El objetivo del estudio consiste en evaluar el riesgo de pérdida del injerto. Deben identificarse en el receptor los aloanticuerpos donante-específicos y determinarse las incompatibilidades HLA entre receptor y donante. Para determinar los aloanticuerpos existen diferentes métodos que tienen diferente sensibilidad y diferente valor pronóstico, unos determinan un alto riesgo de rechazo hiperagudo, otros un aumento en el riesgo de pérdida de injerto en retrasplantes. Determinaciones en la primera fase del estudio pretrasplante: a) tipificación HLA del receptor y de los posibles donantes; b) aloanticuerpos por citotoxicidad dependiente de complemento frente a panel (PRA-CDC) y cribado de aloanticuerpos anti-HLA por fase sólida; c) en enfermos sensibilizados, puede ser útil identificar las incompatibilidades aceptables mediante una determinación de antígeno aislado en fase sólida y la evaluación del «crossmatch virtual» (VCM). Estudio pretrasplante inmediato (10 días): a) prueba cruzada linfocitaria por citotoxicidad (CM-CDC) entre receptor y donante; b) prueba cruzada linfocitaria por citometría de flujo entre receptor y donante (FCCM) especialmente indicada en el retrasplante. Permite también descartar autoanticuerpos IgM. Desensibilización de los receptores: evaluar la necesidad real y las posibilidades de éxito antes de iniciar un tratamiento. Monitorización inmunológica postrasplante: determinación de aloanticuerpos si es necesario para: a) diagnóstico diferencial de episodio de rechazo corticorresistente con componente humoral, y b) como marcador de probabilidad de la reducción de supervivencia a largo plazo. Epílogo: Debe valorarse la historia de alosensibilización del receptor. El crossmatch por citotoxicidad pronostica un alto riesgo de rechazo hiperagudo y se considera una contraindicación. El crossmatch por citometría indica un aumento de riesgo de pérdida al año del injerto, bajo en el primer trasplante (>10%), pero mayor en el retrasplante (>30%). El VCM por fase sólida positivo indica un incremento del riesgo de un episodio de rechazo mediado por anticuerpos (del 5 al 55%), pero no contraindica necesariamente el trasplante.
The objective of the study is to evaluate the risk of graft failure. The presence of donor specific alloantibodies and the HLA incompatibilities between donor and receptor must be identified. There are several methods to identify alloandibodies that has different sensitivity and different Prognostic Value. Some define a high risk of hyperacute rejection, others an increase in the risk to loss the graft in defined subgroups. First steps of the pretransplant study identify: a) HLA typing of the receptor and available donors; b) alloantibodies by Complement Dependent Cytotoxicity against Panel (PRA-CDC) and screening of alloantibodies against HLA by Solid Phase; c) in sensitized receptors it can be useful to identify acceptable incompatibilities using Single Antigen Solid Phase technique and to evaluate the «Virtual Crossmatch». Pretransplant study (10 days): a) crossmatch by Citotoxicity (CM-CDC) between receptor and donor; b) crossmatch by Flow-Cytometry (FCCM) between receptor and donor specially indicated in the retransplant. Useful also to discard IgM auto-antibodies. Receptors desensitization: the necessity and success probability of desensitization should be evaluated before treatment. Post-Transplant Monitoring: identify alloantibodies for: a) the differential diagnostic of corticorresistant rejection episodes with humoral component, and b) as a marker of long term reduced graft survival probability in the long term. Final remarks: Evaluation should consider the allosensibilization history of the receptor. The cytotoxicity crossmatch indicates a high risk of hyperacute rejection and is considered a contraindication. The Flow Cytometry crossmatch indicates an increase in the probability to loss the graft in the first year that is low for first transplants (>10%) but higher for retransplantation (>30%). The virtual crossmatch by solid phase indicates an increase in the probability to have an antibody mediated rejection (from 5% to 55%) but did not contraindicate always the transplant.
INTRODUCCIÓN
El estudio inmunológico de la pareja donante-receptor pretende cuantificar y minimizar la probabilidad de pérdida del injerto a corto y largo plazo. El riesgo de pérdida del injerto puede pronosticarse pretrasplante y postrasplante mediante el uso de diversas determinaciones inmunológicas. El resultado de estas determinaciones permite no sólo evitar los trasplantes de muy alto riesgo sino también ofrecer el tipo de tratamiento inmunosupresor adecuado a cada nivel de riesgo.
