NEFROLOCIA. Vol. XIV. Suplemento 2, 1994 Estudio cooperativo de nutrición en hemodiálisis II. Prevalencia de malnutrición proteico-calórica en enfermos en hemodiálsis R. Marcén, C. Gámez, M. A. de la Cal * y el Grupo de Estudio Cooperativo de Nutrición en Hemodiálisis Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. * Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario de Getafe (Madrid). RESUMEN Se ha evaluado el estado de nutrición de 870 enfermos en hemodiálisis procedentes de diferentes unidades, mediante parámetros antropométricos y bioquímicos. De ellos, solamente 761 enfermos tenían mediciones de todos los parámetros antropométricos y son los que constituyeron el objeto del estudio; 422 eran hombres, 339 mujeres, con una edad media de 55,4 f 14,7 años y un tiempo en hemodiálisis de 76,7 f 69,6 meses. El grado de malnutrición se determinó mediante un índice calculado según la valoración dada a cuatro parámetros antropométricos (peso/talla2), pliegue cutáneo del tríceps, circunferencia del brazo y circunferencia muscular media del brazo). El 80,6 % en los hombres y el 68,7 % en las mujeres , tenían algún grado de malnutrición (p < 0,01), siendo la prevalencia de la malnutrición severa del 3 1,0 y del 23,0 %, respectivamente (p < 0,05). Además, los hombres presentaron descensos moderados/severos de la circunferencia media muscular del brazo con mayor frecuencia que las mujeres (20,4 % VS 7,7 %, p < 0,0l), y éstas del pliegue cutáneo del tríceps (41,6 %, vs 36,0 %, NS). En ambos sexos los linfocitos y los niveles séricos de creatinina mostraban tendencia a estar más bajos en la malnutrición moderada y severa. No había diferencias en los niveles de prot e í n as totales, albúmina, prealbúmina y aminoácidos de cadena ramificada. Tampoco fueron diferentes los Índices de diálisis, urea sérica, Kt/V y PCR. Sexo masculino, mayor tiempo en hemodiálisis y número de complicaciones asociadas a la insuficiencia renal crónica fueron los únicos factores que se asociaron con la malnutrición. En conclusión, la malnutrición proteico-calórica es frecuente en los enfermos en h e m o d i á l i s i s , predominando en los hombres. El tipo de malnutrición proteica predominó en los varones y la calórica en /as mujeres. No hemos encontrado ningún parámetro bioquímico que identifique precozmente la malnutrición. Palabras clave: Malnutrición proteico-calórica. Hemodiálisis. Parámetros antropométricos. Correspondencia : R. Marcén. Servicio de Nefrología. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar Viejo, km 9,1. 28034 Madrid. 36 ECNHD II, PREVALENCIA DE MALNUTRICION COOPERATIVE STUDY OF NUTRITION IN HEMODIALYSIS ll. PREVALENCE OF P R O T E I N - C A L O R I E MALNUTRITION IN HEMODIALYSIS PATIENTS SUMMARY The nutritional status has been evaluated in 760 out of 870 hemodialysis patients from severa/ dialysis units, by anthropometric and biochemical parameters. Patients without anthropometric parameter assessment were excluded. There were 422 males and 339 females, with a mean age of 55.4 f 14.7 years and a time on dialysis of 76.7 + 69.6 months. The degree of malnutrition was estimated by scor i n g four anthropometric indexes (wt/ht2, triceps skinfold thickness, mid-arm circunference, and mid-arm muscle circumference). The 80.6 % of male patients and the 68.7 % of female patients presented some degree of malnutrition (p < 0,01), and the prevalence of severe malnutrition was 3 1.0 % and 23.0 % respectively (p < 0,05). Furthermore, mild/severe reductions in mid-arm muscle circumference