NEFROLOGIA. Val. XIV. Suplemento 2, 1994 Estudio cooperativo de nutrición en hemodiálisis IV. Técnicas de hemodiálisis y parámetros nutricionales J. Martínez Ara (*), C. Sanz Moreno (**), R. Pérez García (***) . y el Grupo de Estudio Cooperativo de Nutrición en Hemodiálisis. * Hospital de la Paz. Madrid. **Clínica Puerta de Hierro. Madrid. *** Hospital Gregorio Marañón. Madrid. RESUMEN Se realizó un estudio multicéntrico, transversal, en 761 pacientes sometidos a tratamiento con Hemodiálisis periódica, con diferentes técnicas, membranas y tipo de «buffer» del líquido de diálisis, para evaluar la posible influencia de estos factores en el estado nutricional de los pacientes. Se evaluó el riesgo clínico de los enfermos en función de la gravedad de la patología asociada, comprobando que los pacientes con alto riesgo clínico se dializaban preferentemente con técnicas especiales (Biofiltración, AFB y PFD), con membranas sintéticas y con bicarbonato en el baño de diálisis. Mediante parámetros exclusivamente antropométricos, se observó una alta prev a l e n c i a de malnutrición proteico-calórica, en el 75,3 % de la población. El análisis de los parámetros habitualmente utilizados para definir la malnutrición (antropométricos, bioquímicos, y de cinética de la urea) en las tres situaciones (tipos de técnicas de diálisis, de membranas, y de del líquido de diálisis) demostró, de forma global, una peor situación nutricional en pacientes tratados con técnicas de hemodiafiltración, con membranas sintéticas y bicarbonato, a pesar de tener K t / V y PCRn superiores, Dado que en este grupo están incluidos los pacientes con mayor patología asociada, éste podría ser el motivo de la mayor desnutrición. Palabras clave: Estado de nutrición. Técnicas de hemodiálisis. Membrana. Euffer. COOPERATIVE STUDY OF NUTRITION IN HEMODIALYSIS IV. HEMODIALYSIS T E C H N I Q U E S AND NUTRITIONAL PARAMETERS SUMMARY A cross sectional multicenter study was performed in order to evaluate the relationship between nutritional status and different dialysis techniques, membranes and buffer of dialysate in 761 hemodialysis patients. We found a high prevalence of malnutrition, defined by anthropometric parameters (75,3 % of patients). We used, to stablish the nutritional status in our patients, anthropometric, biochemical and urea kinetic parameters. The patients were grouped according to a) the techniq u e of dialysis-conventional Hemodialysis (HD) or hemodialfiltration (HDF), b) membrane type (cellulosic or shyntetic) and c) the type of buffer of the dialysate Correspondencia: Dr. J. Martínez Ara Servicio de Nefrología. Hospital «La Paz». Paseo de la Castellana, 261 28046 Madrid 51 J. MARTINEZ ARA y cols. ( b i c a r b o n a t e or acetate). Globally, patients on HDF, synthetic membranes and dialysate with bicarbonate showed worst anthropometric and biochemical status. However, these patients had a higher K t / V and PCRn. Furthemore, patients with a h i g h e r score of co-morbidity, older and with longer stay on dialysis, and consequently worst nutrition status, were preferently treated with HDF, synthetic membranes and dialysate of bicarbonate. Due to the characteristics of the study, and the bias introduced in the selection of the patients, we were unable to discriminate the relative influence of each factor in the nutritional status of the patients. Kev words: Nutritional status. Hemodialysis techniques. Dialysis membrane. Buffer. INTRODUCCION La malnutrición proteico-calórica está presente frec u e n t e m e n t e en pacientes en tratamiento con Hemodiálisis (HD) de mantenimiento 1-4, y representa un importante factor pronóstico negativo, ya que se relaciona con una morbilidad y mortalidad elevadas 2 5-8, Las causas de su génesis son multifactoriales y , complejas, habiendo sido motivo de recientes y amplias revisiones 9 12. La influencia sobre el estado nutricional de factores relacionados con el procedimiento dialítico es sólo parcialmente conocida. El objetivo de nuestro est u d i o ha sido valorar la influencia de diferentes técnicas y membranas de HD, y del tipo de buffer del l í q u i d o de diálisis sobre determinados parámetros ( a n t r o p o m é t r i c o s , bioquímicos y de cinética de la urea) de malnutrición proteico-calórica en pacientes en tratamiento con HD periódica. o s t e o a r t i c u l a r y neurológica) y de la situación social del enfermo, otorgando a cada apartado una puntuación entre 0 y 3 puntos, en función de la ausencia o grave afectación de cada órgano, o de mala situación social. De la suma de puntos se obtuvo una cifra que osciló entre 0 y 15 puntos (puntuación clínica), tanto mayor cuanto peor era la situación clínica del paciente. Subdividimos a los enfermos en tres grupos en función de los puntos obtenidos, clasificándolos en: Grupo de leve riesgo (Grupo 1), de moderado riesgo (Grupo ll), y de alto riesgo (Grupo III), como puede verse en la tabla I , con las respectivas frecuencias de incidencia. T a b l a I. Clasificación de los pacientes en función del riesgo según su situación clínica. Grupo Grupo I Grupo II G r u p o III Grupo I: leve riesgo. Grupo II: moderado riesgo. Grupo III: alto riesgo. Puntuación 0-3 puntos 3-6 puntos 6-15 puntos Frecuencia 61,8 % 30,1 % 8,1 % MATERIAL Y METODOS Población Se realizó un estudio transversal sobre una población de 761 pacientes, pertenecientes a 22 centros d e diálisis de Madrid y provincias limítrofes. De ellos, el 55,5 % eran varones (n = 422) y el 44,5 %, m u j e r e s (n = 339). La edad media fue de 55 k 15 años en los varones, y de 56 f 14 años en las mujeres. Los pacientes llevaban un tiempo medio en tratamiento con HD de 73,7 k 73 meses, y habían recibido tratamiento con la misma membrana durante una media de 23,9 + 30 meses. Las diferentes enfermedades de base han sido descritas previamente 13. Datos de diálisis El tratamiento con HD se realizó en tres sesiones semanales, con una duración media de 9,9 f 1,4 hor a s , con un flujo sanguíneo medio de 337 + 35 ml/min. y un flujo del baño de diálisis de 500 f 15 ml/min. Se utilizaron diferentes membranas para realizar la d i á l i s i s (1. Acetato de Celulosa, 2. Triacetato de Celulosa, 3. Cuprofano, 4. Cupramonio, 5. Hemofan, 6 . AN69, 7. Polisulfona de alta ultrafiltración, 8. Polisulfona de baja ultrafiltración, 9. PAN Asahi, y 10. Poliamida), que se agruparon a efectos prácticos en: A) Celulósicas, las cinco primeras, y B) Sintéticas, las cinco restantes. Las membranas celulósicas se utilizaron en el 67,3 % de los casos y las sintéticas en el 32,7 % restante. En la figura 1 se representan las respectivas frecuencias de los diferentes tipos de membranas. Valoración clínica Se estableció una valoración de la situación clínica de los pacientes en el momento del estudio en función de la patología asociada (cardiológica, hepática 52 ECNHD IV. NUTRICION Y TECNICAS DE HEMODIALISIS 1. La superficie de los filtros osciló entre 1,3 y 1,7 m2 (1,64 f 0,3 m2 para las celulósicas y 1,56 + 0,3 m2 para las sintéticas, p < 0,001). El «buffer» utilizado en el baño fue el acetato (14 %), y el bicarbonato (86 %). S e utilizaron las técnicas de diálisis siguientes: Hemodiálisis con baño de acetato (HDAC), H e m o d i á l i s i s con baño de bicarbonato (HDBI), Biofiltración con acetato (BFAC), Biofiltración con bicarbonato (BFBI), «Acetate-free biofiltration» (AFB) con filtro de 1,2 m2 de superficie, AFB con filtro de 1,6 m2, y «Paired filtration dialysis» (PFD). Todas las técnicas fueron agrupadas en cuatro grupos, para su posterior manejo: Hemodiálisis convencional (HD), Biofiltración (BF), AFB y PFD. En la figura 2 se representan las respectivas frecuencias de cada técnica. TECNICAS DE DIALISIS