La diabetes mellitus (DM) representa en la actualidad un importante problema socio-sanitario de ámbito mundial, ya que su prevalencia se estima en torno a los 140 millones de pacientes (1). Algunos estudios recientes, han reportado que podría englobar hasta el 4.4% de la población mundial en el año 2030, representando una prevalencia aproximada de 366 millones de personas (2). La nefropatía diabética, representa en los países desarrollados la primera causa de insuficiencia renal crónica terminal con requerimiento de tratamiento renal sustitutivo. En Estados Unidos, esta cifra se encuentra cercana al 44.4%, mientras que según los datos actuales del registro Catalán, la prevalencia e incidencia se situa en nuestro ámbito asistencial en torno al 20 y 11% respectivamente (3).
Con el principal objetivo de establecer unas pautas de detección precoz, prevención y tratamiento de la nefropatía diabética, diversas sociedades médicas españolas crearon en el año 2002 el documento de consenso (4) [Tabla I]. Existen muy pocos estudios previos, que evaluen el grado de cumplimiento de los diferentes ¿end points¿ terapeúticos y asistenciales en pacientes diabéticos sin tratamiento renal sustitutivo remitidos a consultas externas de nefrología.
PACIENTES Y MÉTODOS
Población de estudio
El principal objetivo de nuestro estudio multicéntrico de corte transversal (23 centros hospitalarios), observacional y descriptivo, fue evaluar el grado de cumplimiento del documento consenso 2002 sobre la nefropatía diabética en Cataluña (4). Para ello, se analizaron entre Noviembre y Diciembre de 2004, 413 pacientes diabéticos remitidos y controlados en consultas externas de nefrología (61.7% hombres y 38.3% mujeres) con una edad media de 66.2 ± 11.5 años (rango: 26-93 años). En el grupo de estudio se han incluido un 90.3% de pacientes diabéticos tipo 2, un 7.3% de diabéticos tipo 1 y un 2.4% de tipo Mody. Todos ellos cumplieron los criterios de clasificación establecidos por la American Diabetes Association (5).
Todos los participantes incluidos en el estudio, fueron remitidos por primera vez a consultas externas de nefrología o eran previamente controlados por los servicios participantes. Los diferentes datos analizados fueron recogidos por cada centro mediante la ficha elaborada para el estudio.
Métodos
Se ha definido la presencia de hipertensión arterial, como la existencia de unas cifras tensionales > 130/80 mmHg o >125/75 mmHg en pacientes con proteinuria > 1g/24h. La hipertensión arterial refractaria, se ha definido para cifras de tensión arterial > 140/90 mmHg en pacientes con tratamiento antihipertensivo, con al menos 3 fármacos, bien combinados, a dosis máximas y siéndo uno de ellos un diurético.
Las diferentes muestras de laboratorio fueron analizadas en cada uno de los diferentes centros participantes. Según la excreción urinaria de albúmina (UAER), los pacientes diabéticos fueron clasificados como normoalbuminúricos (< 30 mg/24h), microalbuminúricos (30-299 mg/24h) y macroalbuminúricos ( ≥ 300 mg/24h).
La creatinina sérica fue determinada mediante la aplicación del método de Jaffé (rango: 0.6-1.5 mg/dl) y la estimación del filtrado glomerular se calculó mediante la ecuación MDRD simplificada [the Modification Diet in Renal Disease] (MDRDs) ajustada a 1.73 m² de superficie corporal (6). Todos los pacientes del estudio fueron clasificados según los diferentes estadíos de enfermedad renal crónica establecidos por la Sociedad Americana de Nefrología (7).
MDRD simplicado (6): 186 x (SCr) -1.154 x (edad) ¿0.203 x (0.762) sexo femenino x (1.212) raza Afro americana.
SCr: creatinina sérica (mg/dl).
Análisis estadístico
El análisis estadístico realizado en el estudio ECCODIAB ha sido fundamentalmente de carácter descriptivo. También se ha calculado el % de cumplimiento de los diferentes ¿end points¿ terapeúticos de interés según las recomendaciones del documento de consenso (4). A pesar de todo ello, nos ha parecido interesante analizar las principales relaciones entre los diferentes estadios de nefropatía diabética y las diferentes variables cuantitativas del estudio. Para ello, se ha utilizado un test de ANOVA con valoración post-hoc ante la existencia de significación estadística (p< 0.05). Para el análisis estadístico se utilizó el Software SPSS®, versión 12.0 de SPSS Inc. RESULTADOSLas principales características sociodemográficas, antropométricas y analíticas del grupo de estudio se muestran en la Tabla II. Entre los parámetros antropométricos cabe destacar que un 48.7% de los pacientes tenían un IMC > 30 kg/m² (42.7% hombres y 51% mujeres). Además, un 48.6% de los varones presentaron en la exploración física un perímetro de cintura > 102 cms, mientras que este resultó superior a 88 cms en el 78.9% de las mujeres.
