 p.m.p. En algunas de nuestras CC.AA., las que tuvieron antes competencias plenas en materia de sanidad, existen datos de estos años que se refieren no sólo al recuento numérico de los donantes y los trasplantes, sino también a estudios sobre potenciales donantes y a las características básicas de estos donantes: edad, causa de muerte cerebral, etc. 5, 6. De cualquier manera, no podemos extrapolar estos da- 196 CARACTERISTICAS DE LOS DONANTES EN ESPAÑA tos parciales al resto del estado ya que ni la infraestructura sanitaria general ni la infraestructura específica al servicio de la obtención de órganos y el trasplante era la misma en todo el país. La caída del número de donantes y trasplantes comentada anteriormente, que ocurrió durante 1987, 1988 y 1989, tuvo una importante repercusión en la opinión pública, e incluso generó una actuación del Defensor del Pueblo a instancia de las quejas de las asociaciones de pacientes que no permanecieron impasibles ante el problema. A partir de 1990, y ya con el germen de toda una infraestructura humana al servicio de la detección de donantes y la obtención de órganos para trasplante, se produce un aumento progresivo del número de donantes que se ha ido corroborando año tras año y que ha sucedido al tiempo que se observaba un estancamiento o descenso de donantes en otros países de nuestro entorno (figs. 1 y 2). Donantes de Organos en España Número Total y Tasa anual (p.m.p.) 35 30 25 20 15 10 5 0 1989 90 91 92 93 94 95 96 97 17,8 5 Tasa media de donación p.m.p. Distribución por CC.AA. España 1990-1996 Canarias Cantabria Navarra Madrid P. Vasco Cataluña Asturias Galicia C. Valenc. Aragón Murcia Andalucía C. León Baleares Extremad. La Rioja C. Mancha Tot. Estado 32,7 32,4 30,2 29,6 28,8 28,7 27,5 26,6 22 21,2 18,9 17,5 16,8 15,1 10,7 10,4 5,7 23 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Fig. 3.--Tasa media de donación en las diferentes CC.AA. en los últimos siete años (1990-1996). es exactamente el doble de la media de los países de la U.E. Durante estos últimos años, no sólo ha aumentado el número de donantes sino que se ha incrementado notablemente el número de órganos extraídos con el propósito de ser implantados (fig. 4). gracias a que las extracciones multiorgánicas que Organos Generados en España 2.500 2.000 1.500 1.000 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Número * Tasa (p.m.p.) 27 25 5 5 Miles 26,5 5 28 5 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 500 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 20,2 5 21,7 5 22,8 5 14,3 5 Fig. 1.--Evolución del número de donantes y tasa de donación por millón de población en España. 1080 (28). Donantes de Organos Tasa anual (p.m.p.) 30 1993 1994 1995 1996 RIÑONES 1.124 1.360 1.552 1.663 1.732 1.912 2.062 2.012 HIGADOS 168 346 482 555 584 702 831 836 CORAZONES 117 224 303 316 321 340 319 316 PULMONES 2 22 20 33 72 73 99 25 20 15 10 5 0 USA C A N A U S L POL GRE ITA SWI HUT UK ET SK 27 25 22,6 26,8 Fig. 4.--Número de órganos disponibles para trasplante en España en los últimos años. FRA POR SPA Fig. 2.--Tasas de donación en los últimos años en España y en otros países y organizaciones de trasplante. La tasa media de donación de los últimos años en las diferentes CC.AA. se muestra en la figura 3. Como puede verse hay tres CC.AA. que superan una tasa media mantenida de 30 donaciones p.m.p., que en 1989 constituían el 30% del total, desde 1994 constituyen aproximadamente el 80%. En los seis primeros meses de 1997, las donaciones se han incrementado en un 10% con respecto al mismo período de 1996, con lo cual las previsiones para este año se podrán situar por encima de los 28 donantes p.m.p. para la globalidad del estado (fig. 5). La actividad de extracción de órganos de donantes en asistolia se ha mantenido estable a lo largo de los últimos años en un 3,5% del total de donación. El potencial teórico de donación es distinto depend iendo del tamaño del hospital y de las ca197 B. MIRANDA y cols. Donantes de órganos durante los seis primeros meses 1995-1997 600 520 500 400 300 200 100 0 1995 1996 1997 504 557 Fig. 5.