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Por otra parte&#44; m&#225;s de un tercio de los pacientes que consiguen transplantarse pierde la funci&#243;n de su injerto y ha de reingresar en di&#225;lisis&#44; a lo largo de los primeros diez a&#241;os tras el trasplante<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En conjunto&#44; la accesibilidad al trasplante acota una poblaci&#243;n numerosa de pacientes renales que han de recorrer un largo itinerario terap&#233;utico&#44; marcado por algunas caracter&#237;sticas comunes&#58; expectativa de supervivencia prolongada&#44; previsible utilizaci&#243;n de diferentes modalidades de tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41; e incertidumbre sobre la sucesi&#243;n&#44; duraci&#243;n y resultados de las distintas fases&#46; Este contexto exige&#44; m&#225;s a&#250;n que otros&#44; una planificaci&#243;n cuidadosa&#44; que combine la visi&#243;n inmediata&#44; enfocada a la calidad de vida y circunstancias cl&#237;nicas del paciente&#44; con una estrategia a largo plazo&#44; que asegure una evoluci&#243;n ordenada y racional de las diferentes terapias&#44; obteniendo lo mejor y evitando lo peor de cada una en cada fase evolutiva&#44; e intentando mantener siempre abierto el mayor n&#250;mero posible de opciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cualquier cambio de modalidad de TSR debe ir precedido de un proceso de elecci&#243;n informada por parte del paciente&#46; No importa que &#233;ste ya hubiera dado este paso en un pasado m&#225;s o menos distante&#44; porque tanto sus circunstancias cl&#237;nicas y personales como su mismo punto de vista pueden haber variado&#46; Pocos nefr&#243;logos en nuestro pa&#237;s se mostrar&#237;an en desacuerdo con este planteamiento&#44; aunque su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica diste de ser perfecta&#46; Partiendo&#44; pues&#44; de la premisa irrebatible &#40;y mandato legal&#41; de que es el paciente qui&#233;n debe decidir tras ser informado&#44; en el presente art&#237;culo presentaremos argumentos te&#243;ricos y de experiencia cl&#237;nica que faciliten al paciente candidato a trasplante renal la elecci&#243;n de la modalidad m&#225;s adecuada en cada momento de su evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El paciente que inicia di&#225;lisis a la espera de un trasplante renal</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones te&#243;ricas</span></p><p class="elsevierStylePara"> El paciente incidente en di&#225;lisis a la espera de un trasplante presenta&#44; por razones obvias&#44; una edad y un grado de comorbilidad inferiores a las de la poblaci&#243;n general incidente en di&#225;lisis&#46; Estas caracter&#237;sticas auguran una buena adaptaci&#243;n a cualquier modalidad de di&#225;lisis&#44; aunque no evitan una morbilidad y mortalidad todav&#237;a significativas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; HD y DP presentan ciertas diferencias generales&#44; que tanto el nefr&#243;logo como el paciente deben conocer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque hablamos de modalidades terap&#233;uticas de &#225;mbito universal&#44; el acceso a una u otra no es igualmente f&#225;cil y directo en diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas&#46; En general&#44; la distribuci&#243;n de recursos facilta un mayor uso global de la HD en centro&#44; mientras que la DP tiene una penetraci&#243;n parcheada&#44; con grandes variaciones entre pa&#237;ses y dentro de cada pa&#237;s&#46; Con algunas excepciones&#44; la HD domiciliaria ocupa un lugar marginal como oferta terap&#233;utica de TSR&#46; Las notables diferencias en la oferta sanitaria real juegan&#44; sin duda&#44; un papel principal en la distribuci&#243;n actual de las diferentes t&#233;cnicas de di&#225;lisis en nuestro pa&#237;s&#46; Esta situaci&#243;n se mantiene&#44; con peque&#241;as variaciones&#44; si el an&#225;lisis se limita a las subpoblaciones en lista de espera de trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">4</span> pero&#44; notablemente&#44; parece variar sustancialmente si consideramos s&#243;lo a los pacientes que reciben de manera efectiva un trasplante&#46; Disponemos de datos de varios registros nacionales que muestran que los pacientes tratados con DP tienen alrededor de un 40&#37; m&#225;s de posibilidades de trasplantarse que sus hom&#243;logos en HD<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Las causas de esta diferencia no est&#225;n claras&#44; aunque hay al menos dos factores con influencia probable&#46; En primer lugar algunas subpoblaciones &#40;ni&#241;os&#44; adolescentes&#41; est&#225;n sobrerrepresentadas&#44; tanto en programas de DP como en las listas de receptores reales de trasplante&#46; Por otra parte&#44; en ciertas &#225;reas confluyen una mayor actividad de trasplante y una superior penetraci&#243;n de las t&#233;cnicas domiciliarias de di&#225;lisis&#46; Este &#191;efecto centro&#191; ha sido objetivado con claridad por el registro franc&#233;s<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los fen&#243;menos de concurrencia demogr&#225;fica no pueden ser vistos como una simple coincidencia&#44; ya que reflejan el efecto favorable que tanto la di&#225;lisis domiciliaria como el trasplante tienen sobre la independencia y calidad de vida de los pacientes renales&#46;</p> Los pacientes candidatos a un trasplante renal inician a menudo el TSR de manera programada y con una funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; significativa&#46; El mantenimiento de &#233;sta &#250;ltima es un importante objetivo terap&#233;utico en di&#225;lisis&#44; ya que facilita el tratamiento y mejora la supervivencia de los pacientes tratados con DP <span class="elsevierStyleSup">6</span> o HD <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La DP se adapta mejor que la HD a las estrategias de prescripci&#243;n de di&#225;lisis que tienen en cuenta la FRR&#44; al preservar &#233;sta de manera m&#225;s duradera <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; As&#237;&#44; los pacientes que empiezan con DP pueden ser tratados durante per&#237;odos relativamente prolongados &#40;a menudo hasta el mismo trasplante&#41; con un n&#250;mero bajo de intercambios &#40;DP incremental&#41;&#44; lo que mejora su calidad de vida y reduce el coste econ&#243;mico de la terapia&#46; En general&#44; se admite que DP y HD ofrecen resultados globales comparables&#46; Esta equivalencia se observa tambi&#233;n cuando la comparaci&#243;n se restringe a poblaciones subsidiarias de trasplante renal <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; se sabe tambi&#233;n que la relaci&#243;n de riesgo entre ambas t&#233;cnicas es variable en el tiempo&#46; As&#237;&#44; la DP ofrece claras ventajas sobre la HD en los primeros a&#241;os de tratamiento&#44; en t&#233;rminos de morbilidad y mortalidad <span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; Aunque sus resultados comparados tienden a declinar con el tiempo&#44; en paralelo al declive de la FRR&#44; muchos pacientes recibir&#225;n su injerto renal en este per&#237;odo de rendimiento &#243;ptimo&#46; Desde una perspectiva opuesta&#44; la ya comentada dependencia de la FRR hace que la DP ofrezca resultados m&#225;s pobres si se indica secundariamente a la HD <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; mientras que el uso previo de DP no representa un problema espec&#237;fico si una espera prolongada hace aconsejable la transferencia a HD <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Por tanto&#44; una estrategia ordenada a largo plazo hace recomendable la indicaci&#243;n inicial de DP&#46; El acceso para di&#225;lisis representa un problema potencial en el paciente que va a recibir un trasplante renal&#46; El inicio con HD implica la creaci&#243;n de un acceso vascular&#44; cuyos efectos secundarios persisten&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; tras el trasplante&#46; As&#237;&#44; las f&#237;stulas arteriovenosas nativas generan una considerable sobrecarga hemodin&#225;mica&#44; cuya consecuencia m&#225;s visible es la hipertrofia ventricular izquierda&#44; un reconocido factor de riesgo cardiovascular <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Las f&#237;stulas internas prot&#233;sicas a&#241;aden a los efectos hemodin&#225;micos su