Estudio de la función de la fístula arteriovenosa mediante la técnica de gradiente de temperatura y utilizando el dispositivo Twister®
Study of arteriovenous fistula function by the temperature gradient method using the Twister¿ device
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Para prevenirla y disminuir así la tasa de catéteres en los pacientes prevalentes en hemodiálisis (HD) crónica, es imprescindible el desarrollo de programas estructurados de seguimiento del AV en las Unidades de HD<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Estos programas, además de actuar sobre las causas no anatómicas de trombosis, contemplan la aplicación de diversos métodos de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> o monitorización para el diagnóstico precoz de la estenosis significativa del AV asociados a su corrección electiva mediante angioplastia y/o cirugía<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Según la última actualización de las Guías K/DOQI, los métodos de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> no invasivos basados en la determinación indirecta del flujo sanguíneo (Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>) del AV son los de elección para la monitorización periódica del AV<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Desde el año 1995 se han descrito varios de estos métodos y algunos de ellos se han aplicado posteriormente en la práctica clínica diaria, como el método de dilución por ultrasonidos, el Delta-H o el de termodilución<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Algunas de estas técnicas se han demostrado eficaces para diagnosticar precozmente la estenosis significativa y para reducir la incidencia de trombosis del AV<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La técnica de gradiente de temperatura (TGT) fue descrita y validada frente al método de dilución por ultrasonidos por Wijnen et al. en el año 2007<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Este método permite calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> a partir de los valores de temperatura obtenidos mediante el sensor de temperatura sanguínea denominado BTM (<span class="elsevierStyleItalic">blood temperature monitor</span>) con las líneas de HD en posición normal e invertida<span class="elsevierStyleSup">7</span>. La introducción de un dispositivo especial denominado Twister<span class="elsevierStyleSup">® </span>(Fresenius Medical Care), que se interpone entre las agujas y las líneas sanguíneas de HD, puede simplificar el cálculo de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> mediante la reducción del tiempo empleado en la inversión de las líneas de HD (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, ningún estudio que se precie en relación con la función del AV puede soslayar una variable tan relevante como es la presión arterial del paciente. En este sentido, algunos autores han puesto énfasis en la relación directa existente entre la presión arterial media (PAM) y el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del AV, de forma que cambios en la PAM pueden afectar a la función del AV<span class="elsevierStyleSup">8,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo, hemos efectuado un estudio observacional, transversal y comparativo mediante la TGT con los siguientes objetivos:</p><p class="elsevierStylePara">1) Valorar la eficacia de la TGT en la determinación del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAVI durante la HD.</p><p class="elsevierStylePara">2) Evaluar si la interposición del dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">®</span> permite reducir el tiempo empleado en determinar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>.</p><p class="elsevierStylePara">3) Efectuar un estudio funcional comparativo entre la TGT y el método Delta-H.</p><p class="elsevierStylePara">4) Analizar el efecto de la presión arterial sobre la función de la FAVI.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara">La FAVI se evaluó en 30 pacientes que efectuaban HD tres veces a la semana en el Servicio de Nefrología del Hospital de Mollet. Los criterios de inclusión de los pacientes fueron los siguientes: 1) Edad superior a 18 años. 2) Programa de HD crónica. 3) Utilización de la FAVI como AV permanente. 4) Punción de la FAVI con 2 agujas durante 12 sesiones consecutivas de HD como mínimo. 5) Utilización de un Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> superior a 250 ml/min durante 12 sesiones consecutivas de HD como mínimo. 6) Obtención del consentimiento informado del enfermo. Se analizaron las siguientes variables: sexo, edad, tiempo en HD, nefropatía diabética como causa de la insuficiencia renal, índice Kt/V (según Daugirdas de segunda generación, modelo monocompartimental), PAM (presión arterial diastólica + 1/3 de la presión del pulso), tipo de FAVI, duración de la FAVI, número total de AV y distancia entre las agujas. La tabla 1 resume las características clínicas más importantes de los enfermos incluidos en el estudio.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> <span class="elsevierStyleBold">Método</span><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1) Determinación de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> mediante la TGT.