La clásica prueba cruzada linfocitaria por citotoxicidad o crossmatch-CDC tiene un alto valor pronóstico positivo (VPP) sobre la pérdida del injerto (80%) y su positividad clásicamente contraindica el trasplante renal. Otras pruebas poseen un valor pronóstico menos rotundo y su positividad indica aumentos en el riesgo de pérdida del injerto que oscilan entre el 10 y el 30% al año.
La decisión de llevar a cabo un determinado trasplante dependerá de: 1) el nivel de riesgo que se considere asumible; 2) las alternativas existentes para un determinado paciente, y 3) las herramientas diagnósticas y terapéuticas de las que se dispone.
La elección del tipo e intensidad del tratamiento inmunosupresor más adecuado deberá hacerse evaluando conjuntamente los datos actuales y la historia de alorrespuesta del paciente.
El éxito de los trasplantes depende de evitar la alorrespuesta del receptor frente a las diferencias en los antígenos mayores de histocompatibilidad del órgano trasplantado, principalmente del sistema HLA. La alorrespuesta será mas intensa cuanto mayor sea la diferencia entre donante y receptor.
La mayoría de los inmunosupresores disponibles pueden inducir la aceptación del injerto, pero en general son poco eficaces sobre las células plasmáticas productoras de aloanticuerpos.
ELECCIÓN DE LAS TÉCNICAS
Los objetivos de la mayoría de las técnicas utilizadas son:
1. Evaluar las incompatibilidades que el receptor va a detectar en las células del donante.
2. Identificar la presencia en un receptor de aloanticuerpos dirigidos contra polimorfismos HLA de posibles donantes.
3. Identificar si los aloanticuerpos del receptor reaccionan contra los polimorfismos expresados en el donante propuesto.
4. Identificar el tipo de inmunoglobulina (IgM o IgG) y la diana (HLA-I, HLA-II, o no HLA).
Las distintas técnicas que identifican aloanticuerpos coinciden en su mayoría, pero no absolutamente; las dianas de cada técnica son diferentes (células viables o antígenos HLA purificados). Se evidencian por métodos distintos (capacidad citotóxica o marcadores de IgG) y tienen, además, diferentes niveles de sensibilidad, y son interferidas por elementos diferentes (v. anexo 1).
En la práctica cada método sirve para pronosticar eventos distintos y/o con diferentes valores pronósticos. Es la evaluación conjunta de las distintas pruebas lo que nos permitirá evaluar el riesgo real.
En cada técnica debemos considerar el tipo de evento que pretendemos pronosticar y el valor pronóstico positivo (VPP) o negativo (VPN) de su resultado.
Los estudios prospectivos para evaluar el valor pronóstico de las pruebas de más reciente introducción, respecto de eventos clínicos bien definidos, son escasos. Su evaluación respecto de técnicas de referencia puede inducir a cierta confusión por cuanto las nuevas técnicas postulan una mayor sensibilidad. Todo indica que este plus de sensibilidad no tiene el mismo valor pronóstico que la técnica de referencia (p. ej., citotoxicidad) y puede incluso pronosticar eventos distintos a los de esta técnica de referencia.
La elección de las técnicas que deben utilizarse debe fundamentarse en la utilidad clínica de la información proporcionada, pero también deben considerarse el coste económico y las dificultades logísticas y de personal, evitando en lo posible el consumo innecesario de recursos.
Para asegurar la eficiencia y la fiabilidad de las pruebas, el laboratorio debe mantener un control de sus procesos y de sus resultados. Una garantía de este control es la acreditación de los procesos y el control de calidad de los resultados evaluados por organismos externos expertos en histocompatibilidad (p. ej., Programa de Acreditación de la European Federation of Immunogenetics [EFI] o American Society of Histocompatibility and Immunogenetics [ASHI]).
INDICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LAS DIFERENTES PRUEBAS EN EL TRASPLANTE DE VIVO
El proceso de selección de un donante inmunológicamente compatible con un receptor renal es progresivo. En función de los resultados de las pruebas previas se adoptará el proceso a seguir (figura 1).
