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los m&#233;todos de&#160;<span class="elsevierStyleItalic">screening</span>&#160;no invasivos basados en la determinaci&#243;n indirecta del flujo sangu&#237;neo &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; del AV son los de elecci&#243;n para la monitorizaci&#243;n peri&#243;dica del AV<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Desde el a&#241;o 1995 se han descrito varios de estos m&#233;todos y algunos de ellos se han aplicado posteriormente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; como el m&#233;todo de diluci&#243;n por ultrasonidos&#44; el Delta-H o el de termodiluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Algunas de estas t&#233;cnicas se han demostrado eficaces para diagnosticar precozmente la estenosis significativa y para reducir la incidencia de trombosis del AV<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de gradiente de temperatura &#40;TGT&#41; fue descrita y validada frente al m&#233;todo de diluci&#243;n por ultrasonidos por Wijnen et al&#46;&#160;en el a&#241;o 2007<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Este m&#233;todo permite calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;a partir de los valores de temperatura obtenidos mediante el sensor de temperatura sangu&#237;nea denominado BTM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">blood temperature monitor</span>&#41; con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n normal e invertida<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La introducci&#243;n de un dispositivo especial denominado Twister<span class="elsevierStyleSup">&#174; </span>&#40;Fresenius Medical Care&#41;&#44; que se interpone entre las agujas y las l&#237;neas sangu&#237;neas de HD&#44; puede simplificar el c&#225;lculo de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;mediante la reducci&#243;n del tiempo empleado en la inversi&#243;n de las l&#237;neas de HD &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; ning&#250;n estudio que se precie en relaci&#243;n con la funci&#243;n del AV puede soslayar una variable tan relevante como es la presi&#243;n arterial del paciente&#46; En este sentido&#44; algunos autores han puesto &#233;nfasis en la relaci&#243;n directa existente entre la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; y el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;del AV&#44; de forma que cambios en la PAM pueden afectar a la funci&#243;n del AV<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo&#44; hemos efectuado un estudio observacional&#44; transversal y comparativo mediante la TGT con los siguientes objetivos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Valorar la eficacia de la TGT en la determinaci&#243;n del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;de la FAVI durante la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Evaluar si la interposici&#243;n del dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#160;permite reducir el tiempo empleado en determinar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Efectuar un estudio funcional comparativo entre la TGT y el m&#233;todo Delta-H&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Analizar el efecto de la presi&#243;n arterial sobre la funci&#243;n de la FAVI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">La FAVI se evalu&#243; en 30 pacientes que efectuaban HD tres veces a la semana en el Servicio de Nefrolog&#237;a del Hospital de Mollet&#46; Los criterios de inclusi&#243;n de los pacientes fueron los siguientes&#58; 1&#41; Edad superior a 18 a&#241;os&#46; 2&#41; Programa de HD cr&#243;nica&#46; 3&#41; Utilizaci&#243;n de la FAVI como AV permanente&#46; 4&#41; Punci&#243;n de la FAVI con 2 agujas durante 12 sesiones consecutivas de HD como m&#237;nimo&#46; 5&#41; Utilizaci&#243;n de un Q<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#160;superior a 250 ml&#47;min durante 12 sesiones consecutivas de HD como m&#237;nimo&#46; 6&#41; Obtenci&#243;n del consentimiento informado del enfermo&#46; Se analizaron las siguientes variables&#58; sexo&#44; edad&#44; tiempo en HD&#44; nefropat&#237;a diab&#233;tica como causa de la insuficiencia renal&#44; &#237;ndice Kt&#47;V &#40;seg&#250;n Daugirdas de segunda generaci&#243;n&#44; modelo monocompartimental&#41;&#44; PAM &#40;presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#43; 1&#47;3 de la presi&#243;n del pulso&#41;&#44; tipo de FAVI&#44; duraci&#243;n de la FAVI&#44; n&#250;mero total de AV y distancia entre las agujas&#46; La tabla 1 resume las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas m&#225;s importantes de los enfermos incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#41; Determinaci&#243;n de&#160;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;mediante la TGT&#46;</span>&#160;El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;se determin&#243; utilizando el sensor BTM incorporado a la m&#225;quina 4008 S de Fresenius Medical Care&#46; La TGT permite calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;a partir de los valores de temperatura obtenidos con las l&#237;neas de HD&#44; en posici&#243;n normal y revertida&#44; y sin la necesidad de generar ning&#250;n <span class="elsevierStyleItalic">bolus</span> de temperatura&#46; El valor de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;se obtiene aplicando la f&#243;rmula siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleInf">&#160;</span>&#61; &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">B&#44;x</span>&#160;&#8211; TUF&#41;&#160;&#183;&#160;T<span class="elsevierStyleInf">art&#44;x</span>&#160;&#8211; T<span class="elsevierStyleInf">ven<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span>x</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>&#47;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>T<span class="elsevierStyleInf">art&#44;n</span><span class="elsevierStyleInf"> </span>&#8211; T<span class="elsevierStyleInf">art&#44;x</span></p><p class="elsevierStylePara">donde&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Q<span class="elsevierStyleInf">B&#44;x</span></span>&#160;es el flujo efectivo de sangre con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n invertida &#40;ml&#47;min&#41;&#44;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">TUF</span>&#160;es la tasa de ultrafiltraci&#243;n &#40;ml&#47;min&#41;&#44;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">T<span class="elsevierStyleInf">art&#44;n</span></span>&#160;es la temperatura de la l&#237;nea arterial con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n normal&#44;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">T<span class="elsevierStyleInf">art&#44;x</span></span>&#160;es la temperatura de la l&#237;nea arterial con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n invertida y&#160;<span class="elsevierStyleItalic">T<span class="elsevierStyleInf">ven&#44;x</span></span>&#160;es la temperatura de la l&#237;nea venosa con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n invertida&#46; Para calcular correctamente el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; se precisa que se mantengan constantes el Q<span class="elsevierStyleInf">B</span>&#44; la TUF y la temperatura del l&#237;quido de HD &#40;35&#44;5 &#186;C&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>durante todo el tiempo de la determinaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;se calcul&#243; por duplicado durante la primera hora de 2 sesiones consecutivas de HD y los 2 valores obtenidos se promediaron&#46; La PAM se determin&#243; en ambas sesiones de HD conjuntamente con el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#41; Dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</span> Se trata de un accesorio de 37&#44;5 cm de longitud que presenta en su parte central un mecanismo giratorio en forma de rosca que est&#225; conectado&#44; por un lado&#44; con las l&#237;neas sangu&#237;neas de HD y&#44; por el otro&#44; con las dos agujas implantadas en la vena arterializada de la FAVI&#46; Mediante un simple giro del dispositivo &#40;media vuelta de rosca&#41;&#44; se invierten de forma autom&#225;tica las l&#237;neas sangu&#237;neas de HD sin necesidad de desconectarlas de las agujas ni de detener la bomba sangu&#237;nea de la m&#225;quina de HD&#46; Al finalizar la exploraci&#243;n&#44; otro medio giro del dispositivo en sentido contrario permite restablecer instant&#225;neamente la configuraci&#243;n normal de las l&#237;neas sangu&#237;neas &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#41; Determinaci&#243;n de&#160;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;mediante el m&#233;todo Delta-H&#46;</span> El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;se determin&#243; durante la misma semana mediante el m&#233;todo optodilucional Delta-H utilizando el monitor Crit-Line III &#40;ABF-mode&#44; HemaMetrics&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; en todos los enfermos&#46; Este m&#233;todo&#44; descrito y validado por Yarar et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; es una t&#233;cnica fotom&#233;trica que se fundamenta en la relaci&#243;n inversa existente entre la volemia y el hematocrito&#46; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;tambi&#233;n se determin&#243; durante la primera hora de la sesi&#243;n de HD a partir de los cambios registrados del hematocrito en relaci&#243;n con los cambios programados de la ultrafiltraci&#243;n &#40;desde 0&#44;1 hasta 1&#44;8 l&#47;h&#41; con las l&#237;neas de HD en configuraci&#243;n normal e invertida&#46; Los cambios del hematocrito son registrados continuamente por un sensor &#243;ptico que se acopla a una c&#225;mara sangu&#237;nea insertada entre el dializador y la l&#237;nea arterial&#46; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;se calcul&#243; mediante la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#61; &#40;UF m&#225;x &#8211; UF