</span> El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se determinó utilizando el sensor BTM incorporado a la máquina 4008 S de Fresenius Medical Care. La TGT permite calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> a partir de los valores de temperatura obtenidos con las líneas de HD, en posición normal y revertida, y sin la necesidad de generar ningún <span class="elsevierStyleItalic">bolus</span> de temperatura. El valor de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se obtiene aplicando la fórmula siguiente:</p><p class="elsevierStylePara">Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleInf"> </span>= (Q<span class="elsevierStyleInf">B,x</span> – TUF) · T<span class="elsevierStyleInf">art,x</span> – T<span class="elsevierStyleInf">ven<span class="elsevierStyleBold">,</span>x</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>/<span class="elsevierStyleBold"> </span>T<span class="elsevierStyleInf">art,n</span><span class="elsevierStyleInf"> </span>– T<span class="elsevierStyleInf">art,x</span></p><p class="elsevierStylePara">donde <span class="elsevierStyleItalic">Q<span class="elsevierStyleInf">B,x</span></span> es el flujo efectivo de sangre con las líneas de HD en posición invertida (ml/min), <span class="elsevierStyleItalic">TUF</span> es la tasa de ultrafiltración (ml/min), <span class="elsevierStyleItalic">T<span class="elsevierStyleInf">art,n</span></span> es la temperatura de la línea arterial con las líneas de HD en posición normal, <span class="elsevierStyleItalic">T<span class="elsevierStyleInf">art,x</span></span> es la temperatura de la línea arterial con las líneas de HD en posición invertida y <span class="elsevierStyleItalic">T<span class="elsevierStyleInf">ven,x</span></span> es la temperatura de la línea venosa con las líneas de HD en posición invertida. Para calcular correctamente el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>, se precisa que se mantengan constantes el Q<span class="elsevierStyleInf">B</span>, la TUF y la temperatura del líquido de HD (35,5 ºC)<span class="elsevierStyleSup"> </span>durante todo el tiempo de la determinación<span class="elsevierStyleSup">7</span>. El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se calculó por duplicado durante la primera hora de 2 sesiones consecutivas de HD y los 2 valores obtenidos se promediaron. La PAM se determinó en ambas sesiones de HD conjuntamente con el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2) Dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</span> Se trata de un accesorio de 37,5 cm de longitud que presenta en su parte central un mecanismo giratorio en forma de rosca que está conectado, por un lado, con las líneas sanguíneas de HD y, por el otro, con las dos agujas implantadas en la vena arterializada de la FAVI. Mediante un simple giro del dispositivo (media vuelta de rosca), se invierten de forma automática las líneas sanguíneas de HD sin necesidad de desconectarlas de las agujas ni de detener la bomba sanguínea de la máquina de HD. Al finalizar la exploración, otro medio giro del dispositivo en sentido contrario permite restablecer instantáneamente la configuración normal de las líneas sanguíneas (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3) Determinación de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> mediante el método Delta-H.</span> El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se determinó durante la misma semana mediante el método optodilucional Delta-H utilizando el monitor Crit-Line III (ABF-mode, HemaMetrics, EE.UU.) en todos los enfermos. Este método, descrito y validado por Yarar et al.<span class="elsevierStyleSup">10</span>, es una técnica fotométrica que se fundamenta en la relación inversa existente entre la volemia y el hematocrito. El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> también se determinó durante la primera hora de la sesión de HD a partir de los cambios registrados del hematocrito en relación con los cambios programados de la ultrafiltración (desde 0,1 hasta 1,8 l/h) con las líneas de HD en configuración normal e invertida. Los cambios del hematocrito son registrados continuamente por un sensor óptico que se acopla a una cámara sanguínea insertada entre el dializador y la línea arterial. El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se calculó mediante la siguiente fórmula:</p><p class="elsevierStylePara">Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>= (UF máx – UF mín) ·<span class="elsevierStyleBold"> </span>Hto máx inv /<span class="elsevierStyleBold"> </span>Δ Hto inv – Δ Hto nor</p><p class="elsevierStylePara">donde <span class="elsevierStyleItalic">UF máx</span> es la ultrafiltración máxima, <span class="elsevierStyleItalic">UF mín</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>es la ultrafiltración mínima, <span class="elsevierStyleItalic">Hto máx inv</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>es el hematocrito máximo obtenido con las líneas de HD en posición invertida, Δ <span class="elsevierStyleItalic">Hto inv</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>es el cambio en el hematocrito con las líneas invertidas y Δ <span class="elsevierStyleItalic">Hto nor</span> es el cambio en el hematocrito con las líneas de HD en situación normal. La inversión de las líneas de HD se efectuó de forma manual después de detener momentáneamente la bomba sanguínea (no se utilizó el dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">®</span>).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio estadístico</span><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa SPSS versión 12.0 para Windows. Los valores se expresaron como porcentajes o media ± desviación estándar. El coeficiente de variación medio para medidas duplicadas de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se calculó promediando el cociente entre la desviación estándar y la media de las 2 determinaciones efectuadas en cada paciente. El estudio comparativo entre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio obtenido y las variables propias tanto del paciente como de la FAVI comparadas de dos en dos se ha efectuado mediante un T-test para dos muestras independientes y la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney. Para el análisis de correlación entre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio de la FAVI y las distintas variables cuantitativas estudiadas, se calculó el coeficiente de correlación de Pearson.</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo empleado para determinar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se ha calculado de la siguiente forma según el método utilizado:</p><p class="elsevierStylePara">1) La TGT: tiempo para registrar la temperatura de la línea arterial necesaria para calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> que se visualiza en el monitor BTM al inicio de la exploración con las líneas de HD en posición normal + tiempo para la inversión instantánea de las líneas sanguíneas utilizando el dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">®</span> + tiempo de estabilización de la temperatura con las líneas de HD en posición invertida (tiempo necesario para lograr exactamente la misma temperatura durante 1 minuto como mínimo) + tiempo para registrar los valores de temperatura obtenidos que se visualizan en el monitor BTM y que son necesarios para calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> (líneas de HD en posición invertida) + tiempo para revertir automáticamente las líneas sanguíneas a la posición normal mediante el dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">®</span>. A diferencia del método Delta-H, el valor de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> no se obtiene automáticamente y es preciso efectuar su cálculo una vez finalizada la exploración aplicando la fórmula descrita. </p><p class="elsevierStylePara">2) El método Delta-H: tiempo transcurrido en la primera parte de la exploración donde se registran automáticamente los valores del hematocrito obtenidos en relación con los cambios programados de la ultrafiltración con las líneas de HD en posición normal + tiempo para detener la bomba sanguínea de la máquina de HD + tiempo para la inversión manual de las líneas sanguíneas + tiempo para poner en marcha la bomba sanguínea de la máquina de HD + tiempo transcurrido en la segunda parte de la exploración donde se registran automáticamente los valores del hematocrito obtenidos en relación con los cambios programados de la ultrafiltración con las líneas de HD en posición invertida + tiempo para registrar el valor de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenido que aparece en la pantalla del monitor Crit-Line III + tiempo para detener la bomba sanguínea de la máquina de HD + tiempo para revertir manualmente las líneas sanguíneas de HD a la posición normal + tiempo para poner en marcha la bomba sanguínea de la máquina de HD.</p><p class="elsevierStylePara">Se ha efectuado un análisis de correlación entre los valores de flujo sanguíneo de la FAVI obtenido por el método Delta-H y la TGT sobre la misma muestra de individuos. La gráfica de Bland-Altman se efectuó para evaluar visualmente la concordancia entre ambos métodos. Se ha considerado estadísticamente significativa una p < 0,05.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleInf"> </span>medio de la FAVI obtenido mediante la TGT fue de 1132,5 ± 515,4 ml/min (intervalo, 446-2233 ml/min). El coeficiente de variación para medidas duplicadas de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> fue de 6,8 ± 4,7%. En la tabla 2 se muestran los valores medios de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> y PAM obtenidos en las 2 sesiones consecutivas de HD, sin que se evidencie ninguna diferencia al comparar la PAM registrada en la primera y en la segunda sesión (p = no significativa).</p><p class="elsevierStylePara">No se encontraron diferencias al comparar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio obtenido en relación con las variables propias del enfermo y de la FAVI que se muestran en la tabla 3. El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAVI obtenido en los pacientes diabéticos fue inferior a 1000 ml/min, pero no fue significativamente diferente respecto al resto de enfermos. El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio fue similar al comparar pacientes con PAM superior o inferior a 100 mmHg. La FAVI humeral presentó un mayor Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio que la FAVI radial, pero sin alcanzar la significación estadística. No hemos objetivado ninguna correlación entre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio y: edad (r = 0,09, p = 0,62), tiempo en HD (r = 0,06, p = 0,76), PAM (r = –0,21, p = 0,27), índice Kt/V (r = 0,12, p = 0,51), distancia entre las agujas (r = –0,17, p = 0,37) y duración de la FAVI (r = –0,01, p = 0,96).