car&#225;cter de focos infecciosos y&#47;o inflamatorios potenciales&#44; sean o no funcionantes <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el uso de cat&#233;teres externos permanentes para HD&#44; muy prevalente en algunos pa&#237;ses&#44; conlleva un riesgo evidente de infecciones graves y lesiones permanentes en venas centrales&#46; Una vez m&#225;s&#44; la preservaci&#243;n de la vasculatura central y de miembros superiores tiene una especial importancia en pacientes con expectativas de supervivencia prolongada&#46; Por otro lado&#44; el acceso peritoneal tiene menores riesgos potenciales&#44; pero no es inocuo&#46; El riesgo de peritonitis tras el trasplante es bajo&#44; pero espec&#237;fico de esta t&#233;cnica <span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Una infecci&#243;n agresiva &#40;peritonitis ent&#233;ricas o f&#250;ngicas sobre todo&#41; o una peritonitis esclerosante <span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span> pueden distorsionar gravemente la estructura de la cavidad abdominal&#44; generar una morbimortalidad espec&#237;fica y comprometer la viabilidad de un eventual trasplante&#44; sobre todo de ri&#241;&#243;n y p&#225;ncreas&#46; <p class="elsevierStylePara">Aunque la DP sigue sufriendo el estigma de ser una t&#233;cnica proclive a las infecciones&#44; estudios recientes muestran una mayor incidencia general de infecciones graves y mortalidad infecciosa entre los pacientes tratados con HD&#44; especialmente en &#225;mbitos en los que es frecuente el inicio no programado de tratamiento sustitutivo renal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Por otra parte&#44; la infecci&#243;n cr&#243;nica por el virus de la hepatitis C es m&#225;s prevalente en pacientes tratados con HD que con DP<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; y no se debe olvidar que representa una considerable fuente de morbilidad y mortalidad a largo plazo en trasplantados renales<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los estudios publicados hasta la fecha muestran que la DP tiene un coste econ&#243;mico significativamente inferior a la HD&#46; Esta ventaja se optimiza si se usa la DP como modalidad de inicio&#44; al permitir di&#225;lisis a dosis bajas por per&#237;odos m&#225;s prolongados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Influye la modalidad previa de di&#225;lisis en los resultados del trasplante renal&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n inmediata del injerto tras el trasplante renal est&#225; amenazada por m&#250;ltiples factores&#44; destacando el da&#241;o de isquemia-reperfusi&#243;n&#44; la nefrotoxicidad aguda de los inmunosupresores administrados y el da&#241;o precoz por aloreactividad&#46; La disfunci&#243;n precoz del injerto acarrea m&#250;ltiples consecuencias negativas&#44; incluyendo ingreso prolongado&#44; mayor morbilidad precoz&#44; coste econ&#243;mico muy superior del proceso del trasplante y menor supervivencia a largo plazo de pacientes e injerto<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada varios estudios han mostrado tasas significativamente superiores de malfunci&#243;n inicial del injerto en pacientes tratados previamente con HD que en los tratados con DP&#46; La diferencia de riesgo parece situarse entre un 10 y un 30&#37;&#44; y el riesgo relativo ajustado HD&#47;DP se ha estimado entre 1&#44;4 y 1&#44;7<span class="elsevierStyleSup">5&#44;26-28</span>&#46; Las causas de este fen&#243;meno no son bien conocidas&#46; Se ha sugerido que la sobrehidrataci&#243;n que caracteriza a muchos pacientes en DP podr&#237;a ejercer un cierto efecto hemodin&#225;mico protector durante la fase periquir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Otros estudios han relacionado la diferencia con la no necesidad habitual de una sesi&#243;n de HD pretrasplante en este subgrupo y con la mejor funci&#243;n renal residual de los pacientes en DP en el momento del trasplante &#40;una consecuencia tanto de la propia t&#233;cnica como de la relativa precocidad con que se trasplantan estos pacientes&#41;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo observado de trombosis vascular precoz del injerto renal es mayor en pacientes previamente tratados con DP que en los tratados con HD<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; Aunque esta complicaci&#243;n del trasplante es globalmente infrecuente&#44; la diferencia bastar&#237;a para generar cierta ventaja en la supervivencia precoz del trasplante para los pacientes procedentes de HD<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Es posible que el tratamiento previo con DP favorezca un entorno protromb&#243;tico para el injerto renal&#44; pero la diferencia podr&#237;a ser tambi&#233;n consecuencia de sesgos de selecci&#243;n de pacientes con diferentes niveles de riesgo de trombosis para las distintas modalidades de di&#225;lisis&#46; Por ejemplo&#44; no es descartable una sobreasignaci&#243;n de pacientes con s&#237;ndromes de hipercoagulabilidad a DP&#44; ya que &#233;stos son frecuentes y se asocian a trombosis recurrentes del acceso vascular para HD<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; El riesgo particularmente elevado &#40;hasta cuatro veces m&#225;s&#41; de trombosis del injerto observado en pacientes en DP que fueron tratados previamente con HD<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; presta cierto apoyo a esta sospecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios menores publicados en la primera mitad de los a&#241;os 80 suger&#237;an una alta incidencia de rechazo en pacientes trasplantados tratados previamente con DP<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; Sin embargo&#44; ninguna evidencia posterior ha confirmado efecto alguno de la modalidad de di&#225;lisis previa sobre la incidencia de rechazo agudo del injerto renal&#46; Por otra parte&#44; la informaci&#243;n disponible sobre la incidencia general comparada de infecciones postrasplante en DP y HD es contradictoria<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;37</span>&#44; lo que sugiere ausencia de diferencias significativas&#46; Aunque los pacientes tratados con DP est&#225;n expuestos al riesgo espec&#237;fico de peritonitis postrasplante&#44; los tratados con HD lo est&#225;n al de infecciones relacionadas con el acceso vascular&#44; especialmente en el caso de cat&#233;teres permanentes&#46; Desafortunadamente&#44; un extenso an&#225;lisis recientemente publicado<span class="elsevierStyleSup">38</span> prescindi&#243; de la modalidad de di&#225;lisis previa en el an&#225;lisis del perfil de riesgo para infecciones postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se admite que la modalidad de di&#225;lisis previa tiene un impacto final limitado sobre los resultados globales del trasplante renal&#46; Existen m&#250;ltiples estudios de cohortes&#44; la mayor&#237;a con muestras relativamente peque&#241;as&#44; que muestran tasas similares de supervivencia de pacientes e injertos en pacientes procedentes de DP y HD&#46; Algunos estudios de registro&#44; que permiten analizar poblaciones mucho m&#225;s amplias y representativas&#44; muestran tambi&#233;n resultados muy similares<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por el contrario&#44; el an&#225;lisis de datos del registro norteamericano &#40;USRDS&#41; ha mostrado tasas ligera pero significativamente superiores de supervivencia de pacientes e injertos en pacientes tratados previamente con DP<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Esta diferencia podr&#237;a asociarse a factores como la mejor funci&#243;n renal residual al trasplante&#44; las tasas superiores de funci&#243;n precoz del injerto&#44; los efectos negativos del acceso vascular tras el trasplante o la mayor prevalencia de infecci&#243;n por virus C en las poblaciones en HD&#46; Sin embargo&#44; no se puede descartar que la diferencia sea el producto de sesgos metodol&#243;gicos&#46; Por ejemplo&#44; el mero hecho de que los pacientes en DP se trasplanten m&#225;s precozmente tiene un efecto potencial sobre los resultados del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Adem&#225;s&#44; las poblaciones trasplantadas procedentes de DP muestran indicios de mayor calidad que las tratadas con HD<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; y no es seguro que las t&#233;cnicas de an&#225;lisis multivariante corrijan con eficacia este sesgo de selecci&#243;n&#46; Se ha sugerido que la relaci&#243;n de supervivencia del injerto podr&#237;a depender del tiempo&#44; siendo favorable a la HD en los primeros meses postrasplante &#40;probablemente por el impacto de las menores tasas de trombosis vascular precoz&#41;&#44; mejorando luego progresivamente los resultados relativos de la DP<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El paciente que reinicia di&#225;lisis tras el cese funcional de un trasplante renal</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los pacientes que reinician di&#225;lisis despu&#233;s del fallo de un injerto renal tienen unas caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas favorables respecto a la poblaci&#243;n general que inicia di&#225;lisis&#44; presentan tambi&#233;n un perfil de riesgo espec&#237;fico&#44; por diferentes razones&#46; En primer lugar&#44; el tiempo acumulado en TSR es ya significativo en muchos casos&#44; con el consiguiente riesgo de complicaciones &#40;enfermedad cardiovascular&#44; neoplasias&#44; malnutrici&#243;n y agotamiento de accesos para di&#225;lisis&#44; entre otras&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes afrontan problemas espec&#237;ficos&#44; incluyendo la inmunosupresi&#243;n acumulada&#44; complicaciones propias del trasplante&#44; reingreso tard&#237;o en di&#225;lisis&#44; secuelas psicol&#243;gicas&#44; efectos negativos generados por el injerto in situ y declive acelerado de la FRR&#46; Estas limitaciones parecen explicar la mayor mortalidad en esta subpoblaci&#243;n respecto a otras demogr&#225;ficamente comparables&#44; pero primariamente incidentes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46; Los primeros meses tras el reinicio de di&#225;lisis contemplan los mayores picos de mortalidad en esta subpoblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n de modalidad de di&#225;lisis tras el fallo de un trasplante renal debe seguir a un nuevo proceso de elecci&#243;n informada por el paciente en el que&#44; tanto desde una perspectiva te&#243;rica como pr&#225;ctica&#44; PD y HD mantienen a menudo una posici&#243;n comparada distinta a la que llev&#243; al paciente a elegir una u otra opci&#243;n antes del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones te&#243;ricas</span></p><p class="elsevierStylePara">El contexto cl&#237;nico de un paciente que reinicia di&#225;lisis tras el cese funcional de un trasplante renal refleja&#44; en negativo&#44; algunos de los factores que favorecen el uso de la DP en incidentes primarios en di&#225;lisis&#46; Algunos argumentos favorables a esta t&#233;cnica siguen teniendo validez&#44; incluyendo la concurrencia demogr&#225;fica&#44; la visi&#243;n estrat&#233;gica general del tratamiento integrado &#40;preferir DP mientras haya funci&#243;n renal residual&#41; o su menor coste econ&#243;mico&#46; Adem&#225;s&#44; el h&#225;bito de independencia adquirido por los pacientes durante la fase de trasplante funcionante puede inducir a algunos a elegir modalidades domiciliarias de di&#225;lisis &#40;HD o DP&#41; tras su cese funcional&#46; Sin embargo&#44; la HD se encuentra en un plano de comparaci&#243;n favorable&#44; ya que no tiene m&#225;s contraindicaciones que las presentes en fases previas &#40;ej&#46; dificultades de acceso vascular&#41;&#46; Por el contrario&#44; existen varios inconvenientes potenciales para el uso de la DP tras el fallo del injerto renal&#46; El uso previo de DP puede haber generado complicaciones que impidan su reinicio en esta fase&#44; como el fallo de ultrafiltraci&#243;n o la peritonitis esclerosante&#46; No es infrecuente que &#233;sta &#250;ltima se diagnostique de novo durante la fase de injerto funcionante<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Otros pacientes han sufrido agresiones directas a su membrana peritoneal durante la fase de trasplante&#44; incluyendo cirug&#237;a abdominal&#44; peritonitis y hemoperitoneo&#46; Sin embargo&#44; estos riesgos afectan a una fracci&#243;n limitada de pacientes&#44; y son ya conocidos en el momento de decidir la modalidad de TSR postrasplante&#46; La evoluci&#243;n de la FRR tras el reinicio de di&#225;lisis representa un problema mayor&#44; al asociar incertidumbre con impacto significativo en la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se asume que el filtrado glomerular de un injerto renal disfuncionante declina m&#225;s r&#225;pidamente que el de los ri&#241;ones nativos de un paciente incidente primario en di&#225;lisis&#46; Seguramente sea as&#237; como norma&#44; aunque es notable la escasez de informaci&#243;n controlada que lo confirme&#44; pero tambi&#233;n sabemos que el declive procede a un ritmo muy variable&#44; dependiendo de la causa de fallo del injerto y otros factores&#46; El significado pron&#243;stico de la FRR en este contexto no ha sido objeto de an&#225;lisis espec&#237;fico&#44; pero cabe tambi&#233;n suponer que ser&#225; similar al general&#44; y mayor si el TSR elegido es la DP que si es la HD<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Es obvio que poder predecir con un m&#237;nimo nivel de certeza c&#243;mo va a evolucionar la FRR tras el reinicio de di&#225;lisis ser&#237;a de gran ayuda a la hora de seleccionar la modalidad de di&#225;lisis postrasplante pero&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; no tenemos esa suerte&#46; Proponer la DP como opci&#243;n a un paciente de tama&#241;o corporal medio o alto&#44; cuya permeabilidad peritoneal o capacidad de ultrafiltraci&#243;n desconocemos &#40;o si ya sabemos que una o ambas son bajas&#41; y sin saber c&#243;mo se va a comportar la FRR en los meses inmediatos puede conducir al &#233;xito&#44; pero tambi&#233;n a una transferencia precipitada a HD&#44; en un momento especialmente precario para el paciente<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; A primera vista&#44; pues&#44; la HD parece una opci&#243;n m&#225;s segura en este contexto&#44; pero para dar por cerrada la cuesti&#243;n habr&#237;a que contestar a dos preguntas&#58; &#191;es el declive acelerado de la FRR un proceso inevitable&#63; Y&#44; si no es as&#237;&#44; &#191;cu&#225;l es el balance riesgo-beneficio para el paciente si aplicamos las medidas que retrasen ese declive&#63;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La preservaci&#243;n del filtrado glomerular de un injerto disfuncionante ha recibido poca atenci&#243;n en el pasado&#46; S&#243;lo recientemente se ha adquirido conciencia efectiva de las ventajas potenciales del reinicio oportuno y programado de di&#225;lisis en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; aunque varias sociedades cient&#237;ficas&#44; incluyendo la SEN<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#44; ya han asumido esta estrategia&#46; Tampoco se ha hecho suficiente hincapi&#233; en la conveniencia de medidas generales de renoprotecci&#243;n&#44; incluyendo el uso sistem&#225;tico de IECA-ARA&#44; en estas fases&#46; Por otra parte&#44; nuestras dudas se agudizan a la hora de plantear la conveniencia de mantener parcialmente la inmunosupresi&#243;n&#44; con el fin de preservar la FRR&#44; una vez reiniciada la di&#225;lisis&#46; Como ocurre tantas veces en nuestra profesi&#243;n&#44; nos enfrentamos a decisiones importantes con informaci&#243;n insuficiente&#46; As&#237;&#44; tememos que prorrogar la inmunosupresi&#243;n pueda acarrear algunos riesgos&#44; sobre todo cardiovasculares e infecciosos<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; pero los principales estudios que apoyan este punto de vista pertenecen a un &#225;mbito temporal obsoleto&#44; y muestran notables deficiencias metodol&#243;gicas&#46; No est&#225; claro que una inmunosupresi&#243;n individualizada&#44; e indicada s&#243;lo a pacientes de bajo riesgo&#44; sea perjudicial&#44; si se espera un beneficio a cambio&#46; Pero lo cierto es que tampoco sabemos con certeza si esta medida frena significativamente el declive de la FRR del injerto&#44; ni cu&#225;l es la contribuci&#243;n efectiva de un filtrado glomerular reducido al pron&#243;stico de estos pacientes&#46; En algunos casos &#40;toxicidad por anticalcineur&#237;nicos&#44; nefropat&#237;as por poliomavirus&#41; es posible que retirar los inmunosupresores sea beneficioso para la