m&#237;n&#41;&#160;&#183;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>Hto m&#225;x inv &#47;<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>&#916; Hto inv &#8211; &#916; Hto nor</p><p class="elsevierStylePara">donde&#160;<span class="elsevierStyleItalic">UF m&#225;x</span>&#160;es la ultrafiltraci&#243;n m&#225;xima&#44;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">UF m&#237;n</span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>es la ultrafiltraci&#243;n m&#237;nima&#44;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">Hto m&#225;x inv</span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>es el hematocrito m&#225;ximo obtenido con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n invertida&#44; &#916; <span class="elsevierStyleItalic">Hto inv</span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span>es el cambio en el hematocrito con las l&#237;neas invertidas y &#916; <span class="elsevierStyleItalic">Hto nor</span>&#160;es el cambio en el hematocrito con las l&#237;neas de HD en situaci&#243;n normal&#46; La inversi&#243;n de las l&#237;neas de HD se efectu&#243; de forma manual despu&#233;s de detener moment&#225;neamente la bomba sangu&#237;nea &#40;no se utiliz&#243; el dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio estad&#237;stico</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se efectu&#243; con el programa SPSS versi&#243;n 12&#46;0 para Windows&#46; Los valores se expresaron como porcentajes o media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; El coeficiente de variaci&#243;n medio para medidas duplicadas de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;se calcul&#243; promediando el cociente entre la desviaci&#243;n est&#225;ndar y la media de las 2 determinaciones efectuadas en cada paciente&#46; El estudio comparativo entre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;medio obtenido y las variables propias tanto del paciente como de la FAVI comparadas de dos en dos se ha efectuado mediante un T-test para dos muestras independientes y la prueba no param&#233;trica U de Mann-Whitney&#46; Para el an&#225;lisis de correlaci&#243;n entre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;medio de la FAVI y las distintas variables cuantitativas estudiadas&#44; se calcul&#243; el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo empleado para determinar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;se ha calculado de la siguiente forma seg&#250;n el m&#233;todo utilizado&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; La TGT&#58; tiempo para registrar la temperatura de la l&#237;nea arterial necesaria para calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;que se visualiza en el monitor BTM al inicio de la exploraci&#243;n con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n normal &#43; tiempo para la inversi&#243;n instant&#225;nea de las l&#237;neas sangu&#237;neas utilizando el dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#160;&#43; tiempo de estabilizaci&#243;n de la temperatura con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n invertida &#40;tiempo necesario para lograr exactamente la misma temperatura durante 1 minuto como m&#237;nimo&#41; &#43; tiempo para registrar los valores de temperatura obtenidos que se visualizan en el monitor BTM y que son necesarios para calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;&#40;l&#237;neas de HD en posici&#243;n invertida&#41; &#43; tiempo para revertir autom&#225;ticamente las l&#237;neas sangu&#237;neas a la posici&#243;n normal mediante el dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; A diferencia del m&#233;todo Delta-H&#44; el valor de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;no se obtiene autom&#225;ticamente y es preciso efectuar su c&#225;lculo una vez finalizada la exploraci&#243;n aplicando la f&#243;rmula descrita&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; El m&#233;todo Delta-H&#58; tiempo transcurrido en la primera parte de la exploraci&#243;n donde se registran autom&#225;ticamente los valores del hematocrito obtenidos en relaci&#243;n con los cambios programados de la ultrafiltraci&#243;n con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n normal &#43; tiempo para detener la bomba sangu&#237;nea de la m&#225;quina de HD &#43; tiempo para la inversi&#243;n manual de las l&#237;neas sangu&#237;neas &#43; tiempo para poner en marcha la bomba sangu&#237;nea de la m&#225;quina de HD &#43; tiempo transcurrido en la segunda parte de la exploraci&#243;n donde se registran autom&#225;ticamente los valores del hematocrito obtenidos en relaci&#243;n con los cambios programados de la ultrafiltraci&#243;n con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n invertida &#43; tiempo para registrar el valor de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;obtenido que aparece en la pantalla del monitor Crit-Line III &#43; tiempo para detener la bomba sangu&#237;nea de la m&#225;quina de HD &#43; tiempo para revertir manualmente las l&#237;neas sangu&#237;neas de HD a la posici&#243;n normal &#43; tiempo para poner en marcha la bomba sangu&#237;nea de la m&#225;quina de HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha efectuado un an&#225;lisis de correlaci&#243;n entre los valores de flujo sangu&#237;neo de la FAVI obtenido por el m&#233;todo Delta-H y la TGT sobre la misma muestra de individuos&#46; La gr&#225;fica de Bland-Altman se efectu&#243; para evaluar visualmente la concordancia entre ambos m&#233;todos&#46; Se ha considerado estad&#237;sticamente significativa una p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleInf">&#160;</span>medio de la FAVI obtenido mediante la TGT fue de 1132&#44;5 &#177; 515&#44;4 ml&#47;min &#40;intervalo&#44; 446-2233 ml&#47;min&#41;&#46; El coeficiente de variaci&#243;n para medidas duplicadas de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;fue de 6&#44;8 &#177; 4&#44;7&#37;&#46; En la tabla 2 se muestran los valores medios de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;y PAM obtenidos en las 2 sesiones consecutivas de HD&#44; sin que se evidencie ninguna diferencia al comparar la PAM registrada en la primera y en la segunda sesi&#243;n &#40;p &#61; no significativa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se encontraron diferencias al comparar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;medio obtenido en relaci&#243;n con las variables propias del enfermo y de la FAVI que se muestran en la tabla 3&#46; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;de la FAVI obtenido en los pacientes diab&#233;ticos fue inferior a 1000 ml&#47;min&#44; pero no fue significativamente diferente respecto al resto de enfermos&#46; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;medio fue similar al comparar pacientes con PAM superior o inferior a 100 mmHg&#46; La FAVI humeral present&#243; un mayor Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;medio que la FAVI radial&#44; pero sin alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; No hemos objetivado ninguna correlaci&#243;n entre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;medio y&#58; edad &#40;r &#61; 0&#44;09&#44; p &#61; 0&#44;62&#41;&#44; tiempo en HD &#40;r &#61; 0&#44;06&#44; p &#61; 0&#44;76&#41;&#44; PAM &#40;r &#61; &#8211;0&#44;21&#44; p &#61; 0&#44;27&#41;&#44; &#237;ndice Kt&#47;V &#40;r &#61; 0&#44;12&#44; p &#61; 0&#44;51&#41;&#44; distancia entre las agujas &#40;r &#61; &#8211;0&#44;17&#44; p &#61; 0&#44;37&#41; y duraci&#243;n de la FAVI &#40;r &#61; &#8211;0&#44;01&#44; p &#61; 0&#44;96&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio empleado para obtener los valores de temperatura necesarios para calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;por la TGT utilizando el accesorio Twister<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>fue de 5&#44;9 &#177; 1&#44;9 minutos &#40;intervalo 2-11 minutos&#41; y significativamente inferior en relaci&#243;n con el m&#233;todo Delta-H aplicado en este estudio &#40;tabla 4&#41;&#46; Como se refleja en el histograma de la figura 2&#44; el tiempo empleado en la mayor&#237;a de los casos &#40;46&#47;60&#44; 76&#44;7&#37;&#41; mediante la TGT oscil&#243; entre 4 y 7 minutos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;medio calculado mediante la TGT &#40;1132&#44;5 &#177; 515&#44;4 ml&#47;min&#41; fue similar al flujo sangu&#237;neo medio obtenido con el m&#233;todo Delta-H &#40;1138&#44;4 &#177; 502&#44;3 ml&#47;min&#41; &#40;p &#61; 0&#44;83&#41;&#46; Como se muestra en el histograma de la figura 3&#44; la diferencia absoluta entre los valores medios del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;de la FAVI obtenidos mediante ambos m&#233;todos fue inferior a 150 ml&#47;min en el 66&#44;7&#37; de los casos &#40;20&#47;30&#41;&#46; Los valores del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;de la FAVI obtenidos mediante la TGT se correlacionaron significativamente con los determinados por el m&#233;todo Delta-H &#40;r &#61; 0&#44;963&#44; p &#60; 0&#44;001&#41; &#40;figura 4&#41;&#46; La gr&#225;fica de Bland-Altman de la figura 5 demuestra la concordancia entre ambos m&#233;todos de&#160;<span class="elsevierStyleItalic">screening</span>&#44; incluso con valores de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;medio iguales o superiores a 2&#46;000 ml&#47;min &#40;n &#61; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La TGT se ha demostrado eficaz para valorar la funci&#243;n de la FAVI&#46; El valor de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;obtenido mediante la TGT en el presente estudio es superponible al comunicado previamente utilizando otros m&#233;todos de&#160;<span class="elsevierStyleItalic">screening</span>&#160;no invasivos para calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11-15</span>&#46; Incluso el resultado de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;referido en la serie de validaci&#243;n de la TGT efectuada por Wjinen et al&#46; &#40;1000 &#177; 588 ml&#47;min&#41; es muy similar al Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;calculado en el estudio actual<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reproductibilidad de la TGT constatada en el presente estudio ha sido &#243;ptima con un coeficiente de variaci&#243;n para medidas duplicadas de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;inferior al 10&#37;&#46; Este resultado permite comparar favorablemente la reproductibilidad de la TGT con la de otros m&#233;todos utilizados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; como el m&#233;todo Delta-H o el de diluci&#243;n por ultrasonidos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio actual&#44; se ha evidenciado una correlaci&#243;n funcional significativa entre el m&#233;todo de Delta-H&#44; que se aplica de forma rutinaria en nuestra Unidad de HD&#44; y la TGT&#46; No se han objetivado diferencias al comparar los valores del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;de la FAVI obtenidos por ambos m&#233;todos&#46; En la referida serie de Wijnen et al&#46;&#44; tambi&#233;n se constat&#243; una correlaci&#243;n significativa &#40;r &#61; 0&#44;964&#44; p &#60; 0&#44;05&#41; al comparar los valores de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;obtenidos mediante el m&#233;todo de diluci&#243;n ultras&#243;nica &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;medio 960 &#177; 594 ml&#47;min&#41; y la TGT<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por tanto&#44; si tenemos en cuenta la eficacia en obtener valores fiables de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; la TGT y el m&#233;todo Delta-H son equiparables y pueden utilizarse indistintamente en la monitorizaci&#243;n peri&#243;dica del AV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo es oro&#44; sobre todo con la din&#225;mica existente en la actualidad en muchas Unidades de HD de nuestro pa&#237;s&#46; Por tanto&#44; para asegurar el &#233;xito de los programas de seguimiento del AV&#44; se necesita aplicar un m&#233;todo r&#225;pido para monitorizar el AV en la sala de HD sin excesivo consumo de tiempo&#46; En este sentido&#44; la aplicaci&#243;n conjunta de la TGT y el accesorio Twister<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> permite obtener los datos necesarios para calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;de la FAVI en un tiempo significativamente inferior respecto al m&#233;todo Delta-H &#40;estudio actual&#41; y respecto a los m&#233;todos que utilizan el sensor BTM para determinar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#44; como son el m&#233;todo de termodiluci&#243;n y la misma TGT con la inversi&#243;n manual de las l&#237;neas de HD<span class="elsevierStyleSup">&#160;</span>&#40;tabla 4&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es conocida la relaci&#243;n directa existente entre la PAM y el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;de la FAVI&#44; que se expresa mediante la siguiente f&#243;rmula&#58; Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;&#61; PAM &#8213; presi&#243;n venosa central&#47;resistencia de la FAVI<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Por ejemplo&#44; en el estudio multivariante de Tonelli et al&#46;&#44; referido a 4084 determinaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;mediante el m&#233;todo de diluci&#243;n por ultrasonidos efectuadas a 294 pacientes con FAVI&#44; se objetiv&#243; que por cada 1 mmHg de incremento de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica existe un aumento de 1&#44;8<span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>y 2&#44;9 ml&#47;min del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;en las FAVI distal y proximal&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Por consiguiente&#44; los resultados de cualquier estudio efectuado sobre la funci&#243;n de la FAVI no ser&#237;an v&#225;lidos sin tener en cuenta a la presi&#243;n arterial&#46; En el presente estudio&#44; se ha analizado el efecto de la PAM sobre 2 aspectos fundamentales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; La reproductibilidad de la TGT&#46; No se han hallado diferencias al comparar los valores de la PAM obtenidos simult&#225;neamente con la primera y la segunda determinaci&#243;n de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; Por tanto&#44; la presi&#243;n arterial del paciente no interfiri&#243; en el estudio de la reproductibilidad de la TGT&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;de la FAVI&#46; No se ha demostrado ninguna correlaci&#243;n de la PAM con el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;de la FAVI&#44; ni siquiera considerando por separado valores de PAM superiores o inferiores a 100 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; se ha evidenciado una total independencia entre la funci&#243;n de la FAVI &#40;valorada objetivamente mediante el c&#225;lculo de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; y la PAM en el estudio actual&#46; Este resultado puede atribuirse a que las determinaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;se efectuaron al inicio de la sesi&#243;n de HD en presencia de una presi&#243;n arterial estable evitando as&#237; posteriores descensos tensionales secundarios a la ultrafiltraci&#243;n programada&#46; En este sentido&#44; seg&#250;n Rehman et al&#46;&#44; la PAM es el principal determinante de las variaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;durante la HD&#44; de manera que&#44; a partir de los 90 minutos del inicio de la sesi&#243;n de HD&#44; por cada 10&#37; de disminuci&#243;n de la PAM se reduce el 8&#37; el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#160;del AV<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; el objetivo primordial de los programas de seguimiento del AV en las Unidades de HD es evitar la trombosis en el paciente prevalente&#46; Para ello&#44; es preciso disponer en la sala de HD de un m&#233;todo de&#160;<span class="elsevierStyleItalic">screening</span>&#160;objetivo de aplicaci&#243;n sencilla que nos permita conocer la funci&#243;n del AV de forma fiable y en el menor tiempo posible&#46; La TGT asociada con el dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup"> </span></span>cumple todos estos requisitos y nos puede ayudar a alcanzar el objetivo de reducir la tasa actual de trombosis del AV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos a Fresenius Medical Care la cesi&#243;n del dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11132&#95;108&#95;20682&#95;es&#95;11132&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20682_es_11132_f1.jpg" alt="Dispositivo Twister&#174;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Dispositivo Twister&#174;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11132&#95;108&#95;20683&#95;es&#95;11132&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20683_es_11132_f2.jpg" alt="Tiempo empleado para calcular el QA por la TGT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Tiempo empleado para calcular el QA por la TGT</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11132&#95;108&#95;20685&#95;es&#95;11132&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20685_es_11132_f3.jpg" alt="Diferencia absoluta entre el valor medio de QA obtenido por la TGT y el m&#233;todo Delta-H"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Diferencia absoluta entre el valor medio de QA obtenido por la TGT y el m&#233;todo Delta-H</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11132&#95;108&#95;20686&#95;es&#95;11132&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20686_es_11132_f4.jpg" alt="Correlaci&#243;n entre los valores de QA de la FAVI obtenidos por la TGT y el m&#233;todo Delta-H &#40;n &#61; 30&#41;"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Correlaci&#243;n entre los valores de QA de la FAVI obtenidos por la TGT y el m&#233;todo Delta-H &#40;n &#61; 30&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11132&#95;108&#95;20689&#95;es&#95;11132&#95;f5&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20689_es_11132_f5.jpg" alt="Gr&#225;fica de Bland-Altman que representa la relaci&#243;n entre el valor medio de QA obtenido por la TGT y el m&#233;todo Delta-H"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Gr&#225;fica de Bland-Altman que representa la relaci&#243;n entre el valor medio de QA obtenido por la TGT y el m&#233;todo Delta-H</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11132&#95;108&#95;20691&#95;es&#95;11132&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20691_es_11132_t1.jpg" alt="Caracter&#237;sticas de los pacientes y de las FAVI estudiados mediante la TGT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes y de las FAVI estudiados mediante la TGT</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11132&#95;108&#95;20692&#95;es&#95;11132&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20692_es_11132_t2.jpg" alt="Valores de QA y de PAM obtenidos en 2 sesiones consecutivas de hemodi&#225;lisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Valores de QA y de PAM obtenidos en 2 sesiones consecutivas de hemodi&#225;lisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11132&#95;108&#95;20693&#95;es&#95;11132&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20693_es_11132_t3.jpg" alt="Relaci&#243;n entre el QA obtenido y variables propias del paciente y de la FAVI"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Relaci&#243;n entre el QA obtenido y variables propias del paciente y de la FAVI</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11132&#95;108&#95;20694&#95;es&#95;11132&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20694_es_11132_t4.jpg" alt="Tiempo empleado para calcular el QA mediante tres m&#233;todos de monitorizaci&#243;n de la FAVI"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Tiempo empleado para calcular el QA mediante tres m&#233;todos de monitorizaci&#243;n de la FAVI</p>"
