INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS

En los últimos años, amplios estudios han reforzado la consideración de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) como un problema de Salud Pública dada su elevada prevalencia en la población general (un 5,1% en España según datos del estudio EPIRCE)1 el incremento que supone de morbi-mortalidad de causa fundamentalmente vascular2,3 y la posibilidad de mejorar dicha evolución mediante una intervención precoz4,5.

Afrontar una patología de tal magnitud hace necesaria una adecuada coordinación entre Nefrología y Atención Primaria6. Conscientes de ello, en enero de 2006 el Departamento de Calidad, los Coordinadores de Atención Primaria y los Servicios de Nefrología y Bioquímica del Sector Sanitario de Alcañiz, tras recibir el apoyo de la Gerencia del Sector, formaron un grupo de trabajo que confeccionó un protocolo común de detección y actualización en ERC dentro de una propuesta más amplia de optimización de peticiones de laboratorio y de criterios de remisión a Atención Especializada.

En el análisis del proceso de implementación, hemos desarrollado este estudio preliminar con dos objetivos:

1. Estimar la prevalencia de ERC y de ERC oculta entre todas las analíticas realizadas en los Centros de Salud del Sector Sanitario de Alcañiz.

2. Analizar la previsible repercusión de este protocolo sobre las características de los pacientes y sobre la actividad y la presión asistencial en las Consultas Externas de Nefrología.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio: Estudio epidemiológico transversal en población con bioquímica sanguínea realizada en su Centro de Salud a lo largo de 2006.

Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, en los que se realiza determinación bioquímica por cualquier motivo en los Centros de Salud del Sector Sanitario de Alcañiz (formado por el Hospital de Alcañiz y 12 Centros de Salud que atienden a un total de 83.456 habitantes) entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2006.

Las determinaciones bioquímicas se realizan de forma centralizada en el Servicio de Bioquímica del Hospital de Alcañiz. Mediante un proceso informatizado se recoge el sexo, la edad y las cifras de creatinina plasmática incluidas en las peticiones analíticas.

La creatinina plasmática se determina por Método Jaffé Cinético Modificado, autoanalizador C-Architec 8000 (Abbot Científica).

El Filtrado Glomerular estimado (eFG) se calcula a partir de la fórmula abreviada del MDRD7,8.

Definimos Insuficiencia Renal Oculta como la coexistencia de un eFG < 60 ml/min/1,73 m2 con Creatinina sérica normal, < 1,1 mg/dl en mujeres y < 1,2 mg/dl en varones9.

Analizamos los resultados que nos ofrecen los siguientes criterios de derivación a Consultas de Nefrología:

A) Primer grupo de criterios:

o < 65 años: eFG < 60 ml/min/1,73 m2.

o 65-80 años: eFG < 30 ml/min/1,73 m2.

o > 80 años: eFG < 20 ml/min/1,73 m2 .

B) Segundo grupo de criterios:

o < 65 años: eFG < 45 ml/min/1,73 m2.

o 65-80 años: eFG < 30 ml/min/1,73 m2.

o > 80 años: eFG < 20 ml/min/1,73 m2 .

Revisamos los pacientes remitidos por ERC en 2.006 y del total de determinaciones del eFG realizadas en los Centros de Salud calculamos el porcentaje que cumpliría estos criterios. Analizamos las características de ambos grupos (edad, sexo, creatinina plasmática, eFG y estadios K/DOQI de ERC).

Análisis estadístico.

La descripción de caracteres cuantitativos se realiza mediante medias y desviación estándar y de caracteres cualitativos mediante proporciones con cálculo del intervalo de confianza IC) del 95%. La significación estadística de las diferencias entre proporciones se realiza mediante Chi cuadrado. Las medias de grupos independientes se comparan con ANOVA o t de Student. Se considera significativa una p < 0,05. Para los cálculos estadísticos se ha utilizado el programa SPSS 10.0.

RESULTADOS

A lo largo de los 12 meses se realizan en los Centros de Salud 22.250 determinaciones de creatinina plasmática en 21.321 pacientes. Del total de determinaciones se retiran 1.321 (5,94%) por corresponder a determinaciones repetidas en el mismo paciente y 2007 (9,02%) por no figurar la edad en la petición de análisis, no pudiéndose estimar el eFG por fórmula MDRD. En total se recogen los datos de 18.922 pacientes.

En la tabla I se describen las medias de edad, creatinina plasmática y eFG totales y por sexos y la distribución por grupos de edad.

La prevalencia global de ERC definida por eFG < 60 ml/min/1,73 m2 fue del 16,4%, significativamente superior en mujeres que en varones (19,1% frente a 12,9%, p < 0,0001). En la distribución por estadios K/DOQI vemos que la mayoría de los casos pertenecen al estadio 3 (tabla II).

