La enfermedad renal crónica (ERC) es una patología que afecta aproximadamente a un 7-12% de la población, variando en función de la zona geográfica, y es una de las primeras causas de mortalidad en el mundo, junto con la diabetes mellitus tipo 2 y la enfermedad cardiovascular1.

La Kidney Disease Improving Global Outcomes, define la ERC como la lesión renal mantenida durante al menos 3 meses, diagnosticada:

• 1.

  Directamente por alteraciones histológicas en biopsia renal, o indirectamente por presencia de albuminuria, alteraciones del sedimento urinario o a través de técnicas de imagen.

• 2.

  Por el cálculo del filtrado glomerular (considerándolo inferior a 60ml/min/1,73m2). Existen una serie de fórmulas, de las cuales la del CKD-EPI, es la que mejor categoriza al paciente en su estadio, por tanto, es la que debería ser utilizada1.

La progresión de la ERC se asocia con un deterioro de la capacidad funcional, debido principalmente a la pérdida y/o atrofia de la masa muscular, miopatía, inactividad o malnutrición, lo que va a provocar una disminución de la capacidad física, poniéndose de manifiesto desde estadios de ERC previos a la terapia renal sustitutiva2–4.

Debido al aumento en la esperanza de vida, la edad de los pacientes es cada vez mayor, por ello es necesaria la valoración de las capacidades físicas, ya que a la disminución que se produce por la edad, hay que sumar la que se deriva de la patología. Además, la disminución de la capacidad funcional es un factor pronóstico de mortalidad, aumento de ingresos hospitalarios, así como una disminución en la calidad de vida5–9.

Existen diferentes test para evaluar la capacidad funcional, pudiendo escoger aquellos que mejor se ajusten a la población a valorar, incluso puede ser necesaria la utilización combinada de varios de ellos, para realizar un estudio completo. Debido al aumento de la media de edad de los pacientes y a las comorbilidades asociadas, algunos test pueden no ser válidos para la totalidad de los pacientes, por ello es necesario recurrir a test de valoración en geriatría10,11.

El objetivo de este estudio fue determinar la capacidad funcional de los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA), mediante varios test de capacidad funcional, determinando además su relación con la composición corporal, fuerza muscular, y estado de nutrición, valorando de forma paralela la utilidad del Short Physical Performance Battery (SPPB) como test de cribado, ya que permite la valoración de todos los pacientes.

Estudio transversal, prospectivo, en el que se valoraron a 118 pacientes de la consulta ERCA del Hospital Universitario de la Princesa, de Madrid, según práctica habitual, a lo largo de 12 meses (de enero a diciembre del año 2017). Se incluyeron aquellos pacientes que presentaron un filtrado inferior a 45mL/min/173m2 por CKD-EPI (estadios 3B, 4,5), excluyendo aquellos que no tenían una mínima movilidad, realizando:

• 1.

  Estudio bioquímico de parámetros nutricionales clásicos, y de práctica clínica habitual en la consulta: albúmina, prealbúmina, PCR, linfocitos, transferrina, estimación del filtrado glomerular mediante la fórmula CKD-EPI.

• 2.

  Valoración de composición corporal mediante bioimpedancia monofrecuencia, se utilizó el modelo Body Impedance Analyzer (AKERN BIA-101), para hacer la medición, se tumbó al paciente en camilla desprovisto de todo objeto metálico (anillo, pulseras, cadenas, llaves, …), colocando una pareja de electrodos sobre la mano derecha y otra sobre el pie derecho y conectando los electrodos en los mismos. La realización de la medida aporta el dato de resistencia y reactancia, y mediante el software específico para el modelo del aparato se obtuvieron los datos de: ángulo de fase, Na/K, porcentajes de agua corporal total, agua intracelular, masa grasa, masa muscular (%MM).

• 3.

  Estudio antropométrico: mediante cinta antropométrica inextensible, se tomaron las circunferencias del brazo, cintura y cadera además de la medida del pliegue tricipital (PT) con plicómetro Holtain (modelo HOL-9810ND), calculando la circunferencia muscular del brazo (CMB) mediante la fórmula: CMB=circunferencia del brazo(cm) – (π x PT[mm]).

• 4.