</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio empleado para obtener los valores de temperatura necesarios para calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> por la TGT utilizando el accesorio Twister<span class="elsevierStyleSup">®</span><span class="elsevierStyleBold"> </span>fue de 5,9 ± 1,9 minutos (intervalo 2-11 minutos) y significativamente inferior en relación con el método Delta-H aplicado en este estudio (tabla 4). Como se refleja en el histograma de la figura 2, el tiempo empleado en la mayoría de los casos (46/60, 76,7%) mediante la TGT osciló entre 4 y 7 minutos.</p><p class="elsevierStylePara">El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio calculado mediante la TGT (1132,5 ± 515,4 ml/min) fue similar al flujo sanguíneo medio obtenido con el método Delta-H (1138,4 ± 502,3 ml/min) (p = 0,83). Como se muestra en el histograma de la figura 3, la diferencia absoluta entre los valores medios del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAVI obtenidos mediante ambos métodos fue inferior a 150 ml/min en el 66,7% de los casos (20/30). Los valores del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAVI obtenidos mediante la TGT se correlacionaron significativamente con los determinados por el método Delta-H (r = 0,963, p < 0,001) (figura 4). La gráfica de Bland-Altman de la figura 5 demuestra la concordancia entre ambos métodos de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span>, incluso con valores de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio iguales o superiores a 2.000 ml/min (n = 3).</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">La TGT se ha demostrado eficaz para valorar la función de la FAVI. El valor de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenido mediante la TGT en el presente estudio es superponible al comunicado previamente utilizando otros métodos de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> no invasivos para calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleSup">3,11-15</span>. Incluso el resultado de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> referido en la serie de validación de la TGT efectuada por Wjinen et al. (1000 ± 588 ml/min) es muy similar al Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> calculado en el estudio actual<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La reproductibilidad de la TGT constatada en el presente estudio ha sido óptima con un coeficiente de variación para medidas duplicadas de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> inferior al 10%. Este resultado permite comparar favorablemente la reproductibilidad de la TGT con la de otros métodos utilizados en la práctica clínica habitual, como el método Delta-H o el de dilución por ultrasonidos<span class="elsevierStyleSup">3,16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio actual, se ha evidenciado una correlación funcional significativa entre el método de Delta-H, que se aplica de forma rutinaria en nuestra Unidad de HD, y la TGT. No se han objetivado diferencias al comparar los valores del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAVI obtenidos por ambos métodos. En la referida serie de Wijnen et al., también se constató una correlación significativa (r = 0,964, p < 0,05) al comparar los valores de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> obtenidos mediante el método de dilución ultrasónica (Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio 960 ± 594 ml/min) y la TGT<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Por tanto, si tenemos en cuenta la eficacia en obtener valores fiables de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>, la TGT y el método Delta-H son equiparables y pueden utilizarse indistintamente en la monitorización periódica del AV.</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo es oro, sobre todo con la dinámica existente en la actualidad en muchas Unidades de HD de nuestro país. Por tanto, para asegurar el éxito de los programas de seguimiento del AV, se necesita aplicar un método rápido para monitorizar el AV en la sala de HD sin excesivo consumo de tiempo. En este sentido, la aplicación conjunta de la TGT y el accesorio Twister<span class="elsevierStyleSup">®</span> permite obtener los datos necesarios para calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAVI en un tiempo significativamente inferior respecto al método Delta-H (estudio actual) y respecto a los métodos que utilizan el sensor BTM para determinar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>, como son el método de termodilución y la misma TGT con la inversión manual de las líneas de HD<span class="elsevierStyleSup"> </span>(tabla 4)<span class="elsevierStyleSup">7,17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es conocida la relación directa existente entre la PAM y el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAVI, que se expresa mediante la siguiente