funci&#243;n del injerto&#46; As&#237; pues&#44; tanto los partidarios como los detractores de prorrogar la inmunosupresi&#243;n pueden invocar argumentos de sentido com&#250;n&#44; aunque poca evidencia cl&#237;nica de calidad&#44; para apoyar sus posturas&#46; Est&#225; claro que la decisi&#243;n debe individualizarse&#46; Mantenerla tiene m&#225;s sentido en pacientes enfocados a DP que a HD&#44; y ser&#225; m&#225;s &#250;til cu&#225;nto mejor sea la funci&#243;n renal al reinicio de di&#225;lisis&#44; m&#225;s indolente su declive y menor el riesgo de efectos secundarios del tratamiento&#46; En cambio&#44; los pacientes con antecedentes de neoplasias o infecciones graves o recurrentes&#44; los que hayan mostrado mala tolerancia a estas drogas&#44; los que presenten un estado general deteriorado &#40;especialmente los desnutridos&#41; y aqu&#233;llos en los que se prev&#233; una p&#233;rdida inexorable y a corto plazo de la FRR son malos candidatos potenciales para mantener cualquier tipo de tratamiento inmunosupresor&#44; ya que el riesgo asumido puede superar f&#225;cilmente al beneficio esperado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Influye la modalidad de tratamiento elegida en el pron&#243;stico del paciente que reinicia di&#225;lisis tras el cese funcional de un trasplante renal&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La evidencia cl&#237;nica sobre los resultados espec&#237;ficos de HD y DP tras el fallo de un injerto renal es claramente insuficiente&#46; Incluso desconocemos con precisi&#243;n cu&#225;l es el uso comparado que se da a ambas t&#233;cnicas en este contexto&#44; aunque los datos de registro diponibles &#40;USRDS&#44; ANZDATA&#41; sugieren que se mantiene la correlaci&#243;n con la prevalencia general en cada &#225;mbito geogr&#225;fico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Existen dos v&#237;as b&#225;sicas para explorar los resultados de una t&#233;cnica dial&#237;tica tras el fallo del injerto renal&#46; La primera es comparar los resultados con los de poblaciones en la misma t&#233;cnica incidentes primarias en di&#225;lisis&#46; En el caso de la HD&#44; ya hemos apuntado que la mortalidad es superior a la observada en poblaciones incidentes primarias similares demogr&#225;ficamente<span class="elsevierStyleSup">3&#44;43</span>&#44; sobre todo en los primeros meses tras el reinicio de di&#225;lisis&#46; Por contra&#44; los estudios disponibles en DP no han mostrado diferencias patentes en cuanto a supervivencia de pacientes y t&#233;cnica&#44; al compararlos con incidentes primarios en DP<span class="elsevierStyleSup">48-50</span>&#46; No hay una raz&#243;n clara para esta diferencia&#44; salvo que los pacientes que se tratan con DP tras el trasplante podr&#237;an estar relativamente seleccionados por su calidad&#46; Es posible que la cuesti&#243;n se reduzca a un mero problema de potencia estad&#237;stica&#44; ya que los estudios en DP analizan muestras relativamente peque&#241;as&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Hay poca evidencia de calidad que compare la evoluci&#243;n de los pacientes que reinician HD o DP tras el fallo del trasplante&#46; En general&#44; la supervivencia de los pacientes parece similar en ambas t&#233;cnicas&#44; aunque la de la t&#233;cnica es acusadamente inferior en los tratados con DP<span class="elsevierStyleSup">49&#44;51-53</span>&#44; igual que en incidentes primarios&#46; Notablemente&#44; el estudio m&#225;s consistente publicado hasta la fecha muestra una incidencia de infecciones graves mayor en los pacientes que inician HD tras el fallo del TR&#44; aunque en su &#225;mbito &#40;EE&#46;UU&#46;&#41; es frecuente el uso de cat&#233;teres para HD<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Igual que ocurre en incidentes primarios &#40;y&#44; probablemente&#44; por razones parecidas&#41;&#44; la probabilidad de recibir un retrasplante renal podr&#237;a ser mayor en los pacientes tratados con DP tras el fallo de un primer injerto renal<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen y propuesta de actuaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las estrategias ordenadas de TSR tienen especial sentido en pacientes con acceso potencial al trasplante renal&#44; por su expectativa prolongada de supervivencia y por la previsible necesidad de diferentes t&#233;cnicas a lo largo de su evoluci&#243;n&#46; Cada cambio de modalidad de TSR debe ir precedido de un proceso de decisi&#243;n informada&#44; al ser frecuentes las variaciones tanto en las circunstancias cl&#237;nicas como en la propia apreciaci&#243;n subjetiva por parte del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la DP ofrece claras ventajas te&#243;ricas como t&#233;cnica de partida en estos casos&#44; fundamentadas en la mejor preservaci&#243;n de la FRR&#44; sus resultados &#243;ptimos en los primeros a&#241;os de TSR&#44; la ausencia de impedimentos para una transferencia programada ulterior a HD &#40;estrategia integrada&#41; y la no necesidad de creaci&#243;n de accesos vasculares&#46; En t&#233;rminos pr&#225;cticos&#44; los pacientes tratados con DP se trasplantan m&#225;s precozmente&#44; presentan mejores patrones de funci&#243;n precoz y una supervivencia superior de pacientes e injerto&#44; mientras que los procedentes de HD muestran tasas m&#225;s bajas de trombosis vascular primaria tras el trasplante&#46; Las incidencias globales de rechazo agudo e infecciones no parecen diferir significativamente entre ambas t&#233;cnicas&#46; Existen razones para sospechar que algunas de las diferencias observadas son consecuencia de sesgos metodol&#243;gicos&#44; m&#225;s que de un efecto real de la modalidad de di&#225;lisis sobre los resultados del trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Persisten lagunas de conocimiento que dificultan la planificaci&#243;n del reingreso en di&#225;lisis de pacientes con un injerto renal malfuncionante&#46; En particular&#44; la informaci&#243;n sobre los resultados comparados de las t&#233;cnicas de HD y DP es poco concluyente&#44; aunque no parece que haya grandes diferencias entre ellas&#46; La decisi&#243;n entre una u otra modalidad est&#225; influ&#237;da por factores como el reinicio oportuno de di&#225;lisis&#44; el estado general del paciente y&#44; sobre todo&#44; el comportamiento de la FRR del injerto&#46; En general&#44; el reinicio tard&#237;o&#44; el declive r&#225;pido del filtrado glomerular&#44; la presencia de factores de riesgo que hagan indeseable mantener alg&#250;n grado de inmunosupresi&#243;n o la previsi&#243;n de inadecuaci&#243;n en DP en ausencia de FRR favorecen la indicaci&#243;n de HD mientras que&#44; en pacientes en buen estado general que reinician di&#225;lisis de forma oportuna&#44; la opci&#243;n de DP puede ser igual de v&#225;lida que en el inicio primario en di&#225;lisis&#46; La falta de evidencias cl&#237;nicas controladas obliga a tomar estas decisiones sobre bases individualizadas&#44; aplicando el sentido com&#250;n y extrapolando en ocasiones la experiencia en otros contextos &#40;incidentes primarios en di&#225;lisis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la Figura 1 proponemos un diagrama de flujo para un tratamiento ordenado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios de trasplante renal&#46; En los pr&#243;ximos a&#241;os ser&#225; preciso un esfuerzo de investigaci&#243;n destinado a aclarar las m&#250;ltiples dudas que todav&#237;a dificultan la toma de decisiones en esta cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10128127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10128127_figura1.jpg" alt="Diagrama de flujo para el tratamiento integrado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios de trasplante renal no preventivo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Diagrama de flujo para el tratamiento integrado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios de trasplante renal no preventivo</p>"
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Estrategias de selección de modalidad de diálisis en pacientes candidatos a trasplante renal Una cuestión de paso corto y vista larga
Miguel Pérez Fontána, Ana Rodríguez-Carmonab
a Unidad de Diálisis Domiciliaria. Servicio de Nefrología. Departamento de Medicina, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de A Coruña, A Coruña, A Coruña, España,
