INTRODUCCIÓN

La espondilodiscitis (ED) u osteomielitis vertebral (OM) es una infección, generalmente bacteriana, que afecta a los cuerpos vertebrales (médula y cortical) y a sus respectivos discos intervertebrales, siendo alrededor del 2-7 % de las osteomielitis en el adulto; dicha infección produce una reacción inflamatoria progresiva que lleva a la destrucción, inestabilidad y posterior anquilosis de estas estructuras1.

Se estima una incidencia aproximada de 2,4-6 casos/100.000 habitantes/año, con una mortalidad en torno al 5 %. Sin embargo, estas cifras están aumentando debido al incremento de la esperanza de vida, al uso de tratamiento inmunodepresión y en especial al mayor uso de dispositivos intravasculares (DIV)2. La forma de diseminación más frecuente es la hematógena y afecta principalmente a la columna lumbar por su mayor vascularización. Se asocia a compromiso mielorradicular en el 20 % y a endocarditis en un 4-15 %1,3. Se logra identificar una sola bacteria en casi el 90 % de los casos, con predominio de los cocos gram-positivos (60-75 %), siendo el Staphylococcus aureus el causante principal (30-45 % resistente a meticilina)4,5.

Los pacientes en hemodiálisis tienen mayores índices de ED infecciosa debido al desarrollo de bacteriemias asociadas al uso de DIV (1,5-5,5 episodios por 1000 días-catéter), de los cuales un 1,3 % desarrollarán en algún momento esta infección, siendo tres veces más frecuente con el uso de un catéter central que con una fístula arteriovenosa6.

METODOLOGÍA

Se procedió a revisar las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de ED u OM hospitalizados en el servicio de Nefrología del Hospital General Universitario de Ciudad Real durante los últimos 4 años (2008-2012).

RESULTADOS

Se obtuvo un serie de 6 pacientes nefrológicos con el diagnóstico de ED u OM, 5 asociados a hemodiálisis por un catéter permanente yugular (CPY) y uno a tratamiento inmunosupresor (IS) (tabla 1).

CASO 1

Mujer de 64 años con antecedentes de diabetes mellitus (DM) tipo 2, hipertensión arterial (HTA) y enfermedad renal crónica (ERC) estadio V secundaria a glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I, en hemodiálisis por CPY. Remitida desde su centro por dolor intenso en región dorso-lumbar incapacitante de casi un mes de evolución que dificulta cada vez más sus sesiones de diálisis y se asocia a episodios de fiebre. La analítica muestra una importante leucocitosis y una elevada velocidad de sedimentación globular. Se realiza gammagrafía ósea, donde se describe captación patológica a nivel de D10 sugestiva de infección aguda, por lo que se realiza resonancia magnética que confirma el diagnóstico de ED D9-D10. Se inicia tratamiento empírico con vancomicina y ceftazidima. Posteriormente, a pesar del tratamiento instaurado, la situación clínica no mejora, por lo que es valorada por los médicos de Neurocirugía, quienes deciden realizar discectomía y artrodesis; se identifica Staphilococcus aureus sensible a meticilina (SAMS) tanto en hemocultivos como en la muestra quirúrgica. Es dada de alta con tratamiento antibiótico de vancomicina y ceftazidima según antibiograma, analgesia con parches de fentanilo y corsé dorso-lumbar; sin embargo, la situación clínica y analítica empeoran, se realiza nueva gammagrafía con leucocitos marcados objetivándose captación patológica a nivel del catéter central, por lo que se realiza su cambio por un catéter femoral, que se complica luego con episodio de trombosis. Se ajusta en varias ocasionas los antibióticos y el tratamiento de soporte con poca respuesta. Finalmente, la evolución es mala y la paciente fallece.