fórmula: Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> = PAM ― presión venosa central/resistencia de la FAVI<span class="elsevierStyleSup">18</span>. Por ejemplo, en el estudio multivariante de Tonelli et al., referido a 4084 determinaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> mediante el método de dilución por ultrasonidos efectuadas a 294 pacientes con FAVI, se objetivó que por cada 1 mmHg de incremento de la presión arterial sistólica existe un aumento de 1,8<span class="elsevierStyleBold"> </span>y 2,9 ml/min del Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> en las FAVI distal y proximal, respectivamente<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Por consiguiente, los resultados de cualquier estudio efectuado sobre la función de la FAVI no serían válidos sin tener en cuenta a la presión arterial. En el presente estudio, se ha analizado el efecto de la PAM sobre 2 aspectos fundamentales:</p><p class="elsevierStylePara">1) La reproductibilidad de la TGT. No se han hallado diferencias al comparar los valores de la PAM obtenidos simultáneamente con la primera y la segunda determinación de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>. Por tanto, la presión arterial del paciente no interfirió en el estudio de la reproductibilidad de la TGT.</p><p class="elsevierStylePara">2) El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAVI. No se ha demostrado ninguna correlación de la PAM con el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de la FAVI, ni siquiera considerando por separado valores de PAM superiores o inferiores a 100 mmHg.</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto, se ha evidenciado una total independencia entre la función de la FAVI (valorada objetivamente mediante el cálculo de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>) y la PAM en el estudio actual. Este resultado puede atribuirse a que las determinaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se efectuaron al inicio de la sesión de HD en presencia de una presión arterial estable evitando así posteriores descensos tensionales secundarios a la ultrafiltración programada. En este sentido, según Rehman et al., la PAM es el principal determinante de las variaciones de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> durante la HD, de manera que, a partir de los 90 minutos del inicio de la sesión de HD, por cada 10% de disminución de la PAM se reduce el 8% el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> del AV<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, el objetivo primordial de los programas de seguimiento del AV en las Unidades de HD es evitar la trombosis en el paciente prevalente. Para ello, es preciso disponer en la sala de HD de un método de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> objetivo de aplicación sencilla que nos permita conocer la función del AV de forma fiable y en el menor tiempo posible. La TGT asociada con el dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">®</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSup"> </span></span>cumple todos estos requisitos y nos puede ayudar a alcanzar el objetivo de reducir la tasa actual de trombosis del AV.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos</span></p><p class="elsevierStylePara">Agradecemos a Fresenius Medical Care la cesión del dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11132_108_20682_es_11132_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20682_es_11132_f1.jpg" alt="Dispositivo Twister®"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Dispositivo Twister®</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11132_108_20683_es_11132_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20683_es_11132_f2.jpg" alt="Tiempo empleado para calcular el QA por la TGT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Tiempo empleado para calcular el QA por la TGT</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11132_108_20685_es_11132_f3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20685_es_11132_f3.jpg" alt="Diferencia absoluta entre el valor medio de QA obtenido por la TGT y el método Delta-H"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Diferencia absoluta entre el valor medio de QA obtenido por la TGT y el método Delta-H</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11132_108_20686_es_11132_f4.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20686_es_11132_f4.jpg" alt="Correlación entre los valores de QA de la FAVI obtenidos por la TGT y el método Delta-H (n = 30)"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4. Correlación entre los valores de QA de la FAVI obtenidos por la TGT y el método Delta-H (n = 30)</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11132_108_20689_es_11132_f5.