NEFROLOGIA. Vol. XIV. Suplemento 2, 1994 ESTUDIO COOPERATIVO DE NUTRICION HEMODIALISIS Estudio cooperativo de nutrición en hemodiálisis I. Material y métodos E. Hernández Martínez *, A. Oliet ** y el Grupo de Estudio de Nutrición en Hemodiálisis * Hospital 12 de Octubre. Madrid. ** Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid. RESUMEN Entre enero de 1993 y marzo de 1993 se ha realizado un estudio multicéntrico cuyo objetivo fue la evaluación del estado nutricional de los pacientes con insuficiencia renal crónica en programas de hemodiálisis. Se incluyeron 76 J pacientes e n situación estable, procedentes de 22 unidades de diálisis localizadas en: Madrid, Avila, Ciudad Real, Cuenca, Guadalajara, Segovia y Toledo. El estado nutricional se determinó en función de parámetros antropométricos: índice peso/talla2, pliegue cutáneo tricipital, circunferencia braquial y circunferencia muscular braquial. Asimismo se relizó un estudio analítico basa/ con determinaciones bioquímicas y hematológicas, que se repitió un mes después. La adecuación de la diálisis se evaluó a través del Kt/V y el índice de catabolismo proteico mediante el PCR normalizado. Palabras clave: Estado de nutrición. Hemodiálisis. COOPERATIVE STUDY OF NUTRITION IN HEMODIALISIS SUMMARY Between January 1993 and March 1993, a multicenter nutritional study on chronic hemodialysis patients han been performed in Spain including 76 J stable patients of 22 dialysis centers situated in Madrid, Avila, Ciudad Rea/, Cuenca, Guadalajara, Segovia and Toledo. The aim of the study was to ascertain the incidence and severity of malnutrition in our population. There were 422 males and 339 females with a mean age of 55.4 f 15yr (r: 18-85 yr). Time on hemodialysis ranged from 6 months to 23 years with a mean of 74 f 58 months. The nutritional assessment was performed through one score based on anthropometrics data: body mass index (weight/height 2 ) , triceps skinfold t h i c k n e s s , m i d - a r m c i r c u m f e r e n c e a n d m i d - a r m muscle circumference. Moreover blood samples for hematological and biochemical studies including hematocrit, hemoglobin, lymphocytes count, serum creatinine, potassium, calcium, phosphate, total proteins, albumin, prealbumin, transferrin, PTH i, bicarbonate pre and posthemodialysis, valine, leucina, isoleucina, BUN J and BUN 2, were performed the same day of anthropometric evaluation and samples to BUN 0 or BUN 3 were withdrawn in the same week. Laboratory studies were repeated one month later. The hemodialysis adequacy was evaluated by means of Kt/V (as reported previously in the NCDS), and protein catabolic rate was assessed through normalized PCR to lean body weight. Key words: Nutritional status. Hemodialysis. Corrrespondencia: E. Hernández Martínez. Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. 31 E. HERNANDEZ MARTINEZ y cols. Introducción Desde hace más de 20 años, numerosos estudios h a n documentado la alta incidencia de malnutrición en los pacientes en diálisis 1-5. Se han implicado múltiples factores en la patogénesis de este problema, siendo la disminución de la ingesta calórico-proteica el más importante para algunos autores 2 4, aunque las pérdidas proteicas y el incremento del catabolismo relacionados con la diálisis también contribuyen al desarrollo de malnutrición en estos pacientes 6. El análisis de los datos del National Cooperative Dialysis Study destacó la influencia de la ingesta proteica y de la malnutrición en la morbimortalidad, demostrando que los pacientes con un índice catabólic o bajo (PCR < 0,8 g/kg/día) tenían un riesgo claramente superior de muerte 7. Estudios posteriores han confirmado esta relación 8, 9. Recientemente, Lowrie y colaboradores, mediante análisis de regresión logística realizados en casi 30.000 pacientes en diálisis, demostraron que la hipoalbuminemia era el principal factor de riesgo para morbilidad y que bajas concentraciones séricas de creatinina, BUN y colesterol correlacionadas con lo anterior se asociaban también con mayor riesgo de muerte 10, 11. El diagnóstico de malnutrición no es fácil en los pacientes en diálisis por varios motivos: en primer Iugar, porque hay anomalías tales como alteraciones en la respuesta inmune, comunes a la malnutrición y a la insuficiencia