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El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se determin&#243; durante la primera hora de 2 sesiones consecutivas de HD &#40;ambos valores se promediaron&#41;&#46; La presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; &#40;presi&#243;n diast&#243;lica &#43; 1&#47;3 de la presi&#243;n del pulso&#41; se calcul&#243; simult&#225;neamente con el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; Paralelamente&#44; el flujo sangu&#237;neo de la FAVI se determin&#243; durante la misma semana en todos los pacientes mediante el m&#233;todo Delta-H utilizando el monitor Crit-Line III &#40;HemaMetrics&#44; USA&#41; durante la HD &#40;inversi&#243;n manual de las l&#237;neas&#41;&#46;&#160;<span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;&#160;</span>El Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>medio fue 1132&#44;5 &#177; 515&#44;4 ml&#47;min &#40;intervalo&#44; 446-2233 ml&#47;min&#41;&#46; El coeficiente de variaci&#243;n para medidas duplicadas de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> fue 6&#44;8 &#177; 4&#44;7&#37;&#59; la PAM no influy&#243; en la reproductibilidad de la TGT &#40;96&#44;1 &#177; 13&#44;7 vs&#46;&#160;96&#44;6 &#177; 12&#44;8 mmHg&#44; p &#61; 0&#44;72&#41;&#46; Sin diferencias al comparar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de pacientes diab&#233;ticos &#40;n &#61; 6&#44; 966&#44;4 &#177; 340&#44;7 ml&#47;min&#41; y no diab&#233;ticos &#40;n &#61; 24&#44; 1174&#44;4 &#177; 548&#44;3 ml&#47;min&#41; &#40;p &#61; 0&#44;39&#41;&#46; El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> fue similar tanto para los &#160;pacientes con PAM &#60; 100 mmHg &#40;n &#61; 18&#44; 1101&#44;0 &#177; 552&#44;7 ml&#47;min&#41; como para<span class="elsevierStyleItalic"> </span>los pacientes con PAM &#8805; 100 mmHg &#40;n &#61; 12&#44; 1180&#44;4 &#177; 473&#44;3 ml&#47;min&#41; &#40;p &#61; 0&#44;69&#41;&#46; No hemos objetivado ninguna correlaci&#243;n entre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio y&#58; edad &#40;r &#61; 0&#44;09&#44; p &#61; 0&#44;62&#41;&#44; tiempo en HD &#40;r &#61; 0&#44;06&#44; 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502&#44;3 ml&#47;min&#41; &#40;p &#61; 0&#44;83&#41;&#46; Los valores del flujo sangu&#237;neo de la FAVI obtenidos mediante la TGT se correlacionaron significativamente con los determinados por el m&#233;todo Delta-H &#40;r &#61; 0&#44;963&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;&#160;<span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#58;</span>&#160;1&#41; La TGT es un m&#233;todo v&#225;lido y reproducible para calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> durante la HD&#46; 2&#41; El dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es eficaz para reducir el tiempo empleado en determinar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> mediante la TGT&#46; 3&#41; Los valores de flujo sangu&#237;neo de la FAVI obtenidos mediante la TGT y el m&#233;todo Delta-H se correlacionaron significativamente&#46; 4&#41; Se ha evidenciado una independencia entre la funci&#243;n de la FAVI y la presi&#243;n arterial del paciente&#46;</p>"
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was calculated simultaneous with the Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#46; In addition&#44; the AVF blood flow was also determined during the same week in all patients by the Delta-H method using the Crit-Line III Monitor &#40;ABF-mode&#44; HemaMetrics&#44; USA&#41; during HD &#40;manually switching lines&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Results&#46; </span>The mean Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>was 1132&#46;5 &#177; 515&#46;4 ml&#47;min &#40;range&#44; 446-2233 ml&#47;min&#41;&#46; The mean coefficient of variation for duplicate Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>measurements was 6&#46;8 &#177; 4&#46;7 &#37;&#59; the MAP was not different when the reproducibility tests were performed &#40;96&#46;1 &#177; 13&#46;7 versus 96&#46;6 &#177;12&#46;8 mmHg&#44; p &#61; &#46;72&#41;&#46; No significant difference was found when comparing the mean Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>between diabetic &#40;n &#61; 6&#44; 966&#46;4 &#177; 340&#46;7 ml&#47;min&#41; 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</span>device &#40;5&#46;9 &#177; 1&#46;9 min&#41; was significantly shorter compared with the Delta-H technique &#40;26&#46;8 &#177; 1&#46;9 min&#41; or with the TGM &#40;n &#61; 35&#44; 8&#46;9 &#177; 3&#46;5 min&#44; manually reversing lines&#41; reported by Wijnen et al &#40;Kidney Int 2007&#59;72&#58;736&#41;&#46;&#41; &#40;for both comparisons&#44; p &#60; &#46;001&#41;&#46; The mean Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>obtained by the TGM was not different when compared to mean ABF determined by the Delta-H method &#40;1138&#46;4 &#177; 502&#46;3 ml&#47;min&#41; &#40;p&#61;&#46;83&#41;&#46;The calculated values of AVF blood flow obtained by TGM were highly correlated with those determined by the Delta-H technique &#40;r &#61; 0&#46;963&#44; p &#60; &#46;001&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusions&#46; </span>1&#41; The TGM is a valuable and reproducible indicator of Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>during HD&#46; 2&#41; The Twister&#8482; device is useful to reduce the time for Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>measurement by the TGM&#46; 3&#41; The AVF blood flow values obtained by the TGM and the Delta-H technique correlated highly with each other&#46; 4&#41; It has been shown the lack of relationship between the AVF function and the patient&#8217;s blood pressure&#46; </p>"
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Vol. 32. Núm. 2.marzo 2012
Páginas 0-274
Vol. 32. Núm. 2.marzo 2012
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Estudio de la función de la fístula arteriovenosa mediante la técnica de gradiente de temperatura y utilizando el dispositivo Twister®
Study of arteriovenous fistula function by the temperature gradient method using the Twister¿ device
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Ramon Roca-Teya, Rosa Samona, Omar Ibrika, Amparo Rodaa, Juan C. González-Olivaa, Jordi Viladomsa
a Servicio de Nefrología, Hospital de Mollet, Mollet del Vallès, Barcelona,
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Introducción: La determinación periódica del flujo sanguíneo (QA) es el método de elección para monitorizar la fístula arteriovenosa (FAVI) de los pacientes en hemodiálisis (HD) crónica. Objetivos: 1) Valorar la eficacia de la técnica de gradiente de temperatura (TGT) en la determinación de QA utilizando el dispositivo Twister® y comparar los resultados funcionales con el método Delta-H. 2) Analizar el efecto de la presión arterial sobre la función de la FAVI. Pacientes y método: Hemos determinado no invasivamente el QA de 30 FAVI (24 radial y 6 humeral; duración media 53,4 ± 78,5 meses) en 30 pacientes (edad media: 59,9 ± 14,1 años; sexo H: 60%, M: 40%; tiempo medio en HD: 37,4 ± 40,6 meses; nefropatía diabética: 20%) estables durante la HD mediante la TGT, descrita y validada por Wijnen et al. (Kidney Int 2007;72:736). El QA se calculó a partir de los valores de temperatura obtenidos mediante el monitor de temperatura sanguínea BTM, integrado en la máquina Fresenius Medical Care 4008-S, con las líneas sanguíneas de HD en configuración normal e invertida, y sin la necesidad de generar un bolus de temperatura. El dispositivo Twister® se utilizó para revertir las líneas sanguíneas sin necesidad de desconectarlas de las agujas ni de detener la bomba sanguínea. El QA se determinó durante la primera hora de 2 sesiones consecutivas de HD (ambos valores se promediaron). La presión arterial media (PAM) (presión diastólica + 1/3 de la presión del pulso) se calculó simultáneamente con el QA. Paralelamente, el flujo sanguíneo de la FAVI se determinó durante la misma semana en todos los pacientes mediante el método Delta-H utilizando el monitor Crit-Line III (HemaMetrics, USA) durante la HD (inversión manual de las líneas). Resultados: El QA medio fue 1132,5 ± 515,4 ml/min (intervalo, 446-2233 ml/min). El coeficiente de variación para medidas duplicadas de QA fue 6,8 ± 4,7%; la PAM no influyó en la reproductibilidad de la TGT (96,1 ± 13,7 vs. 96,6 ± 12,8 mmHg, p = 0,72). Sin diferencias al comparar el QA de pacientes diabéticos (n = 6, 966,4 ± 340,7 ml/min) y no diabéticos (n = 24, 1174,4 ± 548,3 ml/min) (p = 0,39). El QA fue similar tanto para los  pacientes con PAM < 100 mmHg (n = 18, 1101,0 ± 552,7 ml/min) como para los pacientes con PAM ≥ 100 mmHg (n = 12, 1180,4 ± 473,3 ml/min) (p = 0,69). No hemos objetivado ninguna correlación entre el QA medio y: edad (r = 0,09, p = 0,62), tiempo en HD (r = 0,06, p = 0,76), PAM (r = –0,21, p = 0,27), índice Kt/V (r = 0,12, p = 0,51), distancia entre las agujas (r = –0,17, p = 0,37) y duración de la FAVI (r = –0,01, p = 0,96). El tiempo medio empleado para determinar el QA por la TGT utilizando el accesorio Twister® (5,9 ± 1,9 min) fue significativamente inferior en relación con el método Delta-H (26,8 ± 1,9 min) o con la TGT (n = 35, 8,9 ± 3,5 min, inversión manual de las líneas) aplicada por Wijnen et al. (Kidney Int 2007;72:736) (para ambas comparaciones, p < 0,001). El QA medio obtenido mediante la TGT fue similar al flujo sanguíneo medio determinado con el método Delta-H (1138,4 ± 502,3 ml/min) (p = 0,83). Los valores del flujo sanguíneo de la FAVI obtenidos mediante la TGT se correlacionaron significativamente con los determinados por el método Delta-H (r = 0,963, p < 0,001). Conclusiones: 1) La TGT es un método válido y reproducible para calcular el QA durante la HD. 2) El dispositivo Twister® es eficaz para reducir el tiempo empleado en determinar el QA mediante la TGT. 3) Los valores de flujo sanguíneo de la FAVI obtenidos mediante la TGT y el método Delta-H se correlacionaron significativamente. 4) Se ha evidenciado una independencia entre la función de la FAVI y la presión arterial del paciente.