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20689_es_11132_f5.jpg" alt="Gráfica de Bland-Altman que representa la relación entre el valor medio de QA obtenido por la TGT y el método Delta-H"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5. Gráfica de Bland-Altman que representa la relación entre el valor medio de QA obtenido por la TGT y el método Delta-H</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11132_108_20691_es_11132_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20691_es_11132_t1.jpg" alt="Características de los pacientes y de las FAVI estudiados mediante la TGT"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1. Características de los pacientes y de las FAVI estudiados mediante la TGT</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11132_108_20692_es_11132_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20692_es_11132_t2.jpg" alt="Valores de QA y de PAM obtenidos en 2 sesiones consecutivas de hemodiálisis"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2. Valores de QA y de PAM obtenidos en 2 sesiones consecutivas de hemodiálisis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11132_108_20693_es_11132_t3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20693_es_11132_t3.jpg" alt="Relación entre el QA obtenido y variables propias del paciente y de la FAVI"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3. Relación entre el QA obtenido y variables propias del paciente y de la FAVI</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11132_108_20694_es_11132_t4.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11132_108_20694_es_11132_t4.jpg" alt="Tiempo empleado para calcular el QA mediante tres métodos de monitorización de la FAVI"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4. Tiempo empleado para calcular el QA mediante tres métodos de monitorización de la FAVI</p>" "pdfFichero" => "P1-E534-S3437-A11132.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:6 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433117" "palabras" => array:1 [ 0 => "Presión arterial" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433119" "palabras" => array:1 [ 0 => "Dispositivo Twister" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433121" "palabras" => array:1 [ 0 => "Método Delta-H" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433123" "palabras" => array:1 [ 0 => "Técnica de gradiente de temperatura" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433125" "palabras" => array:1 [ 0 => "Fístula arteriovenosa" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec433127" "palabras" => array:1 [ 0 => "Flujo sanguíneo de la vena arterializada" ] ] ] "en" => array:6 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec433118" "palabras" => array:1 [ 0 => "Blood pressure" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec433120" "palabras" => array:1 [ 0 => "Twister device" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec433122" "palabras" => array:1 [ 0 => "Delta-H method" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec433124" "palabras" => array:1 [ 0 => "Temperature gradient method" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec433126" "palabras" => array:1 [ 0 => "Arteriovenous fistula" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec433128" "palabras" => array:1 [ 0 => "Vascular access blood flow monitoring" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducción:</span> La determinación periódica del flujo sanguíneo (Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>) es el método de elección para monitorizar la fístula arteriovenosa (FAVI) de los pacientes en hemodiálisis (HD) crónica. <span class="elsevierStyleBold">Objetivos:</span> 1) Valorar la eficacia de la técnica de gradiente de temperatura (TGT) en la determinación de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> utilizando el dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">® </span>y comparar los resultados funcionales con el método Delta-H. 2) Analizar el efecto de la presión arterial sobre la función de la FAVI. <span class="elsevierStyleBold">Pacientes y método:</span> Hemos determinado no invasivamente el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de 30 FAVI (24 radial y 6 humeral; duración media 53,4 ± 78,5 meses) en 30 pacientes (edad media: 59,9 ± 14,1 años; sexo H: 60%, M: 40%; tiempo medio en HD: 37,4 ± 40,6 meses; nefropatía diabética: 20%) estables durante la HD mediante la TGT, descrita y validada por Wijnen et al.<span class="elsevierStyleItalic"> </span>(Kidney Int 2007;72:736). El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se calculó a partir de los valores de temperatura obtenidos mediante el monitor de temperatura sanguínea BTM, integrado en la máquina Fresenius Medical Care 4008-S, con las líneas sanguíneas de HD en configuración normal e invertida, y sin la necesidad de generar un bolus de temperatura. El dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">®</span> se utilizó para revertir las líneas sanguíneas sin necesidad de desconectarlas de las agujas ni de detener la bomba sanguínea. El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> se determinó durante la primera hora de 2 sesiones consecutivas de HD (ambos valores se promediaron). La presión arterial media (PAM) (presión diastólica + 1/3 de la presión del pulso) se calculó simultáneamente con el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>. Paralelamente, el flujo sanguíneo de la FAVI se determinó durante la misma semana en todos los pacientes mediante el método Delta-H utilizando el monitor Crit-Line III (HemaMetrics, USA) durante la HD (inversión manual de las líneas). <span class="elsevierStyleBold">Resultados: </span>El Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>medio fue 1132,5 ± 515,4 ml/min (intervalo, 446-2233 