Encontramos Insuficiencia Renal Oculta según la definición propuesta en Material y Método en 810 pacientes, un 4,3% de la población estudiada. Es de destacar que únicamente se encuentra ERC oculta en mujeres. En ellas, el porcentaje alcanza un 7,5% y se detecta con mayor frecuencia en el grupo > 65 años (3,9% de las menores de 65 años frente al 12,1% de las mayores de 65 años, p < 0,001). Este dato supone que del total de 2.061 mujeres con eFG < 60 ml/min/1,73 m2, el 39,3% tuvieron unos valores normales de creatinina plasmática, inferiores a 1,1 mg/dl.

A lo largo de 2006 atendimos en nuestras consultas de nefrología 194 primeras visitas, 103 de las cuales (53,1%) presentaban un eFG < 60 ml/min/1,73 m2. De ellas, 41 cumplen el primer grupo de criterios de remisión según eFG y 33 el segundo. El número de pacientes que precisarían revisión en nuestras consultas atendiendo a estos criterios sería:

- Según el primer grupo: Pasaríamos de 41 primeras visitas por ERC a 422, el 2,2% de los que se realizaron análisis. Este incremento se produciría a expensas principalmente de mujeres, menores de 65 años y estadio 3 de ERC.

- Según el segundo grupo: pasaríamos de 33 a 113 primeras visitas por ERC, el 0,6% de los que se realizaron análisis. Se produce un incremento mayoritariamente de mujeres y estadios 3-4 de ERC (tabla III).

DISCUSIÓN

En este estudio hemos querido conocer la prevalencia de ERC en pacientes mayores de 18 años en los que se han realizado determinaciones bioquímicas por cualquier motivo en su Centro de Salud a lo largo de 2006. Sobre 18.922 pacientes, 3.107, un 16,4%, presentan ERC con eFG < 60 ml/min/1,73 m2.

La prevalencia detectada en el estudio EROCAP9 es superior a la nuestra, de un 21,3%, quizá por la distinta metodología utilizada. En este estudio multicéntrico se seleccionan los dos primeros pacientes que acudían al Centro de Salud en tres días consecutivos. Las analíticas en Atención Primaria se realizan habitualmente en torno a procesos crónicos como diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, etc., evitando la coincidencia con procesos agudos que pueden originar deterioro transitorio de la función renal (los principales motivos de visita son los respiratorios agudos, los reumatológicos con ingesta de AINEs y la gastroenteritis). En nuestro estudio recogemos las analíticas habitualmente realizadas, en situaciones de mayor estabilidad clínica, dato que justificaría esta menor incidencia de ERC.

La valoración de la función renal mediante la creatinina plasmática origina un porcentaje importante de ERC oculta10,11. En nuestra serie, este porcentaje fue de un 4,3% con dos características reseñables: los 810 casos se registraron en mujeres, con mayor frecuencia en mayores de 65 años.

La elevada prevalencia de ERC nos plantea un importante problema de atención sanitaria. Su diagnóstico precoz, manejo y seguimiento dependería del apoyo y formación del médico de Atención Primaria y de la revisión de la forma de actuar en nuestras consultas. En una primera fase, los nefrólogos hemos considerado unos criterios de remisión escasamente restrictivos12, que en nuestro caso supondrían multiplicar por 10 el número de pacientes a visitar por descenso del eFG, principalmente a expensas de mujeres, de menores de 65 años y del estadio 3 de ERC, opción inviable. Revisando los amplios estudios poblacionales de Go y cols. y de O¿Hare y cols.2,3, podemos apreciar que el riesgo de eventos cardiovasculares inherentes a la ERC se incrementa de forma marcada a partir de un FG < 45 ml/min/1,73 m2, por lo que podríamos considerar éste como criterio de remisión en menores de 65 años. De esta forma, en nuestra consulta prácticamente se multiplicaría por 3 el número de pacientes a visitar, opción en principio más viable. Criterios más restrictivos como disminución del FG por debajo de 30 ml/min/1,73 m2 quizá supondría dejar fuera de la revisión nefrológica a pacientes con riesgo elevado de morbi-mortalidad cardiovascular y de evolución a la ERC terminal. El resto de pacientes con ERC podrían seguir bajo supervisión del Médico de Cabecera, siempre que la función renal permaneciera estable y se  mantuviese un adecuado control13,14.

Como conclusiones, la elevada prevalencia de ERC puede detectarse de forma precoz en Atención Primaria mediante la inclusión en los resultados de laboratorio del cálculo del eFG por la fórmula MDRD, y consideramos necesario la implantación de un protocolo para facilitar el manejo de estos pacientes que implique una colaboración estrecha con Atención Primaria y la utilización de unos criterios razonables de remisión a Consultas externas de Nefrología. Se hace necesaria una monitorización conjunta de los resultados para evaluar resultados, corregir defectos y mejorar nuestra actuación.

Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3.