NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Número 2. 2001 Enfermedad cardiovascular en trasplante renal R. Marcén y J. