array:19 [
  "pii" => "X2013757510002356"
  "issn" => "20137575"
  "doi" => "10.3265/SuplementoExtraordinario.pre2010.Jan.10128"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2010-03-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2010;1:48-55"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 10406
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 142
      "HTML" => 9501
      "PDF" => 763
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X201375751000233X"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/SuplementoExtraordinario.pre2010.Jan.10126"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2010-03-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2010;1:56-62"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 15777
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 159
        "HTML" => 14456
        "PDF" => 1162
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "LA REALIDAD Y LA PERCEPCION DE LAS INFECCIONES EN DIALISIS"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "56"
          "paginaFinal" => "62"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Fig. 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier España"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "10126127_figura1.jpg"
              "Alto" => 316
              "Ancho" => 589
              "Tamanyo" => 21620
            ]
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "José Manuel Gil Cunquero, Belén Marrón"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "José Manuel"
              "apellidos" => "Gil Cunquero"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Belén"
              "apellidos" => "Marrón"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X201375751000233X?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000100000001/v0_201502101234/X201375751000233X/v0_201502101234/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X2013757510002348"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/SuplementoExtraordinario.pre2010.Jan.10127"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2010-03-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2010;1:37-47"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 13713
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 160
        "HTML" => 11348
        "PDF" => 2205
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "EVALUACIÓN ECONÓMICA DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL (HEMODIÁLISIS, DIÁLISIS PERITONEAL Y TRASPLANTE) EN ESPAÑA"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "37"
          "paginaFinal" => "47"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Fig. 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier España"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "10127127_figura2.jpg"
              "Alto" => 345
              "Ancho" => 653
              "Tamanyo" => 24532
            ]
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Javier Arrieta"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Javier"
              "apellidos" => "Arrieta"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757510002348?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000100000001/v0_201502101234/X2013757510002348/v0_201502101234/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Estrategias de selección de modalidad de diálisis en pacientes candidatos a trasplante renal Una cuestión de paso corto y vista larga"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "48"
        "paginaFinal" => "55"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Miguel Pérez Fontán, Ana Rodríguez-Carmona"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Miguel"
            "apellidos" => "Pérez Fontán"
            "email" => array:1 [
              0 => "miguel.perez.fontan@sergas.es"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Ana"
            "apellidos" => "Rodr&#237;guez-Carmona"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Di&#225;lisis Domiciliaria&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Departamento de Medicina&#44; Complejo Hospitalario Universitario de A Coru&#241;a&#46; Facultad de Ciencias de la Salud&#46; Universidad de A Coru&#241;a&#44; A Coru&#241;a&#44; A Coru&#241;a&#44; Espa&#241;a&#44; "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Di&#225;lisis Domiciliaria&#46; Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Complejo Hospitalario Universitario de A Coru&#241;a&#44; A Coru&#241;a&#44; A Coru&#241;a&#44; Espa&#241;a&#44; "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "10128127_figura1.jpg"
            "Alto" => 428
            "Ancho" => 727
            "Tamanyo" => 42458
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Diagrama de flujo para el tratamiento integrado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios de trasplante renal no preventivo"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Cada a&#241;o&#44; decenas de miles de pacientes se enfrentan a la fase terminal de una insuficiencia renal cr&#243;nica en todo el mundo&#46; Exceptuando a una peque&#241;a minor&#237;a de afortunados &#40;poco m&#225;s del 1&#37; de los incidentes en nuestro pa&#237;s&#41; que reciben directamente un trasplante renal de donante vivo o cad&#225;ver&#44; el destino de estos pacientes es la inclusi&#243;n en programas de di&#225;lisis&#46; El trasplante renal sigue siendo la salida preferible en esta fase&#44; aunque apenas una quinta parte de los que inician di&#225;lisis tiene posibilidades de acceso al trasplante&#44; por razones m&#233;dicas o de otros tipos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Incluso los que son elegibles han de soportar esperas&#44; a menudo prolongadas&#44; para recibir su injerto&#44; debiendo mientras tanto someterse a tratamiento dial&#237;tico&#46; Por otra parte&#44; m&#225;s de un tercio de los pacientes que consiguen transplantarse pierde la funci&#243;n de su injerto y ha de reingresar en di&#225;lisis&#44; a lo largo de los primeros diez a&#241;os tras el trasplante<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En conjunto&#44; la accesibilidad al trasplante acota una poblaci&#243;n numerosa de pacientes renales que han de recorrer un largo itinerario terap&#233;utico&#44; marcado por algunas caracter&#237;sticas comunes&#58; expectativa de supervivencia prolongada&#44; previsible utilizaci&#243;n de diferentes modalidades de tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41; e incertidumbre sobre la sucesi&#243;n&#44; duraci&#243;n y resultados de las distintas fases&#46; Este contexto exige&#44; m&#225;s a&#250;n que otros&#44; una planificaci&#243;n cuidadosa&#44; que combine la visi&#243;n inmediata&#44; enfocada a la calidad de vida y circunstancias cl&#237;nicas del paciente&#44; con una estrategia a largo plazo&#44; que asegure una evoluci&#243;n ordenada y racional de las diferentes terapias&#44; obteniendo lo mejor y evitando lo peor de cada una en cada fase evolutiva&#44; e intentando mantener siempre abierto el mayor n&#250;mero posible de opciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cualquier cambio de modalidad de TSR debe ir precedido de un proceso de elecci&#243;n informada por parte del paciente&#46; No importa que &#233;ste ya hubiera dado este paso en un pasado m&#225;s o menos distante&#44; porque tanto sus circunstancias cl&#237;nicas y personales como su mismo punto de vista pueden haber variado&#46; Pocos nefr&#243;logos en nuestro pa&#237;s se mostrar&#237;an en desacuerdo con este planteamiento&#44; aunque su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica diste de ser perfecta&#46; Partiendo&#44; pues&#44; de la premisa irrebatible &#40;y mandato legal&#41; de que es el paciente qui&#233;n debe decidir tras ser informado&#44; en el presente art&#237;culo presentaremos argumentos te&#243;ricos y de experiencia cl&#237;nica que faciliten al paciente candidato a trasplante renal la elecci&#243;n de la modalidad m&#225;s adecuada en cada momento de su evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El paciente que inicia di&#225;lisis a la espera de un trasplante renal</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones te&#243;ricas</span></p><p class="elsevierStylePara"> El paciente incidente en di&#225;lisis a la espera de un trasplante presenta&#44; por razones obvias&#44; una edad y un grado de comorbilidad inferiores a las de la poblaci&#243;n general incidente en di&#225;lisis&#46; Estas caracter&#237;sticas auguran una buena adaptaci&#243;n a cualquier modalidad de di&#225;lisis&#44; aunque no evitan una morbilidad y mortalidad todav&#237;a significativas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; HD y DP presentan ciertas diferencias generales&#44; que tanto el nefr&#243;logo como el paciente deben conocer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque hablamos de modalidades terap&#233;uticas de &#225;mbito universal&#44; el acceso a una u otra no es igualmente f&#225;cil y directo en diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas&#46; En general&#44; la distribuci&#243;n de recursos facilta un mayor uso global de la HD en centro&#44; mientras que la DP tiene una penetraci&#243;n parcheada&#44; con grandes variaciones entre pa&#237;ses y dentro de cada pa&#237;s&#46; Con algunas excepciones&#44; la HD domiciliaria ocupa un lugar marginal como oferta terap&#233;utica de TSR&#46; Las notables diferencias en la oferta sanitaria real juegan&#44; sin duda&#44; un papel principal en la distribuci&#243;n actual de las diferentes t&#233;cnicas de di&#225;lisis en nuestro pa&#237;s&#46; Esta situaci&#243;n se mantiene&#44; con peque&#241;as variaciones&#44; si el an&#225;lisis se limita a las subpoblaciones en lista de espera de trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">4</span> pero&#44; notablemente&#44; parece variar sustancialmente si consideramos s&#243;lo a los pacientes que reciben de manera efectiva un trasplante&#46; Disponemos de datos de varios registros nacionales que muestran que los pacientes tratados con DP tienen alrededor de un 40&#37; m&#225;s de posibilidades de trasplantarse que sus hom&#243;logos en HD<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Las causas de esta diferencia no est&#225;n claras&#44; aunque hay al menos dos factores con influencia probable&#46; En primer lugar algunas subpoblaciones &#40;ni&#241;os&#44; adolescentes&#41; est&#225;n sobrerrepresentadas&#44; tanto en programas de DP como en las listas de receptores reales de trasplante&#46; Por otra parte&#44; en ciertas &#225;reas confluyen una mayor actividad de trasplante y una superior penetraci&#243;n de las t&#233;cnicas domiciliarias de di&#225;lisis&#46; Este &#191;efecto centro&#191; ha sido objetivado con claridad por el registro franc&#233;s<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los fen&#243;menos de concurrencia demogr&#225;fica no pueden ser vistos como una simple coincidencia&#44; ya que reflejan el efecto favorable que tanto la di&#225;lisis domiciliaria como el trasplante tienen sobre la independencia y calidad de vida de los pacientes renales&#46;</p> Los pacientes candidatos a un trasplante renal inician a menudo el TSR de manera programada y con una funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; significativa&#46; El mantenimiento de &#233;sta &#250;ltima es un importante objetivo terap&#233;utico en di&#225;lisis&#44; ya que facilita el tratamiento y mejora la supervivencia de los pacientes tratados con DP <span class="elsevierStyleSup">6</span> o HD <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La DP se adapta mejor que la HD a las estrategias de prescripci&#243;n de di&#225;lisis que tienen en cuenta la FRR&#44; al preservar &#233;sta de manera m&#225;s duradera <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; As&#237;&#44; los pacientes que empiezan con DP pueden ser tratados durante per&#237;odos relativamente prolongados &#40;a menudo hasta el mismo trasplante&#41; con un n&#250;mero bajo de intercambios &#40;DP incremental&#41;&#44; lo que mejora su calidad de vida y reduce el coste econ&#243;mico de la terapia&#46; En general&#44; se admite que DP y HD ofrecen resultados globales comparables&#46; Esta equivalencia se observa tambi&#233;n cuando la comparaci&#243;n se restringe a poblaciones subsidiarias de trasplante renal <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; se sabe tambi&#233;n que la relaci&#243;n de riesgo entre ambas t&#233;cnicas es variable en el tiempo&#46; As&#237;&#44; la DP ofrece claras ventajas sobre la HD en los primeros a&#241;os de tratamiento&#44; en t&#233;rminos de morbilidad y mortalidad <span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; Aunque sus resultados comparados tienden a declinar con el tiempo&#44; en paralelo al declive de la FRR&#44; muchos pacientes recibir&#225;n su injerto renal en este per&#237;odo de rendimiento &#243;ptimo&#46; Desde una perspectiva opuesta&#44; la ya comentada dependencia de la FRR hace que la DP ofrezca resultados m&#225;s pobres si se indica secundariamente a la HD <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; mientras que el uso previo de DP no representa un problema espec&#237;fico si una espera prolongada hace aconsejable la transferencia a HD <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Por tanto&#44; una estrategia ordenada a largo plazo hace recomendable la indicaci&#243;n inicial de DP&#46; El acceso para di&#225;lisis representa un problema potencial en el paciente que va a recibir un trasplante renal&#46; El inicio con HD implica la creaci&#243;n de un acceso vascular&#44; cuyos efectos secundarios persisten&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; tras el trasplante&#46; As&#237;&#44; las f&#237;stulas arteriovenosas nativas generan una considerable sobrecarga hemodin&#225;mica&#44; cuya consecuencia m&#225;s visible es la hipertrofia ventricular izquierda&#44; un reconocido factor de riesgo cardiovascular <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Las f&#237;stulas internas prot&#233;sicas a&#241;aden a los efectos hemodin&#225;micos su car&#225;cter de focos infecciosos y&#47;o inflamatorios potenciales&#44; sean o no funcionantes <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el uso de cat&#233;teres externos permanentes para HD&#44; muy prevalente en algunos pa&#237;ses&#44; conlleva un riesgo evidente de infecciones graves y lesiones permanentes en venas centrales&#46; Una vez m&#225;s&#44; la preservaci&#243;n de la vasculatura central y de miembros superiores tiene una especial importancia en pacientes con expectativas de supervivencia prolongada&#46; Por otro lado&#44; el acceso peritoneal tiene menores riesgos potenciales&#44; pero no es inocuo&#46; El riesgo de peritonitis tras el trasplante es bajo&#44; pero espec&#237;fico de esta t&#233;cnica <span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Una infecci&#243;n agresiva &#40;peritonitis ent&#233;ricas o f&#250;ngicas sobre todo&#41; o una peritonitis esclerosante <span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span> pueden distorsionar gravemente la estructura de la cavidad abdominal&#44; generar una morbimortalidad espec&#237;fica y comprometer la viabilidad de un eventual trasplante&#44; sobre todo de ri&#241;&#243;n y p&#225;ncreas&#46; <p class="elsevierStylePara">Aunque la DP sigue sufriendo el estigma de ser una t&#233;cnica proclive a las infecciones&#44; estudios recientes muestran una mayor incidencia general de infecciones graves y mortalidad infecciosa entre los pacientes tratados con HD&#44; especialmente en &#225;mbitos en los que es frecuente el inicio no programado de tratamiento sustitutivo renal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Por otra parte&#44; la infecci&#243;n cr&#243;nica por el virus de la hepatitis C es m&#225;s prevalente en pacientes tratados con HD que con DP<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; y no se debe olvidar que representa una considerable fuente de morbilidad y mortalidad a largo plazo en trasplantados renales<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los estudios publicados hasta la fecha muestran que la DP tiene un coste econ&#243;mico significativamente inferior a la HD&#46; Esta ventaja se optimiza si se usa la DP como modalidad de inicio&#44; al permitir di&#225;lisis a dosis bajas por per&#237;odos m&#225;s prolongados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Influye la modalidad previa de di&#225;lisis en los resultados del trasplante renal&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n inmediata del injerto tras el trasplante renal est&#225; amenazada por m&#250;ltiples factores&#44; destacando el da&#241;o de isquemia-reperfusi&#243;n&#44; la nefrotoxicidad aguda de los inmunosupresores administrados y el da&#241;o precoz por aloreactividad&#46; La disfunci&#243;n precoz del injerto acarrea m&#250;ltiples consecuencias negativas&#44; incluyendo ingreso prolongado&#44; mayor morbilidad precoz&#44; coste econ&#243;mico muy superior del proceso del trasplante y menor supervivencia a largo plazo de pacientes e injerto<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada varios estudios han mostrado tasas significativamente superiores de malfunci&#243;n inicial del injerto en pacientes tratados previamente con HD que en los tratados con DP&#46; La diferencia de riesgo parece situarse entre un 10 y un 30&#37;&#44; y el riesgo relativo ajustado HD&#47;DP se ha estimado entre 1&#44;4 y 1&#44;7<span class="elsevierStyleSup">5&#44;26-28</span>&#46; Las causas de este fen&#243;meno no son bien conocidas&#46; Se ha sugerido que la sobrehidrataci&#243;n que caracteriza a muchos pacientes en DP podr&#237;a ejercer un cierto efecto hemodin&#225;mico protector durante la fase periquir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Otros estudios han relacionado la diferencia con la no necesidad habitual de una sesi&#243;n de HD pretrasplante en este subgrupo y con la mejor funci&#243;n renal residual de los pacientes en DP en el momento del trasplante &#40;una consecuencia tanto de la propia t&#233;cnica como de la relativa precocidad con que se trasplantan estos pacientes&#41;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo observado de trombosis vascular precoz del injerto renal es mayor en pacientes previamente tratados con DP que en los tratados con HD<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; Aunque esta complicaci&#243;n del trasplante es globalmente infrecuente&#44; la diferencia bastar&#237;a para generar cierta ventaja en la supervivencia precoz del trasplante para los pacientes procedentes de HD<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Es posible que el tratamiento previo con DP favorezca un entorno protromb&#243;tico para el injerto renal&#44; pero la diferencia podr&#237;a ser tambi&#233;n consecuencia de sesgos de selecci&#243;n de pacientes con diferentes niveles de riesgo de trombosis para las distintas modalidades de di&#225;lisis&#46; Por ejemplo&#44; no es descartable una sobreasignaci&#243;n de pacientes con s&#237;ndromes de hipercoagulabilidad a DP&#44; ya que &#233;stos son frecuentes y se asocian a trombosis recurrentes del acceso vascular para HD<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; El riesgo particularmente elevado &#40;hasta cuatro veces m&#225;s&#41; de trombosis del injerto observado en pacientes en DP que fueron tratados previamente con HD<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; presta cierto apoyo a esta sospecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios menores publicados en la primera mitad de los a&#241;os 80 suger&#237;an una alta incidencia de rechazo en pacientes trasplantados tratados previamente con DP<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; Sin embargo&#44; ninguna evidencia posterior ha confirmado efecto alguno de la modalidad de di&#225;lisis previa sobre la incidencia de rechazo agudo del injerto renal&#46; Por otra parte&#44; la informaci&#243;n disponible sobre la incidencia general comparada de infecciones postrasplante en DP y HD es contradictoria<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;37</span>&#44; lo que sugiere ausencia de diferencias significativas&#46; Aunque los pacientes tratados con DP est&#225;n expuestos al riesgo espec&#237;fico de peritonitis postrasplante&#44; los tratados con HD lo est&#225;n al de infecciones relacionadas con el acceso vascular&#44; especialmente en el caso de cat&#233;teres permanentes&#46; Desafortunadamente&#44; un extenso an&#225;lisis recientemente publicado<span class="elsevierStyleSup">38</span> prescindi&#243; de la modalidad de di&#225;lisis previa en el an&#225;lisis del perfil de riesgo para infecciones postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se admite que la modalidad de di&#225;lisis previa tiene un impacto final limitado sobre los resultados globales del trasplante renal&#46; Existen m&#250;ltiples estudios de cohortes&#44; la mayor&#237;a con muestras relativamente peque&#241;as&#44; que muestran tasas similares de supervivencia de pacientes e injertos en pacientes procedentes de DP y HD&#46; Algunos estudios de registro&#44; que permiten analizar poblaciones mucho m&#225;s amplias y representativas&#44; muestran tambi&#233;n resultados muy similares<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por el contrario&#44; el an&#225;lisis de datos del registro norteamericano &#40;USRDS&#41; ha mostrado tasas ligera pero significativamente superiores de supervivencia de pacientes e injertos en pacientes tratados previamente con DP<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Esta diferencia podr&#237;a asociarse a factores como la mejor funci&#243;n renal residual al trasplante&#44; las tasas superiores de funci&#243;n precoz del injerto&#44; los efectos negativos del acceso vascular tras el trasplante o la mayor prevalencia de infecci&#243;n por virus C en las poblaciones en HD&#46; Sin embargo&#44; no se puede descartar que la diferencia sea el producto de sesgos metodol&#243;gicos&#46; Por ejemplo&#44; el mero hecho de que los pacientes en DP se trasplanten m&#225;s precozmente tiene un efecto potencial sobre los resultados del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Adem&#225;s&#44; las poblaciones trasplantadas procedentes de DP muestran indicios de mayor calidad que las tratadas con HD<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; y no es seguro que las t&#233;cnicas de an&#225;lisis multivariante corrijan con eficacia este sesgo de selecci&#243;n&#46; Se ha sugerido que la relaci&#243;n de supervivencia del injerto podr&#237;a depender del tiempo&#44; siendo favorable a la HD en los primeros meses postrasplante &#40;probablemente por el impacto de las menores tasas de trombosis vascular precoz&#41;&#44; mejorando luego progresivamente los resultados relativos de la DP<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El paciente que reinicia di&#225;lisis tras el cese funcional de un trasplante renal</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los pacientes que reinician di&#225;lisis despu&#233;s del fallo de un injerto renal tienen unas caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas favorables respecto a la poblaci&#243;n general que inicia di&#225;lisis&#44; presentan tambi&#233;n un perfil de riesgo espec&#237;fico&#44; por diferentes razones&#46; En primer lugar&#44; el tiempo acumulado en TSR es ya significativo en muchos casos&#44; con el consiguiente riesgo de complicaciones &#40;enfermedad cardiovascular&#44; neoplasias&#44; malnutrici&#243;n y agotamiento de accesos para di&#225;lisis&#44; entre otras&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes afrontan problemas espec&#237;ficos&#44; incluyendo la inmunosupresi&#243;n acumulada&#44; complicaciones propias del trasplante&#44; reingreso tard&#237;o en di&#225;lisis&#44; secuelas psicol&#243;gicas&#44; efectos negativos generados por el injerto in situ y declive acelerado de la FRR&#46; Estas limitaciones parecen explicar la mayor mortalidad en esta subpoblaci&#243;n respecto a otras demogr&#225;ficamente comparables&#44; pero primariamente incidentes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46; Los primeros meses tras el reinicio de di&#225;lisis contemplan los mayores picos de mortalidad en esta subpoblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n de modalidad de di&#225;lisis tras el fallo de un trasplante renal debe seguir a un nuevo proceso de elecci&#243;n informada por el paciente en el que&#44; tanto desde una perspectiva te&#243;rica como pr&#225;ctica&#44; PD y HD mantienen a menudo una posici&#243;n comparada distinta a la que llev&#243; al paciente a elegir una u otra opci&#243;n antes del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones te&#243;ricas</span></p><p class="elsevierStylePara">El contexto cl&#237;nico de un paciente que reinicia di&#225;lisis tras el cese funcional de un trasplante renal refleja&#44; en negativo&#44; algunos de los factores que favorecen el uso de la DP en incidentes primarios en di&#225;lisis&#46; Algunos argumentos favorables a esta t&#233;cnica siguen teniendo validez&#44; incluyendo la concurrencia demogr&#225;fica&#44; la visi&#243;n estrat&#233;gica general del tratamiento integrado &#40;preferir DP mientras haya funci&#243;n renal residual&#41; o su menor coste econ&#243;mico&#46; Adem&#225;s&#44; el h&#225;bito de independencia adquirido por los pacientes durante la fase de trasplante funcionante puede inducir a algunos a elegir modalidades domiciliarias de di&#225;lisis &#40;HD o DP&#41; tras su cese funcional&#46; Sin embargo&#44; la HD se encuentra en un plano de comparaci&#243;n favorable&#44; ya que no tiene m&#225;s contraindicaciones que las presentes en fases previas &#40;ej&#46; dificultades de acceso vascular&#41;&#46; Por el contrario&#44; existen varios inconvenientes potenciales para el uso de la DP tras el fallo del injerto renal&#46; El uso previo de DP puede haber generado complicaciones que impidan su reinicio en esta fase&#44; como el fallo de ultrafiltraci&#243;n o la peritonitis esclerosante&#46; No es infrecuente que &#233;sta &#250;ltima se diagnostique de novo durante la fase de injerto funcionante<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Otros pacientes han sufrido agresiones directas a su membrana peritoneal durante la fase de trasplante&#44; incluyendo cirug&#237;a abdominal&#44; peritonitis y hemoperitoneo&#46; Sin embargo&#44; estos riesgos afectan a una fracci&#243;n limitada de pacientes&#44; y son ya conocidos en el momento de decidir la modalidad de TSR postrasplante&#46; La evoluci&#243;n de la FRR tras el reinicio de di&#225;lisis representa un problema mayor&#44; al asociar incertidumbre con impacto significativo en la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se asume que el filtrado glomerular de un injerto renal disfuncionante declina m&#225;s r&#225;pidamente que el de los ri&#241;ones nativos de un paciente incidente primario en di&#225;lisis&#46; Seguramente sea as&#237; como norma&#44; aunque es notable la escasez de informaci&#243;n controlada que lo confirme&#44; pero tambi&#233;n sabemos que el declive procede a un ritmo muy variable&#44; dependiendo de la causa de fallo del injerto y otros factores&#46; El significado pron&#243;stico de la FRR en este contexto no ha sido objeto de an&#225;lisis espec&#237;fico&#44; pero cabe tambi&#233;n suponer que ser&#225; similar al general&#44; y mayor si el TSR elegido es la DP que si es la HD<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Es obvio que poder predecir con un m&#237;nimo nivel de certeza c&#243;mo va a evolucionar la FRR tras el reinicio de di&#225;lisis ser&#237;a de gran ayuda a la hora de seleccionar la modalidad de di&#225;lisis postrasplante pero&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; no tenemos esa suerte&#46; Proponer la DP como opci&#243;n a un paciente de tama&#241;o corporal medio o alto&#44; cuya permeabilidad peritoneal o capacidad de ultrafiltraci&#243;n desconocemos &#40;o si ya sabemos que una o ambas son bajas&#41; y sin saber c&#243;mo se va a comportar la FRR en los meses inmediatos puede conducir al &#233;xito&#44; pero tambi&#233;n a una transferencia precipitada a HD&#44; en un momento especialmente precario para el paciente<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; A primera vista&#44; pues&#44; la HD parece una opci&#243;n m&#225;s segura en este contexto&#44; pero para dar por cerrada la cuesti&#243;n habr&#237;a que contestar a dos preguntas&#58; &#191;es el declive acelerado de la FRR un proceso inevitable&#63; Y&#44; si no es as&#237;&#44; &#191;cu&#225;l es el balance riesgo-beneficio para el paciente si aplicamos las medidas que retrasen ese declive&#63;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La preservaci&#243;n del filtrado glomerular de un injerto disfuncionante ha recibido poca atenci&#243;n en el pasado&#46; S&#243;lo recientemente se ha adquirido conciencia efectiva de las ventajas potenciales del reinicio oportuno y programado de di&#225;lisis en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; aunque varias sociedades cient&#237;ficas&#44; incluyendo la SEN<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#44; ya han asumido esta estrategia&#46; Tampoco se ha hecho suficiente hincapi&#233; en la conveniencia de medidas generales de renoprotecci&#243;n&#44; incluyendo el uso sistem&#225;tico de IECA-ARA&#44; en estas fases&#46; Por otra parte&#44; nuestras dudas se agudizan a la hora de plantear la conveniencia de mantener parcialmente la inmunosupresi&#243;n&#44; con el fin de preservar la FRR&#44; una vez reiniciada la di&#225;lisis&#46; Como ocurre tantas veces en nuestra profesi&#243;n&#44; nos enfrentamos a decisiones importantes con informaci&#243;n insuficiente&#46; As&#237;&#44; tememos que prorrogar la inmunosupresi&#243;n pueda acarrear algunos riesgos&#44; sobre todo cardiovasculares e infecciosos<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; pero los principales estudios que apoyan este punto de vista pertenecen a un &#225;mbito temporal obsoleto&#44; y muestran notables deficiencias metodol&#243;gicas&#46; No est&#225; claro que una inmunosupresi&#243;n individualizada&#44; e indicada s&#243;lo a pacientes de bajo riesgo&#44; sea perjudicial&#44; si se espera un beneficio a cambio&#46; Pero lo cierto es que tampoco sabemos con certeza si esta medida frena significativamente el declive de la FRR del injerto&#44; ni cu&#225;l es la contribuci&#243;n efectiva de un filtrado glomerular reducido al pron&#243;stico de estos pacientes&#46; En algunos casos &#40;toxicidad por anticalcineur&#237;nicos&#44; nefropat&#237;as por poliomavirus&#41; es posible que retirar los inmunosupresores sea beneficioso para la funci&#243;n del injerto&#46; As&#237; pues&#44; tanto los partidarios como los detractores de prorrogar la inmunosupresi&#243;n pueden invocar argumentos de sentido com&#250;n&#44; aunque poca evidencia cl&#237;nica de calidad&#44; para apoyar sus posturas&#46; Est&#225; claro que la decisi&#243;n debe individualizarse&#46; Mantenerla tiene m&#225;s sentido en pacientes enfocados a DP que a HD&#44; y ser&#225; m&#225;s &#250;til cu&#225;nto mejor sea la funci&#243;n renal al reinicio de di&#225;lisis&#44; m&#225;s indolente su declive y menor el riesgo de efectos secundarios del tratamiento&#46; En cambio&#44; los pacientes con antecedentes de neoplasias o infecciones graves o recurrentes&#44; los que hayan mostrado mala tolerancia a estas drogas&#44; los que presenten un estado general deteriorado &#40;especialmente los desnutridos&#41; y aqu&#233;llos en los que se prev&#233; una p&#233;rdida inexorable y a corto plazo de la FRR son malos candidatos potenciales para mantener cualquier tipo de tratamiento inmunosupresor&#44; ya que el riesgo asumido puede superar f&#225;cilmente al beneficio esperado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Influye la modalidad de tratamiento elegida en el pron&#243;stico del paciente que reinicia di&#225;lisis tras el cese funcional de un trasplante renal&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La evidencia cl&#237;nica sobre los resultados espec&#237;ficos de HD y DP tras el fallo de un injerto renal es claramente insuficiente&#46; Incluso desconocemos con precisi&#243;n cu&#225;l es el uso comparado que se da a ambas t&#233;cnicas en este contexto&#44; aunque los datos de registro diponibles &#40;USRDS&#44; ANZDATA&#41; sugieren que se mantiene la correlaci&#243;n con la prevalencia general en cada &#225;mbito geogr&#225;fico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Existen dos v&#237;as b&#225;sicas para explorar los resultados de una t&#233;cnica dial&#237;tica tras el fallo del injerto renal&#46; La primera es comparar los resultados con los de poblaciones en la misma t&#233;cnica incidentes primarias en di&#225;lisis&#46; En el caso de la HD&#44; ya hemos apuntado que la mortalidad es superior a la observada en poblaciones incidentes primarias similares demogr&#225;ficamente<span class="elsevierStyleSup">3&#44;43</span>&#44; sobre todo en los primeros meses tras el reinicio de di&#225;lisis&#46; Por contra&#44; los estudios disponibles en DP no han mostrado diferencias patentes en cuanto a supervivencia de pacientes y t&#233;cnica&#44; al compararlos con incidentes primarios en DP<span class="elsevierStyleSup">48-50</span>&#46; No hay una raz&#243;n clara para esta diferencia&#44; salvo que los pacientes que se tratan con DP tras el trasplante podr&#237;an estar relativamente seleccionados por su calidad&#46; Es posible que la cuesti&#243;n se reduzca a un mero problema de potencia estad&#237;stica&#44; ya que los estudios en DP analizan muestras relativamente peque&#241;as&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Hay poca evidencia de calidad que compare la evoluci&#243;n de los pacientes que reinician HD o DP tras el fallo del trasplante&#46; En general&#44; la supervivencia de los pacientes parece similar en ambas t&#233;cnicas&#44; aunque la de la t&#233;cnica es acusadamente inferior en los tratados con DP<span class="elsevierStyleSup">49&#44;51-53</span>&#44; igual que en incidentes primarios&#46; Notablemente&#44; el estudio m&#225;s consistente publicado hasta la fecha muestra una incidencia de infecciones graves mayor en los pacientes que inician HD tras el fallo del TR&#44; aunque en su &#225;mbito &#40;EE&#46;UU&#46;&#41; es frecuente el uso de cat&#233;teres para HD<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Igual que ocurre en incidentes primarios &#40;y&#44; probablemente&#44; por razones parecidas&#41;&#44; la probabilidad de recibir un retrasplante renal podr&#237;a ser mayor en los pacientes tratados con DP tras el fallo de un primer injerto renal<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen y propuesta de actuaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las estrategias ordenadas de TSR tienen especial sentido en pacientes con acceso potencial al trasplante renal&#44; por su expectativa prolongada de supervivencia y por la previsible necesidad de diferentes t&#233;cnicas a lo largo de su evoluci&#243;n&#46; Cada cambio de modalidad de TSR debe ir precedido de un proceso de decisi&#243;n informada&#44; al ser frecuentes las variaciones tanto en las circunstancias cl&#237;nicas como en la propia apreciaci&#243;n subjetiva por parte del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la DP ofrece claras ventajas te&#243;ricas como t&#233;cnica de partida en estos casos&#44; fundamentadas en la mejor preservaci&#243;n de la FRR&#44; sus resultados &#243;ptimos en los primeros a&#241;os de TSR&#44; la ausencia de impedimentos para una transferencia programada ulterior a HD &#40;estrategia integrada&#41; y la no necesidad de creaci&#243;n de accesos vasculares&#46; En t&#233;rminos pr&#225;cticos&#44; los pacientes tratados con DP se trasplantan m&#225;s precozmente&#44; presentan mejores patrones de funci&#243;n precoz y una supervivencia superior de pacientes e injerto&#44; mientras que los procedentes de HD muestran tasas m&#225;s bajas de trombosis vascular primaria tras el trasplante&#46; Las incidencias globales de rechazo agudo e infecciones no parecen diferir significativamente entre ambas t&#233;cnicas&#46; Existen razones para sospechar que algunas de las diferencias observadas son consecuencia de sesgos metodol&#243;gicos&#44; m&#225;s que de un efecto real de la modalidad de di&#225;lisis sobre los resultados del trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Persisten lagunas de conocimiento que dificultan la planificaci&#243;n del reingreso en di&#225;lisis de pacientes con un injerto renal malfuncionante&#46; En particular&#44; la informaci&#243;n sobre los resultados comparados de las t&#233;cnicas de HD y DP es poco concluyente&#44; aunque no parece que haya grandes diferencias entre ellas&#46; La decisi&#243;n entre una u otra modalidad est&#225; influ&#237;da por factores como el reinicio oportuno de di&#225;lisis&#44; el estado general del paciente y&#44; sobre todo&#44; el comportamiento de la FRR del injerto&#46; En general&#44; el reinicio tard&#237;o&#44; el declive r&#225;pido del filtrado glomerular&#44; la presencia de factores de riesgo que hagan indeseable mantener alg&#250;n grado de inmunosupresi&#243;n o la previsi&#243;n de inadecuaci&#243;n en DP en ausencia de FRR favorecen la indicaci&#243;n de HD mientras que&#44; en pacientes en buen estado general que reinician di&#225;lisis de forma oportuna&#44; la opci&#243;n de DP puede ser igual de v&#225;lida que en el inicio primario en di&#225;lisis&#46; La falta de evidencias cl&#237;nicas controladas obliga a tomar estas decisiones sobre bases individualizadas&#44; aplicando el sentido com&#250;n y extrapolando en ocasiones la experiencia en otros contextos &#40;incidentes primarios en di&#225;lisis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la Figura 1 proponemos un diagrama de flujo para un tratamiento ordenado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios de trasplante renal&#46; En los pr&#243;ximos a&#241;os ser&#225; preciso un esfuerzo de investigaci&#243;n destinado a aclarar las m&#250;ltiples dudas que todav&#237;a dificultan la toma de decisiones en esta cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10128127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10128127_figura1.jpg" alt="Diagrama de flujo para el tratamiento integrado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios de trasplante renal no preventivo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Diagrama de flujo para el tratamiento integrado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios de trasplante renal no preventivo</p>"
