Esclerosis múltiple y síndrome nefrótico por enfermedad glomerular de cambios mínimos: coincidencia de dos enfermedades autoinmunes
Orestes Benítez Llanes, Ch. Magrans, B. González
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Aunque se desconoce su patogenia,  en los últimos años se han acumulado evidencias, aunque no concluyentes, de una disfunción del sistema inmunorregulador, implicando mayormente a la inmunidad mediada por células<span class="elsevierStyleSup">7</span>. También en los últimos años se ha reportado la coincidencia de diferentes desórdenes inmunológicos en individuos que sufren algún tipo de estas enfermedades <span class="elsevierStyleSup">8,9</span>. </p> <p class="elsevierStylePara">En este contexto, mostramos a continuación la historia clínica de un jóven con  diagnóstico confirmado de EM quien siete meses más tarde presentó un SN primario por EGCM. </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">   </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">   </span></p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Presentación del caso. </span></p> <p class="elsevierStylePara">Varón, de piel blanca y 20 años de edad, sin antecedentes familiares de enfermedad renal, que ingresó en servicio de neurología (octubre/99) porque desde hacia aproximadamente seis meses venía presentando ¿cansancio fácil¿, "problemas con la memoria¿, vértigos, dificultad para la visión de ¿algunos colores¿, especialmente el rojo, y "debilidad" progresiva en miembros inferiores.  Al exámen neurológico se constató: joven normotrófico, con dificultad para la articulación de la palabra (disartria), aumento del tono y disminución de la fuerza muscular en ambos miembros inferiores, hiperreflexia  osteotendinososa (patelar, aquíleo), signo de Babinsky bilateral. El resto del exámen resultó negativo. Entre las investigaciones realizadas se constató que: el fondo de ojo, estudio de potenciales evocados (visuales, auditivos, somatosensoriales) y los exámenes químico y citológico del líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron normales. La electroforesis de inmunoglobulinas (gel de agarosa) del LCR: presencia de bandas oligoclonales y resonancia magnética nuclear donde: Se realizan cortes axiales con técnica de T2 y densidad de protones, RARE sagital, apreciándose lesiones hiperintensas, ovoideas, en parénquima cerebral, periventriculares y tallo cerebral confirmaron el diagnóstico presuntivo de EM. Se indicó tratamiento con metilprednisolona 1000 mg/día en tres dosis consecutivas, continuando luego con prednisona 60 mg/día durante dos semanas, procediéndose mas tarde a su reducción progresiva, dejando una dosis de mantenimiento de 10 mg/día. Permaneció ingresado por espacio de 30 días en el Centro Nacional de Rehabilitación donde recibió tratamiento rehabilitador evolucionando satisfactoriamente.  Siete meses más tarde es transferido a nuestro servicio por reducción del volumen de diuresis y edemas generalizados. Al examen físico pudo constatarse además: Peso <?xml:namespace prefix = st1 /> 68 Kg , afebril, tensión arterial 140/90, frecuencia cardiaca normal. Los estudios realizados arrojaron: hemoglobina 160 gr/l, hematocrito 049 L/L, leucocitos 11,1 × 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>, velocidad de sedimentación eritrocitaria 95 mm¿h, proteínas totales 41,1 gr ¿ l, albúmina 18,1 gr ¿ l, Electroforesis de proteínas: albúmina 17,02 g/L, alfa 1 globulina 1,06 g/L, alfa 2 globulina 16,12 g/L, beta globulina 4,8 g/L, gamma globulina 3,2 g/L.  Proteinuria 24 horas 5,54 gr, Addis: P 3,98 mg¿min L 26249 /min H 10208 ¿min C 12031 /min, Urocultivos (3) negativos. Colesterol 11,78 mmol¿ L.  