Presentamos un caso de un varón de 54 años con antecedentes de una nefropatía por IgA que progresó a una enfermedad renal crónica estadio 5, por lo que en 2011 recibió un trasplante renal de donante cadáver. Su tratamiento inmunosupresor consistía en tacrolimus, micofenolato de mofetil (MMF) y prednisona, siendo su creatinina basal de 2,11mg/dl. Dos meses previos al ingreso se inició tratamiento con corticoides a dosis de 1mg/kg, en pauta descendente posterior, por el diagnóstico reciente de rechazo borderline.
El paciente ingresó a nuestro hospital por insuficiencia respiratoria en el contexto de una neumonía bilobar. La tabla 1 muestra algunos parámetros analíticos a su llegada.
La radiografía de tórax mostró una condensación en los lóbulos inferiores derecho e izquierdo. Inicialmente se cubrió empíricamente con ceftriaxona y levofloxacino. Por mala evolución clínica se cambió la ceftriaxona por meropenem, y se retiró levofloxacino puesto que el test para antígeno urinario de Legionella pneumophila (L. pneumophila) fue negativo. Posteriormente, también se inició tratamiento con cotrimoxazol. Los hemocultivos y los cultivos de esputo seriados obtenidos en el ingreso fueron negativos, así como los cultivos selectivos para Legionella, Nocardia y hongos. La detección del virus influenza A y B en el aspirado nasofaríngeo fue negativa. La tinción para bacilos ácido-resistentes y los cultivos líquidos y sólidos resultaron también negativos. La reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa para la detección de citomegalovirus en sangre, solo reveló 93 copias de CMV/ml.
Aun con el tratamiento antibiótico de amplio espectro, el paciente permaneció febril y con requerimientos altos de oxígeno al quinto día del ingreso. Por esta razón, se retiró el tratamiento inmunosupresor con tacrolimus y MMF. Se realizó una fibrobroncoscopia con ventilación no invasiva, en la que se recogió un lavado broncoalveolar (BAL) y un aspirado traqueal para cultivos para bacterias convencionales, Pneumocystis jirovecii, bacilos ácido-resistentes y cultivos selectivos para Legionella, Nocardia, hongos y micobacterias.
Al décimo día, el paciente presentó un deterioro del estado general con fiebre elevada (39,3°C) coincidiendo con una gran expectoración anaranjada (fig. 1). Se decidió añadir vancomicina y clindamicina al tratamiento. Finalmente, en el doceavo día de ingreso, en los cultivos del BAL y del aspirado traqueal, se aislaron colonias de Legionella micdadei (L. micdadei). Por este motivo, se retiraron todos los antibióticos y se reintrodujo el tratamiento con levofloxacino durante 10 días. Continuó con episodios intermitentes de grandes expectoraciones durante unos días, pero finalmente la evolución clínica fue favorable, pudiéndose reintroducir el tratamiento inmunosupresor y recuperando su función renal previa.
Discusión
Una de las causas más frecuentes de las neumonías adquiridas en la comunidad no diagnosticadas, son las infecciones por Legionella spp., L. pneumophila produce alrededor del 85% de casos de las infecciones por Legionella, mientras que L. micdadei es la segunda causa más frecuente, con un 60% de las infecciones por L. no-pneumophila1.
Los casos de brotes de neumonía adquirida en la comunidad por L. no-pneumophila, son poco comunes1,2, aunque la dificultad del cultivo y aislamiento de Legionella, hace que en algunos casos se omita el diagnóstico. La infección por L. micdadei suele encontrarse más habitualmente en pacientes inmunodeprimidos que en el caso de las infecciones por L. pneumophila, y se ha descrito una mortalidad menor3.
No se han descrito diferencias en la presentación clínica entre la neumonía por L. pneumophila y por L. micdadei. La prueba gold standard para su diagnóstico es el cultivo de las secreciones respiratorias mediante el agar Buffered Charcoal Yeast Extract (BCYE). Sin embargo, por su viabilidad y rapidez, la detección del serogrupo 1 de L. pneumophila en orina se ha convertido en uno de los métodos más utilizados. Los test utilizados, son capaces de detectar el antígeno urinario de todos los serogrupos de L. pneumophila y algunos de otras especies, pero la mayor sensibilidad se consigue con la detección del serogrupo 1 de L. pneumophila4.
Se ha descrito que un esputo anaranjado en un paciente afectado por neumonía, sugiere infección por L. pneumophila. Fujita et al.5, propusieron que la coloración naranja del esputo es causada por factores que son liberados por L. pneumophila que interaccionan con la tirosina de los fluidos del epitelio de revestimiento.
En nuestro caso, estuvimos delante de un caso aislado de neumonía adquirida en la comunidad por L. micdadei en un paciente inmunodeprimido. Aunque se había cubierto empíricamente con una quinolona, la negatividad en el test urinario para Legionella hizo que se retirara del tratamiento. Sin embargo, la sensibilidad de dicho test es muy baja para el diagnóstico de las infecciones por L. no-pneumophila. Por este motivo, en el caso particular de los pacientes inmunodeprimidos con neumonía sin etiología alternativa, sugerimos que el tratamiento empírico frente a Legionella spp. no debería suspenderse hasta que la infección por L. no-pneumophila se haya descartado, o hasta que el paciente presente una buena evolución con el tratamiento convencional.
FinanciaciónEste trabajo no ha sido financiado.
Conflicto de interesesLos autores no tienen ningún conflicto de intereses.