Primera fase del estudio pretrasplante
Tipificación HLA del receptor y de los posibles donantes
Deben tipificarse el receptor y el donante por lo menos en HLA-A, B y HLA-DRB1 a nivel antigénico (2 dígitos). Las técnicas de tipificación HLA por ADN son altamente recomendables por su fiabilidad y reproducibilidad. Para la tipificación HLA-A y HLA-B puede ser aceptable la serología.
Si se han identificado en el receptor anticuerpos anti-HLA-C o HLA-DQ o DP puede resultar conveniente ampliar la tipificación del donante a estos locus (v. crossmatch virtual).
La tipificación alélica del donante (cuatro o más dígitos) puede estar indicada en casos especiales en los que existan anticuerpos sólo contra algunos alelos (4 dígitos) de un mismo grupo antigénico (2 dígitos) (p. ej., A2402 positivo, A2403 negativo).
Utilidad de la tipificación HLA
1. Permite conocer la probabilidad de supervivencia del injerto a largo plazo. Supervivencia a 10 años de los injertos HLA idénticos: 73%; supervivencia de injertos no idénticos del 64% (una incompatibilidad) a 53% (seis incompatibilidades)1.
2. Permite evaluar las probabilidades de que una prueba cruzada resulte negativa, conociendo el porcentaje de PRA-CDC y la especificidad de los anticuerpos del receptor. En pacientes altamente sensibilizados disponer de un hermano HLA idéntico es, en ocasiones, una de las pocas oportunidades de trasplante para estos pacientes.
3. Hace posible el evaluar el llamado crossmatch virtual (v. crossmatch virtual).
4. Facilita la identificación de aloanticuerpos donante-específicos en el postrasplante utilizando técnicas de fase sólida.
5. Hace posible evitar la repetición de las mismas incompatibilidades de trasplantes previos o futuros.
Aloanticuerpos por citotoxicidad dependiente de complemento frente a panel (PRA-CDC)
La determinación de aloanticuerpos debe realizarse en todos los pacientes susceptibles de ser trasplantados cada 3 meses2.
También debe realizarse 15 días después de cada evento sensibilizante (transfusión, pérdida de injerto o después de un embarazo).
Este estudio secuencial permite conocer anticuerpos identificados en el pasado que pueden no ser detectables en el momento del trasplante, pero que pueden haber generado linfocitos memoria, fácilmente reactivables, por lo que habrá que adaptar la inmunosupresión a esta circunstancia.
Mediante la prueba PRA-CDC se obtienen tres tipos de información:
1. Si el receptor tiene o no tiene aloanticuerpos.
2. El porcentaje de reactividad, que permite predecir la probabilidad de una prueba cruzada linfocitaria positiva.
3. Identificar, en algunos casos, contra qué antígenos reaccionan estos aloanticuerpos. Este conocimiento permite pronosticar para los donantes que tienen estos antígenos una muy alta probabilidad de prueba cruzada linfocitaria positiva por citotoxicidad.
Cribado de aloanticuerpos anti-HLA por fase sólida
Debe realizarse: 1) cuando han existido o no pueden descartarse elementos sensibilizantes antiguos no controlados; 2) ante la sospecha de autoanticuerpos y la necesidad de descartarlos en un paciente con PRA-CDC positivo (figura 1).
Indica ausencia o presencia (negativo/positivo) de anticuerpos anti-HLA de tipo IgG contra alelos anti-HLA-I (HLA-A, B, C) y/o anti-HLA-II (DR, DQ, DP) y en algunos kits también anti-MICA.
Tiene mayor sensibilidad que PRA por citotoxicidad (CDC)3,4.
Si se usa una anti-IgG como anticuerpo secundario no se detectan anticuerpos de tipo IgM.
Al utilizar antígenos HLA purificados, no identifican anticuerpos no anti-HLA.
Si se detectan anticuerpos anti-HLA no evidenciables por citotoxicidad pero sí por fase sólida es muy aconsejable utilizar las técnicas de crossmatch de mayor sensibilidad, como las de citometría de flujo o el crossmatch virtual (VCM) para definir mejor el riesgo de estos pacientes.
