La biopsia percutánea es la prueba de elección para el diagnóstico de las enfermedades renales. Los datos histológicos resultantes de su estudio permiten a los nefrólogos tomar decisiones de cara al tratamiento y pronóstico1.

Se trata de una técnica segura y relativamente sencilla de realizar. Las complicaciones de las biopsias renales son muy limitadas y, cuando estas se producen, en su gran mayoría son menores2. Incluso algunos centros abogan por realizarlas de manera ambulatoria sin necesidad de ingreso hospitalario3. Por otro lado, prácticamente la mitad de los pacientes biopsiados tienen una enfermedad potencialmente tratable que suele incluir el uso de fármacos inmunosupresores y que exige cierta seguridad en el diagnóstico por el perfil de efectos adversos de dichos tratamientos4. La buena elección del paciente al que biopsiar es, por tanto, un reto para el nefrólogo, ya que el beneficio de un diagnóstico precoz y tratable supera a los riesgos si este se realiza correctamente.

Sin embargo, no existen criterios establecidos para la realización de una biopsia renal y esta varía en los distintos centros o países1. En general, el síndrome nefrótico, nefrítico y el fracaso renal agudo suelen copar las primeras posiciones en cuanto a la indicación de dicha técnica5–7.

En España, la recogida de datos histopatólogicos tiene su mayor exponente en el Registro Español del Glomerulonefritis promovido por la Sociedad Española de Nefrología y que actualmente tiene registradas más de 22.000 biopsias8,9. En Castilla-La Mancha, se han recogido desde el año 1994 hasta el 2008 todas las biopsias realizadas en los centros hospitalarios de Albacete, Ciudad Real, Cuenca, Guadalajara y Toledo.

El interés del presente trabajo es explorar las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes biopsiados con diagnóstico de glomerulonefritis en Castilla-La Mancha (GLOMANCHA) así como analizar la supervivencia renal y la mortalidad durante su seguimiento.

El registro de biopsias de Castilla-La Mancha presenta un amplio seguimiento (más de 7 años) y demuestra que los pacientes tratados mediante dicha técnica son predominantemente varones, con una edad media de 48 años, con una función renal levemente disminuida y con proteinuria superior a 3 g al día. Los diagnósticos histológicos más frecuentes resultaron ser la nefropatía lúpica seguida de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y de la nefropatía membranosa. Aunque estos datos puedan llamar la atención inicialmente, hay que contextualizar los resultados, ya que cada centro presenta sus propias indicaciones de biopsia renal, y no reflejan la incidencia total de estas enfermedades, sino solo las que se diagnostican histopatológicamente. La supervivencia renal es excelente en la nefropatía lúpica y en la nefropatía por cambios mínimos, a diferencia de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y la glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo 3. Esta última, además, presenta el peor pronóstico vital. Todos estos datos concuerdan con registros publicados previamente10,11.

En cuanto a la incidencia, en el Registro Español de Glomerulonefritis, siempre se ha mantenido a la cabeza en frecuencia la nefropatía IgA, seguida de la nefropatía lúpica y, en los datos 2010-2013, glomeruloesclerosis focal y segmentaria y la nefropatía membranosa en tercer y cuarto lugar, respectivamente. Esta diferencia con nuestra serie se debe probablemente a la falta de biopsias del grupo IgA, si estas no presentan datos de mal pronóstico y la clínica es sugestiva de dicha enfermedad.

Dentro de las enfermedades con peor pronóstico renal, llama la atención que, en nuestra muestra, sea el FG en el momento de la biopsia y no la proteinuria el predictor de dicha supervivencia. Únicamente en la nefropatía IgA, proteinurias superiores a 2 g multiplican por 2,9 el riesgo de iniciar TRS. El Grupo de Estudio de Enfermedades Glomerulares de la Sociedad Española de Nefrología (GLOSEN) en un trabajo que incluyó a 141 pacientes corroboró el excelente pronóstico de los pacientes con nefropatía IgA con mínima o nula proteinuria a largo plazo12.

La glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo 3, que es la que peor pronóstico tiene de las enfermedades estudiadas, presenta un FG severamente disminuido (MDRD 13,6ml/min/1,73 m2), con una edad media superior al resto (63 años) en el momento de la biopsia. Estas 2 situaciones concuerdan con los datos recientemente publicados del registro de la SEN y ambas (FG y edad) son las responsables de su infausto pronóstico8.

La nefropatía membranosa es, junto con la nefropatía por cambios mínimos, la enfermedad con más proteinuria en el momento de la biopsia (más de 7 g al día). Además, ambas presentan un FG superior a 60ml/min/1,73 m2. Su supervivencia global y renal es buena a los 15 años de seguimiento (superior al 80%). Aun así, la nefropatía membranosa está probablemente infradiagnosticada. Cada vez son más los autores que abogan por biopsiar a los pacientes diabéticos con proteinuria, ya que en muchas ocasiones se achaca de manera errónea a nefropatía diabética dicha situación13. En un estudio reciente publicado por Soleymanian et al., se realizó una biopsia renal a 46 pacientes diabéticos con proteinuria, hematuria o alteración de la función renal y solo el 34,8% tenían una nefropatía diabética pura14.

En el momento de la biopsia renal, los pacientes con glomeruloesclerosis focal y segmentaria presentaban una función renal deteriorada con un FG estimado de 45,1ml/min/1,73m2 y una proteinuria de 3 g al día de mediana. Estos datos coinciden con otros registros publicados como el trabajo de Kwon et al. que incluyó a 111 adultos coreanos15. La afectación se dio preferentemente en varones (70%) de la muestra. La función renal marcó el pronóstico de los pacientes, cuya supervivencia renal resultó ser pobre. En el citado estudio, los factores pronósticos resultaron ser la función renal y la edad, al igual que en nuestro estudio, pero también la proteinuria. Esto se debe a que la variable final de su estudio es combinada, incluyendo elevación de creatinina sérica o inicio de TRS, a diferencia del nuestro en el que solo se considera esta última. Además, desde que en el año 2003 D’Agati propusiera una clasificación de variantes histológicas, numerosos estudios han intentado valorar el pronóstico renal de cada una de ellas16. Aunque no existe un claro consenso sobre si el tipo histológico es un factor pronóstico, parece que la variante colapsante es la más agresiva17,18.

En cuanto a la nefropatía lúpica, se confirman los datos publicados previamente con afectación predominante a mujeres jóvenes y proteinuria de menos de 2 g al día. Dentro de esta enfermedad, la que presenta un mejor pronóstico renal es la membranosa, en comparación con la variante proliferativa difusa19,20.

Nuestro estudio no está exento de limitaciones como son los escasos datos recogidos de los pacientes (para facilitar el envío desde los centros colaboradores) o el carácter retrospectivo. Además, es de destacar que no se han registrado más que los datos analíticos basales de los pacientes, con la limitación que esto conlleva. Por otro lado, no disponemos de los datos de tratamiento en los pacientes biopsiados y puede existir cierta heterogeneidad al tratarse de patólogos de diferentes centros. Sin embargo, el elevado tamaño muestral y el seguimiento otorgan validez a los resultados expuestos.

En conclusión, el Registro de Glomerulonefritis de Castilla-La Mancha demuestra el mal pronóstico de las glomerulonefritis rápidamente progresiva de tipo 3, a diferencia de la nefropatía por cambios mínimos y lúpica. La función renal es un predictor independiente de supervivencia renal y de mortalidad en nuestra población.

Parte del trabajo se ha financiado mediante la Sociedad Castellano-Manchega de Nefrología.

Ninguno.