    "pdfFichero" => "P5-E44-S1811-A10128.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "es" => array:4 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec444321"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Estrategia integrada"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec444323"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Di&#225;lisis Peritoneal"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec444325"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Hemodi&#225;lisis"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec444327"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Trasplante renal"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:1 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Las estrategias ordenadas de tratamiento sustitutivo renal tienen especial sentido en pacientes con acceso potencial al trasplante renal&#46; El proceso de elecci&#243;n informada precisa de renovaci&#243;n peri&#243;dica cada vez que se plantea un cambio en la modalidad de tratamiento&#46; La presente revisi&#243;n proporciona algunas claves que ayudan a orientar estas decisiones en pacientes que van a iniciar di&#225;lisis&#44; tanto antes del trasplante como una vez que &#233;ste ha cesado en su funci&#243;n&#46;</p> <p class="elsevierStylePara">La DP ofrece ventajas te&#243;ricas como t&#233;cnica de inicio en estos pacientes&#44; incluyendo la mejor preservaci&#243;n de la FRR&#44; resultados &#243;ptimos en los primeros a&#241;os de TSR&#44; ausencia de impedimentos para una transferencia programada ulterior a HD y no necesidad de creaci&#243;n de accesos vasculares&#46; En la pr&#225;ctica&#44; los pacientes tratados con DP se trasplantan m&#225;s precozmente&#44; presentan mejores patrones de funci&#243;n precoz y una supervivencia superior de pacientes e injerto&#44; mientras que los procedentes de HD muestran tasas m&#225;s bajas de trombosis vascular primaria tras el trasplante&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Existen notables lagunas en el conocimiento necesario para una buena planificaci&#243;n del el reingreso en di&#225;lisis de pacientes con un injerto renal malfuncionante&#46; La informaci&#243;n sobre resultados comparados de HD y DP es poco orientativa&#44; aunque no parece que haya grandes diferencias entre ellas&#46; La elecci&#243;n de modalidad est&#225; influ&#237;da por factores como el reinicio oportuno de di&#225;lisis&#44; el estado general del paciente y el comportamiento de la FRR del injerto&#46; En general&#44; el reinicio tard&#237;o&#44; el declive r&#225;pido del filtrado glomerular&#44; la presencia de factores de riesgo que hagan indeseable mantener alg&#250;n grado de inmunosupresi&#243;n o la previsi&#243;n de inadecuaci&#243;n en DP en ausencia de FRR favorecen la indicaci&#243;n de HD mientras que&#44; en pacientes en buen estado general que reinician di&#225;lisis de forma oportuna&#44; la opci&#243;n de DP puede ser igual de v&#225;lida que en el inicio primario en di&#225;lisis&#46; </p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:1 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "10128127_figura1.jpg"
            "Alto" => 428
            "Ancho" => 727
            "Tamanyo" => 42458
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Diagrama de flujo para el tratamiento integrado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios de trasplante renal no preventivo"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:54 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Chapman JR: The recipient of a renal transplant. En: Kidney Transplantation, Principles and Practice. PJ Morris y SJ Knechtle (eds.). Saunders-Elsevier, Philadelphia 2008: 48-63"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Perl J, Bargman JM, Davies SJ, Jassal SV: Clinical outcomes after failed renal transplantation. Does dialysis modality matter?. Sem Dial 2008; 21.239-244"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gill JS, Rose C, Pereira BJG, Tonelli M: The importance of transitions between dialysis and transplantation in the care of end-stage renal disease patients. Kidney Int 2007; 71: 442-447  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17228366" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Chalem Y, Ryckelynck JP, Tuppin P, Verger C, Chauvé S, Glotz D: Access to, and outcome of, renal transplantation according to treatment modality of end-stage renal disease in France. Kidney Int 2005; 67: 2448-2553 "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Snyder JJ, Kasiske BL, Gilbertson DT, Collins AJ: A Comparison of transplant outcomes in peritoneal dialysis and hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 62:1423-1430 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12234315" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Marrón B, Remón C, Pérez Fontán M, Quirós P, Ortiz A: Benefits of preserving residual renal function in peritoneal dialysis. Kidney Int 2008; 73: S42-S51"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Termorshuizen F, Dekker FW, van Manen JG, Korevaar JC, Boeschoten EW, Krediet RT: Relative contribution of residual renal function and different measures of adequacy to survival in hemodialysis patients: an analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1061-1070  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15034110" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673602112748"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Inrig JK, Sun JL, Yang Q, Briley LP, Szczech LA: Mortality by dialysis modality among patients who have end-stage renal disease and are awaiting renal transplantation. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 774-779 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17699286" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fenton SSA, Schaubel DE, Desmeules M, Morrison HI, Mao Y, Copleston P et al: Hemodialysis versus Peritoneal Dialysis: A comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis 1997; 30:334-342 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9292560" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Heaf JG, Lokkegaard H, Madsen M: Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to hemodialysis. Nephrol, Dial & Transplant 2002; 17:112-117"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Vonesh EF, Snyder JJ, Foley RN, Collins AJ: The differential impact of risk factors on mortality on hemodialysis and peritoneal dialysis. Kidney Int 2004; 66: 2389-2401 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15569331" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Singh S, Yium J, Clark E, Schaffer D, Teschan P: Multicenter study of change in dialysis therapy-maintenance hemodialysis to continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1992; 19: 246-251  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1553969" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "van Biesen V, Vanholder RC, Veys N, Dhondt A, Lameire N: An evaluation of an integrative care approach for end-stage renal disease patients. J Am Soc Nephrol 2000; 11:116-125 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10616847" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Davies SJ, van Biesen W, Nicholas J, Lameire N: Integrated care. Perit Dial Int 2001; 21 (supl. 3): 269-274 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11475342" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "McRae JM, Levin A, Belenkie I: The cardiovascular effects of arteriovenous fistulas in chronic kidney disease: A cause for concern?. Sem Dial 2006;19: 349-352"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673610622969"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Nassar GM, Fishbane S, Ayús JC: Occult infection of old nonfunctioning arteriovenous grafts: a novel cause of erythropoietin resistance and chronic inflammation in hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 80 (supl.): 49-54"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pérez Fontán M, Rodríguez-Carmona A, García Falcón T, Moncalián J, Oliver J, Valdés F: Renal transplantation in patients undergoing chronic Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int 1996; 16:48-51 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8616172" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Passalacqua JA, Wiland AM, Fink JC, Bartlett ST, Evans DA, Keay S: Increased incidence of postoperative infections associated with peritoneal dialysis in renal transplant recipients. Transplantation 1999; 68: 535-540  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10480413" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Bakir N, Surachno S, Sluiter WJ, Struijk DG: Peritonitis in Peritoneal Dialysis patients after renal transplantation. Nephrol, Dial & Transplant 1998; 13: 3178-3183"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fieren MWJ, Betjes MGH, Korte MR, Boer WH: Posttransplant encapsulating peritoneal sclerosis: a worrying new trend?. Perit Dial Int 2007; 27: 619-626 "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Balasubramaniam G, Brown EA, Davenport A, Cairns H, Cooper B, Fan SL, Farrington K, Gallagher H, Harnett P, Krausze S, Steddon S: The Pan-Thames EPS study: treatment and outcomes of encapsulating peritoneal sclerosis. Nephrol, Dial & Transplant 2009; 24: 3209-3215 "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Chavers BM, Solid CA, Gilbertson DT, Collins AJ: Infection-related hospitalization rates in pediatric versus adult patients with end-stage renal disease in the United States. J Am Soc Nephrol 2007;18: 952-959 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17251389" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Puttinger H, Vychytil A: Hepatitis B and C in peritoneal dialysis patients. Semin Dial 2002; 22: 351-360"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Goffin E, Pirson Y, van Ypersele de Strihou C: Implications of chronic hepatitis B or hepatitis C infection for renal transplant candidates. Nephrol, Dial & Transplant 1995; 10 (supl. 6): 88-92"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Yarlagadda SG, Coca SG, Formica RN Jr, Poggio ED, Parikh CR: Association between delayed graft function and allograft and patient survival: a systematic review and meta-analysis. Nephrol, Dial & Transplant 2009; 24: 1039-1047 "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pérez Fontán M, Rodríguez-Carmona A, Bouza P, García Falcón T, Adeva M, Valdés F et al: Delayed graft function after renal transplantation in patients undergoing Peritoneal Dialysis and Hemodialysis. Adv Perit Dial 1996;12: 101-104 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8865882" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "van Biesen W, Vanholder R, Lameire N: Impact of pretransplantation dialysis modality on patient outcome after renal transplantation: The role of Peritoneal Dialysis revisited. Perit Dial Int 1999; 19: 103-106  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10357177" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Bleyer AJ, Burkart JM, Russell GB, Adams PL: Dialysis modality and delayed graft function after cadaveric renal transplantation. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 154-159  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9890321" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Issad B, Mouquet C, Bitker MO: Is overhydration in CAPD patients a contraindication to renal transplantation?. Adv Perit Dial 1994; 10: 68-72 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7999867" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pérez Fontán M, Rodríguez-Carmona A, Bouza P, Valdés F: The prognostic significance of acute renal failure after renal transplantation in patients treated with cyclosporine. Q J M 1998; 91: 27-40"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "van Loo AA, Vanholder RC, Bernaert PR, Vermassen FE, van der Vennet M, Lameire N: Pretransplantation haemodialysis strategy influences early renal graft function. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 473-481  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9513911" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ojo AO, Hanson JA, Wolfe RA, Agodoa LY, Leavey SF, Leichtman A et al: Dialysis modality and the risk of allograft thrombosis in adult renal transplant recipients. Kidney Int 1999; 55: 1952-1960  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10231459" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "McDonald RA, Smith JM, Stablein D, Harmon WE: Pretransplant peritoneal dialysis and graft thrombosis following pediatric kidney transplantation: a NAPRTCS report. Pediatr Transplant 2003; 7: 204-208 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12756045" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Knoll GA, Wells PS, Young D, Perkins SL, Pilkey RM, Clinch JJ et al: Thrombophilia and the risk of hemodialysis vascular access thrombosis. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1108-1114 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15728780" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gelfand M, Kois J, Quillin B: CAPD yields inferior transplant results compared to hemodialysis. Perit Dial Bull 1984; 4 (supl. ): 26"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Guillou PJ, Will EJ, Davison AM, Giles GR: CAPD - A risk factor in renal transplantation?. Br J Surg 1984; 71: 878-880  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6388721" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Miemois-Foley J, Paunio M, Lyytikäinen O, Salmela K: Bacteremia among kidney transplant recipients: a case-control study of risk factors and short-term outcomes. Scand J Infect Dis 2000; 32: 69-73  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10716081" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Snyder JJ, Israni AK,\u{A0}Peng Y, Zhang L, Simon TA,\u{A0}Kasiske BL: Rates of first infection following kidney transplant in the United States. Kidney Int 2009; 75: 319-326"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Goldfarb-Rumyantzev AS, Hurdle JF, Scandling JD, Baird BC, Cheung AK: The role of pretransplantation renal replacement therapy modality in kidney allograft and recipient survival. Am J Kidney Dis 2005; 46: 537-549 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16129217" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Meier-Kriesche HU, Kaplan B: Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: a paired donor kidney analysis. Transplantation 2002; 74: 1377-1381 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12451234" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cosio FG, Alamir A, Yim S, Pesavento TE, Falkenhain ME, Henry ML et al: Patient survival after renal transplantation. The impact of dialysis pretransplant. Kidney Int 1998; 53: 767-772  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9507225" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kaplan B, Meier-Kriesche HU: Death after graft loss: an important late study endpoint in kidney transplantation. Am J Transplant 2002; 2: 970-974  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12482151" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Rao PS, Schaubel DE, Jia X, Li, S, Port FK, Saran R: Survival on dialysis post-kidney transplant failure: results from the Scientific Registry of Transplant Recipients. Am J Kidney Dis 2007; 49: 294-300  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17261432" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Arias M, Escallada R, de Francisco AL, Rodrigi E, Fernández-Fresnedo G, Setién MA, Piñera C, Ruiz JC, Herráez I, Cotorruelo J: Return to dialysis after renal transplantation. Which would be the best way?. Kidney Int 2002; 80 (supl.): S85-S88"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tornero F, Remón C: Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. Nefrología 2008; 28 (supl. 3): 101-104 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19018746" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Teruel JL, Torrente J, Lucas MF, Marcén R, González Parra E, Zárraga S, García G: Valoración de función renal e indicaciones para el inicio de diálisis. En: Recomendaciones de la Sociedad española de Nefrología sobre la vuelta a diálisis del paciente trasplantado. Nefrología 2009; 29 (supl. 1): 38-43 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19675660" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pérez Contreras J: Diálisis Peritoneal tras pérdida del injerto renal: en contra de mantener la inmunosupresión. Nefrología 2008; supl. 6: 87-96"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Davies SJ: Peritoneal dialysis in the patient with a failing renal allograft. Perit Dial Int 2001; 21 (supl. 3): S280-S284 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11887836" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Mujais S, Story K: Patient and technique survival on peritoneal dialysis in patients with failed renal allografts: A case-control study. Kidney Int 2006; 70: S133-S137"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Badve SV, Hawley CM, McDonald SP, Mudge DW, Rosman JB, Brown FG et al: Effect of previously failed kidney transplantation on peritoneal dialysis outcomes in the Australian and New Zealand patient populations. Nephrol, Dial & Transplant 2006; 21: 776-783 "
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Johnston O, Rose C, Landsberg D, Gourlay WA, Gill JS: Nephrectomy after transplant failure: Current practice and outcomes. Am J Transplant 2007; 7:1961-1967  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17617860" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gill JS, Abichandani R, Kausz AT, Pereira BJ: Mortality after kidney transplant failure: impact of non-immunologic factors. Kidney Int 2002; 62: 1875-1883 <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12371992" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Duman S, A¿çi G, Töz H, Ozkahya M, Ertilav M, Sezi¿ M et al: Patients with failed renal transplant may be suitable for peritoneal dialysis. Int Urol Nephrol 2004; 36: 249-252  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15368705" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "de Jonge H, Bammens B, Lemahieu W, Maes BD, Vanrenterghem Y: Comparison of peritoneal dialysis and hemodialysis after renal transplant failure. Nephrol, Dial & Transplant 2006; 21: 1669-1674"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/20137575/0000000100000001/v0_201502101234/X2013757510002356/v0_201502101234/es/main.assets"
  "Apartado" => array:3 [
    "identificador" => "35569"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Artículos especiales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000100000001/v0_201502101234/X2013757510002356/v0_201502101234/es/P5-E44-S1811-A10128.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757510002356?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 1. Núm. 1.marzo 2010
CALIDAD Y SOSTENIBILIDAD DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
Páginas 1-62
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 1. Núm. 1.marzo 2010
CALIDAD Y SOSTENIBILIDAD DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL
Páginas 1-62
Acceso a texto completo
Estrategias de selección de modalidad de diálisis en pacientes candidatos a trasplante renal Una cuestión de paso corto y vista larga
Visitas
4190
Miguel Pérez Fontána, Ana Rodríguez-Carmonab
a Unidad de Diálisis Domiciliaria. Servicio de Nefrología. Departamento de Medicina, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de A Coruña, A Coruña, A Coruña, España,
b Unidad de Diálisis Domiciliaria. Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, A Coruña, España,
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (1)

