La anemia es una de las complicaciones más comunes en la enfermedad renal crónica (ERC), siendo más prevalente según progresa la enfermedad1. Las causas de la anemia asociada a la ERC son diversas. Clásicamente se ha descrito que la principal es la producción inadecuada de eritropoyetina endógena. No obstante, en los últimos años se han reconocido otros factores contribuyentes, como una respuesta eritropoyética de la médula ósea disminuida, el déficit absoluto o funcional de hierro y la vida media de los hematíes acortada, entre otros2,3.La anemia en la ERC conlleva una reducción de la calidad de vida, un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y de progresión a ERC terminal, un aumento de las tasas de hospitalización y de mortalidad, así como de alteraciones cognitivas4-7.

La ERC tiene una prevalencia global que oscila entre el 11 y el 13%, encontrándose la mayoría de los pacientes en estadio38,9. En España, los estudios EPIRCE (2010)10,11 y ENRICA (2018)12 han evaluado esta prevalencia, denotando su aumento en el tiempo en nuestro país.

Respecto a la anemia, aunque hay estudios en España que analizan su prevalencia en la ERC, existen limitaciones en los datos disponibles. Estas publicaciones son antiguas o se limitan a una población concreta de pacientes13-17. El estudio MERENA (2011) estimó esta comorbilidad en ERC estadios 3 y 4 (43,7% y 58,1%, respectivamente)14. El estudio NADIR (2013) analizó la incidencia de anemia en pacientes con ERC estadio3 (35% en 36meses)13,15. Poco después, el estudio MICENAS (2014) evaluó la prevalencia de la anemia (58,5%) y su manejo clínico en pacientes con ERC estadios 3-516. En 2017, Guerrero et al.17 estimaron la prevalencia en pacientes con ERC en estadio 3a-5 y mayores de 90años en un 35,7%.

En este contexto, la ferroterapia y los agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE) han sido ampliamente empleados, sobre todo de manera combinada, para el tratamiento de la anemia renal1.Sin embargo, el uso del hierro para el tratamiento de la anemia renal no es óptimo, pues no se corrigen adecuadamente los parámetros férricos18. Además, la literatura acerca de la epidemiología y de los tratamientos en España no es reciente y resulta limitada10-17. El objetivo del presente estudio fue evaluar la prevalencia y la incidencia de anemia en la ERC, así como caracterizar la subpoblación con anemia, así como su manejo en situación de práctica clínica real en España.

En este estudio de base poblacional se analizó la prevalencia y la incidencia de anemia, así como su tratamiento, en la población española. En el estudio RIKAS la prevalencia de ERC-ND estadios3-5 fue algo inferior a los estudios anteriores, aunque similar en número y distribución a la del estudio EPIRCE12.

Existen estudios acerca de la prevalencia de la anemia en la ERC en España. Sin embargo, estos no son recientes o se centran solo en ciertos subgrupos de pacientes. Además, la definición de la anemia no es consistente entre los diferentes estudios, o no se especifica, y en su mayoría se analizan pacientes atendidos en consultas externas de Nefrología, a diferencia de este estudio de base poblacional. Así, en el estudio MICENAS, la prevalencia de anemia en pacientes ERC-ND estadios3-5 en Cataluña fue del 58,5%16. En general, según progresó la enfermedad, los niveles medios de hemoglobina disminuyeron y aumentó el uso de AEE. No obstante, no hubo cambios en la prescripción de ferroterapia en función del estadio. En este estudio, en más de la mitad de los pacientes se pudo corregir la anemia con suplementación férrica unida a dosis moderadas de AEE. En el estudio observacional multicéntrico MERENA, de pacientes con ERC-ND en estadios3 y 4, presentaban anemia el 43,7 y el 58,1%, respectivamente14, de los cuales recibían tratamiento con AEE el 16 y el 34,1% de los pacientes, respectivamente. Guerrero et al.17 realizaron un estudio prospectivo en un centro de Huesca, obteniendo una prevalencia de anemia entre 288 pacientes mayores de 90años del 35,7% en estadios3a-5. Los resultados relativos a la prevalencia de anemia en pacientes ERC en nuestro estudio fueron consistentes con los estudios previos en España, aunque su prevalencia fue algo inferior. En este contexto, es importante destacar la base poblacional de nuestro estudio. En el ámbito internacional, esta prevalencia fue superior a la encontrada en el estudio de Stauffer y Fan21, de carácter poblacional, basado en datos del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) de Estados Unidos, y parecida a la de los datos del registro sueco de enfermos renales recientemente publicado22. En general, la prevalencia aumentó con el estadio en pacientes ERC-ND, como en estudios previos. La anemia fue más prevalente entre los hombres que en las mujeres, coincidiendo con los estudios anteriores. Los datos demográficos de la población del estudio RIKAS son también coherentes con análisis previos. Además, las comorbilidades más comunes fueron la hipertensión, la dislipidemia, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares.