El resto de los análisis de química sanguínea (glicemia, creatinina, ácido úrico, TGO, TGP) y el estudio inmunológico (ANA, inmunocomplejos circulantes, complemento y dosificación de inmunoglobulinas) fueron normales. Las células LE (3) y las determinaciones serológicas para los virus de hepatitis B y C fueron negativos. Ultrasonido renal: ligero aumento de la ecogenicidad de ambos riñones. Radiografía de tórax: reforzamiento de los hilios. Biopsia renal: 23 glomérulos de apariencia normal compatibles con EGCM. Los estudios por inmunofluorescencia no revelaron depósitos de inmunoglobulinas. Se inició tratamiento con prednisona vía oral, a la dosis de 1 mg ¿ Kg ¿ día durante cuatro semanas, pasando posteriormente a 1,5 mg ¿ Kg en días alternos durante seis semanas y luego a la reducción gradual de la dosis hasta alcanzar los 10 mg/día, lográndose obtener una respuesta adecuada. Posteriormente presentó en un período de 10 meses tres episodios de recaídas por lo que se decidió imponer tratamiento con ciclosporina (Cy) en dosis de 3,8 mg¿Kg¿ día asociado a los 10 mg/día de prednisona, manteniendo esta terapia por espacio de 18 meses. Después de 3 años de evolución por consulta, la proteinuria en orina se ha mantenido negativa y las cifras tensionales y la función renal global permanecen normales. Desde el punto de vista neurológico no se ha apreciado un empeoramiento en la evolución de su enfermedad. </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión </span></p> <p class="elsevierStylePara">La presencia simultánea o consecutiva de enfermedades autoinmunes diferentes en un mismo paciente, han sido reportadas en la literatura con una frecuencia que pone en duda la posibilidad de que estas observaciones puedan ser atribuidas a la simple casualidad<span class="elsevierStyleSup">8,9,10,11  </span>y aunque aun no se ha esclarecido  que pueden estas enfermedades tener en común, ellas continúan siendo  agrupadas en la categoría de autoinmunes, reflejando con esto la existencia de una disregulación de la respuesta inmune que conduce  a la autoagresión y finalmente al daño de los tejidos propios en las personas afectadas. El componente genético de estas entidades se revela por el elevado riesgo de desarrollar estas enfermedades portado por gemelos y hermanos de los individuos afectados<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Recientemente se ha reportado que el gen P53, el cual induce la detención del ciclo celular y la apoptósis, se encuentra con frecuencia menos expresado en pacientes con enfermedades autoinmunes, sugiriendo que la autoinmunidad podría estar asociada con una tendencia a un ciclo y supervivencia aumentadas en células del sistema inmune<span class="elsevierStyleSup">13</span>. </p> <p class="elsevierStylePara">Nosotros preferimos no utilizar ciclofosfamida como tratamiento de las recaídas frecuentes al prestar especial atención al hecho de que se trataba de un adulto joven en el que la probable toxicidad gonadal debía ser evitada. Por otra parte, se conoce a través de estudios de experimentación que la ciclofosfamida es capaz de activar desordenes inmunes. Estudios in vitro  han sugerido una inhibición relativamente selectiva de un subgrupo de células T con función supresora<span class="elsevierStyleSup">14</span>. </p> <p class="elsevierStylePara">La respuesta favorable de nuestro paciente a la terapéutica empleada, se constató por el hecho de la ausencia de recaídas de ambas enfermedades (neurológica y renal) durante este período. La Cy , un inhibidor calcineurínico que actúa reduciendo la síntesis de IL-2 y por tanto atenuando la respuesta inmune, ha emergido en los últimos años como una importante droga en el tratamiento de los pacientes con recaídas frecuentes y esteroideos dependientes. Cerca del 80-85% de los pacientes responden a la Cy <span class="elsevierStyleSup">15 </span>aunque algunos necesitarán de una pequeña dosis adicional de esteroides para mantener la remisión<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Este péptido antinflamatorio, cuya eficacia en el tratamiento de la EM ha sido investigada<span class="elsevierStyleSup">17, 18</span> se reconoce que provee un beneficio terapéutico (Tipo C). Sin embargo, la