  Estado de malnutrición - inflamación se utilizó el Malnutrition-inflamation Score (MIS), escala que toma componentes de la valoración global subjetiva, combinándolos con el índice de masa corporal, albúmina sérica y transferrina. Cada uno de los 10 componentes de la escala están graduados en función de la gravedad (de normal a muy severo), y la suma de la puntuación de los 10 componentes clasifica al paciente en función de su grado de malnutrición12.

• 5.

  Determinación de la fuerza muscular mediante dinamometría manual, utilizando el dinamómetro Baseline (modelo Baseline 12-0240). Se realizó en ambos brazos, en 90°, realizando la medida tres veces, recogiendo el valor más alto11,13–15.

• 6.

  Valoración de la capacidad funcional: se escogieron los test de capacidad funcional: Short Physical Performance Battery (SPPB), 6 Minutos Marcha (6MM), test Time Up and Go (TUTG) y el test Sit to Stand to Sit (STS, realizando además las 4 variantes descritas), se escogieron estos test debido a que son algunos de los más utilizados en ERC, y por su fácil reproducibilidad, no precisar de instalaciones ni materiales específicos y por estar validados en ERC.

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  Test SPPB: es una batería de test corta, muy utilizado en geriatría, consiste en valorar al paciente desde 3 puntos de vistas: por un lado, se mide el equilibrio del paciente, contabilizando si es capaz de mantener el equilibrio como mínimo 10seg con los pies juntos, en semitándem y tándem, contabilizando la velocidad de la marcha, midiendo el tiempo que invierte en caminar 4m, y la fuerza y resistencia del tren inferior, contabilizando el tiempo que invierte en realizar 5 sentadilla (STS5). Con la suma obtenida en cada una de las pruebas se obtiene una puntuación total, que indica el grado de discapacidad que presenta el paciente, de menor a mayor puntuación se clasificaría al paciente con limitaciones severas, moderadas, leves o con mínimas/sin limitaciones, es decir a mayor puntuación el paciente tendría menos limitaciones8,9,11,16-19. En la figura 1 se puede observar un esquema del test SPPB.

  
  

  Figura 1.

  Esquema de realización test SPPB19.

  (0.44MB).
• •

  Test 6MM: este test determina la resistencia, consiste en que el paciente camine una distancia de entre 30-35m (por ejemplo, un pasillo) durante 6 min, se contabiliza el número de vueltas realizadas en este tiempo y al multiplicar por la distancia (metros del pasillo), se obtiene la distancia total recorrida11,14,16,17.

• •

  Test TUTG: es un test que valora el riesgo de caída, consiste en medir el tiempo que se invierte desde una posición sentado, levantarse, caminar 3 metros y volver a sentarse, si el tiempo es menor a 10 seg. el paciente no presenta riesgo de caídas8,11,17,20,21.

• •

  Test STS y sus 4 variantes: este test va a medir la fuerza y resistencia del tren inferior, STS5 y STS10 consisten en medir el tiempo que se invierte en levantarse y sentarse de una silla 5 o 10 veces y el STS 30 y 60 contabiliza el número de veces que se levanta y se sienta en 30 y 60 segundos11,17,22-24.

El total de pacientes que acudieron a la consulta ERCA durante un año, fueron 121 pacientes, para el estudio solo se tuvieron en cuenta a 118, ya que 3 pacientes (2,48%), fueron excluidos, al no ser capaces de realizar ninguno de los test funcionales propuestos, dos de ellos porque estaban en silla de ruedas, y el tercero por un ACV reciente. De los 118 pacientes, un 71,2% (84 pacientes), fueron capaces de realizar los 4 test (SPPB, 6MM, TUTG y STS) y un 28,8% (34 pacientes), solo pudo realizar el test SPPB. En la figura 2, se observa de forma esquemática el porcentaje de pacientes que realizaron o no los diferentes test propuestos en el estudio.

Figura 2.

Porcentaje de pacientes que realizaron o no los test funcionales.

(0.09MB).

De los 118 pacientes, 76 eran hombres (64,4%) y 42 mujeres (35,6%). La mediana de edad fue de 74 (62-80) años, con un rango de edad de 36-94 años, no siendo significativa la x¯ edad de los hombres frente a las mujeres.