El valor de la creatinina plasmática del grupo de estudio fue de 1.9 ± 1.3 mg/dl (0.4-11 mg/dl) y el filtrado glomerular estimado mediante la ecuación MDRDs 45.3 ± 25 ml/min/1.73m² (4.2-171.6 ml/min/1.73m²). La mayor parte de los pacientes eran clasificados como estadio 2 de ERC (20.8%) [GFR: 89-60 ml/min/1.73m²], estadio 3 (45.6%) [GFR: 59-30 ml/min/1.73m²] y estadio 4 (20.2%) [GFR: 29-15 ml/min/1.73m²]. En lo referente al grado de proteinuria un 11.8% eran clasificados como normoalbuminúricos (≤ 30 mg/24h), un 30.0% microalbuminúricos (31-299 mg/24h) y un 58.1% macroalbuminúricos (≥ 300 mg/24h).
El valor medio de la HbA1c fue de 7.3 ± 1.3% (5.5-14.5%). Un 52.8% de los pacientes se encontraban bajo tratamiento con insulina y un 44.1% con antidiabéticos orales. Entre los sujetos tratados con antidiabéticos orales, los grupos farmacológicos más utilizados fueron las biguanidas (45.6%), sulfonilureas (43.4%) y acarbosa-miglitol (13.7%). La utilización de los antidiabéticos orales de metabolización hepática fue minoritaría, ya que tan sólo un 9.3% se encontraba bajo tratamiento con tiazolindionas (rosiglitazona y pioglitazona), un 9.8% con repaglinida y un 0.5% con nateglidina . No se observaron diferencias significativas en cuanto a su utilización dentro del grupo de pacientes con ERC estadios 4 y 5 [GFR < 30 ml/min/1.73m²]. Sin embargo, respecto al control metabólico obtenido, un 54.9% de los pacientes se encontraban con cifras de Hb A1c > 7% y un 28.6% > al 8% (Figura 1a). Entre estos pacientes, tan sólo la mitad (50.2%), había sido remitido al endocrinólogo en los últimos 6 meses.
Un 95.2% de los pacientes del estudio eran hipertensos, de entre los cuáles el 91% recibía alguna clase de fármaco hipotensor. Entre los grupos farmacológicos más utilizados, cabe destacar los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (79.7% de los pacientes) [43.1% IECAS, 48.2% ARA tipo II y 11.6% ambos fármacos], diuréticos (56.9%) y antagonistas del calcio (48.4%). A pesar de que la media de fármacos antihipertensivos por paciente fue de 2.4 ± 1.1 (0-6), el 75.3% tenían cifras de hipertensión arterial sistólica (TAS > 130 mmHg) , un 31.1% de hipertensión arterial diastólica (TAD > 80 mmHg) y un 28.4% de hipertensión sisto-diastólica (TA > 130/80 mmHg) (Figura 1b). Tan sólo el 28.9% de los sujetos con hipertensión arterial refractaría tenía realizado un MAPA. A pesar de todo ello, el 81.4% de los pacientes con antecedentes de hipertensión, el 81.2% de los microalbuminúricos y el 78% de los macroalbuminúricos, se encontraba bajo tratamiento con fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
En lo referente al control del perfil lipídico, un 61% de los sujetos tenían cifras de LDLc > 100 mg/dl [61% tratados con hipolipemiantes], un 45.5% HDLc < 45 mg/dl (hombres) y 34.1% < 55 mg/dl (mujeres), y un 44.1% triglicéridos > 150 mg/dl [72% tratados con hipolipemiantes] (Figuras 1c y 1d).
Entre los antecedentes patológicos de enfermedad cardiovascular, el 21.5% de los pacientes analizados tenían cardiopatía isquémica, el 19.4% vasculopatía periférica y el 10.4% enfermedad cerebrovascular. Tan sólo el 52.8% de la muestra se encontraba con alguna clase de tratamiento antiagregante, resultando las dosis media de AAS de 125 ± 60 mg/24h (75-300 mg/24h). Respecto al hábito tabáquico, el 10.7% eran fumadores activos y el 34.6% exfumadores, pero de estos, tan sólo el 23.6% había tenido acceso a alguna unidad de deshabituación.
En lo referente a los parámetros asistenciales, el 80.6% tenía realizado un fondo de ojo y el 70% había recibido educación diabetológica. Respecto a los controles realizados en los últimos 6 meses, el 71.8% de la muestra había consultado al médico de família, el 50.5% al endocrinólogo, el 21.8% a la enfermera especializada en diabetes y el 15.8% a la educadora dietética.