ocurrencia frecuente de efectos colaterales, especialmente la nefrotoxicidad, hace necesario valorar la relación beneficios-toxicidad potenciales. Algunos autores consideran que estos efectos son infrecuentes cuando se administra en dosis moderada y es monitoreada la concentración de la droga<span class="elsevierStyleSup">19</span>. Se ha demostrado, que el riesgo de toxicidad por Cy es más alto en pacientes que mantienen una proteinuria en rango nefrótico, a pesar del tratamiento y¿o cuando  la duración de este sobrepasa los 24 a 36 meses <span class="elsevierStyleSup">20</span> </p> <p class="elsevierStylePara">Finalmente, deseamos destacar que la observación en pacientes de la presencia simultánea o consecutiva de enfermedades autoinmunes ha dejado de constituir una rareza, tal vez por una mayor disponibilidad de técnicas diagnosticas. De hecho, el reporte de tales casos así como su documentación e investigación contribuirá de forma notable a una mayor comprensión de la inmunopatogenesis de estas enfermedades.  </p> <p class="elsevierStylePara">   </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliografía</span> </p> <li >Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. Lancet 2002; 359: 1221¿31. </li> <li > Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodriguez M, Weinshenker BG.  Multiple sclerosis. 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Primary glomerular diseases In: Brenner & Rector¿s The Kidney, 7<span class="elsevierStyleSup">a</span> ed., Brenner BM (editor) Phyladelphia, WB Saunders 2004: 1293-1380. </li> <li > Drube S, Maurin N, Sieberth HG. Coincidence of myasthenia gravis and antiglomerular basement membrane glomerulonephritis: a combination of two antibody-mediated autoimmune diseases on day 15. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1478-80. </li> <li > Mündlein E, Greten T, Ritz E. Graves¿ disease and sarcoidosis in a patient with minimal-change glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 860-62. </li> <li > Campos A, Gieron MA, Gunasakeran S, Garin EH.  Membranous nephropathy associated with multiple sclerosis. Pediatr Neurol 1993; 9 (1): 64-66. </li> <li > Henderson RD, Saltissi D, Pender MP. Goodpasture¿s syndrome associated with multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 1998; 98: 134-35. </li> <li > Maas K, Chan S, Parker J, Slater A, Moore J, Olsen N, Aune TM. Cutting edge: molecular portrait of human autoimmune disease.               J Immunol 2002; 169: 5-9. </li> <li > Liu Z, Maas K, Aune TM.  Comparison of differentially expressed genes in T lymphocytes between human autoimmune disease and murine models of autoimmune disease. Clin Immunol 2004; 112: 225-30. </li> <li >  Taube D, Brown Z, Williams DG. Long term impairment of suppressor-cell function by cyclophosphamide in minimal change nephropathy and its association with therapeutic response. Lancet 1981; 1:235-238. </li> <li > Niaudet P, Habib R. Cyclosporine in the treatment of idiopathic nephrosis. J Am Soc Nephrol 1994; 5: 1049-56. </li> <li > Hulton SA, Neuhaus TJ, Dillon MJ, Barratt TM. Long term cyclosporin A treatment of minimal change nephrotic syndrome of chilhood. Pediatr Nephrol 1994; 8: 401-3. </li> <li > Kappos L, Patzold V, Dommasch D et al. Cyclosporine versus azathioprine in the long-term treatment of multiple sclerosis: results of the German multicenter study. 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El tratamiento con ciclosporina en dosis de 3,8 mg/kg/día asociado con 10 mg/día de prednisona durante 18 meses evitó la aparición de nuevas recaídas. La documentación e investigación de tales casos contribuirá notablemente a una mejor comprensión de la inmunopatogénesis de estas enfermedades." ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02116995/0000002700000006/v0_201502091324/X0211699507022207/v0_201502091324/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "35352" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Casos Clínicos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002700000006/v0_201502091324/X0211699507022207/v0_201502091324/es/P1-E261-S135-A4108.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699507022207?idApp=UINPBA000064" ]
