NEFROLOGIA. Vol. XIV. Suplemento 2, 1994 Estado nutricional y función renal residual en los pacientes en hemodiálisis E. Armada, A. Otero y J. Esteban Servicio de Nefrología. Complexo Hospitalario Cristal Piñor. Orense RESUMEN Se sabe que el EN condiciona la morbimortalidad de los pacientes en HD y depende de la cantidad de HD recibida (Kt/V), según el modelo cinético de la urea (MCU). El objetivo fue analizar la posible influencia de la FRR sobre el EN en un grupo de pacientes en programa de HD, estables (sin factores catabólicos asociados), dializados todos con la misma membrana (AN-69) y el mismo buffer (bicarbonato), evaluados periódicamente siguiendo el MCU. Se realizaron un total de 58 determinaciones en 36 pacientes: Kt/V, Kt/V, PCRN, TAC, FRR, Hto, CO3H, PTHi, proteinuria, parámetros nutricionales (Crp, Alb, colesterol, linfocitos) y antropométricos (pliegue, circunferencia media del brazo, peso corporal relativo), estableciéndose dos grupos según la FRR: (+) > 1 ml/min (-): 0 - 0 , 6 mil/min. La metodología estadística fue comparación de medias por 1 m//min (-): 0 - 0 , 6 ml/min. The statistical methodology used was a comparation of medias by «t of studenta and multiple correlation analyses. T h e plasmatic levels of Hto (30,8 & 4,b VS 29,9 + 4, 1), predialysis CO3H (22,9 f 2,7 VS 22,4 + 3,8) and PTHi (122f 138 VS 104 f 119) were similar in both groups. The PCRN was significantly correlated with the KT/V and Kt/V (p < 0,01); being a significantly correlation between RRF and the PCRN and TAC (p < 0,01), too. The g r o u p with RRF (+) received a lower dose of dialysis (Kt/V) (0,8 f 0,1 VS 1,0 f 0,1, and his PCRN (1,3 +0,2) and TAC (77i~ 13) were significantly bigger than the RRF (-) group (1, 1f 0,2 and 60 ±-15). In view of the circumstance of excluding the ass o c i a t e d catabolic factors, we come to the conclusion that the RRF is a decisive factor in the NS of the patients in HD. Key words: Residual renal function. Nutrition. Hemodialysis. Introducción La malnutrición proteico-calórica se tiene cada vez más en cuenta como una complicación de los pacientes en hemodiálisis (HD). Su diagnóstico se ha facilitado por el uso de criterios de valoración nutricional, y aunque muchos de ellos no han sido totalmente validados y estandarizados en esta población 1,2, se han publicado numerosos estudios que revelan que un elevado porcentaje de los pacientes en hemodiálisis presentan un grado de desnutrición que va desde moderado hasta severo 2-9. Esto es importante porque la mayoría de estos estudios demuestran que la mayor morbimortalidad se da en los pacientes de baja ingesta proteica diaria y peor estado nutricional 2, 3,5,7, 11 Por otra parte, Lindsay primero sugirió 11 y luego demostró 12, siendo corroborado por otros autores 6, 7, que para obtener un buen estado nutricional los pacientes deben tener un control adecuado de su estado urémico mediante la obtención de una diálisis efic a z , evaluada mediante el modelo cinético de la urea (MCU). Finalmente, la presencia o no de función renal residual significativa (FRR) influye en la dosis de diálisis que precisan los pacientes 13. Dadas estas premisas, el objetivo de este trabajo fue analizar la posible influencia de la FRR sobre el estado nutricional de un grupo de pacientes en programa de HD estables (sin factores catabólicos asociados), dializados con la misma membrana y el mismo buffer y evaluados periódicamente siguiendo el modelo cinético de la urea. Material y métodos Pacientes: Estudiamos un total de 36 pacientes, 25 varones y ll mujeres, afectos de IRC, cuyas características se reflejan en la tabla I . La edad media era de 57,4 f14,l años y el tiempo en HD de 30,6 k 36,6 meses; todos llevaban más de seis meses. La membrana utilizada era biocompatible (AN-69), el líquido de diálisis no era en ningún caso acetato -30 con bicarbonato y 6 mediante biofiltración sin acetato-. En el momento del estudio, todos estaban estables (ambulatorios, sin datos de infección, toma de esteroides, etcétera). Se realizaron dos estudios en cada paciente, separados tres meses; excepto en 11 paciente, en que se realizó sólo uno, debido a: trasplante renal en 4 casos; problemas de acceso vascular, 3 casos; traslado a otro centro, 1 caso; menos de seis meses en el momento de comienzo del estudio, 2 casos; infección, 1 caso. En total se realizaron 58 estudios. Cuantificación de diálisis: Mediante un programa informático que aplica el modelo cinético de la urea se calculó KTV, KtV, PCRN, TAC y FRR a partir de la diuresis de setenta y dos horas (período largo de diálisis). Estado nutricional: Se realizó mediante el análisis de: 1 . P a r á m e t r o s b i o q u í m i c o s nutricionales: Creatinina plasmática, albúmina, proteínas totales, colesterol, colesterol HDL, triglicéridos (Autoanalizador), número de linfocitos (Coulter). 2. Parámetros antropométricos: Se determinó en todos los pacientes el «peso corporal relativo» a partir de la fórmula: - peso seco/peso idealx 100; «Masa 101 E. ARMADA y cols. Tabla I. Características generales de los pacientes Paciente Edad 1 T.º. en HD Técnica 46 13 12 22 11 6 13 6 9 17 28 10 12 17 15 28 6 7 19 15 132 91 39 18 7 78 18 40 36 13 69 23 12 179 27 6 Enfermedad de base Diabetes mel itus Poliquistosis Poliquistosis Nefropatía TIC Nefropatía TIC Esclerodermia HTA Poliquistosis Pol iqu istosis Poliquistosis Poliquistosis Pol iqu istosis Nefropatía TIC HTA Gnftis. crónica Poliquistosis Gnftis. crónica Nefropatía TIC Gnftis. crónica Poliquistosis No filiada Nefropatía TIC Diabetes mellitus Pol iqu istosis Nefropatía TIC Nefropatía TIC Nefropatía TIC Nefropatía TIC Henoch-Schönlein Poliquistosis HTA HTA Nefropatía TIC Nefropatía TIC Gnftis. RPT. progr. Gnftis. RPT progr. sis de correlación múltiple. Se consideró significación estadística con valores de p < 0,05. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 50 52 43 49 32 71 57 48 57 51 49 83 57 59 40 57 38 75 61 61 60 63 65 76 66 81 79 27 35 57 69 64 74 71 56 35 HDBC HDBC HDBC HDBC HDBC HDBC AFB HDBC HDBC HDBC AFB HDBC AFB HDBC HDBC AFB HDBC HDBC HDBC HDBC HDBC HDBC HDBC HDBC HDBC HDBC AFB HDBC HDBC HDBC HDBC HDBC HDBC HDBC HDBC HDBC Resultados Se establecieron dos grupos según la presencia o no de FRR significativa para el cálculo del KTV (tabla II). Tabla II. Grupos según el grado de función renal residual Número Grupo A Grupo B *: p < 0,05. 20 16 FRR (ml/min) 2,2 + 1,2* 0,2 f 0,3 Edad (años) 55zk 12 61f16 Tiempo en HD 16 f 9 meses* 49 + 48 meses T . º HD: tiempo en hemodiálisis en meses; HDBC: hemodiálisis con bicarbonato; AFB: biofiltración sin acetato; TIC: tubulointersticial crónica. grasa»: pliegue cutáneo tricipital (PCT) (% del estándar); «Masa muscular)): circunferencia muscular = circunferencia media del brazo no portador de la fístula arteriovenosa (0,314 x PCT); calculándose el porcentaje de déficit obtenido usando un valor estándar del percentil 50 para la edad y sexo del paciente: «% de déficit = 100 (valor paciente/valor estándar x 100). A los valores obtenidos se les otorgó un valor global, valorándose el grado de nutrición en: normal, 0-2; malnutrición leve, 3-4; malnutrición severa, 5-8. O t r a s determinaciones: Determinamos también hematócrito, bicarbonato pre-HD, PTH intacta (radioinmunoensayo) y proteinuria en orina de setenta y dos horas. E s t a d í s t i c a : Los datos se expresan en media y desviación estándar. La comparación de medias se realizó mediante la «t de Student», y la posible existencia de relación entre variables se verificó mediante análi102 Un primer grupo: Grupo A, formado por aquellos pacientes con FRR mayor o igual a 1 mI/min, al que correspondían 20 pacientes (números 1 al 20 de la tabla I), con una FRR media de 2,2 * 1,2 mI/min. Y un segundo grupo: Grupo B, al que pertenecían los pacientes con FRR menor de 1 mI/min, siendo 16 pacientes (números 21 al 36 de la tabla I), con una FRR media de 0,2 + 0,3 ml/min. Como se puede apreciar en la tabla II, había diferencias estadísticamente significativas en la FRR y en el tiempo que llevaban en HD, 16 + 9 meses el grupo A versus 49 + 48 meses el grupo B. No había diferencias significativas ni en la edad (55 & 12 VS 61 & 16 años) ni (tabla III) en las cifras prehemodiálisis de h e m a t ó c r i t o (30,8 + 4,6 VS 29,9 * 4,1%) de PTH intacta (122 + 138 VS 104 + 119 pg/ml), así como tamp o c o d e b i c a r b o n a t o (22,9 + 2,7 VS 22,4 + 3,8 mmol/l). En cuanto a la dosis de diálisis recibida (tabla IV), el KTV (que incluye el aclaramiento residual de urea) era significativamente mayor en el grupo A (1,2 + 0,2 VS 1,0 * 0,l) (p < 0,0l), mientras que el KtV «pequeño» era significativamente menor en el grupo con FRR significativa (0,8 + 0,1VS 1 ,O + 0,1) (p < 0,0l). El PCRN (gr/kg peso/día) era significativamente mayor en el grupo A (1,3 + 0,2 VS 1 ,l & 0,2 g/kg día) Tabla III. Determinaciones Grupo A Grupo B p> bioquímicas 122+ 1 3 8 104f 1 1 9 22,9 f 2,7 22,4 + 3,8 Número Hematocrito PTH intacta Bicarbonato p. 20 16 30,8 f 4,6 29,9 IL 2,7 0,05. FUNCION RENAL RESIDUAL Y ESTADO FUNCIONAL Tabla IV. Cinética de la urea KW Grupo A Grupo 6 *: p < 0.05. 1,2i 0,2 * 1,0+0,1 W' 0,8 + 0,l * l,o f 0,l PCRN TAC R E L A C I O N KT/V Y PCRN PCRN 1,3iO,2* 77%13* 1,l iO, 6Oi- 1 5 (p < 0,01), y lo mismo ocurría con la concentración media de urea ( T A C ) , que era de 77 f 13 en el grupo A y de 60 f 15 mg/dl en el grupo B (p < 0,01). Ll 1,9) l,71 t,5 ,. 1 Resultados II En cuanto a los demás parámetros nutricionales bioquímicos (tabla V), ambos grupos presentaban valores muy similares de creatinina plasmática (12,86 f 3,3 VS 11 ,86 2,3 mg/dl), proteínas totales (6,85 f f 0,4 VS 7,22 f 0,5), a l b ú m i n a (3,82 f 0,2 VS 3,85 f 0,3), colesterol total (191,9 f 31,5 VS 1 8 8 f 3 9 , 6 ) , c o l e s t e r o l HDL (43,5 flO,4 VS 39,6 f 9,3) y número de linfocitos (1.728 f 671,7 VS 1.703 f 507,8). Tabla V. Parámetros nutricionales bioquímicos Grupo A Creatinina P r o t e í n a s totales Albúmina Colesterol Colesterol HDL Linfocitos .._ 12,86 f- 3,3 6,85 f 0,4 3,82 f 0,2 191,9f 31,s 43,5 + 10,4 1.728 f 671,7 Grupo B ll ,86 f 2,3 7,22 f 0,s 3,85 f 0,3 188 f 39,6 39,6 f 9,3 1.703 f 527,8 mg/dl mg/dl mgId mgId mg/dl mg/dl P N.S. N.S. N.S. N.S. NS. N.S. 0 , 0 1 ; r: 0,3) con el KTV y con el KtV (fig. 2) (p < 0,01; r: 0,2). Por otra parte, la FRR se correlacionaba también significativamente con el PCRN (fig. 3) (p < 0,01; r: 0,34) y con el TAC (fig. 4) (p < 0,01; r: 0,42). I 2,5 R E L A C I O N KTIV Y PCRN PCRN ~- ~~-~~~~--~-.- En la tabla VI se reflejan los resultados de la puntuación obtenida del estudio de los parámetros antropométricos: en el grupo A, 12 presentaban un est a d o normal de nutrición, 8 un grado leve de malnutrición, mientras que ninguno presentaba desnutrición severa. En el grupo B, 8 presentaban estado nutricional normal, 6 desnutrición ligera y 2 desnutrición severa. En cuanto a los estudios de correlación, el PCRN s e correlacionaba significativamente (fig. 1) (p < 2,3. 