Las principales causas de remisión a la consulta externa de nefrología, fueron la ERC (50.2%), la hipertensión arterial no controlada (34.7%), la aparición de macroalbuminuria (24.5%) e incremento de la microalbuminuria (16.5%).
En la Tabla III mostramos las principales relaciones entre los distintos estadios de nefropatía diabética y las diferentes variables cuantitativas del estudio. Fundamentalmente, destacamos la obtención de significación estadística en relación al control glucémico (Hb A1c; p = 0.0.48), tensión arterial sistólica (TAS; p = 0.024), perfil lipídico (HDLc ; p = 0.015 y TG; p = 0.034), anemia (Hb; p = 0.010) y ERC (creatinina sérica y MDRDs; p = 0.000).
En la Tabla IV, mostramos los % de los diferentes ¿end points¿ terapeúticos obtenidos en el grupo de estudio. Si consideramos el grado de cumplimiento respecto al valor de Hb A1c ( ≤ 7%), perfil lipídico (LDLc ≤ 100 mg/dl y TG ≤ 150 mg/dl) y control tensional (TA ≤ 130/80 mmHg); el 68% de la muestra cumplia al menos 1 de los objetivos, el 21.8% 2 y tan sólo un 4% 3 de los objetivos terapeúticos marcados.
DISCUSIÓN
El principal objetivo del estudio ECCODIAB (Estudio Cumplimiento Consenso Diabetes) realizado sobre pacientes diabéticos controlados ambulatoriamente por el nefrólogo, fue analizar el grado de cumplimiento de los diferentes indicadores clínicos y asistenciales obtenidos en la práctica clínica habitual. Desafortunadamente, destaca el elevado porcentaje de pacientes que no obtuvieron los diferentes objetivos marcados por el documento de consenso. La elaboración y planificación de futuras acciones deberán ir encaminadas: (i) una mejor colaboración con los diferentes especialistas involucrados, especialmente médicos de cabecera y endocrinólogos; (ii) una detección más precoz de las complicaciones asociadas y (iii) un mayor refuerzo de las recomendaciones médicas basadas en el estilo de vida e implantación más precoz de las diferentes medidas terapeúticas.
Actualmente, existen descritos en la literatura una gran cantidad de estudios que analizan el efecto beneficioso del estricto control tensional, glucémico y lipídico, en cuánto a la aparición y progresión de la proteinuria. A pesar de todo ello, existen muy pocos trabajos previos (8,9), que analicen el grado de cumplimiento terapeútico en pacientes con nefropatía diabética sin tratamiento renal sustitutivo.
Independientemente de los efectos beneficiosos del control glucémico estricto sobre las complicaciones micro y macrovasculares (10), el control del perfil lipídico también resulta de vital importancia tal y como se demuestra en el estudio MRFT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) (11). En este estudio, se demuestra como la existencia de dislipemia aumenta entre 2 y 4 veces el riesgo de aparición de patología cardiovascular.
La hipertensión arterial representa el factor de riesgo cardiovascular no relacionado con la alteración metabólica más relevante en la prevención y desarrollo de la nefropatía diabética. Se estima que entre un 35-75% de las complicaciones vasculares del paciente diabético (incluyéndose la progresión de la insuficiencia renal) son consecuencia de la hipertensión, que es el factor predictivo más relevante de mortalidad cardiovascular. La microalbuminuria (30-299 mg/24h), representa el marcador de riesgo más precoz en el desarrollo de la nefropatía diabética evolutiva (12). No es en sí mismo, sólo un excelente marcador de riesgo renal, sino que también lo es en lo referente a los eventos cardiovasculares (cardiopatía isquémica y accidente vasculocerebral), especialmente en los pacientes con DM tipo 2 (13). En concreto, se ha encontrado una relación entre la microalbuminuria e hipercolesteronemia con disminución de las lipoproteinas de alta densidad, incremento del factor de Von Willebrand o de la homocisteina, que por sí mismo se considera un factor de riesgo cardiovascular independiente (14). El estrés oxidativo y la disfunción endotelial son factores mediados por el sistema renina-angiotensina, tanto en la enfermedad renal como en la cardiovascular. Diferentes estudios clínicos, han demostrado como la utilización de agentes farmacológicos bloqueantes del SRAA (IECAS y/o ARA tipo II), disminuyen el grado de albuminuria y el riesgo de patologia cardiovascular. Dicho efecto antiproteinúrico, ha sido demostrado tanto en pacientes con DM tipo 1 (15,16) como con DM tipo 2 (17), hipertensos o normotensos, normoalbuminúricos (18,19), microalbuminúricos (20,21) y también en pacientes con nefropatía diabética establecida e insuficiencia renal asociada (22,23,24), conllevando a un retraso en la pérdida del filtrado glomerular y a una menor incidencia de eventos cardiovasculares. Por todo lo citado anteriormente, resulta importante establecer como método de cribaje precoz de la nefropatía diabética, la determinación de la albuminuria a partir de los cinco años de evolución en pacientes con DM tipo 1 y de entrada en DM tipo 2. En el caso de fases de microalbuminuria o proteinuria establecida, deberá determinarse entre 3 y 4 veces anuales ante la existencia de riesgo evolutivo (25).
