INTRODUCCIÓN

La trombosis es la complicación más frecuente deel acceso vascular (AV) permanente tipo fístula arteriovenosa interna (FAVI) o injerto de politetrafluoroetileno1. Para prevenirla y disminuir así la tasa de catéteres en los pacientes prevalentes en hemodiálisis (HD) crónica, es imprescindible el desarrollo de programas estructurados de seguimiento del AV en las Unidades de HD2. Estos programas, además de actuar sobre las causas no anatómicas de trombosis, contemplan la aplicación de diversos métodos de screening o monitorización para el diagnóstico precoz de la estenosis significativa del AV asociados a su corrección electiva mediante angioplastia y/o cirugía1-3.

Según la última actualización de las Guías K/DOQI, los métodos de screening no invasivos basados en la determinación indirecta del flujo sanguíneo (QA) del AV son los de elección para la monitorización periódica del AV1. Desde el año 1995 se han descrito varios de estos métodos y algunos de ellos se han aplicado posteriormente en la práctica clínica diaria, como el método de dilución por ultrasonidos, el Delta-H o el de termodilución4. Algunas de estas técnicas se han demostrado eficaces para diagnosticar precozmente la estenosis significativa y para reducir la incidencia de trombosis del AV5,6.

La técnica de gradiente de temperatura (TGT) fue descrita y validada frente al método de dilución por ultrasonidos por Wijnen et al. en el año 20077. Este método permite calcular el QA a partir de los valores de temperatura obtenidos mediante el sensor de temperatura sanguínea denominado BTM (blood temperature monitor) con las líneas de HD en posición normal e invertida7. La introducción de un dispositivo especial denominado Twister® (Fresenius Medical Care), que se interpone entre las agujas y las líneas sanguíneas de HD, puede simplificar el cálculo de QA mediante la reducción del tiempo empleado en la inversión de las líneas de HD (figura 1).

Por otra parte, ningún estudio que se precie en relación con la función del AV puede soslayar una variable tan relevante como es la presión arterial del paciente. En este sentido, algunos autores han puesto énfasis en la relación directa existente entre la presión arterial media (PAM) y el QA del AV, de forma que cambios en la PAM pueden afectar a la función del AV8,9.

En el presente trabajo, hemos efectuado un estudio observacional, transversal y comparativo mediante la TGT con los siguientes objetivos:

1) Valorar la eficacia de la TGT en la determinación del QA de la FAVI durante la HD.

2) Evaluar si la interposición del dispositivo Twister® permite reducir el tiempo empleado en determinar el QA.

3) Efectuar un estudio funcional comparativo entre la TGT y el método Delta-H.

4) Analizar el efecto de la presión arterial sobre la función de la FAVI.

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes 

La FAVI se evaluó en 30 pacientes que efectuaban HD tres veces a la semana en el Servicio de Nefrología del Hospital de Mollet. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron los siguientes: 1) Edad superior a 18 años. 2) Programa de HD crónica. 3) Utilización de la FAVI como AV permanente. 4) Punción de la FAVI con 2 agujas durante 12 sesiones consecutivas de HD como mínimo. 5) Utilización de un QB superior a 250 ml/min durante 12 sesiones consecutivas de HD como mínimo. 6) Obtención del consentimiento informado del enfermo. Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, tiempo en HD, nefropatía diabética como causa de la insuficiencia renal, índice Kt/V (según Daugirdas de segunda generación, modelo monocompartimental), PAM (presión arterial diastólica + 1/3 de la presión del pulso), tipo de FAVI, duración de la FAVI, número total de AV y distancia entre las agujas. La tabla 1 resume las características clínicas más importantes de los enfermos incluidos en el estudio.

 Método 

1) Determinación de QA mediante la TGT. El QA se determinó utilizando el sensor BTM incorporado a la máquina 4008 S de Fresenius Medical Care. La TGT permite calcular el QA a partir de los valores de temperatura obtenidos con las líneas de HD, en posición normal y revertida, y sin la necesidad de generar ningún bolus de temperatura. El valor de QA se obtiene aplicando la fórmula siguiente:

QA = (QB,x – TUF) · Tart,x – Tven,x / Tart,n – Tart,x

donde QB,x es el flujo efectivo de sangre con las líneas de HD en posición invertida (ml/min), TUF es la tasa de ultrafiltración (ml/min), Tart,n es la temperatura de la línea arterial con las líneas de HD en posición normal, Tart,x es la temperatura de la línea arterial con las líneas de HD en posición invertida y Tven,x es la temperatura de la línea venosa con las líneas de HD en posición invertida. Para calcular correctamente el QA, se precisa que se mantengan constantes el QB, la TUF y la temperatura del líquido de HD (35,5 ºC) durante todo el tiempo de la determinación7. El QA se calculó por duplicado durante la primera hora de 2 sesiones consecutivas de HD y los 2 valores obtenidos se promediaron. La PAM se determinó en ambas sesiones de HD conjuntamente con el QA.