Las estrategias ordenadas de tratamiento sustitutivo renal tienen especial sentido en pacientes con acceso potencial al trasplante renal. El proceso de elección informada precisa de renovación periódica cada vez que se plantea un cambio en la modalidad de tratamiento. La presente revisión proporciona algunas claves que ayudan a orientar estas decisiones en pacientes que van a iniciar diálisis, tanto antes del trasplante como una vez que éste ha cesado en su función.

La DP ofrece ventajas teóricas como técnica de inicio en estos pacientes, incluyendo la mejor preservación de la FRR, resultados óptimos en los primeros años de TSR, ausencia de impedimentos para una transferencia programada ulterior a HD y no necesidad de creación de accesos vasculares. En la práctica, los pacientes tratados con DP se trasplantan más precozmente, presentan mejores patrones de función precoz y una supervivencia superior de pacientes e injerto, mientras que los procedentes de HD muestran tasas más bajas de trombosis vascular primaria tras el trasplante.

Existen notables lagunas en el conocimiento necesario para una buena planificación del el reingreso en diálisis de pacientes con un injerto renal malfuncionante. La información sobre resultados comparados de HD y DP es poco orientativa, aunque no parece que haya grandes diferencias entre ellas. La elección de modalidad está influída por factores como el reinicio oportuno de diálisis, el estado general del paciente y el comportamiento de la FRR del injerto. En general, el reinicio tardío, el declive rápido del filtrado glomerular, la presencia de factores de riesgo que hagan indeseable mantener algún grado de inmunosupresión o la previsión de inadecuación en DP en ausencia de FRR favorecen la indicación de HD mientras que, en pacientes en buen estado general que reinician diálisis de forma oportuna, la opción de DP puede ser igual de válida que en el inicio primario en diálisis.