Los autoanticuerpos IgM no contraindican un trasplante, siempre y cuando sea posible descartar que no se trata de anticuerpos anti-HLA de tipo IgM inducidos por una transfusión reciente, que sí pueden afectar a la supervivencia del injerto.
Prueba cruzada linfocitaria virtual (o VCM)
Esta prueba está indicada en pacientes candidatos a retrasplante, en mujeres con embarazos previos y en caso de resultados positivos en el cribado por fase sólida pero negativos por CDC.
Esta técnica permite conocer con precisión y con alta sensibilidad si un receptor posee anticuerpos IgG contra cada uno de los antígenos del sistema HLA.
Se pueden identificar anticuerpos contra moléculas HLA de clase I (A, B, C) y contra moléculas HLA de clase II (DR, DP y DQ). Los reactivos tienen un coste elevado.
Conociendo la tipificación del donante puede realizarse una estimación muy aproximada de los donantes que no reaccionarán con los anticuerpos del receptor. A esta aproximación se la conoce como VCM.
El VCM permite definir, incluso en los pacientes con anticuerpos contra muchos alelos, las llamadas «incompatibilidades aceptables», siendo un valioso instrumento para identificar posibles donantes para receptores altamente sensibilizados.
Dado que el resultado de esta prueba es un valor numérico (semicuantitativo), es importante distinguir lo que es el dintel inferior de sensibilidad de la técnica. Del dintel que pronostica un determinado evento clínico, la fijación de estos dinteles está en fase de evaluación; por esta razón si los anticuerpos son detectables también por otras técnicas mejor evaluadas, crossmatch por citotoxicidad o citometría, el valor pronóstico de éstas prevalece.
En el caso de que la única positividad sea la del VCM positivo, siendo negativo por otras técnicas, indica una probabilidad del 55% de padecer un episodio de rechazo mediado por anticuerpos en el primer año frente a una probabilidad del 5% en caso de VCM negativo. El 45% de receptores que no sufran un episodio de rechazo tendrán una supervivencia semejante a los de VCM negativo, sólo los que lo que lo sufran verán su supervivencia reducida en un 20% a 5 años5.
Anticuerpos Anti-HLA-C6, anti-HLA-DQ7 y también anti-HLA-DP8 han sido relacionados con el rechazo. Si el receptor tiene anticuerpos contra estos antígenos, puede estar indicado conocer los alelos del donante en estos locus, si bien el valor pronóstico pretrasplante de estos anticuerpos no está bien definido.
El VCM tiene un alto valor predictivo negativo sobre el crossmatch por citotoxicidad. Su VPP es menor (es decir, detecta anticuerpos no evidenciables por citotoxicidad)9.
De lo anterior se deduce que un VCM positivo, aislado, no implica que un trasplante esté necesariamente contraindicado, significa una señal de alarma para realizar una evaluación concienzuda, un seguimiento cuidadoso y un tratamiento inmunosupresor más orientado al control de la producción de aloanticuerpos.
Utilidad e interpretación de la prueba cruzada preliminar
Está indicada en receptores con riesgo de crossmatch positivo. La finalidad de este estudio preliminar es evitar costosos estudios en donantes que corren un alto riesgo de ser rechazados, por motivos inmunológicos, en las pruebas de pretrasplante inmediato (10 días).
Debe incluir las pruebas cruzadas que se utilizarán para el estudio pretrasplante inmediato.
Se consideran receptores con riesgo de prueba cruzada linfocitaria positiva: 1) PRA-CDC o PRA fase sólida positivo; 2) retrasplantes, incluso sin aloanticuerpos detectados por PRA-CDC, y 3) mujeres con embarazos previos del candidato a donante (figura 1).
Estudio pretrasplante inmediato (10 días)
Prueba cruzada linfocitaria por CDC entre donante y receptor
Esta prueba debe realizarse antes de cualquier trasplante renal.
Una prueba cruzada por citotoxicidad (CDC) sobre linfocitos T o totales positiva a 22 ± 5 ºC tiene un VPP sobre la pérdida del injerto en las primeras 48 h del 80%, por tanto, contraindica el trasplante.
