Introducción

La distribución y composición de los fluidos corporales tienen efectos profundos en las funciones celulares. El funcionamiento óptimo de cualquier ser vivo requiere una homeostasis interna, y aún los pequeños cambios en pH, concentraciones de electrolitos y balance de líquidos pueden tener consecuencias adversas (1). El contenido total de agua corporal es de aproximadamente 50-60% del peso corporal del adulto (en mujeres y hombres, respectivamente) y está distribuido en un compartimiento intracelular y otro extracelular. El agua se mueve a través de gradientes osmóticos para mantener un equilibrio entre estos espacios.

El adulto promedio consume de 2000 a 2500 ml de líquido diario. De esta cantidad, aproximadamente 1500 ml se ingieren como líquidos. El resto se extrae de los alimentos sólidos o se produce a partir del metabolismo oxidativo (2). Aproximadamente se generan 300 ml de agua a partir de la oxidación de hidratos de carbono, grasa y proteínas.

Para mantener el balance de líquidos, las pérdidas insensibles y las pérdidas por orina, heces y sudor deben equilibrarse con una ingestión adecuada de líquidos. El requerimiento diario de líquidos está determinado por el metabolismo del individuo, condiciones ambientales y grado de actividad (3), y no sólo varía de una persona a otra, sino también en una misma persona, de un día a otro. Los requerimientos de agua en el hombre puede calcularse de acuerdo a la siguiente tabla (4) (tabla 1).

El equilibrio del agua corporal es el resultado del balance entre el consumo y la pérdida de líquidos (5). Cuando la ingestión y gasto son iguales, se mantiene el equilibrio. La sed es una necesidad fisiológica mediada por complejos mecanismos que surge de este desequilibrio y su objetivo primario es buscar la reposición de líquidos.

Los métodos para evaluar la hidratación incluyen técnicas de dilución e impedancia, indicadores en plasma (osmolalidad, testosterona, adrenalina, noradernalina, cortisol, péptido atrial natriurético, aldosterona, nitrógeno uréico en sangre, sodio, potasio, proteínas plasmáticas y hematocrito), cambios en el peso corporal y pérdida de agua (en orina, heces, respiración y transpiración) (3).

Con el objeto de evaluar la hidratación de los españoles (tipo y cantidad de bebida ingeridas y horas del día para la ingestión de líquidos), otros factores asociados a la hidratación (actividad física y entorno en el que se consumen los líquidos) y el consumo de agua embotellada en los españoles, la Sociedad Española de Nefrología realizó una encuesta poblacional especialmente diseñada que se llevó a cabo por vía telefónica.

Material y método

El estudio se basó en una encuesta epidemiológica, transversal de base poblacional mediante entrevista telefónica asistida por ordenador (CATI, Computer Telephone Assisted Interviewing) única asistida por ordenador en el ámbito geográfico de la España peninsular, Baleares, Canarias, Ceuta y Melilla.

Se realizó un muestreo polietápico aleatorio representativo de la población española (la población de referencia la componen todos los sujetos de ambos sexos residentes en España mayores de 18 años de edad con teléfono particular), estratificada por cuotas de edad (18-29 años; 30-45 años; 46-65 años; más de 65 años), Comunidad Autónoma y hábitat del encuestado/a (rural-semiurbano o urbano, 20.000 habitantes). En total se realizaron un total de 20572 llamadas, de las que se obtuvieron 6508 encuestas validas, por lo que la tasa de respuesta fue del 31.64%.

.La distribución por rangos de edad y hábitat se realizó de acuerdo a su distribución en la población española (INE 2004), Tabla 2.

Para el calculo del tamaño de la muestra para la estimación del % de personas que conocen la importancia de los hábitos saludables en el cuidado del cuerpo, se supuso la máxima variabilidad (P=Q=50%) i se fijó una precisión del 1,2%, obteniendo así un tamaño muestral de 6504 encuestas a realizar.