Palabras clave:
Estrategia integrada
Palabras clave:
Diálisis Peritoneal
Palabras clave:
Hemodiálisis
Palabras clave:
Trasplante renal
Texto completo

Introducción

Cada año, decenas de miles de pacientes se enfrentan a la fase terminal de una insuficiencia renal crónica en todo el mundo. Exceptuando a una pequeña minoría de afortunados (poco más del 1% de los incidentes en nuestro país) que reciben directamente un trasplante renal de donante vivo o cadáver, el destino de estos pacientes es la inclusión en programas de diálisis. El trasplante renal sigue siendo la salida preferible en esta fase, aunque apenas una quinta parte de los que inician diálisis tiene posibilidades de acceso al trasplante, por razones médicas o de otros tipos1. Incluso los que son elegibles han de soportar esperas, a menudo prolongadas, para recibir su injerto, debiendo mientras tanto someterse a tratamiento dialítico. Por otra parte, más de un tercio de los pacientes que consiguen transplantarse pierde la función de su injerto y ha de reingresar en diálisis, a lo largo de los primeros diez años tras el trasplante2. En conjunto, la accesibilidad al trasplante acota una población numerosa de pacientes renales que han de recorrer un largo itinerario terapéutico, marcado por algunas características comunes: expectativa de supervivencia prolongada, previsible utilización de diferentes modalidades de tratamiento sustitutivo renal (TSR) e incertidumbre sobre la sucesión, duración y resultados de las distintas fases. Este contexto exige, más aún que otros, una planificación cuidadosa, que combine la visión inmediata, enfocada a la calidad de vida y circunstancias clínicas del paciente, con una estrategia a largo plazo, que asegure una evolución ordenada y racional de las diferentes terapias, obteniendo lo mejor y evitando lo peor de cada una en cada fase evolutiva, e intentando mantener siempre abierto el mayor número posible de opciones.

Cualquier cambio de modalidad de TSR debe ir precedido de un proceso de elección informada por parte del paciente. No importa que éste ya hubiera dado este paso en un pasado más o menos distante, porque tanto sus circunstancias clínicas y personales como su mismo punto de vista pueden haber variado. Pocos nefrólogos en nuestro país se mostrarían en desacuerdo con este planteamiento, aunque su aplicación práctica diste de ser perfecta. Partiendo, pues, de la premisa irrebatible (y mandato legal) de que es el paciente quién debe decidir tras ser informado, en el presente artículo presentaremos argumentos teóricos y de experiencia clínica que faciliten al paciente candidato a trasplante renal la elección de la modalidad más adecuada en cada momento de su evolución.

El paciente que inicia diálisis a la espera de un trasplante renal

Consideraciones teóricas

El paciente incidente en diálisis a la espera de un trasplante presenta, por razones obvias, una edad y un grado de comorbilidad inferiores a las de la población general incidente en diálisis. Estas características auguran una buena adaptación a cualquier modalidad de diálisis, aunque no evitan una morbilidad y mortalidad todavía significativas3. Sin embargo, HD y DP presentan ciertas diferencias generales, que tanto el nefrólogo como el paciente deben conocer.