p r e d o m i n a t e d in males (20.4 % vs 7.7 %, p < 0,001), while severe reductions in triceps skinfold thickness were slightly more prevalent in females (4 1 .6 % VS 36.0 %). In both sexes; total lymphocyte count and serum creatinine showed a tendency to decrease in patients with mild and severe malnutrition. There were not d i f f e r e n c e s in the concentration of serum total proteins, albumin, pre-albumin, and b r a n c h e d chain essential amino acids. The dose of dialysis measured by serum predialysis urea, K t / V and PCR were similar despite the nutritional status. The risk factors of malnutrition were as follow: male sex, time on hemodialysis and number of complications associated to chronic renal failure. In conclusion, protein-calorie malnutrition is frequent in hemodialysis patients and more prevalent in males. Protein malnutrition predominated in males while caloric malnutrition predominated in females. A biochemical parameter that could identify malnutrition in early stages, was not found. Key words: Protein-caloric malnutrition. Hemodialysis. Anthropometric parameters. INTRODUCCION La malnutrición proteico-calórica es una complicación frecuente entre los enfermos en hemodiálisis, oscilando su prevalencia entre el 17 y el 70 %, según las series 1-9. En algunas de ellas la malnutrición proteica predominó en los hombres, cuando se estimó por la circunferencia media muscular del brazo (CMB), mientras que la malnutrición calórica, estimada por el pliegue cutáneo del tríceps (PCT), predominaba en las mujeres 4, 7, 8. La importancia de la malnutrición viene determinada por su influencia en la morbilidad y en la mortalidad. Los enfermos con peores parámetros de nutrición bien antropométricos o bioquímicos precisaron un mayor número de ingresos hospitalarios y tuvieron una mayor mortalidad 7 10 11. A pesar de todo lo dicho, todavía no tenemos un parámetro que defina de forma concluyente las alteraciones del estado de nutrición de este tipo de enfermos y que pueda ser aplicado de forma definitiva en la evaluación clínica. Recientemente se está dando mucha importancia a los niveles de albúmina, proteína que mide el contenido proteico visceral, como índice pronóstico. Descensos poco importantes de la albúmina plasmática, con niveles considerados dentro de la normalidad, se asociaron con una mayor mortalidad en la población general 12 14. Esta proteína, utilizada como parámetro de nutrición en los individuos sin insuficiencia renal crónica 15 16, se consideraba inadecuada en el enfermo urémico porque se alteraba cuando la malnutrición era muy avanzada 2 3 7. Las causas de la malnutrición son múltiples, habiéndose señalado: la ingesta alimenticia insuficiente, las alteraciones endocrinas y metabólicas originadas por la uremia, el aumento de los requerimientos de nutrientes, la acción catabólica del procedimiento y las enfermedades intercurrentes 17-19. En el presente estudio se ha evaluado el estado de nutrición de un grupo de enfermos en hemodiálisis de diferentes unidades, siendo su objetivo la determinación de la prevalencia de la malnutrición, así como la identificación de aquellos parámetros que pudieran 37 R. MARCEN y cols. definir mejor y más objetivamente la situación nutricional del individuo. Además, se pretende que sea el punto de partida de un estudio prospectivo que analice la relación de dichos parámetros con la morbilidad y mortalidad del enfermo en hemodiálisis. Material y métodos Debido a que han sido descritos previamente en el capítulo precedente, nos