La siguiente tabla (tabla 1), muestra los datos de los valores bioquímicos y de composición corporal:

Con respecto al filtrado glomerular calculado por CKD-EPI, un 33,9% presentaban un estadio 5 de la enfermedad, un 58,9% estadio 4, y un 10,2% estadio 3B.

El estudio nutricional mediante escala de malnutrición-inflamación (MIS), fue de 5,40±2,82 lo que se corresponde como una desnutrición leve-moderada o riesgo de desnutrición.

En la tabla 2, se puede observar cómo la mayoría de los pacientes que presentaban una puntuación alta en el test SPPB (mínimas limitaciones y limitaciones leves), eran capaces de realizar lo que hemos denominado «valoración completa» (compuesta por los test 6MM, TUTG y los 4 test STS), mientras que la mayoría de los que obtuvieron una puntuación más baja, no pudieron realizarla.

Al realizar el estudio diferenciando por la edad (tabla 3), se observó que ningún paciente menor de 65 años presentó limitaciones severas en SPPB, presentando la mayoría mínimas limitaciones, obteniendo un resultado similar el grupo de edad de entre 65-74años. El grupo de edad comprendido entre 75 y 84 años, fue el que presentó un mayor número de pacientes, clasificados además con limitaciones leves o moderadas, siendo el grupo de pacientes mayores de 85 años, los que presentaron un mayor porcentaje de limitaciones moderadas-severas.

La tabla 4 muestra los resultados obtenidos en los diferentes test de capacidad funcional y la fuerza muscular, se expresan los datos con la mediana y el rango intercuartílico (IQR), así como los valores máximos y mínimos.

Si analizamos los resultados en función del sexo (tabla 5), los hombres presentaron mayor fuerza medida por dinamometría que las mujeres. Con respecto a los test de capacidad funcional, el SPPB, 6MM y STS60 presentaron diferencia significativa entre hombres y mujeres, obteniendo un mejor resultado los hombres en SPPB y 6MM, no siendo así en el STS60, donde las mujeres realizan un mayor número de sentadillas. Aunque el resultado no fue estadísticamente significativo, las mujeres obtuvieron mejores resultados en el resto de pruebas.

En la siguiente tabla (tabla 6), se muestra la correlación del test SPPB con la fuerza muscular y resto de test, observando que un mejor resultado en SPPB, supuso un mejor resultado en el resto de pruebas, es decir, presentaron más fuerza, caminaron más metros, menor riesgo de caídas y mejores marcas en tiempo y número de sentadillas realizadas. Este resultado también se observó al comparar con la fuerza muscular, es decir tener más fuerza, supuso una mejor capacidad funcional.

Al diferenciar por género no encontramos diferencia significativa entre BMI, CMB, MIS, CKD-EPI y PCR, sí encontramos con PT (0,000, mayor en mujeres), y la prealbúmina (0,029, mayor en hombres). La tabla 7 muestra cómo aquellos que presentaron mejor composición corporal, presentaron mejor capacidad funcional y fuerza muscular, no siendo así con los parámetros antropométricos, que no presentaron significación estadística.

Por último, con parámetros bioquímicos y escala de malnutrición MIS, solamente encontramos significación estadística con la fuerza muscular, el SPPB y el test 6MM. La prealbúmina, apareció como buen marcador de fuerza muscular y capacidad funcional medida con SPPB, mientras el estado de inflamación (PCR) influyó en la funcionalidad, y un peor estado nutricional supuso menor fuerza, más limitaciones y menos resistencia.

La valoración de la capacidad funcional debería estar incluida dentro del diagnóstico y seguimiento del enfermo renal, ya que estos pacientes presentan un riesgo aumentado del deterioro funcional. Los test de capacidad funcional presentan una buena correlación con parámetros de composición corporal, fuerza muscular, y estado de nutrición.

El estudio se realizó con la valoración de la capacidad funcional de los pacientes de la consulta ERCA del Hospital Universitario de la Princesa, que se realiza como parte de la práctica clínica habitual. Como los test habituales para valorar funcionalidad (6MM, TUTG, STS), no se podían aplicar a todos los pacientes (y al observar que no todos eran capaces de realizar dichas pruebas), y que un número importante se quedaban sin valorar, se buscó un test que fuera de fácil ejecución, en poco tiempo su realización y que pudiera servir para medir a todos los pacientes. El SPPB, a pesar de ser un test utilizado en geriatría, resultó una buena alternativa, ya que permitió evaluar a un mayor número de pacientes, incluyendo desde los más añosos, a pacientes más jóvenes, que por diversos motivos presentaban una disminución de su capacidad funcional, y que resultaba muy difícil valorarlos con las otras pruebas de aptitud física, como ya estaba ocurriendo.