El trasplante puede no estar contraindicado si existen evidencias de que la positividad se debe a autoanticuerpos anti-IgM. Para ello es preciso que: 1) la positividad se negativice después del tratamiento del suero con DTT; 2) no exista evidencia de evento sensibilizante en los últimos 15 días, y 3) la determinación de cribado de aloanticuerpos anti-HLA en fase sólida (Luminex) sea negativa en un suero que haya sido PRA-CDC positivo. Pueden ayudar a confirmar la autorreactividad evidencias de enfermedad autoinmune (LES, AR, CBP, etc.), o la determinación previa o simultánea de un crossmatch autólogo positivo por CDC, que se negativice después del tratamiento del suero con DTT.
Debe incluir por lo menos los sueros con porcentaje de PRA-CDC más elevado de los últimos 2 años y los posteriores a elementos sensibilizantes. El suero actual debe estudiarse por duplicado sin diluir ni tratar, y por lo menos a una dilución (estándares EFI).
El hallazgo de un crossmatch B positivo T negativo puede estar ocasionado por tres circunstancias: a) presencia de anticuerpos anti-HLA-II; b) presencia de anticuerpos anti-HLA-I de bajo título detectables sólo en linfocitos B debido a que éstos expresan mayor cantidad de HLA-I que los T, y c) presencia de autoanticuerpos específicos de B.
Criterio de temporalidad: crossmatch previo positivo-actual negativo. Los criterios de contraindicación descritos se aplican por regla general al suero del día del trasplante y a los de los últimos 2 años. Para sueros de más de 2 años pretrasplante existen indicios de que los pacientes con PRA >80% corren un riesgo de pérdida adicional del 20% sobre la de los pacientes con sueros históricos negativos10.
Prueba cruzada linfocitaria por citometría de flujo entre donante y receptor (FCCM)
Esta prueba debe realizarse en pacientes candidatos a retrasplante, en mujeres con embarazos previos y en caso de resultados positivos en el cribado por fase sólida pero negativos por CDC y es recomendable en todo trasplante de donante vivo.
Permite precisar el riesgo de pérdida del injerto al año, especialmente en los retrasplantes.
Permite descartar positividades de la prueba cruzada CDC que no contraindican el trasplante (p. ej., autoanticuerpos IgM).
Proporciona valores semicuantitativos de la cantidad de anticuerpos existentes evaluando el cambio en el canal medio de fluorescencia, y es una forma fácil, completa y precisa de identificar aloanticuerpos contra todos los antígenos HLA-II del donante.
Está muy especialmente indicado si se detectan aloanticuerpos no evidenciables por citotoxicidad pero sí por fase sólida.
Si la prueba cruzada por citotoxicidad (CDC) simultánea es positiva se aplicará el criterio correspondiente a la prueba de citotoxicidad.
Si la prueba cruzada por citotoxicidad (CDC) es negativa y la prueba cruzada por citometría es positiva, la probabilidad de supervivencia del injerto al año es un poco inferior a la de injertos con prueba cruzada negativa por citometría (puede ser igual en algunos centros)11: a) primer trasplante: 10% inferior, y b) retrasplantes: 30% inferior.
Así pues, la detección de anticuerpos no detectables por fijación de complemento no pronostica un rechazo hiperagudo, pero sí pronostica una menor supervivencia del injerto, especialmente en los retrasplantes.
La valoración un crossmatch B positivo T negativo sigue siendo motivo de controversia. La positividad para B por citotoxicidad no se ha considerado históricamente una contraindicación para primeros trasplantes en muchos centros. No debe olvidarse que una parte de los anticuerpos anti-B por citotoxicidad son realmente autoanticuerpos de tipo IgM que no dan reacciones positivas en citometría. Sin embargo, los anticuerpos IgG anti-HLA-II consecuencia de un injerto previo sí se han relacionado con episodios de rechazo y se han considerado un factor de mal pronóstico relativo para el retrasplante12. Tanto la IgG anti-HLA-DR como los anti-HLA-DQ como los anti-anti-HLA-DP han sido relacionados con el rechazo. Por ello ante un crossmatch por citometría positivo para linfocitos B, la decisión de trasplantar debe ser individualizada valorando todas las fuentes de información en su conjunto.