2,l 13, . . . .:" . d.. . . ,,, ~. r: 0.2 p < 0,Ol N. 5P Tabla VI. Parámetros antropométricos Valoración del grado de nutrición I los pacientes estudiados. WV Grupo A Normal: O-2 Leve: 3 - 4 Severa: S-8 12 (60 %) 8 (40 %) 0 Grupo B 8 (50 %) 6 (38 %) 2 (1 2 %) Fig. 2.-Existía correlación significativa entre el Kt/V y e/ PCRN de 103 E. ARMADA y cols. RELACION FRR Y PCRN PCRN ? 1.5 I l r: 0,34 p < 0,Ol N: 58 una aproximación más agresiva a su tratamiento y tendiéndose a un diagnóstico más precoz como consecuencia del uso, ya casi rutinario, de criterios de valoración del estado nutricinal. La malnutrición en los pacientes en HD, generalm e n t e mixta, proteico-calórica, tiene una elevada prevalencia 2-9, aunque parece ser más frecuente en pacientes que llevan poco tiempo en HD 4 y suele ser d e la misma magnitud que en los pacientes en D P C A 4,14. Su incidencia parece ser mayor hoy que hace años, posiblemente debido a que, en primer Iugar, los criterios de inclusión de los pacientes en tratamiento de depuración extrarrenal son cada vez más amplios, aceptándose enfermos de mayor edad y con patologías asociadas, y en segundo lugar, al reconocimiento de su importancia, ya que existe asociación entre baja ingesta proteica y una mayor morbimortalidad 2, 3,5, 7, 9-11 Sin embargo, su diagnóstico es difícil 7,8, 15 debido a que no existe una única medida adecuada, por sí sola, que nos permita definir el estado nutricional, debiéndose reunir generalmente una serie de datos p a r a poder establecer una «perfil nutricional» 16. Además, estos datos -demográficos, antropométricos y de laboratorio- sólo son útiles en el contexto de una valoración clínica del paciente 2, con la limitación de que la malnutrición parece ser común incluso en pacientes que parecen estar normales y tener u n curso clínico favorable 17. Como complicación añadida, el empleo de diversos indicadores de malnutrición -albúmina, transferrina, tests de hipersensibilidad retardada- deben ser interpretados con precaución en la población en HD2,8 9, 15. Aunque la etiología de la malnutrición en HD es m u l t i f a c t o r i a l 1,8 9 -dieta poco apetitosa, anorexia, náuseas, pérdida de aminoácidos en la diálisis, etc.-, la principal causa parece ser el aumento de las neces i d a d e s metabólicas 7, debido por una parte al aum e n t o de las necesidades proteicas (al menos 1 g/kg/día) por la acidosis 18 e interacción membrana dializador 10 y, por otra, a un ingreso calórico inadecuado para una buena utilización proteica (menor de 45 kcal/kg) 4, 8, debido a la anorexia que se asocia a una diálisis inadecuada 6, 7. Afortunadamente, el empleo del MCU se ha revelado como una herramienta útil para la valoración del estado nutricional en HD 3, por lo que la valoración combinada de diálisis adecuada y del estado nutricional parecen ofrecer actualmente la mejor medida para poder valorar una prescripción óptima del tratamiento dialítico 10. Dentro de este contexto: importancia de la nutrición, su relación con una diálisis adecuada e implicación de la FRR para la obtención de esta última, se ha realizado este trabajo. Fig. 3.-Existía correlación significativa entre la FRR y el PCRN de los pacientes estudiados. Discusión Cada día se aprecia más la importancia de la nutrición en diversas enfermedades crónicas, existiendo Fig. 4.-Existía correlación significativa entre la FRR y el TAC de los parientes estudiados. 