Aunque hablamos de modalidades terapéuticas de ámbito universal, el acceso a una u otra no es igualmente fácil y directo en diferentes áreas geográficas. En general, la distribución de recursos facilta un mayor uso global de la HD en centro, mientras que la DP tiene una penetración parcheada, con grandes variaciones entre países y dentro de cada país. Con algunas excepciones, la HD domiciliaria ocupa un lugar marginal como oferta terapéutica de TSR. Las notables diferencias en la oferta sanitaria real juegan, sin duda, un papel principal en la distribución actual de las diferentes técnicas de diálisis en nuestro país. Esta situación se mantiene, con pequeñas variaciones, si el análisis se limita a las subpoblaciones en lista de espera de trasplante renal4 pero, notablemente, parece variar sustancialmente si consideramos sólo a los pacientes que reciben de manera efectiva un trasplante. Disponemos de datos de varios registros nacionales que muestran que los pacientes tratados con DP tienen alrededor de un 40% más de posibilidades de trasplantarse que sus homólogos en HD4,5. Las causas de esta diferencia no están claras, aunque hay al menos dos factores con influencia probable. En primer lugar algunas subpoblaciones (niños, adolescentes) están sobrerrepresentadas, tanto en programas de DP como en las listas de receptores reales de trasplante. Por otra parte, en ciertas áreas confluyen una mayor actividad de trasplante y una superior penetración de las técnicas domiciliarias de diálisis. Este ¿efecto centro¿ ha sido objetivado con claridad por el registro francés4. Los fenómenos de concurrencia demográfica no pueden ser vistos como una simple coincidencia, ya que reflejan el efecto favorable que tanto la diálisis domiciliaria como el trasplante tienen sobre la independencia y calidad de vida de los pacientes renales.

Los pacientes candidatos a un trasplante renal inician a menudo el TSR de manera programada y con una función renal residual (FRR) significativa. El mantenimiento de ésta última es un importante objetivo terapéutico en diálisis, ya que facilita el tratamiento y mejora la supervivencia de los pacientes tratados con DP 6 o HD 7. La DP se adapta mejor que la HD a las estrategias de prescripción de diálisis que tienen en cuenta la FRR, al preservar ésta de manera más duradera 6. Así, los pacientes que empiezan con DP pueden ser tratados durante períodos relativamente prolongados (a menudo hasta el mismo trasplante) con un número bajo de intercambios (DP incremental), lo que mejora su calidad de vida y reduce el coste económico de la terapia. En general, se admite que DP y HD ofrecen resultados globales comparables. Esta equivalencia se observa también cuando la comparación se restringe a poblaciones subsidiarias de trasplante renal 8. Sin embargo, se sabe también que la relación de riesgo entre ambas técnicas es variable en el tiempo. Así, la DP ofrece claras ventajas sobre la HD en los primeros años de tratamiento, en términos de morbilidad y mortalidad 9-11. Aunque sus resultados comparados tienden a declinar con el tiempo, en paralelo al declive de la FRR, muchos pacientes recibirán su injerto renal en este período de rendimiento óptimo. Desde una perspectiva opuesta, la ya comentada dependencia de la FRR hace que la DP ofrezca resultados más pobres si se indica secundariamente a la HD 12,13, mientras que el uso previo de DP no representa un problema específico si una espera prolongada hace aconsejable la transferencia a HD 13,14. Por tanto, una estrategia ordenada a largo plazo hace recomendable la indicación inicial de DP. El acceso para diálisis representa un problema potencial en el paciente que va a recibir un trasplante renal. El inicio con HD implica la creación de un acceso vascular, cuyos efectos secundarios persisten, en la mayoría de los casos, tras el trasplante. Así, las fístulas arteriovenosas nativas generan una considerable sobrecarga hemodinámica, cuya consecuencia más visible es la hipertrofia ventricular izquierda, un reconocido factor de riesgo cardiovascular 15. Las fístulas internas protésicas añaden a los efectos hemodinámicos su carácter de focos infecciosos y/o inflamatorios potenciales, sean o no funcionantes 16. Por último, el uso de catéteres externos permanentes para HD, muy prevalente en algunos países, conlleva un riesgo evidente de infecciones graves y lesiones permanentes en venas centrales. Una vez más, la preservación de la vasculatura central y de miembros superiores tiene una especial importancia en pacientes con expectativas de supervivencia prolongada. Por otro lado, el acceso peritoneal tiene menores riesgos potenciales, pero no es inocuo. El riesgo de peritonitis tras el trasplante es bajo, pero específico de esta técnica 17-19. Una infección agresiva (peritonitis entéricas o fúngicas sobre todo) o una peritonitis esclerosante 20,21 pueden distorsionar gravemente la estructura de la cavidad abdominal, generar una morbimortalidad específica y comprometer la viabilidad de un eventual trasplante, sobre todo de riñón y páncreas.

Aunque la DP sigue sufriendo el estigma de ser una técnica proclive a las infecciones, estudios recientes muestran una mayor incidencia general de infecciones graves y mortalidad infecciosa entre los pacientes tratados con HD, especialmente en ámbitos en los que es frecuente el inicio no programado de tratamiento sustitutivo renal22. Por otra parte, la infección crónica por el virus de la hepatitis C es más prevalente en pacientes tratados con HD que con DP23, y no se debe olvidar que representa una considerable fuente de morbilidad y mortalidad a largo plazo en trasplantados renales24.

La mayor parte de los estudios publicados hasta la fecha muestran que la DP tiene un coste económico significativamente inferior a la HD. Esta ventaja se optimiza si se usa la DP como modalidad de inicio, al permitir diálisis a dosis bajas por períodos más prolongados.

¿Influye la modalidad previa de diálisis en los resultados del trasplante renal?

La función inmediata del injerto tras el trasplante renal está amenazada por múltiples factores, destacando el daño de isquemia-reperfusión, la nefrotoxicidad aguda de los inmunosupresores administrados y el daño precoz por aloreactividad. La disfunción precoz del injerto acarrea múltiples consecuencias negativas, incluyendo ingreso prolongado, mayor morbilidad precoz, coste económico muy superior del proceso del trasplante y menor supervivencia a largo plazo de pacientes e injerto25. En la última década varios estudios han mostrado tasas significativamente superiores de malfunción inicial del injerto en pacientes tratados previamente con HD que en los tratados con DP. La diferencia de riesgo parece situarse entre un 10 y un 30%, y el riesgo relativo ajustado HD/DP se ha estimado entre 1,4 y 1,75,26-28. Las causas de este fenómeno no son bien conocidas. Se ha sugerido que la sobrehidratación que caracteriza a muchos pacientes en DP podría ejercer un cierto efecto hemodinámico protector durante la fase periquirúrgica29. Otros estudios han relacionado la diferencia con la no necesidad habitual de una sesión de HD pretrasplante en este subgrupo y con la mejor función renal residual de los pacientes en DP en el momento del trasplante (una consecuencia tanto de la propia técnica como de la relativa precocidad con que se trasplantan estos pacientes)30,31.

El riesgo observado de trombosis vascular precoz del injerto renal es mayor en pacientes previamente tratados con DP que en los tratados con HD32,33. Aunque esta complicación del trasplante es globalmente infrecuente, la diferencia bastaría para generar cierta ventaja en la supervivencia precoz del trasplante para los pacientes procedentes de HD5. Es posible que el tratamiento previo con DP favorezca un entorno protrombótico para el injerto renal, pero la diferencia podría ser también consecuencia de sesgos de selección de pacientes con diferentes niveles de riesgo de trombosis para las distintas modalidades de diálisis. Por ejemplo, no es descartable una sobreasignación de pacientes con síndromes de hipercoagulabilidad a DP, ya que éstos son frecuentes y se asocian a trombosis recurrentes del acceso vascular para HD34. El riesgo particularmente elevado (hasta cuatro veces más) de trombosis del injerto observado en pacientes en DP que fueron tratados previamente con HD32,33, presta cierto apoyo a esta sospecha.

Algunos estudios menores publicados en la primera mitad de los años 80 sugerían una alta incidencia de rechazo en pacientes trasplantados tratados previamente con DP34,35. Sin embargo, ninguna evidencia posterior ha confirmado efecto alguno de la modalidad de diálisis previa sobre la incidencia de rechazo agudo del injerto renal. Por otra parte, la información disponible sobre la incidencia general comparada de infecciones postrasplante en DP y HD es contradictoria17,18,37, lo que sugiere ausencia de diferencias significativas. Aunque los pacientes tratados con DP están expuestos al riesgo específico de peritonitis postrasplante, los tratados con HD lo están al de infecciones relacionadas con el acceso vascular, especialmente en el caso de catéteres permanentes. Desafortunadamente, un extenso análisis recientemente publicado38 prescindió de la modalidad de diálisis previa en el análisis del perfil de riesgo para infecciones postrasplante.

En general, se admite que la modalidad de diálisis previa tiene un impacto final limitado sobre los resultados globales del trasplante renal. Existen múltiples estudios de cohortes, la mayoría con muestras relativamente pequeñas, que muestran tasas similares de supervivencia de pacientes e injertos en pacientes procedentes de DP y HD. Algunos estudios de registro, que permiten analizar poblaciones mucho más amplias y representativas, muestran también resultados muy similares4. Por el contrario, el análisis de datos del registro norteamericano (USRDS) ha mostrado tasas ligera pero significativamente superiores de supervivencia de pacientes e injertos en pacientes tratados previamente con DP39. Esta diferencia podría asociarse a factores como la mejor función renal residual al trasplante, las tasas superiores de función precoz del injerto, los efectos negativos del acceso vascular tras el trasplante o la mayor prevalencia de infección por virus C en las poblaciones en HD. Sin embargo, no se puede descartar que la diferencia sea el producto de sesgos metodológicos. Por ejemplo, el mero hecho de que los pacientes en DP se trasplanten más precozmente tiene un efecto potencial sobre los resultados del tratamiento40. Además, las poblaciones trasplantadas procedentes de DP muestran indicios de mayor calidad que las tratadas con HD41, y no es seguro que las técnicas de análisis multivariante corrijan con eficacia este sesgo de selección. Se ha sugerido que la relación de supervivencia del injerto podría depender del tiempo, siendo favorable a la HD en los primeros meses postrasplante (probablemente por el impacto de las menores tasas de trombosis vascular precoz), mejorando luego progresivamente los resultados relativos de la DP5.

El paciente que reinicia diálisis tras el cese funcional de un trasplante renal

Aunque los pacientes que reinician diálisis después del fallo de un injerto renal tienen unas características demográficas favorables respecto a la población general que inicia diálisis, presentan también un perfil de riesgo específico, por diferentes razones. En primer lugar, el tiempo acumulado en TSR es ya significativo en muchos casos, con el consiguiente riesgo de complicaciones (enfermedad cardiovascular, neoplasias, malnutrición y agotamiento de accesos para diálisis, entre otras). Además, estos pacientes afrontan problemas específicos, incluyendo la inmunosupresión acumulada, complicaciones propias del trasplante, reingreso tardío en diálisis, secuelas psicológicas, efectos negativos generados por el injerto in situ y declive acelerado de la FRR. Estas limitaciones parecen explicar la mayor mortalidad en esta subpoblación respecto a otras demográficamente comparables, pero primariamente incidentes en diálisis42,43. Los primeros meses tras el reinicio de diálisis contemplan los mayores picos de mortalidad en esta subpoblación3.

La elección de modalidad de diálisis tras el fallo de un trasplante renal debe seguir a un nuevo proceso de elección informada por el paciente en el que, tanto desde una perspectiva teórica como práctica, PD y HD mantienen a menudo una posición comparada distinta a la que llevó al paciente a elegir una u otra opción antes del trasplante.

