ESCENARIO CLÍNICO

Varón de 59 años sin antecedentes de interés, que consulta por edemas hasta la raíz de los muslos de una semana de evolución. En la analítica muestra creatinina 0,87 mg/dl, filtrado glomerular estimado mediante la fórmula MDRD4 (Modification of Diet in Renal Disease) > 60 ml/min/1,73 m2, proteínas totales 4,9 g/dl, albúmina 2,8 g/dl, colesterol 354 mg/dl, ClCr 94 ml/min, proteinuria 3,2 g/24 h, marcadores inmunológicos negativos. Con diagnóstico de síndrome nefrótico (SN), se realiza biopsia renal compatible con nefropatía por cambios mínimos. Al mes del diagnóstico, se produce clínica de dolor torácico pleurítico en relación con tromboembolismo pulmonar y trombosis venosa periférica asociada.

ESTRATEGIA Y RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA

1. Ensayos clínicos aleatorios (PubMed 1966 a noviembre de 2013):

Se seleccionó la opción «Clinical Queries» de PubMed y, a partir de aquí, la sección «Search by clinical study category», seleccionando Therapy y Narrow specific search con varias combinaciones de palabras clave: «nephrotic syndrome, tromboembolic events, thrombosis, prophylaxis, warfarin, heparin, anticoagulation». Resultados: 0 documentos correspondientes a ensayos clínicos controlados.

2. Revisiones sistemáticas (PubMed 1966 a noviembre de 2013):

Se seleccionó la opción «Find sistematic rewiews» de la opción de PubMed «Clinical Queries», con varias combinaciones de las mismas palabras clave que la búsqueda anterior. Resultados: 3 documentos.

COMENTARIOS

El riesgo de eventos trombóticos está incrementado en los pacientes con SN. Puede cursar de manera asintomática y suele presentarse en los seis primeros meses del diagnóstico de SN. Según los criterios y métodos diagnósticos empleados, la incidencia de trombosis oscila entre 5-60 % (media 25 %)1. En los adultos es más frecuente la trombosis venosa frente a la arterial y varía según la enfermedad glomerular. En diversos estudios prospectivos se observa que la incidencia de trombosis de vena renal es mayor en la glomerulonefritis membranosa (GNM)1-4. Otras enfermedades glomerulares con riesgo aumentado son la glomeruloneritis membranoproliferativa, la nefropatía por cambios mínimos y la amiloidosis renal1,4.

La patogenia es multifactorial, resulta de la interacción de múltiples factores que llevan a un desequilibrio entre los mecanismos protrombóticos, anticoagulantes y de la actividad trombolítica. Entre los mecanismos implicados está la pérdida urinaria de factores de coagulación IX, X, XII, protrombina, antitrombina III y plasminógeno, del aumento de la síntesis hepática de factores V, VIII, von Willebrand, fibrinógeno, inhibidor del activador de plasminógeno-1 y la activación e hiperagregabilidad plaquetaria relacionada con la hipoalbuminemia, aumento de factor von Willebrand e hipercolesterolemia1-5. La predisposición genética como factor Leiden V heterocigoto, el uso de diuréticos, la deshidratación, la inmovilización o el uso de catéteres contribuirán a la trombogénesis.

Cómo y cuándo deberíamos anticoagular profilácticamente en el SN es una pregunta actualmente sin respuesta, ya que no disponemos de ensayos clínicos controlados que hayan estudiado la eficacia y la seguridad de hacerlo y no existe un consenso claro. Estadísticamente, la GNM y los niveles de albúmina < 2,5 g/dl se establecen como factores de riesgo independientes de trombosis1,3-8 (tabla 2). Las últimas guías clínicas de la Kidney Disease Improving Global Outcomes 2013 de glomerulonefritis sugieren anticoagular con warfarina en SN secundario a GNM con albúmina sérica < 2,5 g/dl y factores de riesgo asociados, como proteinuria > 10 g/día, índice de masa corporal > 35 kg/m2, historia previa de tromboembolismo, historia familiar de tromboembolismo con alteración genética predisponente documentada, insuficiencia cardíaca congestiva clase III o IV de la escala NYHA (New York Heart Association), cirugía abdominal o traumatológica reciente o inmovilización prolongada (nivel de evidencia 2C)9.

CONCLUSIÓN

En el momento actual, no se dispone de evidencia que apoye la indicación de anticoagulación profiláctica en los pacientes con SN. Debemos basarnos en las sugerencias de las guías clínicas actuales, saber reconocer en cada paciente los factores de riesgo, sopesar el riesgo-beneficio y de manera individualizada indicar la anticoagulación.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

12662_19115_60118_es_12662_tabla1.doc

Tabla 1. Revisiones de eventos trombóticos en síndrome nefrótico

12662_19115_60119_es_12662_tabla2_copy1.doc

Tabla 2. Factores de riesgo de trombosis en síndrome nefrótico