104 FUNCION RENAL RESIDUAL Y ESTADO FUNCIONAL En primer lugar, hemos seleccionado un grupo de pacientes estables, sin factores catabólicos asociados y dializados con membrana biocompatible y baño de bicarbonato, que eran evaluados periódicamente según el MCU. En segundo lugar, y dentro de las limitaciones a las que nos hemos referido, se realizó una evaluación nutricional, desde el punto de vista antropométrico, bioquímico y de la cinética de la urea, realizando determinaciones ampliamente reflejadas en la litera8 , tura 1, 2, 4, 15 Sin embargo, ningún estudio hasta la fecha ha evaluado la importancia de la FRR en el estado nutricional d e l o s p a c i e n t e s e n H D , a u n q u e s í e n DPCA 14. Solamente Acchiardo 3 refiere que 91 de sus 1 2 0 pacientes presentaban una FRR menor de 3 mI/min, y sugiere que ésta podría ser importante para el estado nutricional, pudiendo explicar las diferencias existentes entre la HD y la DPCA. En este estudio dividimos los pacientes en dos grupos, según la presencia o no de FRR significativa para el cálculo de KTV. El grupo A presentaba una FRR de 2,2 + 1,2 mI/min, mientras que en el grupo B era de 0,2 + 0,3. Entre ambos grupos había diferencias estadísticamente significativas en el tiempo que llevaban en HD, lo cual era de esperar, pero no en cuanto a la edad, grado de anemia, hiperparatiroidismo y corrección de la acidosis, factores todos ellos asociados a un aumento del catabolismo y que podrían desvirtuar la asociación del PCRN con la ingesta diaria proteica 8. Hallamos diferencias significativas en el KT/V, que era superior en el grupo con FRR, siendo la dosis de diálisis «estrictamente» recibida (Kt/V) menor en este grupo con FRR parcialmente conservada, lo cual era de esperar, dado que la prescripción de diálisis se realizaba de acuerdo con el MCU. Sin embargo, el PCRN y el TAC eran superiores en los pacientes con FRR. El PCRN, como ya hemos referido, es un indicador de la ingesta diaria proteica en pacientes estables 8,11, y el TAC se ha relacionado, al igual que un P C R elevado, con una disminución de la morbimortalidad 3,5, habiéndose establecido la presencia de asociación entre valores bajos de urea y pobre estado nutricional 10. Esto, unido a la existencia de correlación entre la FRR y el PCRN y TAC, nos induce a pensar que la FRR es un factor muy importante para el estudio nutricional de los pacientes en HD, concordando con estudios realizados en pacientes en DPCA 14, en los que se demuestra que la pérdida de FRR contribuye a la anorexia y a síntomas de malnutrición en estos enfermos. El hecho de que en nuestros pacientes no existie. ran diferencias significativas en otros parámetros broquímicos nutricionales, aunque sí en la valoración antropométrica, se explica porque, en primer lugar, hay una falta de sensibilidad de los parámetros bioquímicos, por ejemplo, la albúmina, como indicadores precoces de desnutrición 9 y en segundo lugar, los pacientes sin FRR recibían una diálisis adecuada (Kt/V: 1,O k O,l), máxime si tenemos en cuenta el empleo de membranas biocompatibles 11. En contraste, en los pacientes en DPCA la pérdida con el tiempo de FRR no se compensa con un aumento de la eficacia dial ítica 19. Finalmente, en este estudio el KT/V y Kt/V guardan correlación con el PCRN, lo que indica que la ingesta proteica y el estado nutricional de los pacientes en HD dependen de la dosis de diálisis recibida. Así pues, en conclusión: en los pacientes en HD es frecuente un estado de malnutrición al menos moderado, por lo que es necesario un diagnóstico precoz, en el que se deben utilizar criterios amplios de evaluación, entre los que hay que incluir al MCU, d a d a la existencia de correlación entre diálisis recibida e ingesta proteica. La FRR es un factor muy importante para el estado nutricional de estos pacientes, y si desciende, debe ser compensado con un aumento de la eficacia dialítica para mantener un estado nutricional adecuado. Bibliografía Mattern WD, Hak LJ, Lamanna RW, Teasley KM y Laffell MS: M a l n u t r i t i o n , altered immune function, and the risk of infection in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1 (4):206-218, 1982. 