ESTUDIO MULTICENTRICO del brazo (CB) (cm), Circunferencia muscular del brazo (CMB) (cm). El peso relativo se expresó como porcentaje del Peso ideal estándard para edad y sexo 14. El Peso /Talla2, el PT, la CB y la CMB se expresaron también con arreglo a su relación porcentual con el p e r c e n t i l 50 de una población sana de su misma edad y sexo 15 (Desviación del Percentil 50 = D P50). Las mediciones y cálculos se realizaron según descripción previa 16. B) BIOQUIMICOS: Recuento total de linfocitos (mm'), Albúmina sérica (g/dl), Prealbúmina (mg/dl), y Transferrina (mg/dl). C) De CINETICA DE LA UREA: Kt/V, PCR normalizado (g/Kg/día), y TAC (mg/dl). Se establecieron cuatro categorías nutricionales: N o r m a l , Malnutrición (MN) leve, MN moderada y MN severa, en base a criterios antropométricos exclusivamente (Peso/TalIa2, PT, CB y CMB). Según la suma total de puntos otorgados a cada parámetro, se calificó de Normal si la puntuación total era de 4 p u n t o s o menos, MN leve, si era de 5 ó 6, MN Moderada, si de 7 u 8, y MN Severa, si mayor de 8. U n a descripción más detallada de la metodología utilizada está presente en una publicación previa 15. Como puede verse en la tabla ll, el 75,3 % de los pacientes presentaban algún grado de malnutrición en base a estos criterios. Tabla II. Clasificación de los pacientes en función de los datos antropométricos nutricionales. Grupo Normales MN leve MN moderada MN severa MN = Malnutrición. Puntuación 0-4 5-6 7-a >8 Frecuencia 24,7 26,1 21,7 27,5 % % % % Métodos estadísticos Se realizaron estudios descriptivos (media, desviación típica, etc.) y estudios analíticos: Comparación d e medias para muestras independientes (t de Student), análisis de la varianza, prueba del contraste m ú l t i p l e de Newman-Keuls, y prueba del Chi2 de Pearson. Como programa informático estadístico se utilizó el R-Sigma (Horus Hardware). Fig. 2. Datos nutricionales Se valoraron los siguientes parámetros: A) ANTROPOMETRICOS: Peso relativo (%), Peso ideal (Kg), Indice de masa corporal o Peso/taIla 2 (Kg/m2), Pliegue tricipital (PT) (mm), Circunferencia RESULTADOS Diferencias sexuales en la población estudiada Se observaron diferencias significativas en todos los parámetros antropométricos entre ambos sexos, 53 J. MARTINEZ ARA y cols. Tabla III. Parámetros antropométricos, bioquímicos y de cinética de urea en ambos sexos. Hombre Peso relativo Peso ideal Perdralla2 ..,......,.. PT <......................... CB C M B .._..... D D D D D P50 Peso P50 Peso/Talla2 P50 PT ............... P50 CB ............... P50 CMB ............ 90,090,0 f 13 65,8+ 20 23,5 f 3,3 11.6+6,5 26,3 f 3 22,6 + 288 88,7? 14 90,7+ 12,5 116i67 YOflO 87fll 422 95,9 f 17 44,5 f 28 24.9 + 4,B 17,4 f 8 27,l f 4,2 21,6 i 3,6 93,2 f 18 96,5 f 18 91 It41 95f15 97?16 339 NS < 0,001 < 0,05 < 0,Ol < 0,001 < 0,001 NS P < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,Ol < 0,001 < < < < < 0,001 0,001 0,001 0,001 0.001 y Transferrina (p < 0,0l). También se observaron diferencias significativas en los valores medios de BUN y Creatinina, significativamente superiores en los hombres (p < 0,05). En los parámetros de cinética de la urea, no se observaron diferencias sexuales en el PCRn, aunque sí unos mayores valores de Kt/V en mujeres y de TAC en hombres (p < 0,001). Datos de valoración clínica Como puede verse en la tabla IV, no había diferencias de edad entre los pacientes tratados con cualquiera de las técnicas, ni con el tipo de membrana empleado, aunque eran más añosos los dializados con bicarbonato que con acetato (p < 0,05). En cuanto al sexo, la distribución era similar en todas las técnicas y tipos de membrana, encontrando tan sólo un mayor número de varones que de mujeres en tratamiento con baño de acetato. El tiempo que los pacientes llevaban en tratamiento con hemodiálisis fue significativamente distinto en los enfermos bajo tratamiento con membranas sintéticas, con mayor antigüedad en este grupo (p < 0,001). n Linfocitos " Albúmina n <............... Prealbúmina n Transferrina .._........ n KVV ._........ TAC _............_......... PCRn .._........._......... n 1.525f 604 1 . 4 5 7 551 320 258 4.25 f 0,43 4,13 f 0,41 403 320 36,4?r 19 32,8+ 9 210 162 232f54 219kS3 377 306 1,04 f 0,2 55 f 2,4 1,13f025 352 1,17f0,2 51,4f 11 1,15 f 0,23 2RO siendo mayores el Peso relativo, el Peso/Talla2, el PT (p < 0,001) y la CB (p < 0,0l) en la mujer, mientras que en el hombre eran significativamente mayores el Peso ideal y la CMB (p < 0,001) (tabla III). También se observaron diferencias significativas (p < 0,001) en las D P50 de todos los parámetros. Se observaron valores medios superiores en los hombres en todos los parámetros bioquímicos, comprobándose diferencias estadísticamente significativas en Albúmina (p < 0,001), Prealbúmina (p < 0,05) La puntuación de riesgo clínico era significativamente mayor en los enfermos tratados con técnicas especiales (BF, AFB, PFD) (p < 0,01), con membranas sintéticas (p < 0,001), y con bicarbonato en el baño de diálisis (p < 0 , 0 1 ) , respecto al resto, respectivamente. Estudiando los grupos de pacientes en función del riesgo clínico (tabla V) comprobamos que en el grupo que, a juicio del clínico, presentaba un mayor riesgo (Grupo III), se encontraba el mayor porcentaje de pacientes añosos (mayores de 65 años) y con mayor tiempo de permanencia en hemodiálisis (más de 5 años), En este grupo, el porcentaje de pacientes Tabla IV. Datos clínicos de los pacientes según el tipo de técnica, membrana de diálisis y «buffer» del baño de diálisis. Edad (años) HD BF AFB PFD M. CEL. M: SINT. ACETATO BICARB. 55,7f 51,9+ 56,7 f 54.3 + 15 16 15 15 Sexo (n) H 355 30 25 12 276 146 74 348 M 282 17 28 12 213 126 32 * 307 T º en D. (meses) 76,9 f 84,l f 74,6 f 62.9f 71 61 6 55 Punt. clínica 3,Of 2.1 3,6 f 2.6 * 3,4 1- 2.6 * 4.3 + 3.3 * 2,8 i 2.0 + 3,7 tr 2.4 2.6 i 1.8 * 3.2 f 2.3 56,2 i 15 54,l k 15 52,3 + 15 56,Of 15. 64,6f 51 + 98,6i 90 73,Of 58 77.3 f 71 *:p < 0,Ol +: p < 0,001 54 ECNHD IV. NUTRICION Y TECNICAS DE HEMODIALISIS Tabla V. Características de los grupos de pacientes según el riesgo clínico. Grupo I = leve riesgo; Grupo II: moderado riesgo; Grupo III: alto riesgo. Grupo I Grupo II Grupo III 10 los enfermos), y en ellos se emplearon preferentemente membranas sintéticas (en el 57 % de los casos). Con respecto al baño de diálisis, tan sólo en el 2 % de los casos se empleó baño de acetato. 70 7" EDAD ó= 6 5 años ó= 5 años Diabetes Otras HD BF AFB PFD 21 53 26 4 57 39 6 94 88 5 6 2 74 23 14 51 35 4 41 55 11 89 86 5 6 3 60 40 16 10 43 47 0 35 65 29 71 68 11 11 10 43 57 2 Valoración en los diferentes grupos de tratamiento Todos los datos analizados se hicieron siguiendo tres apartados diferentes: Parámetros antropométricos, bioquímicos y de cinética de la urea, en los tres grupos de tratamiento: A) Técnicas de diálisis (tabla VI). En los parámetros antropométricos se observaron diferencias estadisticamente significativas en el Peso ideal entre BF y AFB (p < 0,05), así como en los valores de CB y CMB, superiores en la HD convencional que en las otras técnicas (p < 0,05). Del mismo modo, se observó una menor D P50 en el grupo de HD (p < 0,05). Unicamente la Transferrina, entre los parámetros bioquímicos, fue significativamente mayor (p < 0,05) en PFD que en la HD convencional, sin que se observaran diferencias significativas en los datos hematológicos entre estos dos grupos. En los parámetros de cinética de la urea, se observaron diferencias significativas (p < 0,01) únicamente en el PCRn, que fue superior en AFB que en HD convencional y BF. Tºen H D ENF. B. TECNICA M B . Celulósica M B . Sintética Acetato 19 diabéticos era más elevado que en el resto de la población. Este grupo de pacientes