CASO 2

Varón de 75 años con antecedentes de HTA de larga evolución, litiasis vesicular con un episodio de pancreatitis, aneurisma de aorta abdominal infrarrenal y ERC estadio V por multiquistosis renal en hemodiálisis por CPY. Es derivado de su centro de diálisis por presentar desde hace 3 semanas dolor progresivo de tipo inflamatorio a nivel lumbo-sacro irradiado a miembros inferiores, asociado a febrícula y malestar general. En la analítica de ingreso no se observa leucocitosis ni alteraciones en los reactantes de fase aguda. Se realiza gammagrafía ósea evidenciándose captación patológica a nivel de L3-L4 compatible con ED que se confirma con la resonancia magnética, que además muestra colección paravertebral multiloculada que rodea ambos cuerpos vertebrales. Se inicia tratamiento empírico con vancomicina y ceftazidima con buena evolución clínica. Se pauta analgesia con parches de fentanilo y corsé dorso-lumbar. Es valorado por los médicos de Neurocirugía, quienes no consideran necesario manejo quirúrgico. Posteriormente, es dado de alta con vancomicina y ceftazidima en diálisis debido a que los hemocultivos resultaron negativos. Aproximadamente un mes después de su alta, presenta complicación con sepsis abdominal por colangitis con coledocoliatisis, destacando una leucocitosis marcada, elevación significativa de los reactantes de fase aguda y hemocultivo positivo para Escherichia coli betalactamasa de espectro extendido. Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde fallece a los pocos días.

CASO 3

Varón de 63 años con antecedentes de DM de larga evolución, hepatopatía por virus de hepatitis C, tuberculosis pulmonar, arteriopatía periférica y ERC estadio V en hemodiálisis, al que se le realizó trasplante renal con recidiva de la disfunción renal, reiniciando hemodiálisis por CPY. Acude a Urgencias por cuadro de 5 días de evolución de dolor lumbar intenso de características aparentemente mecánicas asociado a episodios de fiebre de 38 ºC en algunas ocasiones. En la analítica destaca leucocitosis elevada con desviación izquierda, proteína C reactiva de 12,9 y procalcitonina de > 10. Se realiza una gammagrafía ósea, donde no se observan focos hipercaptantes sugerentes de proceso infeccioso-inflamatorio; sin embargo, en la resonancia magnética se objetivan imágenes compatibles con ED L3-L4 con absceso paravertebral (figura 1). Los hemocultivos resultan positivos para Staphilococcus epidermidis sensible a vancomicina, linezolid y cotrimoxazol. Se asocia el uso de corsé lumbar, tratamiento analgésico con parches de fentanilo y cobertura antibiótica, inicialmente con vancomicina intravenosa en diálisis durante 3 meses, que se cambió a daptomicina por persistencia de la sintomatología clínica. Tras casi 6 meses de tratamiento, se consiguió mejoría clínica significativa, negativización de los hemocultivos y casi normalización de los reactantes de fase aguda. Actualmente el paciente continúa en hemodiálisis sin otra complicación significativa.

CASO 4

Varón de 80 años con antecedentes de HTA, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dislipemia, diagnosticado de síndrome nefrótico por glomerulonefritis de cambios mínimos con deterioro de la función renal (ERC estadio IV) desde hace dos años y en tratamiento crónico con prednisona 30 mg/día y ciclosporina 50 mg/día. Es hospitalizado por deterioro del estado general debido a cuadro de bacteriemia e infección urinaria por Staphilococcus aureus resistente a meticilina (SAMR), por lo que es tratado con daptomicina. Posteriormente inicia un cuadro de dolor dorso-lumbar importante de características inflamatorias asociado a febrícula, leucocitosis con desviación izquierda y una proteína C reactiva de 40; se realiza gammagrafía ósea sin evidencia de patología inflamatoria; sin embargo, en la resonancia magnética se objetivan signos de ED D6-D7 con una pequeña colección paravertebral izquierda, por lo que se mantiene tratamiento con daptomicina intravenosa por casi 4 semanas. El dolor se logra controlar con parches de fentanilo y corsé semirrígido. Posteriormente se cambia a linezolid y rifampicina por vía oral hasta completar 8 semanas, negativizándose los hemocultivos, descendiendo la proteína C reactiva a 1,7 y presentando una mejoría clínica importante.