En lo referente a la prevención del riesgo cardiovascular, prácticamente la mayoría de los estudios: UKPDS (26), CAPP (27), HOPE (28), ABCD (29), SIST-EUR (30) y FACET (31) han demostrado una reducción en este subgrupo de pacientes con la optimización del control tensional. En este sentido, el estudio MICRO-HOPE (32) es uno de los más importantes, poniendo especial énfasis en el análisis del subgrupo de pacientes diabéticos con proteinuria negativa, concluyendo y reafirmando tanto el carácter cardioprotector como renoprotector y antiproteinúrico del grupo de los IECAS. Así mismo, el estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) (33) ha demostrado como la adición de aspirina a dosis bajas (75-125 mg/día) actua conjuntamente al control tensional estricto, como un mecanismo de prevención primaria y secundaria del infarto agudo de miocardio en el paciente diabético tipo 2.
La existencia de hipertensión arterial sin tratamiento, definida como TA > 140/90 mmHg, resulta poco habitual, especialmente en pacientes con microlbuminuria o proteinuria establecida. A pesar de todo ello, la hipertensión arterial controlada, definida como TA < 130/85 mmHg en diabéticos tipo 1 con tratamiento hipotensor, tan sólo se obtiene en el 33% y 19% de los pacientes con microalbuminuria y nefropatía establecida, respectivamente (8). En nuestro estudio realizado mayoritariamente en pacientes diabéticos tipo 2, dicho control tensional, se obtuvo en el 25.8% de los microalbuminúricos y en el 20.5% de los macroalbuminúricos. N. Joss et al (9), analizó a 170 pacientes con nefropatía diabética, creatinina sérica media de 170 µmol/l y proteinuria de 3 g. En este estudio, la media inicial de tensión arterial obtenida fue de 159/85 mmHg y el número de fármacos anti-hipertensivos utilizados de 1 (rango: 0-3). El 46% de los pacientes utilizaban IECAS, 7% β-bloqueantes, 36% antagonistas del calcio y 36.5% diuréticos. Además, el 49% de los pacientes recibían tratamiento con aspirina y tan sólo un 15% hipolipemiantes.
La anemia es otro de los factores de vital importancia, ya que su tratamiento y corrección precoz puede mejorar las situaciones de angor hemodinámico, frenar la progresión de la hipertrofia ventricular izquierda, de la nefropatía y retinopatía asociadas, así como aumentar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes diabéticos (34).
Estudios recientes (35) demuestran como el tabaquismo, actua como factor independiente en la reducción del filtrado glomerular en pacientes diabéticos con normofunción renal. Así pues, deberá estimularse el abandono del hábito tabáquico y si es necesario facilitar el acceso a las unidades especializadas en deshabituación.
Diferentes estudios han demostrado como la remisión precoz al nefrólogo, disminuye la morbi-mortalidad asociada en pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad renal crónica asociada (36). Dicho efecto beneficioso, se obtiene fundamentalmente a expensas del tratamiento de la anemia y del metabolismo fosfo-cálcico, así como de una planificación precoz e inicio programado del tratamiento renal sustitutivo. Por dicho motivo, su remisión al nefrólogo debería realizarse ante la presencia de microalbuminuria o incremento de la misma, desarrollo de proteinuria, control no optimizado de la tensión arterial y aparición de enfermedad renal crónica estadíos 3-4 o 5 (estimada mediante la ecuación MDRD o el Cockcroft-Gault fórmula).
En conclusión, podemos afirmar que el principal objetivo asistencial deberá ir encaminado a potenciar la relación médico-paciente con la finalidad de prevenir y diagnosticar precozmente la aparición de la nefropatía diabética. Para conseguir dicha premisa, sería necesaria una visión multidisciplinaria e interdisciplinaria entre los distintos especialistas involucrados, con la finalidad de intensificar aquellas medidas terapeúticas encaminadas a un mejor control metabólico y tensional, nefroprotector y prevención en la aparición de los eventos cardiovasculares.BIBLIOGRAFÍA
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