b Unidad de Diálisis Domiciliaria. Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, A Coruña, España,
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Por otra parte&#44; m&#225;s de un tercio de los pacientes que consiguen transplantarse pierde la funci&#243;n de su injerto y ha de reingresar en di&#225;lisis&#44; a lo largo de los primeros diez a&#241;os tras el trasplante<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En conjunto&#44; la accesibilidad al trasplante acota una poblaci&#243;n numerosa de pacientes renales que han de recorrer un largo itinerario terap&#233;utico&#44; marcado por algunas caracter&#237;sticas comunes&#58; expectativa de supervivencia prolongada&#44; previsible utilizaci&#243;n de diferentes modalidades de tratamiento sustitutivo renal &#40;TSR&#41; e incertidumbre sobre la sucesi&#243;n&#44; duraci&#243;n y resultados de las distintas fases&#46; Este contexto exige&#44; m&#225;s a&#250;n que otros&#44; una planificaci&#243;n cuidadosa&#44; que combine la visi&#243;n inmediata&#44; enfocada a la calidad de vida y circunstancias cl&#237;nicas del paciente&#44; con una estrategia a largo plazo&#44; que asegure una evoluci&#243;n ordenada y racional de las diferentes terapias&#44; obteniendo lo mejor y evitando lo peor de cada una en cada fase evolutiva&#44; e intentando mantener siempre abierto el mayor n&#250;mero posible de opciones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Cualquier cambio de modalidad de TSR debe ir precedido de un proceso de elecci&#243;n informada por parte del paciente&#46; No importa que &#233;ste ya hubiera dado este paso en un pasado m&#225;s o menos distante&#44; porque tanto sus circunstancias cl&#237;nicas y personales como su mismo punto de vista pueden haber variado&#46; Pocos nefr&#243;logos en nuestro pa&#237;s se mostrar&#237;an en desacuerdo con este planteamiento&#44; aunque su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica diste de ser perfecta&#46; Partiendo&#44; pues&#44; de la premisa irrebatible &#40;y mandato legal&#41; de que es el paciente qui&#233;n debe decidir tras ser informado&#44; en el presente art&#237;culo presentaremos argumentos te&#243;ricos y de experiencia cl&#237;nica que faciliten al paciente candidato a trasplante renal la elecci&#243;n de la modalidad m&#225;s adecuada en cada momento de su evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">El paciente que inicia di&#225;lisis a la espera de un trasplante renal</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones te&#243;ricas</span></p><p class="elsevierStylePara"> El paciente incidente en di&#225;lisis a la espera de un trasplante presenta&#44; por razones obvias&#44; una edad y un grado de comorbilidad inferiores a las de la poblaci&#243;n general incidente en di&#225;lisis&#46; Estas caracter&#237;sticas auguran una buena adaptaci&#243;n a cualquier modalidad de di&#225;lisis&#44; aunque no evitan una morbilidad y mortalidad todav&#237;a significativas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; HD y DP presentan ciertas diferencias generales&#44; que tanto el nefr&#243;logo como el paciente deben conocer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque hablamos de modalidades terap&#233;uticas de &#225;mbito universal&#44; el acceso a una u otra no es igualmente f&#225;cil y directo en diferentes &#225;reas geogr&#225;ficas&#46; En general&#44; la distribuci&#243;n de recursos facilta un mayor uso global de la HD en centro&#44; mientras que la DP tiene una penetraci&#243;n parcheada&#44; con grandes variaciones entre pa&#237;ses y dentro de cada pa&#237;s&#46; Con algunas excepciones&#44; la HD domiciliaria ocupa un lugar marginal como oferta terap&#233;utica de TSR&#46; Las notables diferencias en la oferta sanitaria real juegan&#44; sin duda&#44; un papel principal en la distribuci&#243;n actual de las diferentes t&#233;cnicas de di&#225;lisis en nuestro pa&#237;s&#46; Esta situaci&#243;n se mantiene&#44; con peque&#241;as variaciones&#44; si el an&#225;lisis se limita a las subpoblaciones en lista de espera de trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">4</span> pero&#44; notablemente&#44; parece variar sustancialmente si consideramos s&#243;lo a los pacientes que reciben de manera efectiva un trasplante&#46; Disponemos de datos de varios registros nacionales que muestran que los pacientes tratados con DP tienen alrededor de un 40&#37; m&#225;s de posibilidades de trasplantarse que sus hom&#243;logos en HD<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; Las causas de esta diferencia no est&#225;n claras&#44; aunque hay al menos dos factores con influencia probable&#46; En primer lugar algunas subpoblaciones &#40;ni&#241;os&#44; adolescentes&#41; est&#225;n sobrerrepresentadas&#44; tanto en programas de DP como en las listas de receptores reales de trasplante&#46; Por otra parte&#44; en ciertas &#225;reas confluyen una mayor actividad de trasplante y una superior penetraci&#243;n de las t&#233;cnicas domiciliarias de di&#225;lisis&#46; Este &#191;efecto centro&#191; ha sido objetivado con claridad por el registro franc&#233;s<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los fen&#243;menos de concurrencia demogr&#225;fica no pueden ser vistos como una simple coincidencia&#44; ya que reflejan el efecto favorable que tanto la di&#225;lisis domiciliaria como el trasplante tienen sobre la independencia y calidad de vida de los pacientes renales&#46;</p> Los pacientes candidatos a un trasplante renal inician a menudo el TSR de manera programada y con una funci&#243;n renal residual &#40;FRR&#41; significativa&#46; El mantenimiento de &#233;sta &#250;ltima es un importante objetivo terap&#233;utico en di&#225;lisis&#44; ya que facilita el tratamiento y mejora la supervivencia de los pacientes tratados con DP <span class="elsevierStyleSup">6</span> o HD <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; La DP se adapta mejor que la HD a las estrategias de prescripci&#243;n de di&#225;lisis que tienen en cuenta la FRR&#44; al preservar &#233;sta de manera m&#225;s duradera <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; As&#237;&#44; los pacientes que empiezan con DP pueden ser tratados durante per&#237;odos relativamente prolongados &#40;a menudo hasta el mismo trasplante&#41; con un n&#250;mero bajo de intercambios &#40;DP incremental&#41;&#44; lo que mejora su calidad de vida y reduce el coste econ&#243;mico de la terapia&#46; En general&#44; se admite que DP y HD ofrecen resultados globales comparables&#46; Esta equivalencia se observa tambi&#233;n cuando la comparaci&#243;n se restringe a poblaciones subsidiarias de trasplante renal <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Sin embargo&#44; se sabe tambi&#233;n que la relaci&#243;n de riesgo entre ambas t&#233;cnicas es variable en el tiempo&#46; As&#237;&#44; la DP ofrece claras ventajas sobre la HD en los primeros a&#241;os de tratamiento&#44; en t&#233;rminos de morbilidad y mortalidad <span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; Aunque sus resultados comparados tienden a declinar con el tiempo&#44; en paralelo al declive de la FRR&#44; muchos pacientes recibir&#225;n su injerto renal en este per&#237;odo de rendimiento &#243;ptimo&#46; Desde una perspectiva opuesta&#44; la ya comentada dependencia de la FRR hace que la DP ofrezca resultados m&#225;s pobres si se indica secundariamente a la HD <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; mientras que el uso previo de DP no representa un problema espec&#237;fico si una espera prolongada hace aconsejable la transferencia a HD <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Por tanto&#44; una estrategia ordenada a largo plazo hace recomendable la indicaci&#243;n inicial de DP&#46; El acceso para di&#225;lisis representa un problema potencial en el paciente que va a recibir un trasplante renal&#46; El inicio con HD implica la creaci&#243;n de un acceso vascular&#44; cuyos efectos secundarios persisten&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; tras el trasplante&#46; As&#237;&#44; las f&#237;stulas arteriovenosas nativas generan una considerable sobrecarga hemodin&#225;mica&#44; cuya consecuencia m&#225;s visible es la hipertrofia ventricular izquierda&#44; un reconocido factor de riesgo cardiovascular <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Las