CASO 5

Mujer de 38 años con antecedentes de obesidad, HTA, hipotiroidismo y ERC estadio V con riñón único funcionante secundaria a reflujo vesicoureteral, en hemodiálisis desde hace 3 años por CPY. Ingresa por fiebre, analítica y radiología compatible con neumonía basal izquierda. Durante su hospitalización desarrolla bacteriemia con hemocultivo positivo a SAMS, por lo que se inicia antibioticoterapia con ceftazidima, levofloxacino, y se decide retirar el CPY. Posteriormente refiere dolor intenso a nivel dorsal con irradiación costal que no se controla con analgesia habitual, por lo que se realiza resonancia magnética con hallazgos compatibles con ED a nivel D8-D9. Se pauta analgesia (fentanilo en parches), corsé, y al alta se continúa antibioticoterapia con levofloxacino y rifampicina por vía oral durante 6 semanas, consiguiéndose negativización de los hemocultivos, mejoría clínica importante y normalización de los reactantes de fase aguda. Hasta la fecha no ha vuelto a presentar otra complicación.

CASO 6

Mujer de 81 años con antecedentes de HTA, hiperuricemia, dislipemia, enfermedad coronaria de 2 vasos con revascularización percutánea y ERC estadio V en hemodiálisis desde hace 8 años a través de CPY. Presenta desde hace 20 días dolor lumbar de intensidad progresiva, incapacitante e irradiado a ambos miembros inferiores, asociado desde la última semana a fiebre de 38,5 ºC. Se inicia antibioticoterapia de forma empírica con vancomicina y ceftazidima. Posteriormente, dada la persistencia del dolor lumbar, se realiza una resonancia magnética donde se objetiva signos de ED en L5-S1 que compromete el par raquídeo L5 con predominio izquierdo. Se aísla un Enterococcus faecalis en el urocultivo, por lo que se ajusta la antibioticoterapia a vancomicina y cefotaxima, intensificándose la analgesia con parches de fentanilo y el uso de un corsé por el riesgo de compromiso medular. Fue valorada por los médicos del Servicio de Neurocirugía, quienes decidieron manejo conservador, dada la respuesta favorable del cuadro clínico y la normalización de la analítica. Actualmente permanece en hemodiálisis sin otro incidente significativo.

DISCUSIÓN

La incidencia de ED se encuentra en aumento en los últimos años; entre los factores que determinan este incremento de incidencia destacan el aumento de la esperanza de vida en la población, el uso de tratamiento IS y principalmente el hecho de ser portador de dispositivos intravasculares3,7.

Nuestra serie casos de ED está formada por 6 pacientes, con igualdad de afectación respecto al sexo, contrariamente a lo que se describe en la literatura, donde existe un predominio de hombres sobre mujeres en una relación de 2/11,6. Por otro lado, la edad media de nuestra serie es similar a la descrita en otras series de casos (50-70 años)6,8,9.

La distribución de nuestros pacientes según los factores de riesgo asociados fueron: 5 casos en tratamiento con hemodiálisis por CPY y uno con inmunodepresión farmacológica (corticoides más ciclosporina); esta asociación se ha reportado en varios artículos, donde se describe que los pacientes nefrópatas, en hemodiálisis6-8 y/o en tratamiento IS9,10 constituyen una subpoblación de riesgo para desarrollar bacteriemias y posteriormente un cuadro de ED. La existencia de un cuadro caracterizado por febrícula/fiebre, dolor dorsal y/o lumbar de características inflamatorias y malestar general fueron la presentación clínica más habitual en nuestra serie de casos, por lo que el desarrollo de estos síntomas en este tipo de pacientes nos debe hacer sospechar y descartar esta entidad5,9.

En la analítica sanguínea se suele observar un aumento de los reactantes de fase aguda en un 80 % de los casos, siendo principalmente la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva. Su descenso progresivo es un excelente marcador de adecuada respuesta al tratamiento, disminuyendo sus niveles entre la primera-segunda semana3. En nuestros pacientes se objetivó un marcado aumento de la proteína C reactiva en el momento del diagnóstico, con un posterior descenso según progresaban las semanas de tratamiento antibiótico.

Los hemocultivos suelen identificar al germen causante en un 70 %; los resultados de muestras tisulares obtenidas en biopsia guiada por tomografía tiene una sensibilidad del 62-91 % y una especificidad cercana al 99 %2. En nuestra serie de casos, los cultivos resultaron positivos en 5/6, lo cual identificó el germen y seleccionó el antibiótico más apropiado para el tratamiento. El Staphilococcus aureus fue el germen más frecuente aislado, similar a lo reportado en la literatura1,7,11. Asimismo, dado que la ED tiene su origen en una bacteriemia, el desarrollo de una endocarditis infecciosa asociada puede llegar hasta a un 30 % en estos pacientes3,6,12, por lo que se realizó ecocardiograma a nuestros 6 casos, sin objetivarse la existencia de verrugas que sugieran dicho proceso infeccioso.