renal; en segundo lugar, porque no existen criterios absolutos establecidos que permitan separar claramente los pacientes malnutridos de aquellos con buen estado nutricional. Por último, indicadores sensibles, pero no específicos de malnutrición en el paciente sin afectación renal, deben ser interpretados con precaución en esta población 12. En el primer trimestre de 1993 se desarrolló un estudio multicéntrico cuyo objetivo fue la evaluación, mediante un corte transversal, del estado nutricional de los pacientes en hemodiálisis de los centros participantes. Para ello se estudiaron 761 pacientes en base a criterios clínicos, bioquímicos y antropométricos. Tabla I . Centros participantes en el estudio C e n t r o s partipantes C.E. Ramón y Cajal H. de la Princesa C. Puerta de Hierro H. Clínico San Carlos Fundación Jiménez Díaz H. La Par H. Príncipe de Asturias H. Severo Ochoa H. Universitario de Getafe H. Doce de Octubre H. Gregorio Marañón F.I.A.T. Santa Engracia Dialcentro Los Enebros Los Lauros C. Virgen de la Fuensanta H. de Toledo H. de Segovia H. de Guadalajara H. de Ciudad Real H. de Avila Dr. J. L. Teruel y Dr. R. Marcén Dra. M. Naya y Dra. P. Sanz Dra. C. Sanz y Dr. J. Botella Dr. J. A. Herrero Dr. C. Caramelo Dr. J. Martínez y Dr. J. L. Miguel Dr. V. Varrio y Dr. D. R. Puyol Dra. A. Oliet y Dra. A. Vigil Dr. R. Sanz Dr. E. Hernández Dr. R. Pérez Dra. Hernando Dra. Villaverde y Dr. Ayala Dra. I. Vázquez y Dra. Ruiz Dr. S. Lamas y Dr. J. Naranjo Dra. Moratilla y Dra. García de Lomana Dr. R. Díaz D r a . C. Montoyo y Dra. K. L. Revuelta Dr. C. de Arribas y Dra. Jarillo Dra. A. Sánchez y Dra. L. Caparrós Dr. Chacón y Dr. Paraíso estable, con diuresis residual inferior a 1 .OOO mI/día y sin cambios de la membrana de hemodiálisis en los últimos 3 meses. De los 1.267 pacientes inicialmente valorados, sólo 860 cumplían los criterios de inclusión. En un 77 % de los casos pudimos conocer el motivo para la no inclusión de estos 407 pacientes, siendo la causa más frecuente la estancia en HDH inferior a 6 meses (29,7 %), seguida de la diuresis residual superior a 1 .OOO ml (13,2 %) y de problemas de acceso vascular (7,8 %) e infecciones (6,1 %). En un 23 % de los casos no estaban descritas las causas de no inclusión (tabla II). De los 860 pacientes que inicialmente Tabla II. Causas de no inclusión de los pacientes Conocidas (77 %) Número de pacientes 121 54 32 25 14 11 57 314 93 407 % del total 29,7 13.2 7,8 6,1 3.4 2,7 14,0 77 % 23 % 100 % Centros participantes En el estudio participaron 22 centros de las comunidades autónomas de Madrid, Castilla-La Mancha y Castilla-León (ver tabla I). Menos de 6 meses en hemodiálisis ........ s Diuresis residual > 1.000 ml/día ............ a Problemas de acceso vascular.. .............. Infecciones ............................................ 5 Cambio de membrana de HD.. .............. Hemorragia.. .......................................... Otras.. .................................................... Total de conocidas................................ Desconocidas (23 %)................................... Total............................................................... Criterios de inclusión Se incluyeron enfermos en programas de hemodiálisis durante al menos 6 meses, en situación clínica 32 ECNHD I. MATERIAL Y METODOS T a b l a III. Datos de anamnesis recogidos en los pacientes DIALISIS Y ESTADO NUTRICIONAL ESTUDIO MULTICENTRICO VALORADOS i 1. 2. 3. 4. 5. 6. Enfermedad renal primaria. patología asociada: 0-3 puntos: . Enfermedad cardiovascular. l Hepatopatía. . 0steodistrofia. . Enfermedad neurológica. . situación social. Diuresis residual. características de la hemodiálisis: . Dializador. . Técnica. l Baño. . Duración de la diálisis. . Flujo sanguíneo y del dializante. l Tiempo de la membrana. Uso de fármacos: l Vitamina D. l Hierro. l Eritropoyetina. . Antihipertensivos. Filiación. F i g . 1.