estaba recibiendo tratamiento con técnicas de diálisis especiales (BF, AFB, PFD) en un alto porcentaje de casos (32 % de Tabla VI. Parámetros antropométricos, bioquímicos y de cinética de la urea en las diferentes técnicas de diálisis (media y desviación estándard). HD n Peso relativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peso ideal (PI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pesorralla2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P T ................................................. C B ................................................. C M B .............................................. D D D D P50 P50 P50 P50 PA2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PT ....................................... CB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CMB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 9 3 . 3 f 16 67,8 f 7 24,3 f 4 14,4 f 8 26,9 f 4 22,4 f 3 93,6 f 16 106,5 f 61 92,9 f 14 92,l f 14 1499 f 589 4,2 + 0,4 34,3 f 16 224 f 55 1 ,l f 0.2 52,9 f 12 1,13'0,2 47 92f 12 69,7 k 7 23,8 f 3 12,5 f 7 25,8 f 3 21,8i3 93,l f 13 101,8f69 89,7 f ll 89,8 f 13 1522 f 635 4,2 i 0,3 40,4 f 12 223 i 46 1,05 f 0,2 52,9 f 12 1.09 f 0,3 BF 53 91,5 k 14 65,5 f 8 23,6 k 3,5 14,3 + 7 25,9 f 3 21,4'3 90,9 f 13 1 OO,4 f 52 88,9 + 1 1 88,2 f 1 1 1383i447 4,2 f 0,5 34,5 i 1 1 225 f 56 1,12*0,2 57flO 1.26 f 0.2 AFB 24 97+13 65,8 f 8 24,l f 286 13f6 25,2 f 2 21,2f2 94,3 93,2 88,9 89,6 f + k f ll 49 9 10 NS ** NS NS + + NS NS NS NS NS NS ++ NS NS . PFD p Linfocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Albúmina ...................................... Prealbúmina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transferrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KtN .......... ..................................... TAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PCRn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1514f 529 4,2 i 0,4 28,8 f1 1 250f41 1,09 i 0,l 53.4f 12 1.16±0.2 *: p < 0.01 **: p < 0,os: BF YS ABF +: p < cl,05 ++: p < 0.05: HD VI PFD .: p < 0.01: AFB YS BFIAFB YS HD HD = Hemodiálisis. BF = Biofiltración. AFB = Axetate Free Biotilfration. PFD = Paired Filtration Dialysis. DP50 Desviación del Percentil 50. PT = Pliegue Tricipital. CB = Circunierencia del brazo. CMB = Circunferencia muscular del brazo. 55 J. MARTINEZ ARA y cols. Tabla VII. Parámetros antropométricos bioquímicos y de cinética de la urea en tipos de membrana. Mismas siglas que en tabla precedente. Celulósicas Peso relativo P e s o ideal (PI) Peso/lallaPT CB CMB D D P50 D P50 D P50 P50 Pfl' PT CB CMB Y'3,8klS 67,7 + 7 L4,45 + 4,3 14,5 i 8 27 i J,7 22,4 + 3 Y4flb 106,5 i 62 93,l f 62 92.2 f 14 1521 i 609 4,2 f 0,45 36,3 + 18 222 f 51 1,08 + 0,23 53f12 1,12 i 0,22 489 Tabla VIII. Parámetros antropométricos, bioquímicos y de cinética de la urea y tipos de "Buffer" del líquido de diálisis. Mismas siglas que en tablas precedentes. Acetato Peso relativo . . . Peso ideal ....... Peaoflalla~ . . . . . . PT ................... CB . . . . . . . . . . . . . . . . . . C M B ............... D D D D P50 P50 P50 P50 Pfl- ...... PT ........ CB ........ CMB . . . . 8 l,Y f 30 62.3 k 21 21.9 f 4 1 L,Y f 8 2b,7 + 4 L2,5 f 3 Y2,3 i 15 107,9 i 77 92,h + 14 91,8+ 14 1668 k 693 4 . 2 f 0,4 38,3 f 1 1 226,) f 55 1,03 k 0,2 53,s + 12 1,08 i 0,23 106 Bicarbonato 76 i 39 .55 i 27 24,3 f 4 14,5 i 8 26,7 + 4 22,2 + 3 93,7 i 16 105f57 92.3 i 13 91.6f 14 1458k550 4,2 f 0,4 34+ lb 224,3 i 54 1 ,l 1 i 0,23 53,2 f 12 1,15fO,24 655 P < 0,Ol < 0,001 NS < 0,os NS NS NS NS NS NS < O,Ol NS < 0,05 NS < 0,01 NS <0 05 sintéticas yl yf15 h7 8 f8 23 f3 7 13 9 f 26 2 tr 3 5 21 92 14 103 58 90 6 zk 14525535 4 16 0 40 32 i- 10 230 1 ll io 53 7i 12 lbi 2b 272 p ns < 0,05 NS < 0,Ol <0 05 ns <0 05 ns < 0,Ol NS NS NS NS Linfocitos Albúmina Prealbúmina Transferrina WV TAC PCRn n Linfocitos Albúmina Prealbúmina Transferrina Kt/V . . . . . . . . . . . . . . . . TAC ................ PCRn .............. " ..................... B) Membranas (tabla VII). Los pacientes dializados con membranas celulósicas presentaban valores significativamente superiores en los parámetros CB (p < 0 , 0 l ) y CMB (p < 0,05), y con menor D P50 CB (p < 0,05). Del mismo modo, los parámetros bioquímicos analizados mostraban valores superiores en el Grupo de M. Celulósicas, excepto la Transferrina, aunque sólo eran estadísticamente significativos los valores de Prealbúmina (p < 0,0l). Finalmente, no existían diferencias en los parámetros de Cinética de la urea. C) Tipo de «buffer» del líquido de diálisis (tabla VIII). En relación con los parámetros antropométricos, se constató un mayor Peso relativo (p < 0,0l) y Peso ideal (p < 0,001) en los pacientes con Buffer de Acetato, mientras que estaba presente un mayor PT en el grupo de Bicarbonato (p < 0,05). El recuento total de Linfocitos y la Prealbúmina mostraban valores significativamente mayores en el grupo de Acetato (p < 0,0l y p < 0,05, respectivamente), mientras entre los parámetros de cinética de la urea, los valores de Kt/V y de PCRn eran superiores en el Grupo de con bicarbonato (p < 0 , 0 l y p < 0,05, respectivamente). %, moderada: 21,7%, y Severa: 27,5 %. Por tanto, un 75,3 % de los pacientes mostraban algún grado de malnutrición. Se observó una asociación entre las categorías nutricionales y las diferentes técnicas de diálisis (p < 0,05) (figura 3), así como entre aquéllas y el tipo de «buffer» (p < 0,01) (figura 4), aunque no con los dos tipos de membrana (p = 0,06). DISCUSION Diferentes estudios han indicado una alta prevalencia de malnutrición proteico-calórica en los pacientes sometidos a tratamiento con hemodiálisis periódica, encontrándose ésta entre el 17 y el 34 % 1-4. Del mismo modo, algunas publicaciones correlacionan esta Categorías nutricionales Las diferentes categorías estuvieron representadas de la siguiente forma: Normal: 24,7 % MN leve: 26,l 56 Fig. 3. ECNHD IV. NUTRICION Y TECNICAS DE HEMODIALISIS Fig. 4. situación de malnutrición con una alta morbimortalidad de estos pacientes 2, 5-8. Lowrie y Lew 16 demostraron que valores de albúmina sérica inferiores a 4 g/dl, que sugiere una nutrición inadecuada, son un importante factor de contribución a la mortalidad de los pacientes en HD y por tanto un fuerte predictor de muerte, hecho confirmado recientemente 17 18. La incidencia global de malnutrición proteico-calórica en nuestra serie, aplicando criterios exclusivamente antropométricos, fue elevada, del 75,3 %. No obstante, esta alta incidencia no puede ser comparada con la de otras series, ya que cada estudio incluye diferentes tipos de parámetros para definir la malnutrición. Dado, por otra parte, que se trata de un estudio transversal, no se han podido analizar los aspectos de morbimortalidad, y por tanto no podemos confirmar si existe o no correlación entre éstos y el grado de malnutrición. Analizando por separado los tres apartados fundamentales de este estudio (técnica de diálisis, tipo de membrana y «buffer» utilizado) parece que nos encontramos ante una paradoja que se repite en los tres, y que es de difícil interpretación. Teóricamente, con el empleo del bicarbonato en el baño de diálisis la situación metabólica del paciente mejora, ya que corregimos la acidosis de forma más eficaz 9, lo cual repercute en el buen funcionamiento de numerosos órganos, y obviamos los efectos perniciosos del acet a t o (a nivel cardiovascular, neurológico, etc.) 8 9. Con ello el paciente mejora tanto en su tolerancia intradiálisis como en su situación general 19, 20. Nuestros resultados indican que los pacientes dializados con bicarbonato tienen un peso relativo y un peso ideal inferior que los del grupo de acetato, aunque con un PT mayor. En los datos