f&#237;stulas internas prot&#233;sicas a&#241;aden a los efectos hemodin&#225;micos su car&#225;cter de focos infecciosos y&#47;o inflamatorios potenciales&#44; sean o no funcionantes <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el uso de cat&#233;teres externos permanentes para HD&#44; muy prevalente en algunos pa&#237;ses&#44; conlleva un riesgo evidente de infecciones graves y lesiones permanentes en venas centrales&#46; Una vez m&#225;s&#44; la preservaci&#243;n de la vasculatura central y de miembros superiores tiene una especial importancia en pacientes con expectativas de supervivencia prolongada&#46; Por otro lado&#44; el acceso peritoneal tiene menores riesgos potenciales&#44; pero no es inocuo&#46; El riesgo de peritonitis tras el trasplante es bajo&#44; pero espec&#237;fico de esta t&#233;cnica <span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Una infecci&#243;n agresiva &#40;peritonitis ent&#233;ricas o f&#250;ngicas sobre todo&#41; o una peritonitis esclerosante <span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span> pueden distorsionar gravemente la estructura de la cavidad abdominal&#44; generar una morbimortalidad espec&#237;fica y comprometer la viabilidad de un eventual trasplante&#44; sobre todo de ri&#241;&#243;n y p&#225;ncreas&#46; <p class="elsevierStylePara">Aunque la DP sigue sufriendo el estigma de ser una t&#233;cnica proclive a las infecciones&#44; estudios recientes muestran una mayor incidencia general de infecciones graves y mortalidad infecciosa entre los pacientes tratados con HD&#44; especialmente en &#225;mbitos en los que es frecuente el inicio no programado de tratamiento sustitutivo renal<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Por otra parte&#44; la infecci&#243;n cr&#243;nica por el virus de la hepatitis C es m&#225;s prevalente en pacientes tratados con HD que con DP<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; y no se debe olvidar que representa una considerable fuente de morbilidad y mortalidad a largo plazo en trasplantados renales<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los estudios publicados hasta la fecha muestran que la DP tiene un coste econ&#243;mico significativamente inferior a la HD&#46; Esta ventaja se optimiza si se usa la DP como modalidad de inicio&#44; al permitir di&#225;lisis a dosis bajas por per&#237;odos m&#225;s prolongados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Influye la modalidad previa de di&#225;lisis en los resultados del trasplante renal&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n inmediata del injerto tras el trasplante renal est&#225; amenazada por m&#250;ltiples factores&#44; destacando el da&#241;o de isquemia-reperfusi&#243;n&#44; la nefrotoxicidad aguda de los inmunosupresores administrados y el da&#241;o precoz por aloreactividad&#46; La disfunci&#243;n precoz del injerto acarrea m&#250;ltiples consecuencias negativas&#44; incluyendo ingreso prolongado&#44; mayor morbilidad precoz&#44; coste econ&#243;mico muy superior del proceso del trasplante y menor supervivencia a largo plazo de pacientes e injerto<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada varios estudios han mostrado tasas significativamente superiores de malfunci&#243;n inicial del injerto en pacientes tratados previamente con HD que en los tratados con DP&#46; La diferencia de riesgo parece situarse entre un 10 y un 30&#37;&#44; y el riesgo relativo ajustado HD&#47;DP se ha estimado entre 1&#44;4 y 1&#44;7<span class="elsevierStyleSup">5&#44;26-28</span>&#46; Las causas de este fen&#243;meno no son bien conocidas&#46; Se ha sugerido que la sobrehidrataci&#243;n que caracteriza a muchos pacientes en DP podr&#237;a ejercer un cierto efecto hemodin&#225;mico protector durante la fase periquir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Otros estudios han relacionado la diferencia con la no necesidad habitual de una sesi&#243;n de HD pretrasplante en este subgrupo y con la mejor funci&#243;n renal residual de los pacientes en DP en el momento del trasplante &#40;una consecuencia tanto de la propia t&#233;cnica como de la relativa precocidad con que se trasplantan estos pacientes&#41;<span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El riesgo observado de trombosis vascular precoz del injerto renal es mayor en pacientes previamente tratados con DP que en los tratados con HD<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; Aunque esta complicaci&#243;n del trasplante es globalmente infrecuente&#44; la diferencia bastar&#237;a para generar cierta ventaja en la supervivencia precoz del trasplante para los pacientes procedentes de HD<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Es posible que el tratamiento previo con DP favorezca un entorno protromb&#243;tico para el injerto renal&#44; pero la diferencia podr&#237;a ser tambi&#233;n consecuencia de sesgos de selecci&#243;n de pacientes con diferentes niveles de riesgo de trombosis para las distintas modalidades de di&#225;lisis&#46; Por ejemplo&#44; no es descartable una sobreasignaci&#243;n de pacientes con s&#237;ndromes de hipercoagulabilidad a DP&#44; ya que &#233;stos son frecuentes y se asocian a trombosis recurrentes del acceso vascular para HD<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; El riesgo particularmente elevado &#40;hasta cuatro veces m&#225;s&#41; de trombosis del injerto observado en pacientes en DP que fueron tratados previamente con HD<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#44; presta cierto apoyo a esta sospecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios menores publicados en la primera mitad de los a&#241;os 80 suger&#237;an una alta incidencia de rechazo en pacientes trasplantados tratados previamente con DP<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; Sin embargo&#44; ninguna evidencia posterior ha confirmado efecto alguno de la modalidad de di&#225;lisis previa sobre la incidencia de rechazo agudo del injerto renal&#46; Por otra parte&#44; la informaci&#243;n disponible sobre la incidencia general comparada de infecciones postrasplante en DP y HD es contradictoria<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;37</span>&#44; lo que sugiere ausencia de diferencias significativas&#46; Aunque los pacientes tratados con DP est&#225;n expuestos al riesgo espec&#237;fico de peritonitis postrasplante&#44; los tratados con HD lo est&#225;n al de infecciones relacionadas con el acceso vascular&#44; especialmente en el caso de cat&#233;teres permanentes&#46; Desafortunadamente&#44; un extenso an&#225;lisis recientemente publicado<span class="elsevierStyleSup">38</span> prescindi&#243; de la modalidad de di&#225;lisis previa en el an&#225;lisis del perfil de riesgo para infecciones postrasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se admite que la modalidad de di&#225;lisis previa tiene un impacto final limitado sobre los resultados globales del trasplante renal&#46; Existen m&#250;ltiples estudios de cohortes&#44; la mayor&#237;a con muestras relativamente peque&#241;as&#44; que muestran tasas similares de supervivencia de pacientes e injertos en pacientes procedentes de DP y HD&#46; Algunos estudios de registro&#44; que permiten analizar poblaciones mucho m&#225;s amplias y representativas&#44; muestran tambi&#233;n resultados muy similares<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por el contrario&#44; el an&#225;lisis de datos del registro norteamericano &#40;USRDS&#41; ha mostrado tasas ligera pero significativamente superiores de supervivencia de pacientes e injertos en pacientes tratados previamente con DP<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Esta diferencia podr&#237;a asociarse a factores como la mejor funci&#243;n renal residual al trasplante&#44; las tasas superiores de funci&#243;n precoz del injerto&#44; los efectos negativos del acceso vascular tras el trasplante o la mayor prevalencia de infecci&#243;n por virus C en las poblaciones en HD&#46; Sin embargo&#44; no se puede descartar que la diferencia sea el producto de sesgos metodol&#243;gicos&#46; Por ejemplo&#44; el mero hecho de que los pacientes en DP se trasplanten m&#225;s precozmente tiene un efecto potencial sobre los resultados del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Adem&#225;s&#44; las poblaciones trasplantadas procedentes de DP muestran indicios de