Palabras clave:
Presión arterial
Palabras clave:
Dispositivo Twister
Palabras clave:
Método Delta-H
Palabras clave:
Técnica de gradiente de temperatura
Palabras clave:
Fístula arteriovenosa
Palabras clave:
Flujo sanguíneo de la vena arterializada

Introduction. Periodic blood flow (QA) measurement is the preferred way for arteriovenous fistula (AVF) surveillance in chronic hemodialysis (HD) patients. Objectives. 1) Assess the efficacy of the temperature gradient method (TGM) on the QA determinations using the Twisterdevice and to compare the functional results with the Delta-H method. 2) Evaluate the effect of blood pressure on the AVF function. Patients and method. We measured the QA non invasively in 30 AVF (24 radial and 6 brachial; mean duration 53.4 ± 78.5 months) during HD in 30 stable patients (mean age 59.9 ± 14.1 years, males 60 %, females 40 %; mean time on HD 37.4 ± 40.6 months, diabetic nephropathy 20 %) by the TGM, described and validated by Wijnen et al (Kidney Int 2007;72:736). The QA was calculated from the temperature values obtained by means of the blood temperature monitor (BTM), integrated into the Fresenius Medical Care 4008-S machine, at normal and reverse configurations of the HD blood lines, with no need for a thermal bolus. The Twisterdevice was used for reversing the blood lines without the need to disconnect them from the AVF lines nor to stop the blood pump. The QA was measured within the first hour of two consecutive HD sessions (the values were averaged). The mean arterial pressure MAP (diastolic pressure + 1/3 pulse pressure) was calculated simultaneous with the QA. In addition, the AVF blood flow was also determined during the same week in all patients by the Delta-H method using the Crit-Line III Monitor (ABF-mode, HemaMetrics, USA) during HD (manually switching lines). Results. The mean QA was 1132.5 ± 515.4 ml/min (range, 446-2233 ml/min). The mean coefficient of variation for duplicate QA measurements was 6.8 ± 4.7 %; the MAP was not different when the reproducibility tests were performed (96.1 ± 13.7 versus 96.6 ±12.8 mmHg, p = .72). No significant difference was found when comparing the mean QA between diabetic (n = 6, 966.4 ± 340.7 ml/min) and nondiabetic (n = 24, 1174.4 ± 548.3 ml/min) patients (p = .39). The mean QA was similar for patients with mean MAP < 100 mmHg (n = 18, 1101.0 ± 552.7 ml/min) and for patients with mean MAP >_ 100 mmHg (n = 12, 1180.4 ± 473.3 ml/min) (p = .69). No correlation was found between the mean QA and: age (r = 0.09, p = .62), time on HD (r = 0.06, p = .76), MAP (r = – 0.21, p = .27), Kt/V index (r = 0.12, p = .51), distance between needles (r = – 0.17, p = .37) and AVF duration (r = – 0.01, p = .96). The mean time required to measure QA with the TGM using the Twisterdevice (5.9 ± 1.9 min) was significantly shorter compared with the Delta-H technique (26.8 ± 1.9 min) or with the TGM (n = 35, 8.9 ± 3.5 min, manually reversing lines) reported by Wijnen et al (Kidney Int 2007;72:736).) (for both comparisons, p < .001). The mean QA obtained by the TGM was not different when compared to mean ABF determined by the Delta-H method (1138.4 ± 502.3 ml/min) (p=.83).The calculated values of AVF blood flow obtained by TGM were highly correlated with those determined by the Delta-H technique (r = 0.963, p < .001). Conclusions. 1) The TGM is a valuable and reproducible indicator of QA during HD. 2) The Twister™ device is useful to reduce the time for QA measurement by the TGM. 3) The AVF blood flow values obtained by the TGM and the Delta-H technique correlated highly with each other. 4) It has been shown the lack of relationship between the AVF function and the patient’s blood pressure.