ml/min). El coeficiente de variación para medidas duplicadas de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> fue 6,8 ± 4,7%; la PAM no influyó en la reproductibilidad de la TGT (96,1 ± 13,7 vs. 96,6 ± 12,8 mmHg, p = 0,72). Sin diferencias al comparar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> de pacientes diabéticos (n = 6, 966,4 ± 340,7 ml/min) y no diabéticos (n = 24, 1174,4 ± 548,3 ml/min) (p = 0,39). El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> fue similar tanto para los  pacientes con PAM < 100 mmHg (n = 18, 1101,0 ± 552,7 ml/min) como para<span class="elsevierStyleItalic"> </span>los pacientes con PAM ≥ 100 mmHg (n = 12, 1180,4 ± 473,3 ml/min) (p = 0,69). No hemos objetivado ninguna correlación entre el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio y: edad (r = 0,09, p = 0,62), tiempo en HD (r = 0,06, p = 0,76), PAM (r = –0,21, p = 0,27), índice Kt/V (r = 0,12, p = 0,51), distancia entre las agujas (r = –0,17, p = 0,37) y duración de la FAVI (r = –0,01, p = 0,96). El tiempo medio empleado para determinar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> por la TGT utilizando el accesorio Twister<span class="elsevierStyleSup">®</span> (5,9 ± 1,9 min) fue significativamente inferior en relación con el método Delta-H (26,8 ± 1,9 min) o con la TGT (n = 35, 8,9 ± 3,5 min, inversión manual de las líneas) aplicada por Wijnen et al. (Kidney Int 2007;72:736) (para ambas comparaciones, p < 0,001). El Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> medio obtenido mediante la TGT fue similar al flujo sanguíneo medio determinado con el método Delta-H (1138,4 ± 502,3 ml/min) (p = 0,83). Los valores del flujo sanguíneo de la FAVI obtenidos mediante la TGT se correlacionaron significativamente con los determinados por el método Delta-H (r = 0,963, p < 0,001). <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones:</span> 1) La TGT es un método válido y reproducible para calcular el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> durante la HD. 2) El dispositivo Twister<span class="elsevierStyleSup">®</span> es eficaz para reducir el tiempo empleado en determinar el Q<span class="elsevierStyleInf">A</span> mediante la TGT. 3) Los valores de flujo sanguíneo de la FAVI obtenidos mediante la TGT y el método Delta-H se correlacionaron significativamente. 4) Se ha evidenciado una independencia entre la función de la FAVI y la presión arterial del paciente.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introduction. </span>Periodic blood flow (Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>) measurement is the preferred way for arteriovenous fistula (AVF) surveillance in chronic hemodialysis (HD) patients. <span class="elsevierStyleBold">Objectives. </span>1) Assess the efficacy of the temperature gradient method (TGM) on the Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>determinations using the Twister<span class="elsevierStyleSup">™ </span>device and to compare the functional results with the Delta-H method. 2) Evaluate the effect of blood pressure on the AVF function. <span class="elsevierStyleBold">Patients and method. </span>We measured the Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>non invasively in 30 AVF (24 radial and 6 brachial; mean duration 53.4 ± 78.5 months) during HD in 30 stable patients (mean age 59.9 ± 14.1 years, males 60 %, females 40 %; mean time on HD 37.4 ± 40.6 months, diabetic nephropathy 20 %) by the TGM, described and validated by Wijnen et al (Kidney Int 2007;72:736). The Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>was calculated from the temperature values obtained by means of the blood temperature monitor (BTM), integrated into the Fresenius Medical Care 4008-S machine, at normal and reverse configurations of the HD blood lines, with no need for a thermal bolus. The Twister<span class="elsevierStyleSup">™ </span>device was used for reversing the blood lines without the need to disconnect them from the AVF lines nor to stop the blood pump. The Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>was measured within the first hour of two consecutive HD sessions (the values were averaged). The mean arterial pressure MAP (diastolic pressure + 1/3 pulse pressure) was calculated simultaneous with the Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>. In addition, the AVF blood flow was also determined during the same week in all patients by the Delta-H method using the Crit-Line III Monitor (ABF-mode, HemaMetrics, USA) during HD (manually switching lines). <span class="elsevierStyleBold">Results. </span>The mean Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>was 1132.5 ± 515.4 ml/min (range, 446-2233 ml/min). The mean coefficient of variation for duplicate Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>measurements was 6.8 ± 4.7 %; the MAP was not different when the reproducibility tests were performed (96.1 ± 13.7 versus 96.6 ±12.8 mmHg, p = .72). No significant difference was found when comparing the mean Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>between diabetic (n = 6, 966.4 ± 340.7 ml/min) and nondiabetic (n = 24, 1174.4 ± 548.3 ml/min) patients (p = .39). The mean Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>was similar for patients with mean MAP < 100 mmHg (n = 18, 1101.0 ± 