bioquímicos, tanto el recuento total de linfocitos como los valores de prealbúmina son inferiores en el grupo de bicarbonato. Si comparamos a estos pacientes en función de la categoría nutricional volvemos a encontrar la misma paradoja, ya que los enfermos dializados con bicarbonato están más desnutridos que el resto, y ello a pesar de tener valores de Kt/V y PCR superiores. No obstante, el hallazgo de valores mayores de PT, Kt/V y PCRn en el grupo tratado con «buffer» de bicarbonato en el líquido de diálisis, podría también explicarse a través de una mayor presencia de pacientes del sexo femenino en este grupo, las cuales mostraban diferencias significativmente superiores en estos parámetros. Ocurre lo mismo si analizamos los grupos según el tipo de membrana de diálisis utilizado. Teóricamente, los pacientes dializados con membranas sintéticas gozan de las ventajas aportadas por la mayor biocompatibilidad de las mismas: menor activación del complemento con liberación de anafilotoxinas, menor producción de citokinas, etc. 21 22 tanto a corto c o m o a largo plazo. Ello debe asociarse, como han demostrado otros autores 23 24, con mejoría clínica del paciente, aumento del apetito y mejor estado nutricional. Estudios recientes 25, 26 han demostrado que, en sujetos normales, la interacción de la sangre con la membrana (sin líquido de diálisis) estimula el catabolismo proteico cuando la membrana es celulósica, pero no cuando es más biocompatible (Polisulfona o Poliacrilonitrilo, AN69). Hay que añadir, no obstante, que además del tipo de membrana, el efecto catabólico de la diálisis va a depender de otros factores como el acetato del líquido de diálisis 27. No obstante, algunos autores como Nigrelli y cols. 28 no encontraron diferencias significativas en el estado nutricional, evaluado por cinco parámetros independientes (antropométricos, Albúmina sérica, PCRn e índice de masa celular corporal), de pacientes dializados con membranas celulósicas y no-celulósicas. E n nuestro estudio, los pacientes dializados con membranas sintéticas presentaron peores parámetros antropométricos y valores más bajos de Prealbúmina, y valores más elevados de Kt/V y PCRn, no encontrando asociación entre categorías nutricionales y tipos de membrana. Con las diferentes técnicas de hemodiafiltración (BF, AFB, PFD) se pretende, por una parte, mejorar los aclaramientos de medianas moléculas, al unir la depuración por convección a la difusión 29, y hacerlo con membranas biocompatibles que aporten todas las ventajas anteriormente citadas, y por otra parte, m e j o r a r el equilibrio ácido-base infundiendo un Iíquido de reposición que contenga bicarbonato o alguno de sus precursores (lactato). Generalmente se emplea baño de bicarbonato, a excepción de la AFB en la que tampoco hay acetato y el bicarbonato se aporta a través del líquido de reposición, consiguiendo un buen control de la acidosis 10. Todas estas ventajas se han descrito en numerosos trabajos y se han 57 J. MARTINEZ ARA y cols correlacionado en algunos de ellos 30, 31 con mejor tolerancia clínica, mejoría del estado nutricional, aumento del peso del paciente y mejor confort intra y extradiálisis. En nuestro trabajo, algunos datos antropométricos (CB, CMB) son mejores en la HD convencional que en las otras técnicas de hemodiafiltración, no existían diferencias evidentes en los parámetros bioquímicos, y con respecto a las categorías nutricionales la situación era desfavorable para cualquiera de las técnicas de hemodiafiltración con respecto a la HD. No obstante, el PCRn fue superior en AFB y PDF que en HD convencional. Para tratar de explicar estos paradójicos resultados, cabe preguntarse si los pacientes incluidos en cada grupo no son comparables entre sí. Esto es lo que puede apreciarse al estudiar los datos de valoración clínica de los pacientes. Los enfermos que, a