--Donantes de órganos durante los seis primeros meses de 1995, 1996 y 1997. crem ento porcentual que llega al 400% (figs. 6 y 7). A pesar de que los grandes hospitales llevan el peso importante en cuanto a la generación de don ante se refiere, son los más pequeños donde se observa un mayor incremento de la eficacia. Tan to la tasa media de donación por cada 100 camas como la media anual de donantes de los hospitales más pequeños se sitúa dentro de lo establecido como bueno en estudios previos para est e tipo de hospitales (1.3-2.2 donantes/100 camas en hospitales tipo II y 0.3-0.7 donantes/100 camas en hospitales tipo III) pero está por debajo de la capacidad teórica de donación en los más grand es (3-4 donantes/100 camas para hospitales tipo I) 9. CARACTERISTICAS DE LOS DONANTES A) Edad La edad media de los donantes se va increme nta nd o año tras año, de forma que desde 1992 he mos observado un aumento de siete años en la edad de los donantes adultos. En 1992, el 70% de los donantes tenía menos de 45 años, en 1996 es te porcentaje ha descendido al 50% (figs. 8 y 9) . Este es un hecho constatado por diferentes auto res en muchos países y que constituye un moti vo de preocupación por la influencia que pueda ten er en la supervivencia a largo plazo del in- racterísticas del mismo 7 , 8. Por ello hemos querido diferenciar la evolución de la actividad de donación atendiendo a esta modificación que diferentes indicadores del hospital introduce en esta capacidad de generación de donantes. Los hospitales grandes, que son centro de referencia neuroquirúrgica y tienen equipos de trasplantes (hospitales tipo I) han incrementado su actividad en un 50%. Los hospitales tipo II, aquellos que disponen de unidad neuroquirúrgica pero no de unidad de trasplantes han hecho un mayor esfuerzo, obs ervánd ose un incremento del 100%, y en los hos pitales más pequeños, aquellos que no disponen de unidad neuroquirúrgica ni unidad de trasplantes , es donde se ha observado un mayor in- Número Absoluto de Donantes / Año HOSPITALES TIPO I 25 20 16 15 10 5 0 13,5 18,4 16,6 18,8 20,5 21,6 10 20,4 8 6,1 6 4 2 0 3,7 4,6 6 6,4 7,5 8,1 7,7 HOSPITALES TIPO II 1989 1990 1991 ANOVA: p < 0,05 1992 1993 2,5 1994 1995 1996 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 ANOVA: p < 0,01 1,96 2 1,5 1,07 1 0,56 0,5 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 0,35 ANOVA: p < 0,01 1,03 1,73 1,21 1,23 HOSPITALES TIPO III Fig. 6.--Evolución de la media anual de donantes en los hospitales tipo I, II y III desde 1989 a 1996. 198 CARACTERISTICAS DE LOS DONANTES EN ESPAÑA Número Absoluto de Donantes / 100 Camas HOSPITALES TIPO I 2,5 2 1,5 1,5 1 0,5 0 1989 1990 1991 1992 1993 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 0,06 0,14 0,28 0,26 0,32 0,49 0,5 1994 1995 1996 1,2 1,5 1,9 1,7 1,7 2 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 0,6 0,8 1,1 1,1 1,1 1,3 HOSPITALES TIPO II 1,5 1,4 0,3 HOSPITALES TIPO III Fig. 7.--Evolución de la tasa media de donación por cada 100 camas hospitalarias en los hospitales tipo I, II y III desde 1989 a 1996. jerto, y asimismo en la cantidad de órganos que ha y que desechar para trasplante por no conside rar lo s viables 5-8. El problema es que la población envejece sin remedio, y las cosas no tienen vis o s de cambiar, al menos en nuestro país, do nd e las tasas de natalidad son de las más bajas de l planeta 11 . Esta circunstancia ha obligado a los equip os de trasplantes en España a aceptar retos cada vez mayores en cuanto a valorar órg a n o s de donantes cada vez de más edad y a innovar Edad media de los donantes de órganos España 1992-1996 50 (45,2 ± 19) (38 ± 15) 40 té cnicas encaminadas a resolver el problema de la viabilidad de estos órganos (diferentes técnicas quirúrgicas, diferentes manejos