hemos limitado a comentar exclusivamente las particularidades concernientes al presente estudio. De los 870 enfermos de los que se disponía de algún dato, solamente se incluyeron 761, que eran aquellos en los que se habían realizado mediciones de los parámetros antropométricos: peso, altura, pliegue cutáneo del tríceps (PCT), circunferencia media del brazo (CB), circunferencia muscular media del brazo (CMB). De ellos, 422 eran hombres y 339 eran mujeres. La edad media era de 55,4 f 15 años y el tiempo en hemodiálisis de 74 + 58 meses. Los resultados de las mediciones antropométricas se interpretaron en la forma sugerida previamente 15, 20, 21 y se compararon con las medidas de una población control 22, De acuerdo con el grado de alteración en los parámetros antrop o m é t r i c o s (peso/altura al cuadrado, PCT, CB y CMB), se estableció un índice de nutrición con cuatro categorías 7: estado de nutrición normal, malnutrición leve, malnutrición moderada y malnutrición severa. Cuya correspondencia, como se ha dicho previamente, era la siguiente: índice de nutrición de 4 para estado de nutrición normal, 5 y 6 para mal- nutrición leve, 7 y 8 para malnutrición moderada y superiora 8 para malnutrición severa. En todos los enfermos se evaluaron las complicaciones siguientes asociadas a la insuficiencia renal crónica: anemia, enfermedades cardiovasculares, hepatopatía, osteodistrofia, enfermedades neurológicas y situación social. El médico encargado del enfermo establecía el número y severidad de la complicación T a b l a I . Características antropométricas de los enfermos Hombre Edad (años) ..................... Peso (kg) ......................... Talla (cm) ........................ Peso/talla2 (kg/m2) ............ ) PCT (mm). ........................ CB (cm) ........................... CMB (cm) Mujer P NS 0,001 0,001 0,001 0,001 0,01 0,001 55,0 f 15,1 56,0 i: 14,3 64,4 + 10,1 58,hf 11,3 165,3 i 7,7 153,5 f 7,6 23,6 f 3,3 24,9 f 4,8 11,7f6,5 17,4 + 8.0 26.3 f 3,0 27,1 + 4,2 22,6 f2,8 21,7 f 3,6 cuantificada de 0 (ausencia) a 3 (grado máximo); con el número de puntos obtenidos se estableció un índice de complicaciones. Este fue utilizado en la investigación de los factores de riesgo de malnutrición moderada/severa, así como edad, sexo, tiempo en hemodiálisis y tasa de catabolismo proteico (PCR). Los resultados se expresaron como media + DS. El estudio estadístico se realizó mediante el análisis de varianza para la comparación entre grupos. La correlación entre variables se calculó mediante el método Tabla II. Prevalencia de las alteraciones en los parámetros antropométricos en enfermos en hemodiálisis en relación a los valores de población control. Grado de alteración > 90 % " (%) Peso: Hombre Mujer Peso/talla2 Hombre Mujer PCT Hombre Mujer CMB Hombre Mujer CMMB Hombre Mujer 190 (45,0) 178 (52.5) 209 (49,5) 207 (61,1) 228 ( 5 4 , 0 ) 164 (48,4) 2 2 1 (52,4) 213 (62,8) 175 (51,5) 236 (70,2) 89-80 % n (%) 121 (28,7) 94 (27,7) 135 (32,0) 90 (26,6) 42 (10,0) 35 (10,3) 125 (29,6) 86 (25,4) 161 (38,1) 75 (22.1) 79-60 % n (%) 107 (25,4) 63 (18,5) 77 (18,3) 42 (12,4) 76 (18,0) 58(17,1) 76 (18,0) 39 (11,5) 82 (19,4) ** 25 (7,4) < 60 % n (%) 4 (1,0) 4 (1,2) 1 (0,2) 0 76 (18,0) 82 (24,2) 0 1 (0,3) 4 (1,0) 1 (0,3) ** p < 0.01 vs Mujer. 38 ECNHD II . PREVALENCIA DE MALNUTRICION Tabla III. Prevalencia de malnutrición Malnutrición Normal Leve Moderada Severa Hombre Mujer * p < 0,05 vs mujer. 