Información del artículo
ISSN: 02116995Idioma original: Español
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| 2024 Enero | 235 | 31 | 266 |
| 2023 Diciembre | 228 | 29 | 257 |
| 2023 Noviembre | 335 | 53 | 388 |
| 2023 Octubre | 275 | 57 | 332 |
| 2023 Septiembre | 231 | 34 | 265 |
| 2023 Agosto | 278 | 31 | 309 |
| 2023 Julio | 290 | 50 | 340 |
| 2023 Junio | 331 | 48 | 379 |
| 2023 Mayo | 364 | 37 | 401 |
| 2023 Abril | 191 | 30 | 221 |
| 2023 Marzo | 238 | 29 | 267 |
| 2023 Febrero | 177 | 27 | 204 |
| 2023 Enero | 171 | 28 | 199 |
| 2022 Diciembre | 158 | 39 | 197 |
| 2022 Noviembre | 212 | 35 | 247 |
| 2022 Octubre | 193 | 50 | 243 |
| 2022 Septiembre | 205 | 30 | 235 |
| 2022 Agosto | 182 | 70 | 252 |
| 2022 Julio | 173 | 52 | 225 |
| 2022 Junio | 172 | 35 | 207 |
| 2022 Mayo | 180 | 62 | 242 |
| 2022 Abril | 186 | 42 | 228 |
| 2022 Marzo | 192 | 60 | 252 |
| 2022 Febrero | 175 | 51 | 226 |
| 2022 Enero | 204 | 43 | 247 |
| 2021 Diciembre | 184 | 51 | 235 |
| 2021 Noviembre | 216 | 59 | 275 |
| 2021 Octubre | 235 | 51 | 286 |
| 2021 Septiembre | 226 | 46 | 272 |
| 2021 Agosto | 204 | 45 | 249 |
| 2021 Julio | 228 | 33 | 261 |
| 2021 Junio | 187 | 27 | 214 |
| 2021 Mayo | 222 | 35 | 257 |
| 2021 Abril | 527 | 88 | 615 |
| 2021 Marzo | 298 | 45 | 343 |
| 2021 Febrero | 224 | 33 | 257 |
| 2021 Enero | 187 | 26 | 213 |
| 2020 Diciembre | 167 | 21 | 188 |
| 2020 Noviembre | 180 | 25 | 205 |
| 2020 Octubre | 173 | 26 | 199 |
| 2020 Septiembre | 217 | 21 | 238 |
| 2020 Agosto | 170 | 9 | 179 |
| 2020 Julio | 201 | 7 | 208 |
| 2020 Junio | 234 | 12 | 246 |
| 2020 Mayo | 181 | 24 | 205 |
| 2020 Abril | 220 | 25 | 245 |
| 2020 Marzo | 196 | 13 | 209 |
| 2020 Febrero | 223 | 18 | 241 |
| 2020 Enero | 215 | 27 | 242 |
| 2019 Diciembre | 186 | 20 | 206 |
| 2019 Noviembre | 208 | 20 | 228 |
| 2019 Octubre | 219 | 24 | 243 |
| 2019 Septiembre | 260 | 19 | 279 |
| 2019 Agosto | 267 | 20 | 287 |
| 2019 Julio | 254 | 28 | 282 |
| 2019 Junio | 209 | 24 | 233 |
| 2019 Mayo | 195 | 16 | 211 |
| 2019 Abril | 259 | 35 | 294 |
| 2019 Marzo | 142 | 17 | 159 |
| 2019 Febrero | 120 | 17 | 137 |
| 2019 Enero | 105 | 20 | 125 |
| 2018 Diciembre | 134 | 38 | 172 |
| 2018 Noviembre | 237 | 32 | 269 |
| 2018 Octubre | 183 | 29 | 212 |
| 2018 Septiembre | 207 | 44 | 251 |
| 2018 Agosto | 159 | 22 | 181 |
| 2018 Julio | 125 | 18 | 143 |
| 2018 Junio | 100 | 17 | 117 |
| 2018 Mayo | 118 | 13 | 131 |
| 2018 Abril | 112 | 15 | 127 |
| 2018 Marzo | 97 | 13 | 110 |
| 2018 Febrero | 69 | 9 | 78 |
| 2018 Enero | 77 | 7 | 84 |
| 2017 Diciembre | 101 | 12 | 113 |
| 2017 Noviembre | 88 | 15 | 103 |
| 2017 Octubre | 96 | 10 | 106 |
| 2017 Septiembre | 73 | 17 | 90 |
| 2017 Agosto | 86 | 14 | 100 |
| 2017 Julio | 84 | 12 | 96 |
| 2017 Junio | 65 | 14 | 79 |
| 2017 Mayo | 68 | 16 | 84 |
| 2017 Abril | 56 | 10 | 66 |
| 2017 Marzo | 51 | 11 | 62 |
| 2017 Febrero | 158 | 8 | 166 |
| 2017 Enero | 94 | 13 | 107 |
| 2016 Diciembre | 120 | 10 | 130 |
| 2016 Noviembre | 151 | 22 | 173 |
| 2016 Octubre | 148 | 17 | 165 |
| 2016 Septiembre | 215 | 9 | 224 |
| 2016 Agosto | 278 | 12 | 290 |
| 2016 Julio | 277 | 15 | 292 |
| 2016 Junio | 170 | 0 | 170 |
| 2016 Mayo | 175 | 0 | 175 |
| 2016 Abril | 146 | 0 | 146 |
| 2016 Marzo | 108 | 0 | 108 |
| 2016 Febrero | 131 | 0 | 131 |
| 2016 Enero | 161 | 0 | 161 |
| 2015 Diciembre | 178 | 0 | 178 |
| 2015 Noviembre | 156 | 0 | 156 |
| 2015 Octubre | 147 | 0 | 147 |
| 2015 Septiembre | 138 | 0 | 138 |
| 2015 Agosto | 111 | 0 | 111 |
| 2015 Julio | 131 | 0 | 131 |
| 2015 Junio | 76 | 0 | 76 |
| 2015 Mayo | 116 | 0 | 116 |
| 2015 Abril | 27 | 0 | 27 |
| 2015 Febrero | 1511 | 0 | 1511 |
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