2) Dispositivo Twister®. Se trata de un accesorio de 37,5 cm de longitud que presenta en su parte central un mecanismo giratorio en forma de rosca que está conectado, por un lado, con las líneas sanguíneas de HD y, por el otro, con las dos agujas implantadas en la vena arterializada de la FAVI. Mediante un simple giro del dispositivo (media vuelta de rosca), se invierten de forma automática las líneas sanguíneas de HD sin necesidad de desconectarlas de las agujas ni de detener la bomba sanguínea de la máquina de HD. Al finalizar la exploración, otro medio giro del dispositivo en sentido contrario permite restablecer instantáneamente la configuración normal de las líneas sanguíneas (figura 1).

3) Determinación de QA mediante el método Delta-H. El QA se determinó durante la misma semana mediante el método optodilucional Delta-H utilizando el monitor Crit-Line III (ABF-mode, HemaMetrics, EE.UU.) en todos los enfermos. Este método, descrito y validado por Yarar et al.10, es una técnica fotométrica que se fundamenta en la relación inversa existente entre la volemia y el hematocrito. El QA también se determinó durante la primera hora de la sesión de HD a partir de los cambios registrados del hematocrito en relación con los cambios programados de la ultrafiltración (desde 0,1 hasta 1,8 l/h) con las líneas de HD en configuración normal e invertida. Los cambios del hematocrito son registrados continuamente por un sensor óptico que se acopla a una cámara sanguínea insertada entre el dializador y la línea arterial. El QA se calculó mediante la siguiente fórmula:

QA= (UF máx – UF mín) · Hto máx inv / Δ Hto inv – Δ Hto nor

donde UF máx es la ultrafiltración máxima, UF mín es la ultrafiltración mínima, Hto máx inv es el hematocrito máximo obtenido con las líneas de HD en posición invertida, Δ Hto inv es el cambio en el hematocrito con las líneas invertidas y Δ Hto nor es el cambio en el hematocrito con las líneas de HD en situación normal. La inversión de las líneas de HD se efectuó de forma manual después de detener momentáneamente la bomba sanguínea (no se utilizó el dispositivo Twister®).

Estudio estadístico 

El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa SPSS versión 12.0 para Windows. Los valores se expresaron como porcentajes o media ± desviación estándar. El coeficiente de variación medio para medidas duplicadas de QA se calculó promediando el cociente entre la desviación estándar y la media de las 2 determinaciones efectuadas en cada paciente. El estudio comparativo entre el QA medio obtenido y las variables propias tanto del paciente como de la FAVI comparadas de dos en dos se ha efectuado mediante un T-test para dos muestras independientes y la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Para el análisis de correlación entre el QA medio de la FAVI y las distintas variables cuantitativas estudiadas, se calculó el coeficiente de correlación de Pearson.

El tiempo empleado para determinar el QA se ha calculado de la siguiente forma según el método utilizado:

1) La TGT: tiempo para registrar la temperatura de la línea arterial necesaria para calcular el QA que se visualiza en el monitor BTM al inicio de la exploración con las líneas de HD en posición normal + tiempo para la inversión instantánea de las líneas sanguíneas utilizando el dispositivo Twister® + tiempo de estabilización de la temperatura con las líneas de HD en posición invertida (tiempo necesario para lograr exactamente la misma temperatura durante 1 minuto como mínimo) + tiempo para registrar los valores de temperatura obtenidos que se visualizan en el monitor BTM y que son necesarios para calcular el QA (líneas de HD en posición invertida) + tiempo para revertir automáticamente las líneas sanguíneas a la posición normal mediante el dispositivo Twister®. A diferencia del método Delta-H, el valor de QA no se obtiene automáticamente y es preciso efectuar su cálculo una vez finalizada la exploración aplicando la fórmula descrita. 