8 2 (19.4%) 106 (31,3%) 113 (26,8%) 86 (25,4%) 96 (22,8%) 69 (20,4%) 131 (31 ,0%)* 78 (23,0%) de los mínimos cuadrados. Se utilizó la regresión logística para determinar los factores que influían en el estado de nutrición. Se consideraron las diferencias estadísticamente significativas para una p < 0,05. Resultados Las características antropométricas de la población estudiada están expresadas en la tabla I. El peso, la talla y la CMB eran superiores en los hombres, mientras que el Índice de masa corporal peso/talla2, PCT y CB lo eran en las mujeres. La mayoría de los enfermos en hemodiálisis y en situación clínica estable presentaban alguna alteración de los parámetros antropométricos. La prevalencia de estas alteraciones están contenidas en la tabla II. Los descensos moderados/severos del PCT eran discretamente más frec u e n t e s en las mujere s (41,3 % VS 36,0 %, NS), mientras que, por el contrario, los descensos importantes de la CMB predominaban en los hombres (20,4 % VS 7,7 %, p < 0,0l) . Según los criterios esta- blecidos, el 80,6 % de los hombres y el 68,7 % de las mujeres presentaban algún grado de malnutrición (p < 0,01), siendo la prevalencia de malnutrición severa también superior en los hombres (31 % VS 23,0 %, p < 0,05), como podemos observar en la tabla III. Debido a que las categorías del estado de nutrición se establecieron basándonos en las variaciones respecto al percentil 50 de los parámetros antropométricos de las tablas de población, las diferencias entre los grupos respecto de estos parámetros fueron estadísticamente significativas. Un hecho importante a considerar son los valores relativos del PCT de los hombres, muy elevados en los casos de malnutrición leve y moderada. Como se ha observado previamente en relación con la prevalencia de las alteraciones, la CMB estaba más marcadamente descendida entre los hombres, y el PCT en las mujeres (tabla IV). En el análisis univariante de los parámetros bioquímicos, el descenso del número de linfocitos, de la concentración de creatinina y transferrina séricas fueron los únicos que se asociaron con un peor estado de nutrición. No había diferencias para los niveles sanguí- Tabla IV. Parámetros antropométricos y estado de nutrición en hemodiálisis Malnutrición Normal Leve Moderada Severa Peso T a l l a 2 (% Percentil 50) Hombre Mujer PCT (%> Percentil 50) Hombre Mujer . CB ( % Percentil 50) Hombre Mujer CMB ( % Percentil 50) Hombre Mujer 104k 10 llbi 18 145+57 124525 103i9 109+13 98f0 106i 134 96 i 9 ** 98k 1 1 ** 136i65 96 i 26 ** 94 i 5 ** 98 i 9 ** 89 f 8 ** lOO? 1 4 * * 87flo** 91 f 10 **, ++ 122f73' 73 f 27 **, ++ 88 + 5 **, ++ 89 f 6 **, ++ 84 i 10 **, ++ 94 + 14 **, + 81 + 7 **, ++, ## 79 * 8 **, ++, ## 75 i 49 **, ++, ## 56 + 46 **, ++, ## 79 k 5 **, ++, ## 79 ?r Y **, ++, ## 80 k 8 **, ++, ## 87f16**,++,## * p < 0,05, ** p < 0.01 vs normal. + p < 0.05. ++ p < 0.01 vs malnutrición leve. # p < 0, 05, # # p < 0.01 vs malnutrición moderada 39 R. MARCEN y cols. Tabla V. Parámetros bioquímicos y estado de nutrición Malnutrición Normal Leve 1O , 8 i 1,5 10,1 i 1,5 1.628616 1.492f516 12,6+2,7 10,2 f 1,8 6,9 f 0,6 6,9 f 0,5 4,3 f 0,4 4,1 f 0,4 41,6 i 24,7 33,1 i 10,7 233 f 52 221 + 51 193f54 170-41 67 + 22 55f 19 116i39 93 f 32 Moderada 10,6 f 1, 6 10,6+ 1,6 1.490 f 594 1.385 f 531 11,8i2,6 9, 9 f 1,8 * 7.1 f 0,6 7.0 f 0.6 4,2 i 0,5 4,1 i 0,4 35,0 + 10,3 31,8 + 8,3 225 f 46 209 f 46 192±48 209 f 46 62i 16 6Of 18 103+28 99 i 30 Severa 10,3 + 1,7 10.2 i 1,4 1.344 f 501 **, ++ 1.327+555 * 1 1 ,O i 2,4 **, ++, ## 9,2 f 2,0 **, ++, # 7,0 i 0.5 6,9 + 0.7 4.2 i 0,4 4,1 f 0,5 32,4 f 11,3 * 31.0 +/- 9,1 229 i 51 * 213f54 186f56 