Esclerosis múltiple y síndrome nefrótico por enfermedad glomerular de cambios mínimos: Coincidencia de dos enfermedades autoinmunes.

Código: 273.

O. Benítez Llanes, Ch. Magrans, B. González.

Instituto de Nefrología, Ciudad de la Habana, Cuba.

Dr. Orestes Benítez Llanes

Instituto de Nefrología

26 y Boyeros

Ciudad de la Habana

e-mail: orestes.benitez@infomed.sld.cu

Introducción

La esclerosis múltiple (EM), representa la enfermedad neurológica primaria más común de adultos jóvenes1, y un problema de salud de considerable significado, tanto para los individuos afectados2 por esta entidad como para la sociedad3.  Con una evolución a veces impredecible4, la predisposición genética parece ser un prerrequisito para el desarrollo de esta enfermedad5 además de que probablemente se requiere de otros elementos contribuyentes como son la exposición a uno ó más agentes patógenos ambientales y el desarrollo de una respuesta inmunopatologica del huésped dirigida contra el SNC6.

De etiología comúnmente glomerular, el síndrome nefrótico (SN) es generalmente categorizado en formas primarias y secundarias, mostrando el primer término una vaguedad similar a las causas que lo originan, entre estas, la enfermedad glomerular por cambios mínimos (EGCM). Aunque se desconoce su patogenia,  en los últimos años se han acumulado evidencias, aunque no concluyentes, de una disfunción del sistema inmunorregulador, implicando mayormente a la inmunidad mediada por células7. También en los últimos años se ha reportado la coincidencia de diferentes desórdenes inmunológicos en individuos que sufren algún tipo de estas enfermedades 8,9.

En este contexto, mostramos a continuación la historia clínica de un jóven con  diagnóstico confirmado de EM quien siete meses más tarde presentó un SN primario por EGCM.

Presentación del caso.

Varón, de piel blanca y 20 años de edad, sin antecedentes familiares de enfermedad renal, que ingresó en servicio de neurología (octubre/99) porque desde hacia aproximadamente seis meses venía presentando ¿cansancio fácil¿, "problemas con la memoria¿, vértigos, dificultad para la visión de ¿algunos colores¿, especialmente el rojo, y "debilidad" progresiva en miembros inferiores.  Al exámen neurológico se constató: joven normotrófico, con dificultad para la articulación de la palabra (disartria), aumento del tono y disminución de la fuerza muscular en ambos miembros inferiores, hiperreflexia  osteotendinososa (patelar, aquíleo), signo de Babinsky bilateral. El resto del exámen resultó negativo. Entre las investigaciones realizadas se constató que: el fondo de ojo, estudio de potenciales evocados (visuales, auditivos, somatosensoriales) y los exámenes químico y citológico del líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron normales. La electroforesis de inmunoglobulinas (gel de agarosa) del LCR: presencia de bandas oligoclonales y resonancia magnética nuclear donde: Se realizan cortes axiales con técnica de T2 y densidad de protones, RARE sagital, apreciándose lesiones hiperintensas, ovoideas, en parénquima cerebral, periventriculares y tallo cerebral confirmaron el diagnóstico presuntivo de EM. Se indicó tratamiento con metilprednisolona 1000 mg/día en tres dosis consecutivas, continuando luego con prednisona 60 mg/día durante dos semanas, procediéndose mas tarde a su reducción progresiva, dejando una dosis de mantenimiento de 10 mg/día. Permaneció ingresado por espacio de 30 días en el Centro Nacional de Rehabilitación donde recibió tratamiento rehabilitador evolucionando satisfactoriamente.  Siete meses más tarde es transferido a nuestro servicio por reducción del volumen de diuresis y edemas generalizados. Al examen físico pudo constatarse además: Peso 68 Kg , afebril, tensión arterial 140/90, frecuencia cardiaca normal. Los estudios realizados arrojaron: hemoglobina 160 gr/l, hematocrito 049 L/L, leucocitos 11,1 × 109, velocidad de sedimentación eritrocitaria 95 mm¿h, proteínas totales 41,1 gr ¿ l, albúmina 18,1 gr ¿ l, Electroforesis de proteínas: albúmina 17,02 g/L, alfa 1 globulina 1,06 g/L, alfa 2 globulina 16,12 g/L, beta globulina 4,8 g/L, gamma globulina 3,2 g/L.  Proteinuria 24 horas 5,54 gr, Addis: P 3,98 mg¿min L 26249 /min H 10208 ¿min C 12031 /min, Urocultivos (3) negativos. Colesterol 11,78 mmol¿ L.  El resto de los análisis de química sanguínea (glicemia, creatinina, ácido úrico, TGO, TGP) y el estudio inmunológico (ANA, inmunocomplejos circulantes, complemento y dosificación de inmunoglobulinas) fueron normales. Las células LE (3) y las determinaciones serológicas para los virus de hepatitis B y C fueron negativos. Ultrasonido renal: ligero aumento de la ecogenicidad de ambos riñones. Radiografía de tórax: reforzamiento de los hilios. Biopsia renal: 23 glomérulos de apariencia normal compatibles con EGCM. Los estudios por inmunofluorescencia no revelaron depósitos de inmunoglobulinas. Se inició tratamiento con prednisona vía oral, a la dosis de 1 mg ¿ Kg ¿ día durante cuatro semanas, pasando posteriormente a 1,5 mg ¿ Kg en días alternos durante seis semanas y luego a la reducción gradual de la dosis hasta alcanzar los 10 mg/día, lográndose obtener una respuesta adecuada. Posteriormente presentó en un período de 10 meses tres episodios de recaídas por lo que se decidió imponer tratamiento con ciclosporina (Cy) en dosis de 3,8 mg¿Kg¿ día asociado a los 10 mg/día de prednisona, manteniendo esta terapia por espacio de 18 meses. Después de 3 años de evolución por consulta, la proteinuria en orina se ha mantenido negativa y las cifras tensionales y la función renal global permanecen normales. Desde el punto de vista neurológico no se ha apreciado un empeoramiento en la evolución de su enfermedad.