Desensibilización de los receptores
Existen evidencias de que en algunos pacientes es posible reducir los aloanticuerpos circulantes preexistentes hasta niveles que no sean capaces de desencadenar un rechazo hiperagudo. Esto no implica que no existan linfocitos B con capacidad de reiniciar la producción de aloanticuerpos, pero la supervivencia de los injertos realizados en estas condiciones a corto plazo en algunos centros es aceptable.
No entraremos aquí a analizar ni las indicaciones ni las diferentes técnicas de desensibilización que, en cualquier caso, deben ser hechas por un equipo con experiencia. Sin embargo, es importante conocer y valorar los marcadores inmunológicos que la justificarían o indicarían sus posibilidades de éxito y que han sido recientemente revisados13. Hay que recordar que no todos los pacientes sensibilizados son candidatos a desensibilización. Es preciso plantearse dos tipos de preguntas:
1. ¿Quiénes son posibles candidatos a desensibilización?
2. ¿En quiénes la desensibilización tiene probabilidades de ser exitosa?
1. ¿Quiénes son posibles candidatos a desensibilización?
Los receptores con crossmatch positivo por citotoxicidad (una vez excluidos los autoanticuerpos) son posibles candidatos a desensibilización pretrasplante.
Los candidatos a receptores de un retrasplante con crossmatch por citometría positivo-citotoxicidad negativo son posibles candidatos.
En los receptores de un primer trasplante con crossmatch por citometría positivo, pero por citotoxicidad negativo, la desensibilización puede no ser necesaria.
En los pacientes que presentan sólo positividad en el VCM, con crossmatch negativos por citotoxicidad y citometría, no existen en la actualidad suficientes datos que apoyen la conveniencia de sean sometidos a desensibilización.
En cualquier caso, debe valorarse en su conjunto toda la información disponible por parte de un equipo experimentado: 1) historia de los niveles de sensibilización y de los elementos sensibilizantes; 2) si la positividad afecta a linfocitos T y B o sólo a B; 3) valor del cambio en el canal medio de fluorescencia del crossmatch por citometría, y 4) número de positividades y valor del MFI en el VCM.
2. ¿En quiénes la desensibilización tiene probabilidades de ser exitosa?
En primer lugar, es necesario definir qué se considerará una desensibilización exitosa: ¿pretenderemos negativizar el crossmatch por citotoxicidad y citometría o sólo por citotoxicidad? Aquí será fundamental considerar la experiencia previa del laboratorio y los niveles de sensibilidad evidenciados para cada técnica en los controles externos de calidad (p. ej., Taller Ibérico de Histocompatibilidad).
En términos generales se utilizan dos parámetros para predecir las probabilidades de éxito de una desensibilización: a) la última dilución del suero que resulta positiva en el crossmatch por citotoxicidad, y b) el cambio en el canal medio de fluorescencia del crossmatch por citometría.
Con respecto al crossmatch por citotoxicidad muchos laboratorios consideran que títulos iguales o superiores a 1/128 tienen escasas o nulas posibilidades de desensibilización; por otra parte, títulos inferiores o iguales a 1/32 son susceptibles de ser desensibilizados, siendo el título 1/64 motivo de controversia.
APPENDIX 1. Description of available techniques for the study of alloantibodies
10692_18107_10222_es_10692_18435_10222_es_10692_f1.doc
Figura 1. Algoritmo de evaluación inmunólogica.
10692_18107_10223_es_10692_18435_10223_es_10692_anexo1.doc
anexo 1. Descripción de las técnicas disponibles para el estudio de aloanticuerpos
10692_18107_10224_es_10692_18435_10224_es_10692_t1.doc
Tabla 1. Identificación de anticuerpos anti-HLA-I y HLA-II
10692_18107_10225_es_10692_18435_10225_es_10692_t2_copy1.doc
Tabla 2. Identificación de tipo de inmunoglobulina en CDC
10692_18107_10226_es_10692_18435_10226_es_10692_t3.doc
Tabla 3. Clase anti-HLA y tipo de inmunoglobulina por citometría (con anti-IgG)
10692_18107_10227_es_10692_18435_10227_es_10692_t4.doc
Tabla 4. Interpretación de diferencias entre citotoxicidad y fase sólida