213?54 6Oi 18 53f 18 128i21 lOOf32 Hh (g/dl) Hombre ......................... M u j e r ............................. Linfocitos (mm3) Hombrr ......................... e M u j e r ............................. Cr (mg/dl) Hombre ......................... e M u j e r ............................. Proteínas tot. (g/dl) Hombrp ......................... e M u j e r ............................. Albúmina (g/dl) Hombre ......................... M u j e r ............................. Preilbúmina (mg/dl) Hombre ......................... M u j e r ............................. Transferrina (mg/ml) Hombre ......................... M u j e r .... ... ...... ..... ....... Valina (pm»l/li Hombre ......................... M u j e r ............................. Isoleucina ipmol/l) Hombre ......................... M u j e r ............................. Leucina ~~mol/lI Hombre ......................... Mujer 10.7f 1,7 10,2f 1,5 1.769 k 681 1.581 i 568 12,3i 1,6 10,7 + 2,o 7,l i 0,6 6.9 f 0.5 4,3 i 0,4 4,2 f 0,3 37,3 i 24,4 34,9 i 8,4 249 i 71 229 f 56 202 i 59 189f 68 67 + 21 61 + 25 116536 105+47 ** p < 0.01 VS ncmlal. + p < 0.05, ++ p < 0.01 YL malnutrición k"f2 # p < 005, ## p < 0.01 "5 maln"tririón moderada. * p < 0.05, neos de proteínas totales, albúmina, prealbúmina y a m i n o á c i d o s d e c a d e n a ramificada (tabla V). Solamente 34 enfermos tenían una albúmina inferior a 4 g/dl. En cuanto a los índices de diálisis, no había diferencia en las concentraciones de urea en sangre (BUN), en el Kt/V ni en el PCR en relación al estado de nutrición (tabla VI). El índice de malnutrición se correlacionó inversamente con el índice de masa corporal (r = -0,67, p < 0 , 0 0 1 ) , PCT (r = -0,46, p < 0,001), CB (r = -0,78, p < 0 , 0 0 1 ) y CMB (r = -0,52, p < 0,001) referidos al percentil 50 de la población general, linfocitos (r = -0,22, p < 0,01), creatinina (r =-0,19, p < 0,01), prea l b ú m i n a (r = -0,13, p < 0,01) y transferrina (r -0,11, p < 0,01). De los parámetros antropométricos, 40 el índice de masa corporal fue aquel que más correlaciones presentó: con el PCT, CB, CMB, linfocitos y transferrina. De los parámetros bioquímicos, el recuento de linfocitos se correlacionó, además de con el índice de masa corporal, con PCT, CB, CMB, hemoglobina, creatinina y prealbúmina. Sin embargo, hay que hacer notar que en casi todos los casos el coeficiente de correlación fue muy bajo (inferiores a 0,3). En la regresión logística, los factores independient e s que condicionaron el estado de nutrición en nuestros enfermos fueron el sexo, el tiempo en hemodiálisis y el número de complicaciones que padecían los enfermos además de la insuficiencia renal crónica (tabla VII). ECNHD II. PREVALENCIA DE MALNUTRICION Tabla VI. Dosis de diálisis y estado de nutrición Malnutrición Normal B U N (mg/dl) Hombre Mujer 81.1 f 17,6 80,2 i- 14,9 Leve 83,2 i 20.0 75,3 fz 14.1 Moderada 80,2 i 16,8 79,6 i 2O,7 Severa 79,l f 17,6 76,O f l 4 , 9 Kt/V Hombre Mujer 1,04 i 0,29 1,12in,21 1,02 f 0.18 1,18 f 0.21 1,02 i 0.18 1,21 i 0,27 1,06i O,21 1 , 1 9 0,23 PCR(mg/kg/día) Hombre Mujer 1,ll f 0.24 1,l9 f 0,24 1.15 f 0,27 1.11 f 0.24 1,14 * 0,24 1,17*0,25 1,l 3 i 0,25 1,15 + 0,21 Discusión Los parámetros antropométricos de nuestros enfermos en diálisis son similares a los de algunas series americanas 2, 4, aunque difieren de otras 5 7. Nuestro estudio confirma la alta incidencia de malnutrición proteico-calórica del enfermo en diálisis en situación estable. Su prevalencia no fue diferente a la de otros estudios con un menor número de enfermos, en los que se utilizaron criterios semejantes de definición 5. 