2. Bilbrey GL y Cohen TL: Identification and treatment of protein calorie malnutrition in chronic hemodialysis patients. 3 Dial Transplant 18 (12):669-677, 1989. A c c h i a r d o SE, .Morre LW y Latour PA: Malnutrition as the ' main factor in morbidity and mortality of hemodialisys patients. Kidney Int (24 suppl) 16:199-203, 1983. 4. Marckmann P: Nutritional status of patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. Clin Nephrol 29 (12):75-78, 1988. Lowrie EG y Lew NL: Death risk in hemodialysis patients: The 5. predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J K i d n e y Dis 15 (5):458-482, 1990. ' 6. Charra B, Calemard E, Ruffet M, Chazor C, Terrat JC, Vanel T y Laurent G: Survival as an index of adequacy of dialysis. Kidney Int 41:1286-1291 , 1992 7 Bergström J: Anorexia and malnutrition in hemodialysis pa* tients. Blood Purif 10: 35-39, 1992. 8. Lazarus JM: Nutrition in hemodialysis patientst. Am J Kidney Dis 21 (1):99- 105, 1993. Hakim RM y Levin N: Malnutrition in hemodialysis patients. 9 Am J Kidney Dis 21 (2):125-137, 1993. 10. Capelli JP, Kushner H, Camiscioli T, Chen SM y Stuccio-White NM: Factors affecting survival of hemodialysis patients utilizing urea kinetic modeling. Am J Nephro l 12:212-223, 1992. Lindsay RM y Spanner E: A hypothesis: the protein catabolic 11. rate is independent upon the type and amount of treatment in d i a l y z e d uremic patients. Am J Kindey Dis 13 (5):382-389, 1989. 1. 105 E . A R M A D A y cols. 1 2 . L i n d s a y RM, Spanner E, Heidenheim RP, Lefebvre JM, Hodsman A, Baird Jy Allison ME: Which comes first, Kt/V or PCR-chicken o r egg? Kidney Int (Suppl.) 38:32-36, 1992. 1 3 . Cotch FA y Sargent JA: A mechanistic analysis of the national cooperative dialysis study (NCDS). Kidney Int 28:526-534, 1985. 1 4 . Young JA, Kopple JD, Lindholm B, Vonesh ED, De Vecchi A, S c a I a m o g n a A, Castelnova C, Oreopoulus DC, Anderson GH, B e r g s t r ö m J, Dichiro H, Gentile D, Nissenson A, Skahrani L, Brownjohn AM, Nolph KD, Prowant BD, Algrim CE, Martis L y Serkes KD: Nutritional assessment of continuous ambulatory p e r i t o n e a l dialysis patients: an international study. Am J K i d n e y Dis 17 (4):462-471, 1991. 15. Blumenkrantz MI, Kopple JD, Gutman RA, Chan YK, Barbour CL, Roberts C, Shen FH, Gandhi VC, Tucker CT, Curtis FK y Coburn JW: Methods for assessing nutritional status of patients with renal failure. Am J Clin Nutr 33:1567-1585, 1980. 1 6 . Blackburn CL, Bistrian BR y Maini BS: Nutritional and metabolic assesment of the hospitalized patient. JPEN, 1 : 1-2 2 , 1 1977. 17. Wolfson M y Koople JD: Nutritional status in apparently hea l t h y hemodialisys patients (abst.). Kidney Int 19:161, 1981. 18. Bergström J, Alvestrand A y Furst P: Plasma and muscle free aminoacids in maintenance hemodialysis patients without protein malnutrition. Kidney Int 38:108-1 14, 1990. 19. Blake PC, Sombolos K, Abraham C, Weissgarten J, Pemberton R, Chu CL y Oreopoulus DC: Lack of correlation between urea kinetic indices and clinical outcomes in CAPD patients. Kidney Int 39:700-706, 1991. 106