Se evaluó el consumo de líquidos mediante un recordatorio de 24 horas en medidas caseras, que posteriormente fueron transformadas a mililitros (ml). Los tipos de líquidos ingeridos analizados fueron agua (del grifo), agua mineral (agua embotellada), zumos, refrescos y otros líquidos (café, té, leche, bebidas con alcohol). Se investigó también el momento del día para ingerir dichos líquidos.

Se definió una ingestión de 2 litros de líquido como valor para considerar una hidratación adecuada. Se investigó, asimismo, la actividad física, el número de personas por hogar y el número de niños menores de 16 años o de personas mayores de 65 años por hogar.

Resultados

Al tomar como referencia un consumo de 2 l como “buena hidratación”, se observó que el consumo medio de líquidos fue de 2.089,5 ± 771,4 ml (mediana de 2.000 ml), que se consumieron en 6,05 tomas durante el día. Sin embargo, sólo 3.423 personas (52,6%, IC95% 51,38%-53,81%) estuvieron bien hidratadas al considerar su consumo individual en estos términos.

Con respecto a la edad, se observó una tendencia lineal decreciente en la frecuencia y cantidad de ingestión de líquidos, como lo muestra la tabla 3. Destaca que un 61% (IC95% 58.64%-64,01%) de los mayores de 65 años se definieron como mal hidratados.

En esta misma tabla se puede observar que, en cualquiera de los grupos etáreos, apenas la mitad de los encuestados ingirió los 2 l recomendados.

Las bebidas se ingirieron en los horarios de comida (desayuno, comida, merienda y cena) y en pocas ocasiones tuvieron lugar fuera de ellos. En el desayuno, comida y cena el consumo fue de poco más de medio litro de bebidas por comida, en la merienda una cantidad ligeramente inferior, y antes del desayuno 340 ml (datos no tabulados).

El consumo de agua embotellada fue más frecuente entre los más jóvenes, y se observó que a mayor edad hubo un mayor consumo de agua del grifo a diferencia de agua embotellada (tabla 4).

El 52% de los encuestados realizaba alguna actividad física de forma moderada y el 56% deporte de forma regular. Se observó que a mayor intensidad de actividad física, mayor cantidad de líquidos ingeridos (1.987,6±705,5 ml vs 2.345,8±928,1 ml, personas con actividad física baja e intensa, respectivamente). También se observó que hubo un mayor consumo de agua embotellada, zumos y refrescos –y un menor consumo de agua del grifo- en personas con actividad física intensa. El consumo (frecuencia y cantidad) de acuerdo a la actividad física se resume en la tabla 5.

Con respecto al tipo de líquidos ingeridos, se observa que una mayoría consumía agua del grifo pero, en cuanto a frecuencia de consumo y volumen ingerido, tanto el agua mineral como el agua del grifo fueron mucho más consumidas que los zumos, refrescos y otros líquidos (tabla 6).

Un 59,8% (IC95% 57,83%-61,76%) de quienes consumían preferentemente agua mineral natural ingerían más de 2 l de líquido al día y bebieron un mayor número de veces al día y en mayor cantidad que el resto de la población (datos no tabulados).

Se observó una tendencia a una mayor hidratación (mayor frecuencia y mayor volumen de ingestión de líquidos) al habitar un mayor número de personas en el hogar, y particularmente cuando en el hogar habían niños (2.197, 4±767,8 ml vs 2.055,7±769,86 ml en volumen y 6,4±2.2 veces ± 5,9±1,9 veces, en hogares con y sin niños, respectivamente). También se observó que el consumo de agua embotellada, zumos y refrescos fue mayor y el de agua del grifo menor cuando habían niños en el hogar. Se encontró una tendencia creciente a beber a media tarde de acuerdo al incremento en el número de convivientes en el hogar; en cambio, quienes vivían solos tuvieron más el hábito de beber antes del desayuno y por la noche.