8 . A pesar de esta alta prevalencia, los métodos antropométricos pueden subestimar la depleción proteica 23. En cuanto a las características de la malnutrición, muchos enfermos presentaban reducciones de los depósitos corporales de grasa y músculo, pero las mujeres presentaron una reducción de los depósitos de grasa con una mayor preservación de la masa muscular, mientras que en el hombre la reducción en la grasa corporal es menos importante y es mayor la reducción de la masa muscular 4,7, 8. Estas diferencias pueden explicarse por las diferencias antropométricas entre los sexos. No obstante, la conservación del PCT en los hombres puede venir determinada por los valores de referencia de las tablas utilizadas, que son significativamente más bajas que los de otras tablas Tabla VII. Factores que se asociaron malnutrición (Regresión logística incondicional) Odds ratio Sexo(hombre) Tiempo en diálisis (años) Patología asociada (unidad) 1,57 1,06 1,l6 Intervalo de confianza 1,17-2,ll 1.02-1,09 1,09-1,25 P 0,Ol 0,001 0,001 españolas 24 y de otros países 5,7, 25. Las alteraciones de los parámetros antropométricos sugieren que en la malnutrición del enfermo en hemodiálisis predomina el componente de malnutrición calórica, que sería consecuencia de una ingesta inadecuada de energía, mientras que se mantiene mejor la de proteínas 2,26,27. El diagnóstico de malnutrición no es fácil en los enfermos sin insuficiencia renal crónica, y su presencia complica todavía más este diagnóstico. Los criterios utilizados se basan en las medidas antropométricas de la población normal, no existiendo tablas semejantes de la población en diálisis. La medida de los pliegues cutáneos presenta algunas dificultades por las grandes variaciones en las mediciones entre observadores; sin embargo, pueden ser medidos de forma reproducible con un umbral de sensibilidad dentro del 90 % de los límites de confidencia 7 28. El índice de masa corporal y la circunferencia del brazo fueron los parámetros que mejor se correlacionaron con las otras medidas antropométricas, posiblemente por la reproducibilidad de su medición. A pesar de los posibles inconvenientes, no tenemos otros métodos mejores de estimación del estado de nutrición, como veremos más adelante. Los parámetros bioquímicos se modificaron poco según el estado nutricional definido por parámetros antropométricos. Solamente el número de linfocitos y los valores de creatinina y transferrina séricas estaban descendidos en los enfermos malnutridos. El número de linfocitos ha sido utilizado de manera generalizada como índice de nutrición 1,2,5, 7, y nuestro estudio confirma su descenso en los enfermos más desnutridos. Aunque la creatinina ha sido generalmente un parámetro de medición de la función renal, también es un indicador de la masa muscular, y sus niveles más elevados en los enfermos mejor nutridos significaría una mejor preservación de ésta 7. La transferrina se ha considerado un buen índice de nutrición en el enfermo sin insuficiencia renal cróni41 R. MARCEN y cols ca 15; sin embargo, en los enfermos en diálisis la transferrina estaría relacionada más con el metabolismo del hierro que con el estado de nutrición 7. A diferencia de los resultados de otros autores, los niveles de prealbúmina no se modificaron con el estado de nutrición. Para Cano y cols. 29, la prealbúmina fue el mejor parámetro de malnutrición, ya que se correlacionaba con otros cinco: peso, PCT, CMB, albúmina y