INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas más frecuentes y su prevalencia aumenta progresivamente en la población general. Este incremento de prevalencia ha tenido una gran repercusión en el trasplante renal, ya que hay cada vez más pacientes diabéticos que necesitan un trasplante renal, pero, por otro lado y por diferentes motivos, también se ha incrementado la prevalencia de diabetes posterior al trasplante de novo (DMPT), hecho que justifica la especial atención que le dispensamos el presente documento de consenso. Pese a la alta prevalencia de DMPT y de su posible impacto en la supervivencia del injerto y del paciente sometido a un trasplante renal, existen importantes lagunas en la información de la que se dispone, tanto de los factores etiopatogénicos y de riesgo más relevantes de DMPT, como de los tests diagnósticos más adecuados para aplicar en los diferentes momentos del seguimiento del paciente sometido a un trasplante renal. En este artículo se resumen las evidencias disponibles tras una búsqueda realizada en la base de datos PubMed. Esta búsqueda se centró en los estudios publicados en el período 2003-2008, ya que en el año 2003 se publicó un documento internacional de consenso1 que establecía los factores de riesgo para el desarrollo de DMPT y se ofrecían una serie de recomendaciones para llegar al diagnóstico, sentando las bases del conocimiento que en ese momento existía de la entidad que nos ocupa. Se seleccionaron los 23 estudios más relevantes, que posteriormente fueron revisados y calificados según los criterios de la medicina basada en la evidencia. Con la información obtenida y la posterior discusión en el grupo de trabajo, se elaboró este documento de consenso. Dado que las definiciones de las diferentes alteraciones del metabolismo hidrocarbonado han ido cambiando con el tiempo, es importante establecerlas en función de los criterios actuales de diagnóstico en la población general, según la American Diabetes Association (ADA) (tabla 1), y extrapolarlas al paciente sometido a un trasplante renal.

PREVALENCIA

La prevalencia de diabetes después del trasplante ha sido habitualmente infravalorada, debido a que no se utilizaban los criterios de diagnóstico actuales2. Estudios realizados recientemente en pacientes sometidos a trasplantes renales en España3 han podido establecer una prevalencia acumulada de DMPT de novo del 21,5% a los 2 años del trasplante renal, observándose una mayor incidencia en el primer año de trasplante (grado de recomendación B). Por otro lado, cuando a los pacientes no diabéticos se les realiza un test de sobrecarga oral de glucosa (TSOG) se ha observado que un 25-30% de ellos presentan intolerancia a la glucosa o diabetes4,5 (grado de recomendación B).

ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

La mayor parte de la información de la que se dispone en este ámbito proviene de estudios retrospectivos. En ellos se analizan múltiples factores de riesgo que intervienen tanto antes como después del trasplante y que pueden dividirse en modificables y no modificables. Los factores de riesgo implicados en la DMPT quedan reflejados en la tabla 2. Entre los factores no modificables destacan la edad, que es un factor de riesgo que aparece siempre en la mayoría de estudios3-8, el sexo9, la etnia9 y los antecedentes familiares de diabetes mellitus10 (grado de recomendación B). Antes del trasplante, existen una serie de factores como el índice de masa corporal3,4,6-10, la concentración de triglicéridos4,11, el valor de adiponectina12,13, la presencia de HTA, el síndrome metabólico y la prediabetes, que muy probablemente estén ligados entre sí desde el punto de vista fisiopatológico y que confieren un mayor riesgo de desarrollo de DMPT (grados de recomendación B-C según los diferentes estudios). Por otro lado, la existencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C se ha asociado con un aumento de la prevalencia de DMPT en estos pacientes (grado de recomendación B)6,9,14. Algunos de los factores mencionados previamente, como el índice de masa corporal o la concentración de triglicéridos y de adiponectina continúan teniendo un papel etiopatogénico importante después del trasplante, pero hay otros factores, como la inmunosupresión, el rechazo agudo y la enfermedad por citomegalovirus, factores propios del paciente sometido a un trasplante renal, que son muy importantes en el desarrollo de la DMPT (grados de recomendación B-C). El tratamiento inmunosupresor se asocia con DMPT, de manera que los diferentes estudios implican a los esteroides, a los fármacos anticalcineurínicos15 y a sirolimus como sustancias potencialmente diabetógenas, siendo diferentes los grados de recomendación según los estudios publicados al respecto. En cuanto a los esteroides, en los estudios revisados existe una asociación con DMPT (grado de recomendación A)5,17. Por otro lado, tacrolimus es más diabetógeno que ciclosporina (grado de recomendación A)3,6,9,11,16,17 y sirolimus se ha asociado con DMPT, especialmente cuando se asocia con anticalcineurínicos (grado de recomendación C)18,19. No se disponen en la actualidad de estudios con everolimus.

DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO

Los criterios diagnósticos de DMPT ya han sido expuestos en el apartado de «Introducción». En cuanto a la monitorización del metabolismo hidrocarbonado en la práctica clínica habitual, es preciso comentar las evidencias encontradas acerca de la determinación de glucosa en ayunas y el TSOG. Como mínimo, la determinación de glucosa en ayunas debe ser semanal durante el primer mes, trimestral durante el primer año y anual posteriormente (grado de recomendación A). No obstante, en la práctica clínica habitual suele determinarse en las mismas analíticas que se efectúan para monitorizar la función renal y los niveles de fármacos inmunosupresores (grado de recomendación D). En cuanto al TSOG, al ser un test más complicado de practicar que la determinación de glucosa en ayunas, las evidencias de las que se dispone son menores. No obstante, la realización de un TSOG descubre a pacientes con intolerancia a la glucosa o con diabetes en un alto porcentaje4,5,20,21 (grado de recomendación A) y parecería razonable realizarlo en los primeros 3 meses después del trasplante, al menos en aquellos pacientes con glucosa basal alterada22 (grado de recomendación B). Por otro lado, sería recomendable llevar a cabo un TSOG antes del trasplante, con el fin de identificar pacientes de riesgo de desarrollar DMPT y adaptar la inmunosupresión (grado de recomendación C). Durante el seguimiento del paciente trasplantado, aunque no hay datos suficientes en los estudios publicados, parecería razonable realizar un TSOG cuando aparece una glucemia basal alterada en la fase de mantenimiento, de la misma forma que se realiza en la población general20,23 (grado de recomendación D).

Tabla 1. Diagnóstico de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en trasplante renal (ADA, 2010)

Tabla 2. Factores de riesgo de diabetes después de un trasplante renal