Respecto a los datos de incidencia de anemia renal en España, en la literatura solo se encuentra el estudio NADIR, que evaluó la misma en pacientes con ERC-ND en estadio3 en un análisis prospectivo a 3años13,15. Durante el primer año del estudio, hasta al 12,4% de los sujetos se les diagnosticó anemia. A lo largo del seguimiento de 3años, la mitad progresaron a estadios4-5, y alrededor del 35% fueron diagnosticados de anemia (mayoritariamente de origen renal). Se detectó una asociación significativa entre la aparición de anemia y los niveles basales de hemoglobina, FGe y el sexo de los pacientes. Adicionalmente, el desarrollo de anemia se relacionó con una progresión más rápida de la enfermedad y un riesgo mayor de presentar un evento cardiovascular. Estos valores de incidencia son ligeramente superiores a los encontrados en nuestro estudio para dicho subgrupo (∼7 a 10%). Sin embargo, en nuestro estudio se analizó la incidencia de la anemia y tratamiento con AEE en todos los grupos de ERC-ND (3a-5) y ERC-D, y se trata de un estudio de base poblacional y no de pacientes seguidos en consultas externas de Nefrología. Hasta el ∼8% y el ∼61% de la población ERC-ND y ERC-D iniciaron el tratamiento con AEE durante el periodo del estudio.

Un hallazgo interesante de este estudio fue que los pacientes anémicos con ERC-ND presentaron una mayor prevalencia de inflamación que aquellos sin anemia (∼18% vs. ∼10%). Entre ellos, los pacientes tratados con AEE fueron la cohorte con mayor prevalencia de inflamación (∼29%). Aunque ello pudiera deberse, en parte, a una peor función renal en los pacientes anémicos (tratados o no con AEE), pues la prevalencia de anemia y tratamiento con AEE aumentaba con los estadios más avanzados de la enfermedad. Por otro lado, en el subgrupo de pacientes con ERC-D, todos los subgrupos presentaron una alta prevalencia de inflamación (aproximadamente un 50%). Estos datos son inferiores al estudio sueco para el subgrupo de ERC-ND, pero similares para el grupo de ERC-D22. La inflamación se ha asociado con una hiporrespuesta a AEE y la consiguiente necesidad de mayores dosis22,23.

Respecto al tratamiento, las guías KDIGO recomiendan la suplementación con hierro si el IST es <30% y la ferritina sérica <500ng/ml24. Por otro lado, la guía de la European Renal Best Practice (ERBP) recomienda suplementar si existe déficit absoluto de hierro (IST<20% y ferritina <100ng/ml en ERC-ND)25. Existe también la recomendación de comenzar el tratamiento si se quiere aumentar los niveles de Hb sin AEE y los niveles de ferritina <200μg/l (ferritina <300μg/l en diálisis) e IST <25% o reducir las dosis de AEE si la ferritina <300μg/l e IST <30%26,27. En nuestro estudio los valores medios de ferritina e IST fueron inferiores a lo recomendado en las guías, sugiriendo una infrautilización de la ferroterapia en esta población anémica con ERC tanto en no diálisis como en diálisis. En consecuencia, existe una oportunidad de mejora para optimizar el manejo de la anemia renal.

Con el fin de tratar la anemia, recibían hierro el 81,7% de pacientes con ERC-ND (oral 69,2% e intravenoso el 12,5%) y el 90,3% de pacientes con ERC-D (oral 11,4% e intravenoso el 68,9%) y AEE el 10,7% de ERC-ND y el 62,9% de ERC-D. Cabe comentar que se desconoce si los pacientes podrían haber recibido hierro intravenoso por otras causas distintas a la anemia renal, como por ejemplo por insuficiencia cardiaca. No obstante, el dato que se recogió fue el uso de hierro intravenoso en pacientes con anemia asociada a la ERC, por lo que parece razonable que se haya utilizado para la corrección de anemia mayoritariamente. Como en los estudios anteriores, los pacientes con ERC-ND recibían mayoritariamente hierro oral, como aconsejan las guías ERBP o del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)25,28. Sin embargo, no se dispone de datos de dosis o de cumplimiento terapéutico, pero analizando los niveles medios alcanzados de ferritina e IST, probablemente los pacientes se beneficiarían de un mayor uso de la ferroterapia intravenosa, a pesar de su mayor uso en estadios4 y 5. La ferroterapia se prescribió de forma similar en todos los estadios de ERC-ND, en consonancia con lo observado en estudios previos16,22. Varios estudios clínicos y un metaanálisis en pacientes con ERC-ND han demostrado que la ferroterapia intravenosa es segura, y más eficaz y rápida que la oral, para conseguir aumentar los niveles de Hb y reducir las dosis de AEE29. En pacientes en diálisis, especialmente en HD, la mayoría recibieron hierro intravenoso, como aconsejan las guías.