Aunque el uso de la gammagrafía ósea aporta información relevante en estos casos, posee baja sensibilidad y especificidad en comparación con la resonancia magnética, que fue determinante para el diagnóstico y la extensión en todos nuestros pacientes; esto se respalda en la literatura actual, que describe la resonancia como prueba de imagen inicial ante la sospecha clínica y analítica de ED por su alta sensibilidad y especificidad, así como la precocidad en la detección de cambios patológicos; sin embargo, su utilidad en el seguimiento aún está en discusión5,13,14.

El tratamiento médico en la mayoría de los casos suele ser conservador, con antibióticos intravenosos entre 4-6 semanas. Posteriormente, se recomienda continuar el tratamiento por vía oral hasta completar 12-24 semanas en función de la evolución clínica y de los marcadores inflamatorios. Asimismo, es importante la analgesia con opiáceos las primeras semanas y medios ortopédicos para la inmovilización del segmento afectado durante unas 8-12 semanas4,15,16. La afectación vertebral es una zona de baja penetración antibiótica, por lo que se requieren dosis altas y la vía intravenosa; los de mayor penetración son las fluoroquinolonas, lincosamidas, rifampicina y cotrimoxazol; los de menor penetración son los beta-lactámicos, glucopéptidos y aminoglucósidos1. Dada la necesidad de iniciar el tratamiento antibiótico de forma precoz, los artículos recomiendan una pauta empírica que cubra gram-positivos y gram-negativos consistente en vancomicina (dada la prevalencia en incremento de SAMR) asociada a una cefalosporina (cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona o cefepima) o a una fluoroquinolona. Asimismo, se debe considerar la asociación con rifampicina en los casos de SAMR por su gran eficacia demostrada en la literatura6,7; posteriormente, el tratamiento ideal será el específico en función del microorganismo aislado5. Esta actitud terapéutica fue la que se siguió en nuestra serie de casos, con respuesta relativamente aceptable que dependió de las comorbilidades asociadas y la precocidad del diagnóstico. El manejo neuroquirúrgico está indicado en los casos de compromiso medular (radicular grave o rápidamente progresivo), mala respuesta al tratamiento farmacológico, compromiso óseo significativo asociado a inestabilidad o deformidades, abscesos intraespinales, necesidad de diagnóstico histopatológico y bacteriológico correctos y dolor persistente e incontrolable17. En nuestra serie de casos, solo se consideró el manejo quirúrgico en el primero de ellos.

La gravedad que implica la ED y la elevada mortalidad asociada (5-25 %)4,6,8,11 hace que el diagnóstico y tratamiento precoz sea el principal determinante de su pronóstico. En nuestra serie tuvimos una mortalidad del 33,3 % (2/6), superior a la media descrita en la literatura. No obstante, en otras series, como la descrita por García-Frías en la 40 Reunión de la Sociedad Andaluza de Nefrología en mayo 2012, reportan una mortalidad superior a la nuestra, del 57 % (4/7).

CONCLUSIÓN

La incidencia de la ED infecciosa está aumentando, principalmente por el mayor uso de dispositivos intravasculares en los pacientes en hemodiálisis, constituyendo esta población un grupo de riesgo que debemos vigilar estrechamente, dada la elevada morbimortalidad asociada a esta entidad. El diagnóstico y el tratamiento precoces constituyen el arma terapéutica y pronóstica más importante. La resonancia magnética es la principal prueba de imagen para confirmar su diagnóstico, y la antibioterapia, retirada del catéter venoso central, reposo con prótesis de descarga y analgesia eficaz, su tratamiento más adecuado, siendo necesario un abordaje coordinado con los Servicios de Reumatología e Infecciosas.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Figura 1. Radiología e imágenes de resonancia magnética

Tabla 1. Características de los pacientes que desarrollaron espondilodiscitis