postoperator ios de fármacos inmunosupresores, diferentes té cnicas de perfusión, etc.). Está claro que será ne ces ario profundizar en las diferentes posibilida des de utilización de los órganos de donantes m ás añosos y adquirir experiencia con los proto col os que actualmente se encuentran en marcha en este sentido. Grupos de edad de los donantes de órganos España 1992-1996 G H G H (34,5 ± 17) G H G H G H (42,5 ± 19) <15 años 60 años 100 15-30 años 30-45 años 45-60 años 80 30 1 G H Niños (< 15 años Adultos (> 15 años) Global 60 20 40 10 1 (9 ± 4) 1 1 1 1 (7,2 ± 4,8) 20 0 1992 1993 1994 1995 1996 0 1992 1993 1994 1995 1996 Fig. 8.--Edad media de los donantes de órganos en España 19921996. Fig. 9.--Grupos de edad de los donantes de órganos en España 1992-1996. 199 B. MIRANDA y cols. B) Causa de muerte cerebral Hace años, la causa clásica de muerte cerebral de los donantes de órganos era el traumatismo craneoencefálico. Esto es algo que ha cambiado sustancialmente en los últimos tiempos, habiéndose constatado una inversión de los porcentajes corres pondientes al traumatismo craneoencefálico y el accidente cerebrovascular, y un progresivo incremento de las anoxías cerebrales post parada cardíaca y prolongadas maniobras de resucitación (fig. 10). Ello ha sido la consecuencia del importante descenso de los accidentes de tráfico en nuestro país, desde que se mejoró la red viaria, se promulgó la nueva Ley de Seguridad Vial en 1991 y se acometiesen duras campañas publicitarias para prevenir la siniestralidad vial. C) Enfermedades Asociadas La primera contraindicación formal para que un órgano pueda ser trasplantado es que tenga algún tipo de patología que pueda dañar su función. En este sentido, existen algunas comunicaciones aisladas sobre la utilización de órganos con alguna enfermedad como por ejemplo riñones poliquísticos 14 o un hígado poliquístico15, pero esto es ciertamente una práctica anecdótica por el momento. También es cierto que en algunas ocasiones se utilizan órganos con patología aguda y potencialmente reversible (fracaso renal agudo prerenal e incluso necrosis tubular secundaria a fármacos), pero tampoco esto es algo generalizado. Lo que sí es una práctica habitual es utilizar órganos de donantes con HTA conocida, tratada o no tratada, de hecho, más del 10% de los donantes registrados tienen HTA conocida, lo cual no quiere decir que sólo sean hipertensos un 10% ya que en muchos casos este dato es probablemente desconocido. Va siendo, asimismo, cada vez más frecuente el uso de algunos órganos procedentes de donantes con diabetes sin afectación visceral o vascular severa, si bien, en este caso el porcentaje es menor. La revisiones que están disponibles al respecto aconsejan que no coexistan dos o más factores de riesgo en el donante (edad, HTA, diabetes leve, cierto grado de disfunción del órgano) para la utilización de estos órganos, y se recomienda que se realice un estudio anatomopatológico previo en caso de detectarse algún factor de riesgo o sospecha del mismo 16. D) Enfermedades Infecciosas Causas de muerte cerebral en los donantes de órganos España 1992-1996 100 80 60 40 20 0 43% 35% 28% 29% 25,6% 39% 46% 48% 49% 51% 1992 TCE (Tráfico) 1993 1994 1995 Hemorr. Cerebral 1996 Otras TCE (No Tráfico) Fig. 10.--Causa de muerte cerebral en los donantes de órganos en España 1992-1996. De los diferentes estudios publicados, acerca de las características demográficas y médicas de las personas que fallecen en muerte cerebral 7 podemos deducir que más del 60% de los potenciales donantes van a fallecer por alguna causa médica y que más del 25% de los mismos tendrán más de 60 años. Este es un dato de capital importancia ya que no sólo la edad tiene influencia en la viabilidad y supervivencia a largo plazo del sujeto sino que la causa de la muerte también es un factor a tener en cuenta 12, 13. Lógicamente ello es debido a que muchos de los pacientes que fallecen en muerte