2) El método Delta-H: tiempo transcurrido en la primera parte de la exploración donde se registran automáticamente los valores del hematocrito obtenidos en relación con los cambios programados de la ultrafiltración con las líneas de HD en posición normal + tiempo para detener la bomba sanguínea de la máquina de HD + tiempo para la inversión manual de las líneas sanguíneas + tiempo para poner en marcha la bomba sanguínea de la máquina de HD + tiempo transcurrido en la segunda parte de la exploración donde se registran automáticamente los valores del hematocrito obtenidos en relación con los cambios programados de la ultrafiltración con las líneas de HD en posición invertida + tiempo para registrar el valor de QA obtenido que aparece en la pantalla del monitor Crit-Line III + tiempo para detener la bomba sanguínea de la máquina de HD + tiempo para revertir manualmente las líneas sanguíneas de HD a la posición normal + tiempo para poner en marcha la bomba sanguínea de la máquina de HD.

Se ha efectuado un análisis de correlación entre los valores de flujo sanguíneo de la FAVI obtenido por el método Delta-H y la TGT sobre la misma muestra de individuos. La gráfica de Bland-Altman se efectuó para evaluar visualmente la concordancia entre ambos métodos. Se ha considerado estadísticamente significativa una p < 0,05.

RESULTADOS

El QA medio de la FAVI obtenido mediante la TGT fue de 1132,5 ± 515,4 ml/min (intervalo, 446-2233 ml/min). El coeficiente de variación para medidas duplicadas de QA fue de 6,8 ± 4,7%. En la tabla 2 se muestran los valores medios de QA y PAM obtenidos en las 2 sesiones consecutivas de HD, sin que se evidencie ninguna diferencia al comparar la PAM registrada en la primera y en la segunda sesión (p = no significativa).

No se encontraron diferencias al comparar el QA medio obtenido en relación con las variables propias del enfermo y de la FAVI que se muestran en la tabla 3. El QA de la FAVI obtenido en los pacientes diabéticos fue inferior a 1000 ml/min, pero no fue significativamente diferente respecto al resto de enfermos. El QA medio fue similar al comparar pacientes con PAM superior o inferior a 100 mmHg. La FAVI humeral presentó un mayor QA medio que la FAVI radial, pero sin alcanzar la significación estadística. No hemos objetivado ninguna correlación entre el QA medio y: edad (r = 0,09, p = 0,62), tiempo en HD (r = 0,06, p = 0,76), PAM (r = –0,21, p = 0,27), índice Kt/V (r = 0,12, p = 0,51), distancia entre las agujas (r = –0,17, p = 0,37) y duración de la FAVI (r = –0,01, p = 0,96).

El tiempo medio empleado para obtener los valores de temperatura necesarios para calcular el QA por la TGT utilizando el accesorio Twister® fue de 5,9 ± 1,9 minutos (intervalo 2-11 minutos) y significativamente inferior en relación con el método Delta-H aplicado en este estudio (tabla 4). Como se refleja en el histograma de la figura 2, el tiempo empleado en la mayoría de los casos (46/60, 76,7%) mediante la TGT osciló entre 4 y 7 minutos.

El QA medio calculado mediante la TGT (1132,5 ± 515,4 ml/min) fue similar al flujo sanguíneo medio obtenido con el método Delta-H (1138,4 ± 502,3 ml/min) (p = 0,83). Como se muestra en el histograma de la figura 3, la diferencia absoluta entre los valores medios del QA de la FAVI obtenidos mediante ambos métodos fue inferior a 150 ml/min en el 66,7% de los casos (20/30). Los valores del QA de la FAVI obtenidos mediante la TGT se correlacionaron significativamente con los determinados por el método Delta-H (r = 0,963, p < 0,001) (figura 4). La gráfica de Bland-Altman de la figura 5 demuestra la concordancia entre ambos métodos de screening, incluso con valores de QA medio iguales o superiores a 2.000 ml/min (n = 3).

DISCUSIÓN

La TGT se ha demostrado eficaz para valorar la función de la FAVI. El valor de QA obtenido mediante la TGT en el presente estudio es superponible al comunicado previamente utilizando otros métodos de screening no invasivos para calcular el QA3,11-15. Incluso el resultado de QA referido en la serie de validación de la TGT efectuada por Wjinen et al. (1000 ± 588 ml/min) es muy similar al QA calculado en el estudio actual7.

La reproductibilidad de la TGT constatada en el presente estudio ha sido óptima con un coeficiente de variación para medidas duplicadas de QA inferior al 10%. Este resultado permite comparar favorablemente la reproductibilidad de la TGT con la de otros métodos utilizados en la práctica clínica habitual, como el método Delta-H o el de dilución por ultrasonidos3,16.