Consideraciones teóricas

El contexto clínico de un paciente que reinicia diálisis tras el cese funcional de un trasplante renal refleja, en negativo, algunos de los factores que favorecen el uso de la DP en incidentes primarios en diálisis. Algunos argumentos favorables a esta técnica siguen teniendo validez, incluyendo la concurrencia demográfica, la visión estratégica general del tratamiento integrado (preferir DP mientras haya función renal residual) o su menor coste económico. Además, el hábito de independencia adquirido por los pacientes durante la fase de trasplante funcionante puede inducir a algunos a elegir modalidades domiciliarias de diálisis (HD o DP) tras su cese funcional. Sin embargo, la HD se encuentra en un plano de comparación favorable, ya que no tiene más contraindicaciones que las presentes en fases previas (ej. dificultades de acceso vascular). Por el contrario, existen varios inconvenientes potenciales para el uso de la DP tras el fallo del injerto renal. El uso previo de DP puede haber generado complicaciones que impidan su reinicio en esta fase, como el fallo de ultrafiltración o la peritonitis esclerosante. No es infrecuente que ésta última se diagnostique de novo durante la fase de injerto funcionante20,21. Otros pacientes han sufrido agresiones directas a su membrana peritoneal durante la fase de trasplante, incluyendo cirugía abdominal, peritonitis y hemoperitoneo. Sin embargo, estos riesgos afectan a una fracción limitada de pacientes, y son ya conocidos en el momento de decidir la modalidad de TSR postrasplante. La evolución de la FRR tras el reinicio de diálisis representa un problema mayor, al asociar incertidumbre con impacto significativo en la toma de decisiones clínicas.

En general, se asume que el filtrado glomerular de un injerto renal disfuncionante declina más rápidamente que el de los riñones nativos de un paciente incidente primario en diálisis. Seguramente sea así como norma, aunque es notable la escasez de información controlada que lo confirme, pero también sabemos que el declive procede a un ritmo muy variable, dependiendo de la causa de fallo del injerto y otros factores. El significado pronóstico de la FRR en este contexto no ha sido objeto de análisis específico, pero cabe también suponer que será similar al general, y mayor si el TSR elegido es la DP que si es la HD6. Es obvio que poder predecir con un mínimo nivel de certeza cómo va a evolucionar la FRR tras el reinicio de diálisis sería de gran ayuda a la hora de seleccionar la modalidad de diálisis postrasplante pero, en la mayoría de los casos, no tenemos esa suerte. Proponer la DP como opción a un paciente de tamaño corporal medio o alto, cuya permeabilidad peritoneal o capacidad de ultrafiltración desconocemos (o si ya sabemos que una o ambas son bajas) y sin saber cómo se va a comportar la FRR en los meses inmediatos puede conducir al éxito, pero también a una transferencia precipitada a HD, en un momento especialmente precario para el paciente3. A primera vista, pues, la HD parece una opción más segura en este contexto, pero para dar por cerrada la cuestión habría que contestar a dos preguntas: ¿es el declive acelerado de la FRR un proceso inevitable? Y, si no es así, ¿cuál es el balance riesgo-beneficio para el paciente si aplicamos las medidas que retrasen ese declive?.

La preservación del filtrado glomerular de un injerto disfuncionante ha recibido poca atención en el pasado. Sólo recientemente se ha adquirido conciencia efectiva de las ventajas potenciales del reinicio oportuno y programado de diálisis en estos pacientes44, aunque varias sociedades científicas, incluyendo la SEN45,46, ya han asumido esta estrategia. Tampoco se ha hecho suficiente hincapié en la conveniencia de medidas generales de renoprotección, incluyendo el uso sistemático de IECA-ARA, en estas fases. Por otra parte, nuestras dudas se agudizan a la hora de plantear la conveniencia de mantener parcialmente la inmunosupresión, con el fin de preservar la FRR, una vez reiniciada la diálisis. Como ocurre tantas veces en nuestra profesión, nos enfrentamos a decisiones importantes con información insuficiente. Así, tememos que prorrogar la inmunosupresión pueda acarrear algunos riesgos, sobre todo cardiovasculares e infecciosos47, pero los principales estudios que apoyan este punto de vista pertenecen a un ámbito temporal obsoleto, y muestran notables deficiencias metodológicas. No está claro que una inmunosupresión individualizada, e indicada sólo a pacientes de bajo riesgo, sea perjudicial, si se espera un beneficio a cambio. Pero lo cierto es que tampoco sabemos con certeza si esta medida frena significativamente el declive de la FRR del injerto, ni cuál es la contribución efectiva de un filtrado glomerular reducido al pronóstico de estos pacientes. En algunos casos (toxicidad por anticalcineurínicos, nefropatías por poliomavirus) es posible que retirar los inmunosupresores sea beneficioso para la función del injerto. Así pues, tanto los partidarios como los detractores de prorrogar la inmunosupresión pueden invocar argumentos de sentido común, aunque poca evidencia clínica de calidad, para apoyar sus posturas. Está claro que la decisión debe individualizarse. Mantenerla tiene más sentido en pacientes enfocados a DP que a HD, y será más útil cuánto mejor sea la función renal al reinicio de diálisis, más indolente su declive y menor el riesgo de efectos secundarios del tratamiento. En cambio, los pacientes con antecedentes de neoplasias o infecciones graves o recurrentes, los que hayan mostrado mala tolerancia a estas drogas, los que presenten un estado general deteriorado (especialmente los desnutridos) y aquéllos en los que se prevé una pérdida inexorable y a corto plazo de la FRR son malos candidatos potenciales para mantener cualquier tipo de tratamiento inmunosupresor, ya que el riesgo asumido puede superar fácilmente al beneficio esperado.

¿Influye la modalidad de tratamiento elegida en el pronóstico del paciente que reinicia diálisis tras el cese funcional de un trasplante renal?

La evidencia clínica sobre los resultados específicos de HD y DP tras el fallo de un injerto renal es claramente insuficiente. Incluso desconocemos con precisión cuál es el uso comparado que se da a ambas técnicas en este contexto, aunque los datos de registro diponibles (USRDS, ANZDATA) sugieren que se mantiene la correlación con la prevalencia general en cada ámbito geográfico.

Existen dos vías básicas para explorar los resultados de una técnica dialítica tras el fallo del injerto renal. La primera es comparar los resultados con los de poblaciones en la misma técnica incidentes primarias en diálisis. En el caso de la HD, ya hemos apuntado que la mortalidad es superior a la observada en poblaciones incidentes primarias similares demográficamente3,43, sobre todo en los primeros meses tras el reinicio de diálisis. Por contra, los estudios disponibles en DP no han mostrado diferencias patentes en cuanto a supervivencia de pacientes y técnica, al compararlos con incidentes primarios en DP48-50. No hay una razón clara para esta diferencia, salvo que los pacientes que se tratan con DP tras el trasplante podrían estar relativamente seleccionados por su calidad. Es posible que la cuestión se reduzca a un mero problema de potencia estadística, ya que los estudios en DP analizan muestras relativamente pequeñas.

Hay poca evidencia de calidad que compare la evolución de los pacientes que reinician HD o DP tras el fallo del trasplante. En general, la supervivencia de los pacientes parece similar en ambas técnicas, aunque la de la técnica es acusadamente inferior en los tratados con DP49,51-53, igual que en incidentes primarios. Notablemente, el estudio más consistente publicado hasta la fecha muestra una incidencia de infecciones graves mayor en los pacientes que inician HD tras el fallo del TR, aunque en su ámbito (EE.UU.) es frecuente el uso de catéteres para HD54. Igual que ocurre en incidentes primarios (y, probablemente, por razones parecidas), la probabilidad de recibir un retrasplante renal podría ser mayor en los pacientes tratados con DP tras el fallo de un primer injerto renal54.

Resumen y propuesta de actuación

Las estrategias ordenadas de TSR tienen especial sentido en pacientes con acceso potencial al trasplante renal, por su expectativa prolongada de supervivencia y por la previsible necesidad de diferentes técnicas a lo largo de su evolución. Cada cambio de modalidad de TSR debe ir precedido de un proceso de decisión informada, al ser frecuentes las variaciones tanto en las circunstancias clínicas como en la propia apreciación subjetiva por parte del paciente.

En general, la DP ofrece claras ventajas teóricas como técnica de partida en estos casos, fundamentadas en la mejor preservación de la FRR, sus resultados óptimos en los primeros años de TSR, la ausencia de impedimentos para una transferencia programada ulterior a HD (estrategia integrada) y la no necesidad de creación de accesos vasculares. En términos prácticos, los pacientes tratados con DP se trasplantan más precozmente, presentan mejores patrones de función precoz y una supervivencia superior de pacientes e injerto, mientras que los procedentes de HD muestran tasas más bajas de trombosis vascular primaria tras el trasplante. Las incidencias globales de rechazo agudo e infecciones no parecen diferir significativamente entre ambas técnicas. Existen razones para sospechar que algunas de las diferencias observadas son consecuencia de sesgos metodológicos, más que de un efecto real de la modalidad de diálisis sobre los resultados del trasplante renal.

Persisten lagunas de conocimiento que dificultan la planificación del reingreso en diálisis de pacientes con un injerto renal malfuncionante. En particular, la información sobre los resultados comparados de las técnicas de HD y DP es poco concluyente, aunque no parece que haya grandes diferencias entre ellas. La decisión entre una u otra modalidad está influída por factores como el reinicio oportuno de diálisis, el estado general del paciente y, sobre todo, el comportamiento de la FRR del injerto. En general, el reinicio tardío, el declive rápido del filtrado glomerular, la presencia de factores de riesgo que hagan indeseable mantener algún grado de inmunosupresión o la previsión de inadecuación en DP en ausencia de FRR favorecen la indicación de HD mientras que, en pacientes en buen estado general que reinician diálisis de forma oportuna, la opción de DP puede ser igual de válida que en el inicio primario en diálisis. La falta de evidencias clínicas controladas obliga a tomar estas decisiones sobre bases individualizadas, aplicando el sentido común y extrapolando en ocasiones la experiencia en otros contextos (incidentes primarios en diálisis).

En la Figura 1 proponemos un diagrama de flujo para un tratamiento ordenado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios de trasplante renal. En los próximos años será preciso un esfuerzo de investigación destinado a aclarar las múltiples dudas que todavía dificultan la toma de decisiones en esta cuestión.