El agua embotellada se consumió preferentemente en casa por el 79,07% de los encuestados, aunque también en el trabajo por el 15,61% de los mismos encuestados; el agua de grifo, por el 91,24% de los encuestados cuando estuvieron en casa y por 7.4% cuando estuvieron en el trabajo; el 72,87% de quienes consumían zumos y refrescos lo hicieron en casa, 8,09% en el trabajo y 17,09% en los bares y restaurantes. En cuanto al resto de las bebidas (café, té o leche), éstas se consumieron en el 86,13% de los casos en casa, en el 6,19% en el trabajo y en el 7.25% en bares y restaurantes.

Finalmente, se observó que quienes bebían agua mineral superaron los 2 litros recomendados para mantener una buena hidratación (tabla 7).

Discusión

No existe una cantidad única de consumo de líquidos que pueda asegurar la hidratación adecuada de la mitad de las personas aparentemente sanas en todas las condiciones ambientales (6). Por ello, el Panel sobre Ingestiones Dietéticas de Electrolitos y Agua (Food and Nutrition Board) estableció las correspondientes ingestiones recomendables para diversas etapas de la vida, y en el caso de adultos de 19 a 50 años, estableció un consumo de líquidos de 3.7 l/día para los hombres y de 2.7 l para las mujeres, aunque éste puede aumentar considerablemente de acuerdo a la actividad física, y relativamente según la temperatura ambiente. Al establecer las recomendaciones para el agua, se utilizaron los datos de encuestas nacionales estadounidenses. En este país, los alimentos aportan entre el 20 y 30% de la ingestión total de agua, mientras que las bebidas representan el restante 70 a 80% Los valores de referencia para el consumo total de agua se basan en la mediana de ingestión de agua registrada en NHANES III, redondeado al 0.1 litros más cercano. Se considera que los alimentos proporcionan aproximadamente el 20% de la ingestión total de agua.

Existen muchas otras formas de establecer empíricamente el requerimiento de agua, y una de ellas establece la ingestión de 1 ml/Kcal (7). Para un estudio de corte epidemiológico como el que se presenta resulta difícil establecer un requerimiento individual de agua para cada persona calculado de esta manera, por lo que se consideró un volumen mínimo de 2 l como “buena hidratación”. Se observó que el consumo medio de líquidos de la población española fue suficiente y estuvo repartido en 6 tomas a lo largo del día (no sólo en los tiempos de comida). Se observó, asimismo, que quienes beben agua mineral superan los 2 litros recomendados para mantener una buena hidratación. Sin embargo, al analizar propiamente el consumo individual se llegó a la conclusión de que sólo la mitad de la población encuestada estuvo bien hidratada. Existen, no obstante, limitaciones evidentes de los datos sobre el consumo de agua y su variabilidad entre individuos (8).

La deshidratación es el trastorno que con mayor frecuencia se relaciona con líquidos y electrolitos en los adultos mayores más vulnerables. La deshidratación no es una condición benigna. Por lo contrario, se asocia con un creciente riesgo de caídas, infección del tracto urinario, enfermedad dental, trastornos broncopulmonares, cálculos renales, constipación y deterioro de la función cognitiva en los adultos mayores (3). La insuficiencia renal (o, incluso, el fracaso renal agudo en determinados sujetos sometidos a condiciones de deshidratación extrema) es un riesgo asimismo de la deshidratación En este estudio, al analizar el consumo de líquidos con respecto a la edad se observó que hubo una tendencia lineal decreciente en la frecuencia y cantidad de ingestión de líquidos, y que sólo un 39% de los mayores de 65 años estuvieron bien hidratados. Estos datos coinciden con los informados por la Encuesta de Salud y Nutrición de Canadá de 2004 (9).

Por otro lado debemos prestar atención al papel de la correcta hidratación en la dilución de los metabolitos excretados de los medicamentos en una población mayor de 65 años frecuentemente polimedicada (68% de los pensionistas consumen uno o mas fármacos) (10) lo que facilitará un menor nivel de estrés de la función renal.

Con respecto al tipo de bebidas consumidas de acuerdo a la edad, los datos muestran que el consumo de agua embotellada fue más frecuente entre los más jóvenes, mientras que el agua de grifo fue mayor en los mayores de 65 años. No existen datos en población española a la fecha para contrastar dichos hallazgos.