El uso de AEE aumentó con la gravedad de la enfermedad, así como los requerimientos de dosis más altas, como puede verse en la figura 1. El IRE fue inferior en pacientes ERC-ND, y tendía a aumentar con la severidad de la enfermedad, siendo superior en los pacientes en hemodiálisis (tabla 5). Estos datos son similares a los obtenidos en el estudio sueco de Evans et al.22.

La variabilidad de la hemoglobina es frecuente en esta población, especialmente en aquellos tratados con AEE, y en algunos estudios, aunque no en todos, se ha asociado con una peor calidad de vida, un aumento de las hospitalizaciones, de las morbilidades y de la mortalidad3. En este estudio, una minoría de los pacientes anémicos con ERC consiguieron mantener los niveles objetivo en el rango 10-12g/dl durante el seguimiento. Entre los diferentes subgrupos, los pacientes en HD fueron los que presentaron mayores tasas de variabilidad, hecho que coincide con un estudio retrospectivo español en pacientes en diálisis30.

Por otro lado, la necesidad de transfusiones fue relativamente elevada en nuestro estudio (especialmente en ERC-D), a pesar de que las guías recomiendan un uso restrictivo de las transfusiones24. Aunque se desconocen las razones, presumiblemente los pacientes podrían haber recibido transfusiones por causas ajenas a la anemia asociada a la ERC. En este sentido se observó una mayor tasa de hospitalizaciones según la severidad de la disfunción renal y mayor en pacientes en diálisis. En general, cuantos más eventos agudos que requieran hospitalización, mayor es el riesgo de transfusiones. En este contexto, cabe recordar que deben evitarse las transfusiones por los riesgos intrínsecos, y especialmente en pacientes candidatos a recibir un trasplante renal.

La ausencia de aleatorización es una limitación intrínseca al diseño, pues se produce un sesgo de selección en los estudios observacionales, y por otra parte impide la demostración de una relación causal. Además, el tratamiento se evaluó en función de las prescripciones, sin información disponible acerca de la adherencia. Los pacientes podrían estar participando en un ensayo clínico y, por tanto, el patrón de tratamiento no sería un fiel reflejo de las pautas normales, aunque no se espera que influya significativamente en los resultados. Por añadidura, las áreas geográficas de España en la base de datos no son distinguibles. En el ámbito de las transfusiones, estas son altas en los pacientes ERC-ND estadio5 y ERC-D; sin embargo, la base de datos no recoge el motivo de las transfusiones, que podría no estar directamente relacionado con la ERC.

Entre las fortalezas del estudio se encuentra la amplia muestra utilizada, que es representativa de la población española. Adicionalmente, se han empleado datos actuales para calcular la prevalencia y la incidencia, en un escenario en el que las publicaciones no capturaban la realidad de la patología. Otro punto relevante es que se ha analizado la anemia asociada a ERC-ND (3a-5) y ERC-D en lugar de centrarse en un único subgrupo de pacientes, proporcionando por tanto una visión global de la enfermedad y su progresión. Cabe añadir la importancia de reflejar también los tratamientos que están siguiendo los pacientes en la actualidad, lo que permite analizar la práctica clínica real en España.

El estudio RIKAS proporciona una evaluación epidemiológica reciente de la anemia en la ERC-ND (estadios 3a-5) y ERC-D (HD, DP) en España durante el periodo 2015-2017. La prevalencia de la anemia y la de la inflamación varían en función de la gravedad de la enfermedad. Finalmente, si bien los pacientes anémicos reciben ferroterapia oral o intravenosa, asociada o no a AEE, a largo plazo estos tratamientos resultan insuficientes para alcanzar los valores óptimos de parámetros férricos recomendados por las guías. En consecuencia, existe un amplio margen de mejora para optimizar el tratamiento en pacientes con anemia asociada a la ERC.

Este estudio contó con la aprobación del Comité de ética de investigación con medicamentos del Consorci Sanitari de Terrassa.

Este estudio fue patrocinado por Astellas Pharma Inc. El apoyo de redacción médica fue proporcionado por Sonia Romero Pérez, PhD, de Meisys-Mediación Científica S.L., financiado por Astellas Pharma S.A. Se obtuvo el permiso para este agradecimiento y ha sido incluido en la versión final del manuscrito.

Aleix Cases declara haber recibido una beca, honorarios por consultoría y ponencias de Vifor Pharma, honorarios por charlas y consultoría de Astellas, AstraZeneca y Novo Nordisk; honorarios por consultoría de GSK y Otsuka y honorarios por charlas de Amgen y Bayer. Elena González de Antona Sánchez y Giovanna Cadeddu son empleadas de Astellas Pharma S.A. Maria Mata Lorenzo es una empleada de Astellas Pharma Europe Ltd.