Keywords:
Blood pressure
Keywords:
Twister device
Keywords:
Delta-H method
Keywords:
Temperature gradient method
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Arteriovenous fistula
Keywords:
Vascular access blood flow monitoring
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INTRODUCCIÓN

La trombosis es la complicación más frecuente deel acceso vascular (AV) permanente tipo fístula arteriovenosa interna (FAVI) o injerto de politetrafluoroetileno1. Para prevenirla y disminuir así la tasa de catéteres en los pacientes prevalentes en hemodiálisis (HD) crónica, es imprescindible el desarrollo de programas estructurados de seguimiento del AV en las Unidades de HD2. Estos programas, además de actuar sobre las causas no anatómicas de trombosis, contemplan la aplicación de diversos métodos de screening o monitorización para el diagnóstico precoz de la estenosis significativa del AV asociados a su corrección electiva mediante angioplastia y/o cirugía1-3.

Según la última actualización de las Guías K/DOQI, los métodos de screening no invasivos basados en la determinación indirecta del flujo sanguíneo (QA) del AV son los de elección para la monitorización periódica del AV1. Desde el año 1995 se han descrito varios de estos métodos y algunos de ellos se han aplicado posteriormente en la práctica clínica diaria, como el método de dilución por ultrasonidos, el Delta-H o el de termodilución4. Algunas de estas técnicas se han demostrado eficaces para diagnosticar precozmente la estenosis significativa y para reducir la incidencia de trombosis del AV5,6.

La técnica de gradiente de temperatura (TGT) fue descrita y validada frente al método de dilución por ultrasonidos por Wijnen et al. en el año 20077. Este método permite calcular el QA a partir de los valores de temperatura obtenidos mediante el sensor de temperatura sanguínea denominado BTM (blood temperature monitor) con las líneas de HD en posición normal e invertida7. La introducción de un dispositivo especial denominado Twister® (Fresenius Medical Care), que se interpone entre las agujas y las líneas sanguíneas de HD, puede simplificar el cálculo de QA mediante la reducción del tiempo empleado en la inversión de las líneas de HD (figura 1).

Por otra parte, ningún estudio que se precie en relación con la función del AV puede soslayar una variable tan relevante como es la presión arterial del paciente. En este sentido, algunos autores han puesto énfasis en la relación directa existente entre la presión arterial media (PAM) y el QA del AV, de forma que cambios en la PAM pueden afectar a la función del AV8,9.

En el presente trabajo, hemos efectuado un estudio observacional, transversal y comparativo mediante la TGT con los siguientes objetivos:

1) Valorar la eficacia de la TGT en la determinación del QA de la FAVI durante la HD.

2) Evaluar si la interposición del dispositivo Twister® permite reducir el tiempo empleado en determinar el QA.

3) Efectuar un estudio funcional comparativo entre la TGT y el método Delta-H.

4) Analizar el efecto de la presión arterial sobre la función de la FAVI.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Pacientes 

La FAVI se evaluó en 30 pacientes que efectuaban HD tres veces a la semana en el Servicio de Nefrología del Hospital de Mollet. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron los siguientes: 1) Edad superior a 18 años. 2) Programa de HD crónica. 3) Utilización de la FAVI como AV permanente. 4) Punción de la FAVI con 2 agujas durante 12 sesiones consecutivas de HD como mínimo. 5) Utilización de un QB superior a 250 ml/min durante 12 sesiones consecutivas de HD como mínimo. 6) Obtención del consentimiento informado del enfermo. Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, tiempo en HD, nefropatía diabética como causa de la insuficiencia renal, índice Kt/V (según Daugirdas de segunda generación, modelo monocompartimental), PAM (presión arterial diastólica + 1/3 de la presión del pulso), tipo de FAVI, duración de la FAVI, número total de AV y distancia entre las agujas. La tabla 1 resume las características clínicas más importantes de los enfermos incluidos en el estudio.