En el estudio actual, se ha evidenciado una correlación funcional significativa entre el método de Delta-H, que se aplica de forma rutinaria en nuestra Unidad de HD, y la TGT. No se han objetivado diferencias al comparar los valores del QA de la FAVI obtenidos por ambos métodos. En la referida serie de Wijnen et al., también se constató una correlación significativa (r = 0,964, p < 0,05) al comparar los valores de QA obtenidos mediante el método de dilución ultrasónica (QA medio 960 ± 594 ml/min) y la TGT7. Por tanto, si tenemos en cuenta la eficacia en obtener valores fiables de QA, la TGT y el método Delta-H son equiparables y pueden utilizarse indistintamente en la monitorización periódica del AV.

El tiempo es oro, sobre todo con la dinámica existente en la actualidad en muchas Unidades de HD de nuestro país. Por tanto, para asegurar el éxito de los programas de seguimiento del AV, se necesita aplicar un método rápido para monitorizar el AV en la sala de HD sin excesivo consumo de tiempo. En este sentido, la aplicación conjunta de la TGT y el accesorio Twister® permite obtener los datos necesarios para calcular el QA de la FAVI en un tiempo significativamente inferior respecto al método Delta-H (estudio actual) y respecto a los métodos que utilizan el sensor BTM para determinar el QA, como son el método de termodilución y la misma TGT con la inversión manual de las líneas de HD (tabla 4)7,17.

Es conocida la relación directa existente entre la PAM y el QA de la FAVI, que se expresa mediante la siguiente fórmula: QA = PAM ― presión venosa central/resistencia de la FAVI18. Por ejemplo, en el estudio multivariante de Tonelli et al., referido a 4084 determinaciones de QA mediante el método de dilución por ultrasonidos efectuadas a 294 pacientes con FAVI, se objetivó que por cada 1 mmHg de incremento de la presión arterial sistólica existe un aumento de 1,8 y 2,9 ml/min del QA en las FAVI distal y proximal, respectivamente19. Por consiguiente, los resultados de cualquier estudio efectuado sobre la función de la FAVI no serían válidos sin tener en cuenta a la presión arterial. En el presente estudio, se ha analizado el efecto de la PAM sobre 2 aspectos fundamentales:

1) La reproductibilidad de la TGT. No se han hallado diferencias al comparar los valores de la PAM obtenidos simultáneamente con la primera y la segunda determinación de QA. Por tanto, la presión arterial del paciente no interfirió en el estudio de la reproductibilidad de la TGT.

2) El QA de la FAVI. No se ha demostrado ninguna correlación de la PAM con el QA de la FAVI, ni siquiera considerando por separado valores de PAM superiores o inferiores a 100 mmHg.

Por tanto, se ha evidenciado una total independencia entre la función de la FAVI (valorada objetivamente mediante el cálculo de QA) y la PAM en el estudio actual. Este resultado puede atribuirse a que las determinaciones de QA se efectuaron al inicio de la sesión de HD en presencia de una presión arterial estable evitando así posteriores descensos tensionales secundarios a la ultrafiltración programada. En este sentido, según Rehman et al., la PAM es el principal determinante de las variaciones de QA durante la HD, de manera que, a partir de los 90 minutos del inicio de la sesión de HD, por cada 10% de disminución de la PAM se reduce el 8% el QA del AV20.

En resumen, el objetivo primordial de los programas de seguimiento del AV en las Unidades de HD es evitar la trombosis en el paciente prevalente. Para ello, es preciso disponer en la sala de HD de un método de screening objetivo de aplicación sencilla que nos permita conocer la función del AV de forma fiable y en el menor tiempo posible. La TGT asociada con el dispositivo Twister® cumple todos estos requisitos y nos puede ayudar a alcanzar el objetivo de reducir la tasa actual de trombosis del AV.

Agradecimientos

Agradecemos a Fresenius Medical Care la cesión del dispositivo Twister®.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Figura 1. Dispositivo Twister®

Figura 2. Tiempo empleado para calcular el QA por la TGT

Figura 3. Diferencia absoluta entre el valor medio de QA obtenido por la TGT y el método Delta-H

Figura 4. Correlación entre los valores de QA de la FAVI obtenidos por la TGT y el método Delta-H (n = 30)

Figura 5. Gráfica de Bland-Altman que representa la relación entre el valor medio de QA obtenido por la TGT y el método Delta-H

Tabla 1. Características de los pacientes y de las FAVI estudiados mediante la TGT

Tabla 2. Valores de QA y de PAM obtenidos en 2 sesiones consecutivas de hemodiálisis

Tabla 3. Relación entre el QA obtenido y variables propias del paciente y de la FAVI

Tabla 4. Tiempo empleado para calcular el QA mediante tres métodos de monitorización de la FAVI