creatinina. Sus niveles por debajo de 0,30 g/l constituían un buen criterio para identificar los enfermos en hemodiálisis que están en riesgo de malnutrición. La valina estaba descendida respecto a la población general 3,5, 8, 30, 31. Para Young y cols. 3, en un estudio con 17 enfermos, la valina plasmática se interrelacionó con otras variables nutricionales y consideran que es útil en la evaluación de la malnutrición proteico-calórica, pero estos resultados no han sido siempre confirmados 5. Para Oak y cols. 9, la leucina y la prealbúmina son los principales indicadores de malnutrición. Nuestros resultados sugerirían que las alteraciones de los aminoácidos en plasma serían consecuencia de los cambios metabólicos de la uremia, más que indicativos de malnutrición, a pesar de las similitudes con el patrón de aminoácidos de la malnutrición proteica. La albúmina sérica tampoco era diferente entre los tres grupos. Muchos autores estiman que se modifica cuando el grado de malnutrición es muy avanzado, por lo que no sería un índice precoz de diagnóstico de malnutrición 2,3, 7. Recientemente, en los enfermos en hemodiálisis se ha descrito una correlación entre niveles de albúmina y mortalidad 12-14. Descensos discretos de la concentración de albúmina en plasma se asociaron con un aumento significativo del riesgo de fallecimiento. Estos autores interpretan que estos niveles más bajos de albúmina serían indicativos de depleción de los depósitos de proteínas viscerales y, por tanto, sugestivos de malnutrición 12-14. Estudios en la población general han mostrado también una relación entre niveles de albúmina y riesgo de fallecimiento por causas cardiovasculares, cáncer y otras 32. Pero los niveles de albúmina pueden descender por motivos diferentes a la malnutrición: respuesta a la enfermedad presente y no detectada 33, aumento de la permeabilidad vascular inducida por la enfermedad subyacente 34, por un estado inflamatorio 35.. , La dosis de diálisis medida por el BUN y Kt/V no era diferente entre los enfermos bien nutridos y aquellos con algún grado de malnutrición, así como tampoco el PCR, estimación indirecta de la ingesta proteica. Hay que tener en cuenta que estos enfermos generalmente toman las proteínas recomendadas, pero, sin embargo, sus dietas son deficitarias en la ingesta calórica, como se ha señalado previamente 2, 26, 27. El tiempo en hemodiálisis y las complicaciones extra42 rrenales fueron los factores más fuertementes asociados a la malnutrición. Pero no siempre se ha encontrado relación entre el tiempo en diálisis y la edad y la malnutrición 5, 9. En conclusión, la malnutrición proteico-calórica definida por parámetros antropométricos afectó al 70 % de los enfermos estables en tratamiento con hemodiálisis. El tipo de malnutrición era diferente según el sexo; la malnutrición calórica fue discretamente más severa en las mujeres y la proteica en los hombres. Siendo el sexo masculino el tiempo en hemodialisis y la patología asociada los factores asociados a malnutrición. No hemos encontrado ningún parámetro bioquímico que sirva para identificar a los enfermos con estadios iniciales de malnutrición. Bibliografía 1 Bansal VK, Popli S, Pickering J, Ing TS, Vertuno LL y Hano JE: Protein-calorie malnutrition and cutaneous anergy in hemodialysis maintained patients. Am J Clin Nutr 33:1608-161 1, 1980. Thunberg BJ, Swamy AP y Cestero RVM: Cross-sectional and longitudinal nutritional measurements in maintenance hemodialysis patients. 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