juicio del clínico que los trata, son de alto riesgo, reciben preferentemente tratamiento con técnicas de diálisis especiales, se dializan con membranas sintéticas en un alto porcentaje de casos, y sólo el 2 % de ellos se dializan con acetato. Este grupo de alto riesgo es el que tiene mayor porcentaje de pacientes añosos y de enfermos con larga permanencia en el programa de diálisis. Por supuesto, dado que han sido los criterios para su clasificación, son los enfermos con mayor patología asociada (cardiovascular, hepática, neurológica y osteoarticular) y con peor situación social (peor nivel económico, estancia en residencias de ancianos, viven solos, etc.). Todo ello puede condicionar que, al estudiar comparativamente las técnicas, membranas o «buffer», estos casos hagan que no encontremos las esperadas diferencias en favor del bicarbonato, membranas biocompatibles o técnicas de hemodiafiltración. Dado que el estudio se realizó en un corte transversal, no podemos precisar el motivo de inclusión de los pacientes de alto riesgo en estas modalidades terapéuticas, al desconocer si el clínico, ante un paciente deteriorado, le proporciona el tratamiento que considera más favorable, ni tampoco sabemos si cuando lo hace, el paciente se encuentra en tan mala situación nutricional que, a pesar de incrementar el Kt/V y/o PCR, no consigue obtener una situación de nutrición aceptable. Otra reflexión que enlaza con el mismo problema es la de que ¿por qué a pesar de obtener en los parámetros de cinética de la urea resultados iguales, y en muchos casos superiores, en los grupos de bicarbonato, membranas sintéticas y técnicas de diálisis, los datos nutricionales, sin embargo, no mejoran o incluso son peores?. Podría deberse a que empleamos estas modalidades terapéuticas cuando la situación de desnutrición es demasiado avanzada. Pero este interrogante no puede ser contestado sin hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo. 58 CONCLUSIONES Con los datos obtenidos en este estudio transversal no podemos llegar a conclusiones definitivas, pero sí exponer los siguientes hallazgos: I. La incidencia de malnutrición en la población de diálisis estudiada es muy alta. la. Los pacientes dializados con técnicas de hemodiafiltración (BF, AFB, PFD) presentan más datos de malnutrición que los dializados con HD convencional, a pesar de tener PCRn más altos. Ib. Los enfermos en los que se utilizaron membranas sintéticas muestran datos antropométricas más desfavorables, desde un punto de vista nutricional, que los pacientes tratados con membranas celulósicas; no obstante, la distribución de los pacientes según los grados de malnutrición fue similar. Ic. El empleo de bicarbonato en el baño de diálisis se asoció con cifras más altas de Kt/V y PCRn, pero con peor estado nutricional. II. Los pacientes que, a juicio clínico, son considerados de alto riesgo se tratan preferentemente con técnicas de hemodiafiltración, con membranas sintéticas y con baño de bicarbonato. Estos pacientes son los que mayor grado de malnutrición presentan, si bien ello, lógicamente se debe a su patología asociada, su edad avanzada y larga permanencia en diálisis. Este grupo de pacientes puede estar enmascarando los resultados obtenidos al analizar las técnicas de diálisis, tipo de membrana y «buffer» empleado. Ante estos resultados, deberíamos plantearnos la necesidad de detectar precozmente la malnutrición en nuestros pacientes para poder actuar contra ella antes de llegar a situaciones de malnutrición severa, que dificultan, e incluso imposibilitan, una corrección de la misma. Bibliografía P é r e z Fontán M, Selgas R, García López F, Rodríguez Carmona A, OrtegaO, Conesa J, Escuin F y Sánchez Sicilia L: Evaluación de parámetros nutricionales en pacientes urémicos tratados co hemodiálisis. 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