 

 Método 

1) Determinación de QA mediante la TGT. El QA se determinó utilizando el sensor BTM incorporado a la máquina 4008 S de Fresenius Medical Care. La TGT permite calcular el QA a partir de los valores de temperatura obtenidos con las líneas de HD, en posición normal y revertida, y sin la necesidad de generar ningún bolus de temperatura. El valor de QA se obtiene aplicando la fórmula siguiente:

QA = (QB,x – TUF) · Tart,x – Tven,x / Tart,n – Tart,x

donde QB,x es el flujo efectivo de sangre con las líneas de HD en posición invertida (ml/min), TUF es la tasa de ultrafiltración (ml/min), Tart,n es la temperatura de la línea arterial con las líneas de HD en posición normal, Tart,x es la temperatura de la línea arterial con las líneas de HD en posición invertida y Tven,x es la temperatura de la línea venosa con las líneas de HD en posición invertida. Para calcular correctamente el QA, se precisa que se mantengan constantes el QB, la TUF y la temperatura del líquido de HD (35,5 ºC) durante todo el tiempo de la determinación7. El QA se calculó por duplicado durante la primera hora de 2 sesiones consecutivas de HD y los 2 valores obtenidos se promediaron. La PAM se determinó en ambas sesiones de HD conjuntamente con el QA.

2) Dispositivo Twister®. Se trata de un accesorio de 37,5 cm de longitud que presenta en su parte central un mecanismo giratorio en forma de rosca que está conectado, por un lado, con las líneas sanguíneas de HD y, por el otro, con las dos agujas implantadas en la vena arterializada de la FAVI. Mediante un simple giro del dispositivo (media vuelta de rosca), se invierten de forma automática las líneas sanguíneas de HD sin necesidad de desconectarlas de las agujas ni de detener la bomba sanguínea de la máquina de HD. Al finalizar la exploración, otro medio giro del dispositivo en sentido contrario permite restablecer instantáneamente la configuración normal de las líneas sanguíneas (figura 1).

3) Determinación de QA mediante el método Delta-H. El QA se determinó durante la misma semana mediante el método optodilucional Delta-H utilizando el monitor Crit-Line III (ABF-mode, HemaMetrics, EE.UU.) en todos los enfermos. Este método, descrito y validado por Yarar et al.10, es una técnica fotométrica que se fundamenta en la relación inversa existente entre la volemia y el hematocrito. El QA también se determinó durante la primera hora de la sesión de HD a partir de los cambios registrados del hematocrito en relación con los cambios programados de la ultrafiltración (desde 0,1 hasta 1,8 l/h) con las líneas de HD en configuración normal e invertida. Los cambios del hematocrito son registrados continuamente por un sensor óptico que se acopla a una cámara sanguínea insertada entre el dializador y la línea arterial. El QA se calculó mediante la siguiente fórmula:

QA= (UF máx – UF mín) · Hto máx inv / Δ Hto inv – Δ Hto nor

donde UF máx es la ultrafiltración máxima, UF mín es la ultrafiltración mínima, Hto máx inv es el hematocrito máximo obtenido con las líneas de HD en posición invertida, Δ Hto inv es el cambio en el hematocrito con las líneas invertidas y Δ Hto nor es el cambio en el hematocrito con las líneas de HD en situación normal. La inversión de las líneas de HD se efectuó de forma manual después de detener momentáneamente la bomba sanguínea (no se utilizó el dispositivo Twister®).

 

Estudio estadístico 

 

El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa SPSS versión 12.0 para Windows. Los valores se expresaron como porcentajes o media ± desviación estándar. El coeficiente de variación medio para medidas duplicadas de QA se calculó promediando el cociente entre la desviación estándar y la media de las 2 determinaciones efectuadas en cada paciente. El estudio comparativo entre el QA medio obtenido y las variables propias tanto del paciente como de la FAVI comparadas de dos en dos se ha efectuado mediante un T-test para dos muestras independientes y la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Para el análisis de correlación entre el QA medio de la FAVI y las distintas variables cuantitativas estudiadas, se calculó el coeficiente de correlación de Pearson.

El tiempo empleado para determinar el QA se ha calculado de la siguiente forma según el método utilizado:

1) La TGT: tiempo para registrar la temperatura de la línea arterial necesaria para calcular el QA que se visualiza en el monitor BTM al inicio de la exploración con las líneas de HD en posición normal + tiempo para la inversión instantánea de las líneas sanguíneas utilizando el dispositivo Twister® + tiempo de estabilización de la temperatura con las líneas de HD en posición invertida (tiempo necesario para lograr exactamente la misma temperatura durante 1 minuto como mínimo) + tiempo para registrar los valores de temperatura obtenidos que se visualizan en el monitor BTM y que son necesarios para calcular el QA (líneas de HD en posición invertida) + tiempo para revertir automáticamente las líneas sanguíneas a la posición normal mediante el dispositivo Twister®. A diferencia del método Delta-H, el valor de QA no se obtiene automáticamente y es preciso efectuar su cálculo una vez finalizada la exploración aplicando la fórmula descrita. 

2) El método Delta-H: tiempo transcurrido en la primera parte de la exploración donde se registran automáticamente los valores del hematocrito obtenidos en relación con los cambios programados de la ultrafiltración con las líneas de HD en posición normal + tiempo para detener la bomba sanguínea de la máquina de HD + tiempo para la inversión manual de las líneas sanguíneas + tiempo para poner en marcha la bomba sanguínea de la máquina de HD + tiempo transcurrido en la segunda parte de la exploración donde se registran automáticamente los valores del hematocrito obtenidos en relación con los cambios programados de la ultrafiltración con las líneas de HD en posición invertida + tiempo para registrar el valor de QA obtenido que aparece en la pantalla del monitor Crit-Line III + tiempo para detener la bomba sanguínea de la máquina de HD + tiempo para revertir manualmente las líneas sanguíneas de HD a la posición normal + tiempo para poner en marcha la bomba sanguínea de la máquina de HD.

Se ha efectuado un análisis de correlación entre los valores de flujo sanguíneo de la FAVI obtenido por el método Delta-H y la TGT sobre la misma muestra de individuos. La gráfica de Bland-Altman se efectuó para evaluar visualmente la concordancia entre ambos métodos. Se ha considerado estadísticamente significativa una p < 0,05.

 

RESULTADOS

El QA medio de la FAVI obtenido mediante la TGT fue de 1132,5 ± 515,4 ml/min (intervalo, 446-2233 ml/min). El coeficiente de variación para medidas duplicadas de QA fue de 6,8 ± 4,7%. En la tabla 2 se muestran los valores medios de QA y PAM obtenidos en las 2 sesiones consecutivas de HD, sin que se evidencie ninguna diferencia al comparar la PAM registrada en la primera y en la segunda sesión (p = no significativa).