cerebral por un ACVA tienen patologías asociadas, tanto en el árbol vascular como secundarias a la presencia de HTA, diabetes, etc. 200 El hecho de detectarse antígeno de superficie VHB en los donantes o serología positiva VHC, invalida la utilización del hígado, que se presupone enfermo, pero no invalida la utilización de otros órganos a priori. Existe una gran controversia al respecto, y mientras unos utilizan riñones VHC+ porque no encuentran problemas post-trasplante que justifiquen la actitud contraria 17, otros recomiendan cautela 18. En España, la prevalencia de HBs en la población de donantes ha descendido en los últimos años de forma progresiva hasta situarse en 1996 en el 0,3%. Al mismo tiempo, la prevalencia de serología VHC(+) en la población de donantes ha crecido hasta situarse en el 3% (fig. 11). Esta prevalencia es algo superior a la de los donantes de sangre y también algo superior a la población de donantes de otros países 18. Probablemente ello se debe a múltiples factores como pueden ser falsos (+) en la técnica de determinación al hacerse por procedimientos urgentes, a que algunos de los do- CARACTERISTICAS DE LOS DONANTES EN ESPAÑA PREVALENCIA AgHBs + 2 1,7 1,7 3,5 3 1,5 2,5 1 0,5 0,5 0,6 0,3 2 1,5 1 0,5 0 1992 1993 1994 1995 80 65% 60 67% 1996 69% 0 73% 1992 1,7 PREVALENCIAAc. Virus C + 3 2,7 2,2 2,7 1993 70,8% 1994 1995 1996 40 Prevalencia CMV 20 0 1992 30% 1993 30% 1994 55% 1995 60% 1996 59,5% Fig. 11.--Prevalencia de serología (+) al virus de la hepatitis C, CMV y de AgHBs (+) en la población de donantes en España (1992-1996). nantes sean politrasfundidos, a la presencia de hemoglobina libre, a la calidad de la muestra u otros factores 19. Es de destacar que en los donantes pediátricos tanto la prevalencia de VHC (+) como HBS (+) es nula. De los 33 centros de trasplante renal de adultos españoles, tan sólo 10 aceptan trasplantar riñones de donantes con serología VHC (+). De los 171 riñones virus C (+) disponibles en los últimos años, se han utilizado 85 (un 50%), si bien es cierto que la tasa de utilización ha ido descendiendo y que en 1996 fue de un 31%. Probablemente ello es debido a que cada vez es más difícil encontrar un receptor Virus C (+) adecuado. De hecho, en 1995 un 25% de los riñones virus C (+) desechados, lo fue por falta de receptor, y en 1996, este porcentaje subió al 45%. Un tema enormemente debatido es la utilización de órganos procedentes de donantes con una infección declarada. En principio, se acepta que si la infección es localizada y no sistémica, si ha sido controlada con antibioterapia y si no ha afectado el órgano a trasplantar, estos órganos pueden ser utilizados 20 . Un ejemplo claro de donante con infección activa, es aquel en el que la causa de muerte es precisamente una infección, meningitis, encefalitis o absceso cerebral. Revisando los datos de que dispone la ONT en 1995, 1996 y 1997 hemos encontrado ocho casos de donantes efectivos con patología infecciosa cerebral primaria como causa de muerte (tabla 1). Tabla I. Donantes efectivos en los que la causa de muerte fue una infección (R = Riñón, H = Hígado, C = Corazón, I = Intestino). Infección Meningitis Meningitis Meningitis Meningitis Meningitis Absceso Empiema Meningitis Año 1995 1995 1995 1995 1996 1996 1996 1997 Edad 12 54 14 16 40 1 mes 20 1 Sexo M V V M V V V M Organos utilizados RR H RR H RR H RR RR H C RR H C RR H I Además de los referidos en la tabla, hubo casos en los que se planteó negativa familia o algún otro problema por el cual no llegaron a ser donantes. Existe un enorme debate sobre la utilización o no de estos órganos y mientras hay autores que contraindican absolutamente la donación, la experiencia española, aunque corta, nos habla de una favorable evolución, sin transmisión de la infección al receptor y siempre y cuando se contemplen las siguientes premisas: ­ Tratamiento antibacteriano eficaz en el donante. ­ No afectación del órgano a trasplantar. ­ Tratamiento específico contra el germen causal en el receptor. 