mayor calidad que las tratadas con HD<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#44; y no es seguro que las t&#233;cnicas de an&#225;lisis multivariante corrijan con eficacia este sesgo de selecci&#243;n&#46; Se ha sugerido que la relaci&#243;n de supervivencia del injerto podr&#237;a depender del tiempo&#44; siendo favorable a la HD en los primeros meses postrasplante &#40;probablemente por el impacto de las menores tasas de trombosis vascular precoz&#41;&#44; mejorando luego progresivamente los resultados relativos de la DP<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El paciente que reinicia di&#225;lisis tras el cese funcional de un trasplante renal</p><p class="elsevierStylePara">Aunque los pacientes que reinician di&#225;lisis despu&#233;s del fallo de un injerto renal tienen unas caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas favorables respecto a la poblaci&#243;n general que inicia di&#225;lisis&#44; presentan tambi&#233;n un perfil de riesgo espec&#237;fico&#44; por diferentes razones&#46; En primer lugar&#44; el tiempo acumulado en TSR es ya significativo en muchos casos&#44; con el consiguiente riesgo de complicaciones &#40;enfermedad cardiovascular&#44; neoplasias&#44; malnutrici&#243;n y agotamiento de accesos para di&#225;lisis&#44; entre otras&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes afrontan problemas espec&#237;ficos&#44; incluyendo la inmunosupresi&#243;n acumulada&#44; complicaciones propias del trasplante&#44; reingreso tard&#237;o en di&#225;lisis&#44; secuelas psicol&#243;gicas&#44; efectos negativos generados por el injerto in situ y declive acelerado de la FRR&#46; Estas limitaciones parecen explicar la mayor mortalidad en esta subpoblaci&#243;n respecto a otras demogr&#225;ficamente comparables&#44; pero primariamente incidentes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#46; Los primeros meses tras el reinicio de di&#225;lisis contemplan los mayores picos de mortalidad en esta subpoblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n de modalidad de di&#225;lisis tras el fallo de un trasplante renal debe seguir a un nuevo proceso de elecci&#243;n informada por el paciente en el que&#44; tanto desde una perspectiva te&#243;rica como pr&#225;ctica&#44; PD y HD mantienen a menudo una posici&#243;n comparada distinta a la que llev&#243; al paciente a elegir una u otra opci&#243;n antes del trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones te&#243;ricas</span></p><p class="elsevierStylePara">El contexto cl&#237;nico de un paciente que reinicia di&#225;lisis tras el cese funcional de un trasplante renal refleja&#44; en negativo&#44; algunos de los factores que favorecen el uso de la DP en incidentes primarios en di&#225;lisis&#46; Algunos argumentos favorables a esta t&#233;cnica siguen teniendo validez&#44; incluyendo la concurrencia demogr&#225;fica&#44; la visi&#243;n estrat&#233;gica general del tratamiento integrado &#40;preferir DP mientras haya funci&#243;n renal residual&#41; o su menor coste econ&#243;mico&#46; Adem&#225;s&#44; el h&#225;bito de independencia adquirido por los pacientes durante la fase de trasplante funcionante puede inducir a algunos a elegir modalidades domiciliarias de di&#225;lisis &#40;HD o DP&#41; tras su cese funcional&#46; Sin embargo&#44; la HD se encuentra en un plano de comparaci&#243;n favorable&#44; ya que no tiene m&#225;s contraindicaciones que las presentes en fases previas &#40;ej&#46; dificultades de acceso vascular&#41;&#46; Por el contrario&#44; existen varios inconvenientes potenciales para el uso de la DP tras el fallo del injerto renal&#46; El uso previo de DP puede haber generado complicaciones que impidan su reinicio en esta fase&#44; como el fallo de ultrafiltraci&#243;n o la peritonitis esclerosante&#46; No es infrecuente que &#233;sta &#250;ltima se diagnostique de novo durante la fase de injerto funcionante<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Otros pacientes han sufrido agresiones directas a su membrana peritoneal durante la fase de trasplante&#44; incluyendo cirug&#237;a abdominal&#44; peritonitis y hemoperitoneo&#46; Sin embargo&#44; estos riesgos afectan a una fracci&#243;n limitada de pacientes&#44; y son ya conocidos en el momento de decidir la modalidad de TSR postrasplante&#46; La evoluci&#243;n de la FRR tras el reinicio de di&#225;lisis representa un problema mayor&#44; al asociar incertidumbre con impacto significativo en la toma de decisiones cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; se asume que el filtrado glomerular de un injerto renal disfuncionante declina m&#225;s r&#225;pidamente que el de los ri&#241;ones nativos de un paciente incidente primario en di&#225;lisis&#46; Seguramente sea as&#237; como norma&#44; aunque es notable la escasez de informaci&#243;n controlada que lo confirme&#44; pero tambi&#233;n sabemos que el declive procede a un ritmo muy variable&#44; dependiendo de la causa de fallo del injerto y otros factores&#46; El significado pron&#243;stico de la FRR en este contexto no ha sido objeto de an&#225;lisis espec&#237;fico&#44; pero cabe tambi&#233;n suponer que ser&#225; similar al general&#44; y mayor si el TSR elegido es la DP que si es la HD<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Es obvio que poder predecir con un m&#237;nimo nivel de certeza c&#243;mo va a evolucionar la FRR tras el reinicio de di&#225;lisis ser&#237;a de gran ayuda a la hora de seleccionar la modalidad de di&#225;lisis postrasplante pero&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; no tenemos esa suerte&#46; Proponer la DP como opci&#243;n a un paciente de tama&#241;o corporal medio o alto&#44; cuya permeabilidad peritoneal o capacidad de ultrafiltraci&#243;n desconocemos &#40;o si ya sabemos que una o ambas son bajas&#41; y sin saber c&#243;mo se va a comportar la FRR en los meses inmediatos puede conducir al &#233;xito&#44; pero tambi&#233;n a una transferencia precipitada a HD&#44; en un momento especialmente precario para el paciente<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; A primera vista&#44; pues&#44; la HD parece una opci&#243;n m&#225;s segura en este contexto&#44; pero para dar por cerrada la cuesti&#243;n habr&#237;a que contestar a dos preguntas&#58; &#191;es el declive acelerado de la FRR un proceso inevitable&#63; Y&#44; si no es as&#237;&#44; &#191;cu&#225;l es el balance riesgo-beneficio para el paciente si aplicamos las medidas que retrasen ese declive&#63;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La preservaci&#243;n del filtrado glomerular de un injerto disfuncionante ha recibido poca atenci&#243;n en el pasado&#46; S&#243;lo recientemente se ha adquirido conciencia efectiva de las ventajas potenciales del reinicio oportuno y programado de di&#225;lisis en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; aunque varias sociedades cient&#237;ficas&#44; incluyendo la SEN<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#44; ya han asumido esta estrategia&#46; Tampoco se ha hecho suficiente hincapi&#233; en la conveniencia de medidas generales de renoprotecci&#243;n&#44; incluyendo el uso sistem&#225;tico de IECA-ARA&#44; en estas fases&#46; Por otra parte&#44; nuestras dudas se agudizan a la hora de plantear la conveniencia de mantener parcialmente la inmunosupresi&#243;n&#44; con el fin de preservar la FRR&#44; una vez reiniciada la di&#225;lisis&#46; Como ocurre tantas veces en nuestra profesi&#243;n&#44; nos enfrentamos a decisiones importantes con informaci&#243;n insuficiente&#46; As&#237;&#44; tememos que prorrogar la inmunosupresi&#243;n pueda acarrear algunos riesgos&#44; sobre todo cardiovasculares e infecciosos<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#44; pero los principales estudios que apoyan este punto de vista pertenecen a un &#225;mbito temporal obsoleto&#44; y muestran notables deficiencias metodol&#243;gicas&#46; No est&#225; claro que una inmunosupresi&#243;n individualizada&#44; e indicada s&#243;lo a pacientes de bajo riesgo&#44; sea perjudicial&#44; si se espera un beneficio a cambio&#46; Pero lo cierto es que tampoco sabemos con certeza si esta medida frena significativamente el declive de la FRR del injerto&#44; ni cu&#225;l es la contribuci&#243;n efectiva de un filtrado glomerular reducido al pron&#243;stico de estos pacientes&#46; En algunos casos &#40;toxicidad por