Se observó que al aumentar la actividad física, se incrementó el consumo de líquidos (en especial de agua embotellada, zumos y refrescos). Se sabe que uno de los factores que más incrementan el requerimiento hídrico es la actividad física. Los atletas son un grupo de población cuyo estado de hidratación es crítico para su actividad, y, de hecho, su desempeño puede verse comprometido por un déficit de líquidos corporales (11).

Los datos de esta encuesta permiten sugerir que la hidratación individual es mejor cuantas más personas convivan en un hogar, y más aún cuando en el hogar hay niños. No se conoce aún la razón que pudiera explicar este fenómeno, pero podría pensarse que se deba a un cuidado más esmerado en la alimentación y otros aspectos relacionados dentro del núcleo familiar. Siguiendo esta tendencia, se observó que el consumo preferencial de líquidos también fue más selecto en hogares con niños (agua embotellada, zumos y refrescos). Este dato coincide en cierta parte con lo informado por el Comité de Nutrición de la Asociación Española de Pediatría, quien informó que el consumo de zumos ha aumentado en un 26,7% y el de refrescos un 41,5% entre 1991 y 2001. El consumo de zumos y refrescos puede llevar, sin embargo, a un menor consumo de alimentos y de bebidas de mayor valor nutricional como la leche, y por ello deben instrumentarse medidas para favorecer el consumo de agua y leche y para limitar el de refrescos (12).

En México el aporte energético de las bebidas con respecto al aporte energético total durante el día llega a ser hasta del 20,1%, siendo del 22,3% en población adolescente y adulta (13). Se ha recomendado ampliamente sustituir las bebidas endulzadas por agua simple, con lo que podría disminuir considerablemente el aporte energético de la dieta en personas con sobrepeso (14). Por otro lado, se ha visto que cuando se consumen alimentos acompañados de bebidas energéticas (zumos y refrescos), se incrementa la ingestión de alimentos y su aporte energético sin modificarse la saciedad significativamente; ello se debe posiblemente a que las propiedades sensoriales de las bebidas energéticas modifican el consumo de alimentos (15). Esta reciente evidencia desprendida de un estudio clínico en el que se ensayó el consumo de alimentos cuando éstos se acompañaron de seis diferentes tipos de bebidas se suma a la arrojada por 30 publicaciones (15 transversales, 10 prospectivas y 10 experimentales) en las que se evidencia que el consumo de bebidas que contienen azúcar está definitivamente asociado al aumento de peso y obesidad tanto en niños como en adultos (16). Por otra parte, se ha descrito en población adulta con hígado graso no alcohólico (una manifestación del síndrome metabólico, consecuencia de los malos hábitos de alimentación) un consumo excesivo de refrescos, siendo éste un factor predictor independiente de hígado graso en el 82,5% de los casos (17).Aún cuando se requiere más investigación en el tema, existe suficiente evidencia para plantear estrategias de salud pública para limitar el consumo de bebidas que contengan azúcar como parte de un estilo de vida saludable. Debe recordase, no obstante, que los datos obtenidos a partir de este estudio permiten concluir que, por lo menos en el territorio español, se observa que la mayoría de la población bebe preferencialmente agua, sea mineral o del grifo, y lo hace más frecuentemente y en mayor volumen que para otras bebidas.

Con respecto al consumo de las demás bebidas, no destaca el de ninguna otra, y si así lo hubiera sido, deben considerarse tres hechos: a) Que el consumo de café, té y otras bebidas que contienen cafeína no incrementa la eliminación de orina ni afectan en forma negativa los indicadores de hidratación en aquellos individuos acostumbrados a consumir cafeína (18); b) Que el consumo de leche es el más asociado al consumo de calcio, al igual que el consumo de zumos de frutas; c) Que el consumo de refrescos se asocia negativamente con el consumo de calcio, pero el consejo dietético adecuado y la adición de calcio a algunos alimentos y bebidas ha permitido prevenir esta deficiencia (19). De esta manera, no se limita como bebida recomendable únicamente el agua mineral como medio de hidratación, aunque debe considerarse el efecto de las bebidas diferentes al agua mineral durante las comidas en el consumo de alimentos (15). Por otra parte, se ha descrito que las personas que tienen un patrón de alimentación más sano tienen mayor probabilidad de mostrar un patrón igualmente más sano de bebidas no energéticas (20). En este estudio no se ha analizado la alimentación de los encuestados.