201 B. MIRANDA y cols. TRASPLANTE RENAL Actividad en España 1.900 1.700 1.500 1.300 1.100 900 1986 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 1997 1.492 1.371 J 1.182 1.240 1.017 987 J 1.039 1.800 J 1.707 J 1.758 J J 1.633 J 1.488 (Tasa Junio 97) J J J J J Fig. 12.--Actividad de trasplante renal en España. Es evidente que estamos asistiendo a un cambio claro de las características de nuestros donantes así como a una ampliación de los criterios de aceptación de estos donantes. A ello están contribuyendo factores como el descenso de los accidentes de tráfico, el envejecimiento poblacional, la mejor experiencia de los equipos de trasplante, los avances técnicos, etc. Es obligado, ante este hecho, mantenerse alerta ante la posible influencia que estos cambios pueden producir en la evolución de los injertos. Habría que atender muy especialmente el cuidado de los donantes, la preservación de los órganos, los tiempos de isquemia los efectos tóxicos de los fármacos empleados, etcétera, para no añadir factores de riesgo innecesarios. Por otro lado deberemos propiciar y alentar los estudios prospectivos más adecuados para analizar esta influencia y tratar con ello de adquirir los suficientes conocimientos y experiencia como para mantener y mejorar la calidad de los trasplantes. E) Riñones desechados para trasplante La evolución del número de trasplantes renales hasta la actualidad se muestra en la figura 12. Durante todo este tiempo se ha mantenido una distancia entre los órganos utilizados y los disponibles, habiendo crecido discretamente el porcentaje y número global de los riñones desestimados para trasplante, que en 1996 ya superaron los 300 (fig. 13). Ello, probablemente es consecuencia del cambio del perfil del donante al que estamos asistiendo y que ya hemos comentado. Con el objeto de conocer las características de los donantes cuyos riñones son desestimados y saber si hay alguna posibilidad de actuación para minimizar tanto los riesgos como el número de órganos no utilizados, es decir, que se desestimen los que deben ser desestimados y se utilicen todos los que se puedan utilizar, se diseño un estudio prospectivo en el que participaron 15 centros y que se desarrolló durante el segundo semestre de 1995 22. Los donantes añosos, hipertensos y fallecidos por hemorragia cerebral, se asociaron efectivamente con un mayor número de riñones desechados, probablemente en relación con una mayor afectación sistémica y posibilidad de lesión orgánica renal. También la ausencia de parche arterial condicionó un menor número de implantes. Concluimos asimismo en el estudio la escasa disponibilidad de estudio histológico de los órganos desestimados, práctica que a nuestro juicio debería generalizarse. Por otro lado, ha sido también una preocupación nuestra el analizar si la práctica en la decisión de la desestimación de riñones para trasplante es homogénea o no y si se asocia a las tasas generales de donación o no. Hemos analizado los riñones desechados para implante en los primeros cuatro meses de 1997. De un total de 718 riñones generados, se desestimó la utilización de 118 (16%) porcentaje ligeramente superior al que veníamos observando en años precedentes. En la figura 14 mostramos los porcentajes de desestimación en las diferentes CC.AA, diferenciando asimismo su tasa de generación real de riñones p.m.p. en este período RIÑONES DESESTIMADOS PARA TRASPLANTE Número Global 350 300 250 200 150 100 50 0 1990 91 92 93 94 95 1996 132 194 190 240 279 279 307 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1990 91 92 93 94 95 1996 9,7% 12,5% 11,4% 14,6% 13,8% 13,5% 15,2% % del total de riñones disponibles Fig. 13.--Riñones desestimados para trasplante. Número global y porcentaje del total de riñones disponibles. 1990-1996. 