anticalcineur&#237;nicos&#44; nefropat&#237;as por poliomavirus&#41; es posible que retirar los inmunosupresores sea beneficioso para la funci&#243;n del injerto&#46; As&#237; pues&#44; tanto los partidarios como los detractores de prorrogar la inmunosupresi&#243;n pueden invocar argumentos de sentido com&#250;n&#44; aunque poca evidencia cl&#237;nica de calidad&#44; para apoyar sus posturas&#46; Est&#225; claro que la decisi&#243;n debe individualizarse&#46; Mantenerla tiene m&#225;s sentido en pacientes enfocados a DP que a HD&#44; y ser&#225; m&#225;s &#250;til cu&#225;nto mejor sea la funci&#243;n renal al reinicio de di&#225;lisis&#44; m&#225;s indolente su declive y menor el riesgo de efectos secundarios del tratamiento&#46; En cambio&#44; los pacientes con antecedentes de neoplasias o infecciones graves o recurrentes&#44; los que hayan mostrado mala tolerancia a estas drogas&#44; los que presenten un estado general deteriorado &#40;especialmente los desnutridos&#41; y aqu&#233;llos en los que se prev&#233; una p&#233;rdida inexorable y a corto plazo de la FRR son malos candidatos potenciales para mantener cualquier tipo de tratamiento inmunosupresor&#44; ya que el riesgo asumido puede superar f&#225;cilmente al beneficio esperado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Influye la modalidad de tratamiento elegida en el pron&#243;stico del paciente que reinicia di&#225;lisis tras el cese funcional de un trasplante renal&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La evidencia cl&#237;nica sobre los resultados espec&#237;ficos de HD y DP tras el fallo de un injerto renal es claramente insuficiente&#46; Incluso desconocemos con precisi&#243;n cu&#225;l es el uso comparado que se da a ambas t&#233;cnicas en este contexto&#44; aunque los datos de registro diponibles &#40;USRDS&#44; ANZDATA&#41; sugieren que se mantiene la correlaci&#243;n con la prevalencia general en cada &#225;mbito geogr&#225;fico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Existen dos v&#237;as b&#225;sicas para explorar los resultados de una t&#233;cnica dial&#237;tica tras el fallo del injerto renal&#46; La primera es comparar los resultados con los de poblaciones en la misma t&#233;cnica incidentes primarias en di&#225;lisis&#46; En el caso de la HD&#44; ya hemos apuntado que la mortalidad es superior a la observada en poblaciones incidentes primarias similares demogr&#225;ficamente<span class="elsevierStyleSup">3&#44;43</span>&#44; sobre todo en los primeros meses tras el reinicio de di&#225;lisis&#46; Por contra&#44; los estudios disponibles en DP no han mostrado diferencias patentes en cuanto a supervivencia de pacientes y t&#233;cnica&#44; al compararlos con incidentes primarios en DP<span class="elsevierStyleSup">48-50</span>&#46; No hay una raz&#243;n clara para esta diferencia&#44; salvo que los pacientes que se tratan con DP tras el trasplante podr&#237;an estar relativamente seleccionados por su calidad&#46; Es posible que la cuesti&#243;n se reduzca a un mero problema de potencia estad&#237;stica&#44; ya que los estudios en DP analizan muestras relativamente peque&#241;as&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Hay poca evidencia de calidad que compare la evoluci&#243;n de los pacientes que reinician HD o DP tras el fallo del trasplante&#46; En general&#44; la supervivencia de los pacientes parece similar en ambas t&#233;cnicas&#44; aunque la de la t&#233;cnica es acusadamente inferior en los tratados con DP<span class="elsevierStyleSup">49&#44;51-53</span>&#44; igual que en incidentes primarios&#46; Notablemente&#44; el estudio m&#225;s consistente publicado hasta la fecha muestra una incidencia de infecciones graves mayor en los pacientes que inician HD tras el fallo del TR&#44; aunque en su &#225;mbito &#40;EE&#46;UU&#46;&#41; es frecuente el uso de cat&#233;teres para HD<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; Igual que ocurre en incidentes primarios &#40;y&#44; probablemente&#44; por razones parecidas&#41;&#44; la probabilidad de recibir un retrasplante renal podr&#237;a ser mayor en los pacientes tratados con DP tras el fallo de un primer injerto renal<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen y propuesta de actuaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Las estrategias ordenadas de TSR tienen especial sentido en pacientes con acceso potencial al trasplante renal&#44; por su expectativa prolongada de supervivencia y por la previsible necesidad de diferentes t&#233;cnicas a lo largo de su evoluci&#243;n&#46; Cada cambio de modalidad de TSR debe ir precedido de un proceso de decisi&#243;n informada&#44; al ser frecuentes las variaciones tanto en las circunstancias cl&#237;nicas como en la propia apreciaci&#243;n subjetiva por parte del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la DP ofrece claras ventajas te&#243;ricas como t&#233;cnica de partida en estos casos&#44; fundamentadas en la mejor preservaci&#243;n de la FRR&#44; sus resultados &#243;ptimos en los primeros a&#241;os de TSR&#44; la ausencia de impedimentos para una transferencia programada ulterior a HD &#40;estrategia integrada&#41; y la no necesidad de creaci&#243;n de accesos vasculares&#46; En t&#233;rminos pr&#225;cticos&#44; los pacientes tratados con DP se trasplantan m&#225;s precozmente&#44; presentan mejores patrones de funci&#243;n precoz y una supervivencia superior de pacientes e injerto&#44; mientras que los procedentes de HD muestran tasas m&#225;s bajas de trombosis vascular primaria tras el trasplante&#46; Las incidencias globales de rechazo agudo e infecciones no parecen diferir significativamente entre ambas t&#233;cnicas&#46; Existen razones para sospechar que algunas de las diferencias observadas son consecuencia de sesgos metodol&#243;gicos&#44; m&#225;s que de un efecto real de la modalidad de di&#225;lisis sobre los resultados del trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Persisten lagunas de conocimiento que dificultan la planificaci&#243;n del reingreso en di&#225;lisis de pacientes con un injerto renal malfuncionante&#46; En particular&#44; la informaci&#243;n sobre los resultados comparados de las t&#233;cnicas de HD y DP es poco concluyente&#44; aunque no parece que haya grandes diferencias entre ellas&#46; La decisi&#243;n entre una u otra modalidad est&#225; influ&#237;da por factores como el reinicio oportuno de di&#225;lisis&#44; el estado general del paciente y&#44; sobre todo&#44; el comportamiento de la FRR del injerto&#46; En general&#44; el reinicio tard&#237;o&#44; el declive r&#225;pido del filtrado glomerular&#44; la presencia de factores de riesgo que hagan indeseable mantener alg&#250;n grado de inmunosupresi&#243;n o la previsi&#243;n de inadecuaci&#243;n en DP en ausencia de FRR favorecen la indicaci&#243;n de HD mientras que&#44; en pacientes en buen estado general que reinician di&#225;lisis de forma oportuna&#44; la opci&#243;n de DP puede ser igual de v&#225;lida que en el inicio primario en di&#225;lisis&#46; La falta de evidencias cl&#237;nicas controladas obliga a tomar estas decisiones sobre bases individualizadas&#44; aplicando el sentido com&#250;n y extrapolando en ocasiones la experiencia en otros contextos &#40;incidentes primarios en di&#225;lisis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> En la Figura 1 proponemos un diagrama de flujo para un tratamiento ordenado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios de trasplante renal&#46; En los pr&#243;ximos a&#241;os ser&#225; preciso un esfuerzo de investigaci&#243;n destinado a aclarar las m&#250;ltiples dudas que todav&#237;a dificultan la toma de decisiones en esta cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10128127&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10128127_figura1.jpg" alt="Diagrama de flujo para el tratamiento integrado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios de trasplante renal no preventivo"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Diagrama de flujo para el tratamiento integrado de la insuficiencia renal terminal en pacientes subsidiarios de trasplante renal no preventivo</p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
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2024 Junio 185 36 221
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2024 Marzo 198 31 229
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