Algunos aspectos suponen limitaciones a este estudio. Entre ellas, aquellas propias del muestreo (tasa de no respondedores, población sin teléfono que no es accesible) y limitaciones propias del carácter transversal de la encuesta que no permiten establecer relaciones causa-efecto con claridad Otras limitaciones pudieran ser la ausencia de medidas finas sobre otros aspectos que influyen en la ingestión de líquidos y en la hidratación (el clima, la cantidad de sudor, la cantidad de alimentos ingeridos y si son sólidos o semisolidos)

Conclusiones

Las personas se hidratan al tomar agua o bebidas y al comer alimentos que la contienen de manera natural o agregada durante su preparación. La ingestión real de líquidos difiere entre los individuos y está determinada por la sed, hábitos, factores culturales, acceso, gusto y factores de importantes como la actividad física.

Sólo 3.423 personas (52,6% de la muestra estudiada) estuvieron bien hidratadas; sin embargo, el consumo medio fue de 2.089,5 ± 771,4 ml, que se consumieron en 6,05 tomas durante el día. Se observó que quienes bebieron preferentemente agua mineral superaron los 2 litros recomendados para mantener una buena hidratación.

A mayor intensidad de actividad física se observó una mayor cantidad de líquidos ingeridos y, sobre todo, de agua embotellada, zumos y refrescos.

Con respecto a la edad, se observó una tendencia lineal decreciente en la frecuencia y cantidad de ingestión de líquidos. Un 61% de los mayores de 65 años presentó una mala hidratación.

El consumo de agua embotellada fue más frecuente entre los más jóvenes, y la del grifo entre la población mayor de 65 años. La mayoría de la gente encuestada bebía agua del grifo pero, en cuanto a frecuencia de consumo y volumen ingerido, tanto el agua mineral como el agua del grifo fueron mucho más consumidas que los zumos, refrescos y otros líquidos.

Hubo una mayor frecuencia y volumen de ingestión de líquidos en las personas que convivían con otras en el mismo hogar, particularmente con niños; y el consumo de agua embotellada, zumos y refrescos en estos hogares fue también mayor.

El agua embotellada y de grifo se consumió preferentemente en casa, aunque también en el trabajo, mientras que el consumo de zumos y refrescos se observó más en bares y restaurantes que en el hogar y trabajo.

Sólo la mitad de la población española está bien hidratada. Al ser el agua un líquido vital que permite el correcto desempeño de una multitud de funciones en el organismo y, en el caso de la población española, constituir parte del patrón de consumo, resulta imperioso promover su consumo y especialmente favorecer la ingestión de un agua segura bacteriológicamente y de composición constante.

Agradecimientos

El estudio BAHIA 2008 fue patrocinado por la Sociedad Española de Nefrología y contó con el soporte económico para su realización de una beca de investigación de Aguas Fontvella y Lanjarón SA.

Tabla 1. Cálculo de los requerimientos diarios de líquidos.

Tabla 2. Distribución de la muestra por sexo, edad y comunidad autónoma.

Tabla 3. Consumo de agua por grupos etáreos (frecuencia y cantidad).

Tabla 4. Consumo de diferentes líquidos de acuerdo a la edad (% de los encuestados).

Tabla 5. Consumo de agua (frecuencia y cantidad) de acuerdo a la actividad física.

Tabla 6. Consumo de diferentes líquidos.

Tabla 7. Datos de buena hidratación (frecuencia en consumo > 2 l, frecuencia de consumo/día, volumen ingerido/ día) de acuerdo al tipo de bebida consumida.