Figura 1. Diagrama de flujo para el tratamiento integrado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios de trasplante renal no preventivo

Bibliografía
[1]
Chapman JR: The recipient of a renal transplant. En: Kidney Transplantation, Principles and Practice. PJ Morris y SJ Knechtle (eds.). Saunders-Elsevier, Philadelphia 2008: 48-63
[2]
Perl J, Bargman JM, Davies SJ, Jassal SV: Clinical outcomes after failed renal transplantation. Does dialysis modality matter?. Sem Dial 2008; 21.239-244
[3]
Gill JS, Rose C, Pereira BJG, Tonelli M: The importance of transitions between dialysis and transplantation in the care of end-stage renal disease patients. Kidney Int 2007; 71: 442-447 [Pubmed]
[4]
Chalem Y, Ryckelynck JP, Tuppin P, Verger C, Chauvé S, Glotz D: Access to, and outcome of, renal transplantation according to treatment modality of end-stage renal disease in France. Kidney Int 2005; 67: 2448-2553
[5]
Snyder JJ, Kasiske BL, Gilbertson DT, Collins AJ: A Comparison of transplant outcomes in peritoneal dialysis and hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 62:1423-1430 [Pubmed]
[6]
Marrón B, Remón C, Pérez Fontán M, Quirós P, Ortiz A: Benefits of preserving residual renal function in peritoneal dialysis. Kidney Int 2008; 73: S42-S51
[7]
Termorshuizen F, Dekker FW, van Manen JG, Korevaar JC, Boeschoten EW, Krediet RT: Relative contribution of residual renal function and different measures of adequacy to survival in hemodialysis patients: an analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD)-2. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1061-1070 [Pubmed]
[8]
Inrig JK, Sun JL, Yang Q, Briley LP, Szczech LA: Mortality by dialysis modality among patients who have end-stage renal disease and are awaiting renal transplantation. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 774-779 [Pubmed]
[9]
Fenton SSA, Schaubel DE, Desmeules M, Morrison HI, Mao Y, Copleston P et al: Hemodialysis versus Peritoneal Dialysis: A comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis 1997; 30:334-342 [Pubmed]
[10]
Heaf JG, Lokkegaard H, Madsen M: Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to hemodialysis. Nephrol, Dial & Transplant 2002; 17:112-117
[11]
Vonesh EF, Snyder JJ, Foley RN, Collins AJ: The differential impact of risk factors on mortality on hemodialysis and peritoneal dialysis. Kidney Int 2004; 66: 2389-2401 [Pubmed]
[12]
Singh S, Yium J, Clark E, Schaffer D, Teschan P: Multicenter study of change in dialysis therapy-maintenance hemodialysis to continuous ambulatory peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 1992; 19: 246-251 [Pubmed]
[13]
van Biesen V, Vanholder RC, Veys N, Dhondt A, Lameire N: An evaluation of an integrative care approach for end-stage renal disease patients. J Am Soc Nephrol 2000; 11:116-125 [Pubmed]
[14]
Davies SJ, van Biesen W, Nicholas J, Lameire N: Integrated care. Perit Dial Int 2001; 21 (supl. 3): 269-274 [Pubmed]
[15]
McRae JM, Levin A, Belenkie I: The cardiovascular effects of arteriovenous fistulas in chronic kidney disease: A cause for concern?. Sem Dial 2006;19: 349-352
[16]
Nassar GM, Fishbane S, Ayús JC: Occult infection of old nonfunctioning arteriovenous grafts: a novel cause of erythropoietin resistance and chronic inflammation in hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 80 (supl.): 49-54
[17]
Pérez Fontán M, Rodríguez-Carmona A, García Falcón T, Moncalián J, Oliver J, Valdés F: Renal transplantation in patients undergoing chronic Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int 1996; 16:48-51 [Pubmed]
[18]
Passalacqua JA, Wiland AM, Fink JC, Bartlett ST, Evans DA, Keay S: Increased incidence of postoperative infections associated with peritoneal dialysis in renal transplant recipients. Transplantation 1999; 68: 535-540 [Pubmed]
[19]
Bakir N, Surachno S, Sluiter WJ, Struijk DG: Peritonitis in Peritoneal Dialysis patients after renal transplantation. Nephrol, Dial & Transplant 1998; 13: 3178-3183
[20]
Fieren MWJ, Betjes MGH, Korte MR, Boer WH: Posttransplant encapsulating peritoneal sclerosis: a worrying new trend?. Perit Dial Int 2007; 27: 619-626
[21]
Balasubramaniam G, Brown EA, Davenport A, Cairns H, Cooper B, Fan SL, Farrington K, Gallagher H, Harnett P, Krausze S, Steddon S: The Pan-Thames EPS study: treatment and outcomes of encapsulating peritoneal sclerosis. Nephrol, Dial & Transplant 2009; 24: 3209-3215
[22]
Chavers BM, Solid CA, Gilbertson DT, Collins AJ: Infection-related hospitalization rates in pediatric versus adult patients with end-stage renal disease in the United States. J Am Soc Nephrol 2007;18: 952-959 [Pubmed]
[23]
Puttinger H, Vychytil A: Hepatitis B and C in peritoneal dialysis patients. Semin Dial 2002; 22: 351-360
[24]
Goffin E, Pirson Y, van Ypersele de Strihou C: Implications of chronic hepatitis B or hepatitis C infection for renal transplant candidates. Nephrol, Dial & Transplant 1995; 10 (supl. 6): 88-92
[25]
Yarlagadda SG, Coca SG, Formica RN Jr, Poggio ED, Parikh CR: Association between delayed graft function and allograft and patient survival: a systematic review and meta-analysis. Nephrol, Dial & Transplant 2009; 24: 1039-1047
[26]
Pérez Fontán M, Rodríguez-Carmona A, Bouza P, García Falcón T, Adeva M, Valdés F et al: Delayed graft function after renal transplantation in patients undergoing Peritoneal Dialysis and Hemodialysis. Adv Perit Dial 1996;12: 101-104 [Pubmed]
[27]
van Biesen W, Vanholder R, Lameire N: Impact of pretransplantation dialysis modality on patient outcome after renal transplantation: The role of Peritoneal Dialysis revisited. Perit Dial Int 1999; 19: 103-106 [Pubmed]
[28]
Bleyer AJ, Burkart JM, Russell GB, Adams PL: Dialysis modality and delayed graft function after cadaveric renal transplantation. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 154-159 [Pubmed]
[29]
Issad B, Mouquet C, Bitker MO: Is overhydration in CAPD patients a contraindication to renal transplantation?. Adv Perit Dial 1994; 10: 68-72 [Pubmed]
[30]
Pérez Fontán M, Rodríguez-Carmona A, Bouza P, Valdés F: The prognostic significance of acute renal failure after renal transplantation in patients treated with cyclosporine. Q J M 1998; 91: 27-40
[31]
van Loo AA, Vanholder RC, Bernaert PR, Vermassen FE, van der Vennet M, Lameire N: Pretransplantation haemodialysis strategy influences early renal graft function. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 473-481 [Pubmed]
[32]
Ojo AO, Hanson JA, Wolfe RA, Agodoa LY, Leavey SF, Leichtman A et al: Dialysis modality and the risk of allograft thrombosis in adult renal transplant recipients. Kidney Int 1999; 55: 1952-1960 [Pubmed]
[33]
McDonald RA, Smith JM, Stablein D, Harmon WE: Pretransplant peritoneal dialysis and graft thrombosis following pediatric kidney transplantation: a NAPRTCS report. Pediatr Transplant 2003; 7: 204-208 [Pubmed]
[34]
Knoll GA, Wells PS, Young D, Perkins SL, Pilkey RM, Clinch JJ et al: Thrombophilia and the risk of hemodialysis vascular access thrombosis. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1108-1114 [Pubmed]
[35]
Gelfand M, Kois J, Quillin B: CAPD yields inferior transplant results compared to hemodialysis. Perit Dial Bull 1984; 4 (supl. ): 26
[36]
Guillou PJ, Will EJ, Davison AM, Giles GR: CAPD - A risk factor in renal transplantation?. Br J Surg 1984; 71: 878-880 [Pubmed]
[37]
Miemois-Foley J, Paunio M, Lyytikäinen O, Salmela K: Bacteremia among kidney transplant recipients: a case-control study of risk factors and short-term outcomes. Scand J Infect Dis 2000; 32: 69-73 [Pubmed]
[38]
Snyder JJ, Israni AK, Peng Y, Zhang L, Simon TA, Kasiske BL: Rates of first infection following kidney transplant in the United States. Kidney Int 2009; 75: 319-326
[39]
Goldfarb-Rumyantzev AS, Hurdle JF, Scandling JD, Baird BC, Cheung AK: The role of pretransplantation renal replacement therapy modality in kidney allograft and recipient survival. Am J Kidney Dis 2005; 46: 537-549 [Pubmed]
[40]
Meier-Kriesche HU, Kaplan B: Waiting time on dialysis as the strongest modifiable risk factor for renal transplant outcomes: a paired donor kidney analysis. Transplantation 2002; 74: 1377-1381 [Pubmed]
[41]
Cosio FG, Alamir A, Yim S, Pesavento TE, Falkenhain ME, Henry ML et al: Patient survival after renal transplantation. The impact of dialysis pretransplant. Kidney Int 1998; 53: 767-772 [Pubmed]
[42]
Kaplan B, Meier-Kriesche HU: Death after graft loss: an important late study endpoint in kidney transplantation. Am J Transplant 2002; 2: 970-974 [Pubmed]
[43]
Rao PS, Schaubel DE, Jia X, Li, S, Port FK, Saran R: Survival on dialysis post-kidney transplant failure: results from the Scientific Registry of Transplant Recipients. Am J Kidney Dis 2007; 49: 294-300 [Pubmed]
[44]
Arias M, Escallada R, de Francisco AL, Rodrigi E, Fernández-Fresnedo G, Setién MA, Piñera C, Ruiz JC, Herráez I, Cotorruelo J: Return to dialysis after renal transplantation. Which would be the best way?. Kidney Int 2002; 80 (supl.): S85-S88
[45]
Tornero F, Remón C: Indicaciones para el inicio de técnicas de depuración extrarrenal. Nefrología 2008; 28 (supl. 3): 101-104 [Pubmed]
[46]
Teruel JL, Torrente J, Lucas MF, Marcén R, González Parra E, Zárraga S, García G: Valoración de función renal e indicaciones para el inicio de diálisis. En: Recomendaciones de la Sociedad española de Nefrología sobre la vuelta a diálisis del paciente trasplantado. Nefrología 2009; 29 (supl. 1): 38-43 [Pubmed]
[47]
Pérez Contreras J: Diálisis Peritoneal tras pérdida del injerto renal: en contra de mantener la inmunosupresión. Nefrología 2008; supl. 6: 87-96
[48]
Davies SJ: Peritoneal dialysis in the patient with a failing renal allograft. Perit Dial Int 2001; 21 (supl. 3): S280-S284 [Pubmed]
[49]
Mujais S, Story K: Patient and technique survival on peritoneal dialysis in patients with failed renal allografts: A case-control study. Kidney Int 2006; 70: S133-S137
[50]
Badve SV, Hawley CM, McDonald SP, Mudge DW, Rosman JB, Brown FG et al: Effect of previously failed kidney transplantation on peritoneal dialysis outcomes in the Australian and New Zealand patient populations. Nephrol, Dial & Transplant 2006; 21: 776-783
[51]
Johnston O, Rose C, Landsberg D, Gourlay WA, Gill JS: Nephrectomy after transplant failure: Current practice and outcomes. Am J Transplant 2007; 7:1961-1967 [Pubmed]
[52]
Gill JS, Abichandani R, Kausz AT, Pereira BJ: Mortality after kidney transplant failure: impact of non-immunologic factors. Kidney Int 2002; 62: 1875-1883 [Pubmed]
[53]
Duman S, A¿çi G, Töz H, Ozkahya M, Ertilav M, Sezi¿ M et al: Patients with failed renal transplant may be suitable for peritoneal dialysis. Int Urol Nephrol 2004; 36: 249-252 [Pubmed]
[54]
de Jonge H, Bammens B, Lemahieu W, Maes BD, Vanrenterghem Y: Comparison of peritoneal dialysis and hemodialysis after renal transplant failure. Nephrol, Dial & Transplant 2006; 21: 1669-1674
Descargar PDF
Idiomas
Nefrología
Opciones de artículo
Herramientas