-De los 1.267 pacientes inicialmente valorados, sólo 860 cumplían los criterios de inclusión, y de éstos, 99 se excluyeron del análisis estadístico posterior por RO estar completos todos los datos precisados. cumplían los criterios de inclusión, 99 se excluyeron del análisis estadístico posterior por no estar completos todos los datos precisados. Finalmente se estudiaron 761 pacientes (fig. 1). Recogida de datos Con los pacientes finalmente incluidos se siguió el protocolo de recogida de datos que se muestra en la tabla III. A) Patología asociada Se puntuaba a criterio del facultativo entre 0 y 3 puntos, significando el 0 la ausencia de patología y el 3 la presencia de patología severa. La puntuación obtenida en cada apartado se sumaba, obteniéndose de esta forma el total de patologìa asociada para cada paciente. b-1) Treinta minutos después de finalizada la primera sesión de hemodiálisis de la semana se tomaron a través de la rama arterial muestras para BUN 0. b-2) Al inicio de la segunda sesión de hemodiálisis se obtuvieron muestras para determinar BUN 1, hematócrito, hemoglobina, linfocitos, creatinina, pot a s i o , calcio, fósforo, proteínas totales, albúmina, prealbúmina, transferrina, PTH intacta, bicarbonato, valina, leucina e isoleucina. b-3) Por último, al finalizar la misma se obtuvieron muestras para BUN 2 y bicarbonato posthemodialisis. b-4) En algunos centros, la toma de BUN 0 no se realizó, obteniéndose en estos casos una muestra para BUN 3 al inicio de la tercera sesión de hemodiálisis. Todas las muestras, excepto los aminoácidos plasmáticos, fueron analizadas según técnicas habituales en los laboratorios de los centros participantes. Las m u e s t r a s para aminoácidos fueron congeladas a - 2 0 ºC hasta su envío al laboratorio de referencia ( H o s p i t a l Ramón y Cajal). Se seleccionaron 200 muestras mediante un procedimiento de distribución aleatoria, que se procesaron utilizando la técnica de cromatografía de intercambio iónico con detección calorimétrica mediante reacción postcolumna con ninhidrina. B) Parámetros bioquímicos C) Parámetros antropométricos Se determinaron en dos ocasiones con un intervalo de un mes, utilizando como válido el valor medio. Todas las extracciones se realizaron a través de la fístula anteriovenosa (FAV) en distintos tiempos: Las determinaciones antropométricas fueron realizadas por un observador en cada centro tras la segunda sesión de hemodiálisis de la semana, utilizan33 E. HERNANDEZ MARTINEZ y cols. do técnicas previamente descritas 13. Los parámetros evaluados fueron los siguientes: 1. Constitución física (normal, delgada, flaca, gorda, obesa). 2. Peso (P) en kg, para el que se tomó el valor medio de las cuatro ú l t i m a s semanas. 3. Talla (T) en centímetros. 4. P l i e g u e cutáneo tricipital (PCT) en milímetros. y 5. C i r c u n f e r e n c i a braquial (CB) en centímetros. Estas dos últimas se midieron en el brazo contrario al acceso vascular, especificando si era o no el dominante. Las mediciones se realizaron con el paciente en posición erecta con la extremidad relajada y paralela al cuerpo. Se marcaba el punto medio de la distancia entre el acromion y el olécranon, y a este nivel se medía la circunferencia braquial y se aplicaba poster i o r m e n t e un plicómetro tipo Lange o Harpender, realizándose tres mediciones consecutivas del pliegue cutáneo tricipital, dejando que los tejidos recuperaran su elasticidad y tomando el valor medio 14. Los parámetros calculados incluyeron el índice peso/talla (P/T) en kg/m, el índice peso/talla 2 (P/T2) e n kg/m2 y la circunferencia muscular braquial (CMB), obtenida mediante la siguiente ecuación: CMB = CB - (0,314 X PCT en mm) 15 Tabla IV. Diagnóstico de malnutrición en base a d a t o s antropométricos: P/T2, peso/talla 2 , P T , pliegue tricipital; CB, circunferencia b r a q u i a l ; CMB, circunfencia muscular braquial. Normal 1 pt. Leve 2 pt. Moderada 3 pt. Grave 4 pt. (%) P/ri PTC CB CMB >90 >90 >90 >90 (%) 80.90 80-90 80-90 80-90 (%) 70-80 60-80 60-80 60-80 (%) < < < < 70 60 60 60 Malnutrición leve, si la suma era 5 ó 6 puntos. Malnutrición moderada. si la suma era 7 u 8 puntos. Malnutrición severa, si la suma era > de 8 puntos. El estado nutricional se define como: Normal, si la suma era igual û 4 puntos. El peso relativo (PR) se expresó como porcentaje del ideal estándar para edad y sexo 16. El peso, la talla, el P/T2, la CB, el PCT y la CMB se expresaron también con arreglo a su relación porcentual con el percentil 50 de una población sana de su edad y sexo 17. E s t a s cuatro últimas determinaciones (P/T2, CB, PCT y CMB) se usaron para establecer el diagnóstico de malnutrición. Se consideraron