Discusión

La presencia simultánea o consecutiva de enfermedades autoinmunes diferentes en un mismo paciente, han sido reportadas en la literatura con una frecuencia que pone en duda la posibilidad de que estas observaciones puedan ser atribuidas a la simple casualidad8,9,10,11  y aunque aun no se ha esclarecido  que pueden estas enfermedades tener en común, ellas continúan siendo  agrupadas en la categoría de autoinmunes, reflejando con esto la existencia de una disregulación de la respuesta inmune que conduce  a la autoagresión y finalmente al daño de los tejidos propios en las personas afectadas. El componente genético de estas entidades se revela por el elevado riesgo de desarrollar estas enfermedades portado por gemelos y hermanos de los individuos afectados12. Recientemente se ha reportado que el gen P53, el cual induce la detención del ciclo celular y la apoptósis, se encuentra con frecuencia menos expresado en pacientes con enfermedades autoinmunes, sugiriendo que la autoinmunidad podría estar asociada con una tendencia a un ciclo y supervivencia aumentadas en células del sistema inmune13.

Nosotros preferimos no utilizar ciclofosfamida como tratamiento de las recaídas frecuentes al prestar especial atención al hecho de que se trataba de un adulto joven en el que la probable toxicidad gonadal debía ser evitada. Por otra parte, se conoce a través de estudios de experimentación que la ciclofosfamida es capaz de activar desordenes inmunes. Estudios in vitro  han sugerido una inhibición relativamente selectiva de un subgrupo de células T con función supresora14.

La respuesta favorable de nuestro paciente a la terapéutica empleada, se constató por el hecho de la ausencia de recaídas de ambas enfermedades (neurológica y renal) durante este período. La Cy , un inhibidor calcineurínico que actúa reduciendo la síntesis de IL-2 y por tanto atenuando la respuesta inmune, ha emergido en los últimos años como una importante droga en el tratamiento de los pacientes con recaídas frecuentes y esteroideos dependientes. Cerca del 80-85% de los pacientes responden a la Cy 15 aunque algunos necesitarán de una pequeña dosis adicional de esteroides para mantener la remisión16. Este péptido antinflamatorio, cuya eficacia en el tratamiento de la EM ha sido investigada17, 18 se reconoce que provee un beneficio terapéutico (Tipo C). Sin embargo, la ocurrencia frecuente de efectos colaterales, especialmente la nefrotoxicidad, hace necesario valorar la relación beneficios-toxicidad potenciales. Algunos autores consideran que estos efectos son infrecuentes cuando se administra en dosis moderada y es monitoreada la concentración de la droga19. Se ha demostrado, que el riesgo de toxicidad por Cy es más alto en pacientes que mantienen una proteinuria en rango nefrótico, a pesar del tratamiento y¿o cuando  la duración de este sobrepasa los 24 a 36 meses 20

Finalmente, deseamos destacar que la observación en pacientes de la presencia simultánea o consecutiva de enfermedades autoinmunes ha dejado de constituir una rareza, tal vez por una mayor disponibilidad de técnicas diagnosticas. De hecho, el reporte de tales casos así como su documentación e investigación contribuirá de forma notable a una mayor comprensión de la inmunopatogenesis de estas enfermedades. 

Bibliografía