202 B. MIRANDA y cols. PORCENTAJE DE RIÑONES DESECHADOS España 1 enero-1 mayo 1997 RIOJA MURCIA CATALUÑA P. VASCO MADRID GALICIA VALENCIA CANTABRIA ANDALUCIA CANARIAS C. LEON ASTURIAS ARAGON C. LAMANCHA EXTREMADURA NAVARRA BALEARES TOTALESTADO 50% 35% 26% 20% 18% 14,5% CAPACIDAD DE GENERACION REAL 13,15% 11% 0-5Riñones p.m.p. 11% >5-10Riñones p.m.p. 9% >10-15Riñones p.m.p. 9% 9% >15-20Riñones p.m.p. 4% 0 0 0 0 >20-25Riñones p.m.p. >25-30Riñones p.m.p. > 30Riñones p.m.p. 16% 0 10 20 30 40 50 Fig. 14.--Porcentaje de riñones desechados y tasa de generación renal p.m.p. de tiempo. No existe una relación clara entre tasa de generación y porcentaje de desestimación aunque si una tendencia a que cuanto más se genera más se desestima. Ello iría lógicamente en relación con una mayor detección de donantes digamos «no óptimos». En cuanto a las causas de desestimación nos encontramos con una gran mayoría de riñones con patología previa: Insuficiencia renal o nefroesclerosis, presencia de ateromas y lesiones vasculares o parenquitomatosas previas. Existe un importante número de riñones en los que se encuentra un tumor en el momento de la extracción. Es de destacar que en un 14% de los casos hubo problemas técnicos en la extracción, porcentaje que probablemente no debería ser tan alto y es muy susceptible de mejorar y un 5% de los casos en los que resulta difícil encontrar un receptor adecuado y el tiempo de isquemia se alarga tanto que contraindicada ya el implante. (Casos de intercambios para hiperinmunizados en la que la prueba cruzada final de + o casos RIÑONES DESECHADOS (CAUSAS) España 1 enero-1 mayo 1997 ATEROMAS OTROS VIRUS C + PROBLEMAS RECEPTORES Y/O TIPO DE ISQUEMIA 4,8% 5% 4,3% 4,3% 3,4% 13,8% 5% 13% 13,8% 1,5% de virus C (+) en los que igualmente el primer receptor falla por algún motivo.) De este pequeño análisis podemos concluir que se están desestimando más riñones en relación a las características generales de los donantes y en asociación a una mayor generación de donantes (mayor detección de donantes límites). Existe un margen de mejora que podemos estimar en un 10-15% si conseguimos que no haya problemas técnicos en las extracciones y si conseguimos acelerar los trámites de búsquedas de receptores para aquellos riñones de difícil ubicación. Será necesario a partir de aquí, decidir si es o no pertinente iniciar algún protocolo piloto de utilización de riñones con esclerosis o alguna patología vascular, de forma controlada y concentrada, para tratar de evaluar si podemos aún reducir más este número de riñones que en la actualidad no se consideran viables. BIBLIOGRAFIA 1. Memoria ONT 1996. Rev. Española de Trasplantes, en prensa. 2. Annual Report of the US scientific Registry for Organ Transplantation and the organ procurement and transplantation network. UNOS, 1996. 3. Newsletter. Transplant Vol. 1, n.º 2. Ed. by R. Matesanz y B. Miranda. Aula Médica. Madrid, dec. 1996. 4. First, R: Transplantation in the nineties. Transplantation, 53:111, 1992. 5. 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Pielonef) PROBLEMAS TECNICOS Extracción / Perfusión Fig. 15.--Causas de desestimación de riñones (1 enero-1 mayo 1997). 204 CARACTERISTICAS DE LOS DONANTES EN ESPAÑA 15. Caballero F, López Navidad A, González C: Trasplante con éxito de un hígado procedente de un donante con poliquistosis. Rev. Esp. Trasplantes , 6:103-106, 1997. 16. López Navidad, A: Evaluación de los donantes de órganos. En «El donante de órganos y tejidos. Evaluación y manejo». Ed. A López Navidad, J Kulisevsky, F Caballero. Springer Verlag Ibérica, pp. 162-169. Barcelona, 1997. 17. Morales JM, Andrés A, Campistol JM: Hepatitis C Virus and organ transplantation. N. Eng. J. Med., 328: 511, 1993. 18. Per eira BJG, Milford E, Kirkman R, Quuan S, Jayse K, Johnson P, Wilher J, Levey A: Prevalence of Hepatitis C Virus RNA in organ donors positive for Hepatitis C Antobody and in the recipien ts of their organs. New Eng. J. Med., 327:910-915, 1992. 19. 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