No se encontraron diferencias al comparar el QA medio obtenido en relación con las variables propias del enfermo y de la FAVI que se muestran en la tabla 3. El QA de la FAVI obtenido en los pacientes diabéticos fue inferior a 1000 ml/min, pero no fue significativamente diferente respecto al resto de enfermos. El QA medio fue similar al comparar pacientes con PAM superior o inferior a 100 mmHg. La FAVI humeral presentó un mayor QA medio que la FAVI radial, pero sin alcanzar la significación estadística. No hemos objetivado ninguna correlación entre el QA medio y: edad (r = 0,09, p = 0,62), tiempo en HD (r = 0,06, p = 0,76), PAM (r = –0,21, p = 0,27), índice Kt/V (r = 0,12, p = 0,51), distancia entre las agujas (r = –0,17, p = 0,37) y duración de la FAVI (r = –0,01, p = 0,96).

El tiempo medio empleado para obtener los valores de temperatura necesarios para calcular el QA por la TGT utilizando el accesorio Twister® fue de 5,9 ± 1,9 minutos (intervalo 2-11 minutos) y significativamente inferior en relación con el método Delta-H aplicado en este estudio (tabla 4). Como se refleja en el histograma de la figura 2, el tiempo empleado en la mayoría de los casos (46/60, 76,7%) mediante la TGT osciló entre 4 y 7 minutos.

El QA medio calculado mediante la TGT (1132,5 ± 515,4 ml/min) fue similar al flujo sanguíneo medio obtenido con el método Delta-H (1138,4 ± 502,3 ml/min) (p = 0,83). Como se muestra en el histograma de la figura 3, la diferencia absoluta entre los valores medios del QA de la FAVI obtenidos mediante ambos métodos fue inferior a 150 ml/min en el 66,7% de los casos (20/30). Los valores del QA de la FAVI obtenidos mediante la TGT se correlacionaron significativamente con los determinados por el método Delta-H (r = 0,963, p < 0,001) (figura 4). La gráfica de Bland-Altman de la figura 5 demuestra la concordancia entre ambos métodos de screening, incluso con valores de QA medio iguales o superiores a 2.000 ml/min (n = 3).

 

DISCUSIÓN

La TGT se ha demostrado eficaz para valorar la función de la FAVI. El valor de QA obtenido mediante la TGT en el presente estudio es superponible al comunicado previamente utilizando otros métodos de screening no invasivos para calcular el QA3,11-15. Incluso el resultado de QA referido en la serie de validación de la TGT efectuada por Wjinen et al. (1000 ± 588 ml/min) es muy similar al QA calculado en el estudio actual7.

La reproductibilidad de la TGT constatada en el presente estudio ha sido óptima con un coeficiente de variación para medidas duplicadas de QA inferior al 10%. Este resultado permite comparar favorablemente la reproductibilidad de la TGT con la de otros métodos utilizados en la práctica clínica habitual, como el método Delta-H o el de dilución por ultrasonidos3,16.

En el estudio actual, se ha evidenciado una correlación funcional significativa entre el método de Delta-H, que se aplica de forma rutinaria en nuestra Unidad de HD, y la TGT. No se han objetivado diferencias al comparar los valores del QA de la FAVI obtenidos por ambos métodos. En la referida serie de Wijnen et al., también se constató una correlación significativa (r = 0,964, p < 0,05) al comparar los valores de QA obtenidos mediante el método de dilución ultrasónica (QA medio 960 ± 594 ml/min) y la TGT7. Por tanto, si tenemos en cuenta la eficacia en obtener valores fiables de QA, la TGT y el método Delta-H son equiparables y pueden utilizarse indistintamente en la monitorización periódica del AV.

El tiempo es oro, sobre todo con la dinámica existente en la actualidad en muchas Unidades de HD de nuestro país. Por tanto, para asegurar el éxito de los programas de seguimiento del AV, se necesita aplicar un método rápido para monitorizar el AV en la sala de HD sin excesivo consumo de tiempo. En este sentido, la aplicación conjunta de la TGT y el accesorio Twister® permite obtener los datos necesarios para calcular el QA de la FAVI en un tiempo significativamente inferior respecto al método Delta-H (estudio actual) y respecto a los métodos que utilizan el sensor BTM para determinar el QA, como son el método de termodilución y la misma TGT con la inversión manual de las líneas de HD (tabla 4)7,17.

Es conocida la relación directa existente entre la PAM y el QA de la FAVI, que se expresa mediante la siguiente fórmula: QA = PAM ― presión venosa central/resistencia de la FAVI18. Por ejemplo, en el estudio multivariante de Tonelli et al., referido a 4084 determinaciones de QA mediante el método de dilución por ultrasonidos efectuadas a 294 pacientes con FAVI, se objetivó que por cada 1 mmHg de incremento de la presión arterial sistólica existe un aumento de 1,8 y 2,9 ml/min del QA en las FAVI distal y proximal, respectivamente19. Por consiguiente, los resultados de cualquier estudio efectuado sobre la función de la FAVI no serían válidos sin tener en cuenta a la presión arterial. En el presente estudio, se ha analizado el efecto de la PAM sobre 2 aspectos fundamentales:

1) La reproductibilidad de la TGT. No se han hallado diferencias al comparar los valores de la PAM obtenidos simultáneamente con la primera y la segunda determinación de QA. Por tanto, la presión arterial del paciente no interfirió en el estudio de la reproductibilidad de la TGT.

2) El QA de la FAVI. No se ha demostrado ninguna correlación de la PAM con el QA de la FAVI, ni siquiera considerando por separado valores de PAM superiores o inferiores a 100 mmHg.

Por tanto, se ha evidenciado una total independencia entre la función de la FAVI (valorada objetivamente mediante el cálculo de QA) y la PAM en el estudio actual. Este resultado puede atribuirse a que las determinaciones de QA se efectuaron al inicio de la sesión de HD en presencia de una presión arterial estable evitando así posteriores descensos tensionales secundarios a la ultrafiltración programada. En este sentido, según Rehman et al., la PAM es el principal determinante de las variaciones de QA durante la HD, de manera que, a partir de los 90 minutos del inicio de la sesión de HD, por cada 10% de disminución de la PAM se reduce el 8% el QA del AV20.

En resumen, el objetivo primordial de los programas de seguimiento del AV en las Unidades de HD es evitar la trombosis en el paciente prevalente. Para ello, es preciso disponer en la sala de HD de un método de screening objetivo de aplicación sencilla que nos permita conocer la función del AV de forma fiable y en el menor tiempo posible. La TGT asociada con el dispositivo Twister® cumple todos estos requisitos y nos puede ayudar a alcanzar el objetivo de reducir la tasa actual de trombosis del AV.

 

Agradecimientos

Agradecemos a Fresenius Medical Care la cesión del dispositivo Twister®.

 

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Figura 1. Dispositivo Twister®

Figura 2. Tiempo empleado para calcular el QA por la TGT

Figura 3. Diferencia absoluta entre el valor medio de QA obtenido por la TGT y el método Delta-H

Figura 4. Correlación entre los valores de QA de la FAVI obtenidos por la TGT y el método Delta-H (n = 30)

Figura 5. Gráfica de Bland-Altman que representa la relación entre el valor medio de QA obtenido por la TGT y el método Delta-H

Tabla 1. Características de los pacientes y de las FAVI estudiados mediante la TGT

Tabla 2. Valores de QA y de PAM obtenidos en 2 sesiones consecutivas de hemodiálisis

Tabla 3. Relación entre el QA obtenido y variables propias del paciente y de la FAVI

Tabla 4. Tiempo empleado para calcular el QA mediante tres métodos de monitorización de la FAVI

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