normales cuando los valores obtenidos en el paciente estaban por encima del 90 % del valor del percentil 50 para su edad y sexo, asignándoseles en este caso 1 punto, déficit leve si los valores obtenidos en el paciente estaban entre el 80-90 % del valor del percentil 50 (2 puntos), déficit moderado si estaban entre 70-80 % del valor del percentil 50 (3 puntos) y déficit grave si los valores eran < 60 % del valor del percentil 50 (4 puntos). Se definía el estado nutricional como normal si la suma era igual a 4 puntos, malnutrición leve si estaba entre 5 y 6 puntos, malnutrición moderada si estaba entre 7 y 8 puntos y malnutrición severa si estaba por encima de 8 puntos (tabla IV). nó como el 58 % del peso corporal y también según las fórmulas de Watson y cols. 18. El Kt/V se calculó a partir del modelo monocompartimental de la urea, asumiendo que durante la diálisis no hay generación de urea ni cambios en el VDU (ecuación 1). La generación de nitrógeno ureico (G) se calculó a partir del incremento del BUN durante el período interdialítico (Ti) (ecuación 2). La t a s a de catabolismo proteico se normalizó (PCRn) con arreglo al peso magro, expresándose en g/kg/día (ecuación 3) 19. Ecuación 1: Kt/V = 1 n (BUN 1/BUN 2). Ecuación 2: G = (BUN 1-BUN 0) X V/Ti. E c u a c i ó n 3: PCRn = 5.420 X (BUN 1-BUN 0)/Ti + 0,17. En aquellos casos casos en que se determinó el BUN 3 en vez del BUN 0, las ecuaciones 2 y 3 se ven modificadas: Ecuación 2: G = (BUN 3-BUN 2) X V/Ti. E c u a c i ó n 3: PCRn = 5.420 X (BUN 3-BUN 2)/Ti + 0,17. Características de los grupos de estudio A) Descripción de los grupos de estudio D) Cinética de la urea Todos los pacientes fueron sometidos al estudio de la cinética de la urea de acuerdo a las recomendaciones del NCDS 7. El volumen de distribución de la urea (VDU), aproximadamente igual al agua corporal total, se determi34 El número total de pacientes incluidos definitivamente en el estudio fue de 761 (422 varones y 339 mujeres), con una edad media de 55,4 f 15 (r: 1885 años), no existiendo diferencias significativas en la edad por sexos ( 55 f 15 VS 56 ± 14) (tabla V). El tiempo medio de estancia en programa de hemodiálisis era de 74 ± 58 m (r: 6- 284 meses). Tanto en los - ECNHD I. MATERIAL Y METODOS Tabla V. Características generales de los pacientes incluidos en el estudio. Varones Número de pacientes . . . . . . . . 422 Edad (años) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 f 15 Tiempo en HD (meses) . . . . . 73 f 58 Mujeres 339 56f 14 74f 57 Total 761 55* 15 74 f 58 Considerando en su conjunto la presencia de patología asociada, el 89,2 % de los pacientes incluidos e n el estudio presentaron algún tipo de patología asociada con una gravedad media de 3,4 + 2 sobre un máximo de 15. Bibliografía varones como en las mujeres predominó la constitución física normal. Sin embargo, el número de pacientes con constitución obesa y gorda era significativamente más alto entre las mujeres (fig. 2). La etiología de la insuficiencia renal más común en n u e s t r a serie fue la glomerulonefritis crónica (24 % ) , seguida por la nefropatía intersticial (17 %), la insuficiencia renal crónica de origen no filiado (15 %) y la nefroangiosclerosis (11%). La diabetes y la poliquistosis renal eran responsables de un 8 % de los casos cada una. B) Patología asociada El 62 % de los pacientes presentaron patología cardiovascular con una severidad media de 1,51 + 0,6 sobre un máximo de 3. El 28 % de los pacientes presentaban hepatopatía con una severidad media de 1,36 + 0,5. El 69 % de los pacientes tenía una enfermedad ósea, con una severidad media de 1,53 + 0,7. El 22,5 % de los pacientes presentaron enfermedad neurológica con una severidad media de 1,36 + 0,5. Un 17,8 % de los pacientes tuvieron problemas sociales asociados con una severidad de 1,5 k 0,6. CONSTITUCION FISICA Obesa 3 rda 4 l pto.05 HOMBRES MUJERES Fig. 2.-Constitución física de los pacientes distribuidos por sexos. 1. Ginn HE, Frost A y Lacy WW: Nitrogen balance in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 21:385-393, 1968. 2. Schaeffer G, Heinze V, jontofshon R: Amino acid and protein intake in RDT patients: A nutritional and biochemical analysis. Clin Nephrol 3:228-233, 1975. 3. 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