La ventaja de utilizar este test es que además de no requerir material complejo, o invertir mucho tiempo en realizarlo, es posible evaluar prácticamente a la totalidad de los pacientes, y aunque en jóvenes puede resultar insuficiente, puede servir como screening para realizar otra batería u otros test de mayor intensidad. Debido al aumento en la esperanza de vida, los pacientes cada vez son mayores, por lo tanto, va a ser necesario incluir herramientas utilizadas principalmente en geriatría para la valoración, diagnóstico y seguimiento de estos enfermos25. SPPB es un test de gran utilidad, ya que la variación de cómo mínimo un punto en su resultado va a tener significación clínica26, con lo cual es posible evaluar y detectar en poco tiempo, el deterioro, mantenimiento o mejora de la capacidad funcional del paciente, pudiendo actuar rápidamente, dando recomendaciones de actividad física para intentar mejorar o mantener la funcionalidad.

A pesar de que la mayoría de los estudios se realizan en HD, es importante señalar que es necesaria la valoración de la capacidad funcional en estadios iniciales de la enfermedad, ya que además de que el deterioro puede ser temprano, una vez llegado el momento de comenzar con el tratamiento renal sustitutivo, asegurar que el paciente presente las mínimas complicaciones posibles, Baback Roshanravan et al.27 en 2013 publican un estudio en el que analizaban la mortalidad en función de la capacidad funcional, utilizando como herramientas los 6MM, TUTG y la dinamometría. Se evaluaron a pacientes que estaban en estadios 2-4, y se describe cómo la disminución de 0,1m/s en la velocidad del paso, la disminución de la fuerza muscular y el aumento de 1seg en el resultado del test TUTG, aumentaba la mortalidad a 3 años.

Existe poca evidencia de evaluación de la capacidad funcional en pacientes con ERC previa a terapia renal sustitutiva. Özlem et al.8 en el año 2017 publicaron un estudio en el que indicaban precisamente la necesidad de valorar la capacidad de los pacientes renales desde estadios iniciales y utilizaban para ello el test SPPB (independientemente de la edad). En este estudio además de utilizar SPBB utilizan el TUTG, apareciendo SPPB independientemente de la edad de los pacientes como mejor test de evaluación, frente al TUTG, resultado que se repite en nuestro estudio.

Otro punto a tener en cuenta, es cada cuánto realizar la valoración funcional, en un estudio realizado por Lucia Ortega et al.17 en el año 2015, en Valencia (España), se valoró a pacientes en hemodiálisis con una batería de test compuesta por el SPPB, STS10, STS60, y el TUTG (además incluyeron el test de elevación del talón), realizando una valoración inicial y otra a los 6 meses, concluyeron que con los resultados obtenidos, no es posible evaluar el deterioro en 6 meses, por ello es necesario realizar estudios que abarquen un tiempo mayor.

Publicaciones recientes en HD y DP28,29, ponen de manifiesto la necesidad de la evaluación de la capacidad funcional y cómo el seguimiento de un programa de actividad física, mejorando la composición corporal y la funcionalidad, dan lugar a un aumento en la calidad y esperanza de vida. Incluso se han realizado estudios30 en los que se pone de manifiesto que los niveles de ansiedad y depresión tienen significación estadística con peores resultados en los test 6MM y STS.

Es necesario realizar más estudios en pacientes con ERCA, ya que la mayoría de las publicaciones estudian población en hemodiálisis. La valoración de la capacidad funcional en consulta ERCA debería realizarse como parte de práctica clínica habitual, escogiendo aquel test que mejor se adapte a las características de los pacientes.

A falta de un consenso de cuál es el mejor método de determinar la capacidad funcional del paciente renal, y para poder evaluar a todos los pacientes, proponemos utilizar el test SPPB como método de screening, y en función del resultado utilizar los test 6MM, TUTG, STS (cualquiera de sus 4 variantes descritas), para realizar estudio completo si es necesario.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.