552.7 ml/min) and for patients with mean MAP >_ 100 mmHg (n = 12, 1180.4 ± 473.3 ml/min) (p = .69). No correlation was found between the mean Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>and: age (r = 0.09, p = .62), time on HD (r = 0.06, p = .76), MAP (r = – 0.21, p = .27), Kt/V index (r = 0.12, p = .51), distance between needles (r = – 0.17, p = .37) and AVF duration (r = – 0.01, p = .96). The mean time required to measure Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>with the TGM using the Twister<span class="elsevierStyleSup">™ </span>device (5.9 ± 1.9 min) was significantly shorter compared with the Delta-H technique (26.8 ± 1.9 min) or with the TGM (n = 35, 8.9 ± 3.5 min, manually reversing lines) reported by Wijnen et al (Kidney Int 2007;72:736).) (for both comparisons, p < .001). The mean Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>obtained by the TGM was not different when compared to mean ABF determined by the Delta-H method (1138.4 ± 502.3 ml/min) (p=.83).The calculated values of AVF blood flow obtained by TGM were highly correlated with those determined by the Delta-H technique (r = 0.963, p < .001). <span class="elsevierStyleBold">Conclusions. </span>1) The TGM is a valuable and reproducible indicator of Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>during HD. 2) The Twister™ device is useful to reduce the time for Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>measurement by the TGM. 3) The AVF blood flow values obtained by the TGM and the Delta-H technique correlated highly with each other. 4) It has been shown the lack of relationship between the AVF function and the patient’s blood pressure. </p>" ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 21 | 29 |
| 2024 Octubre | 92 | 64 | 156 |
| 2024 Septiembre | 71 | 26 | 97 |
| 2024 Agosto | 92 | 50 | 142 |
| 2024 Julio | 72 | 28 | 100 |
| 2024 Junio | 88 | 65 | 153 |
| 2024 Mayo | 121 | 49 | 170 |
| 2024 Abril | 71 | 56 | 127 |
| 2024 Marzo | 68 | 32 | 100 |
| 2024 Febrero | 68 | 29 | 97 |
| 2024 Enero | 76 | 37 | 113 |
| 2023 Diciembre | 63 | 30 | 93 |
| 2023 Noviembre | 88 | 42 | 130 |
| 2023 Octubre | 84 | 32 | 116 |
| 2023 Septiembre | 91 | 35 | 126 |
| 2023 Agosto | 51 | 25 | 76 |
| 2023 Julio | 82 | 37 | 119 |
| 2023 Junio | 110 | 21 | 131 |
| 2023 Mayo | 104 | 33 | 137 |
| 2023 Abril | 79 | 30 | 109 |
| 2023 Marzo | 78 | 36 | 114 |
| 2023 Febrero | 59 | 32 | 91 |
| 2023 Enero | 69 | 30 | 99 |
| 2022 Diciembre | 68 | 30 | 98 |
| 2022 Noviembre | 81 | 29 | 110 |
| 2022 Octubre | 79 | 40 | 119 |
| 2022 Septiembre | 91 | 26 | 117 |
| 2022 Agosto | 69 | 40 | 109 |
| 2022 Julio | 59 | 47 | 106 |
| 2022 Junio | 59 | 32 | 91 |
| 2022 Mayo | 67 | 41 | 108 |
| 2022 Abril | 101 | 52 | 153 |
| 2022 Marzo | 71 | 58 | 129 |
| 2022 Febrero | 80 | 57 | 137 |
| 2022 Enero | 67 | 46 | 113 |
| 2021 Diciembre | 81 | 44 | 125 |
| 2021 Noviembre | 82 | 43 | 125 |
| 2021 Octubre | 84 | 60 | 144 |
| 2021 Septiembre | 68 | 44 | 112 |
| 2021 Agosto | 95 | 37 | 132 |
| 2021 Julio | 86 | 45 | 131 |
| 2021 Junio | 55 | 26 | 81 |
| 2021 Mayo | 83 | 35 | 118 |
| 2021 Abril | 99 | 56 | 155 |
| 2021 Marzo | 96 | 41 | 137 |
| 2021 Febrero | 76 | 47 | 123 |
| 2021 Enero | 42 | 27 | 69 |
| 2020 Diciembre | 70 | 24 | 94 |
| 2020 Noviembre | 48 | 23 | 71 |
| 2020 Octubre | 56 | 28 | 84 |
| 2020 Septiembre | 50 | 21 | 71 |
| 2020 Agosto | 44 | 12 | 56 |
| 2020 Julio | 93 | 12 | 105 |
| 2020 Junio | 68 | 17 | 85 |
| 2020 Mayo | 54 | 24 | 78 |
| 2020 Abril | 69 | 24 | 93 |
| 2020 Marzo | 69 | 16 | 85 |
| 2020 Febrero | 81 | 23 | 104 |
| 2020 Enero | 85 | 17 | 102 |
| 2019 Diciembre | 57 | 30 | 87 |
| 2019 Noviembre | 63 | 15 | 78 |
| 2019 Octubre | 84 | 14 | 98 |
| 2019 Septiembre | 71 | 24 | 95 |
| 2019 Agosto | 63 | 17 | 80 |
| 2019 Julio | 80 | 23 | 103 |
| 2019 Junio | 76 | 9 | 85 |
| 2019 Mayo | 75 | 8 | 83 |
| 2019 Abril | 167 | 26 | 193 |
| 2019 Marzo | 79 | 28 | 107 |
| 2019 Febrero | 51 | 17 | 68 |
| 2019 Enero | 51 | 20 | 71 |
| 2018 Diciembre | 118 | 40 | 158 |
| 2018 Noviembre | 91 | 16 | 107 |
| 2018 Octubre | 111 | 13 | 124 |
| 2018 Septiembre | 103 | 8 | 111 |
| 2018 Agosto | 72 | 18 | 90 |
| 2018 Julio | 91 | 14 | 105 |
| 2018 Junio | 66 | 10 | 76 |
| 2018 Mayo | 99 | 22 | 121 |
| 2018 Abril | 82 | 14 | 96 |
| 2018 Marzo | 66 | 14 | 80 |
| 2018 Febrero | 47 | 9 | 56 |
| 2018 Enero | 62 | 9 | 71 |
| 2017 Diciembre | 64 | 12 | 76 |
| 2017 Noviembre | 86 | 14 | 100 |
| 2017 Octubre | 57 | 8 | 65 |
| 2017 Septiembre | 64 | 13 | 77 |
| 2017 Agosto | 89 | 8 | 97 |
| 2017 Julio | 84 | 9 | 93 |
| 2017 Junio | 87 | 12 | 99 |
| 2017 Mayo | 98 | 6 | 104 |
| 2017 Abril | 62 | 11 | 73 |
| 2017 Marzo | 66 | 8 | 74 |
| 2017 Febrero | 89 | 5 | 94 |
| 2017 Enero | 66 | 5 | 71 |
| 2016 Diciembre | 120 | 10 | 130 |
| 2016 Noviembre | 137 | 8 | 145 |
| 2016 Octubre | 240 | 10 | 250 |
| 2016 Septiembre | 356 | 4 | 360 |
| 2016 Agosto | 494 | 9 | 503 |
| 2016 Julio | 321 | 4 | 325 |
| 2016 Junio | 153 | 0 | 153 |
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| 2015 Septiembre | 90 | 0 | 90 |
| 2015 Agosto | 77 | 0 | 77 |
| 2015 Julio | 97 | 0 | 97 |
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| 2015 Mayo | 97 | 0 | 97 |
| 2015 Abril | 27 | 0 | 27 |
| 2015 Febrero | 2388 | 0 | 2388 |
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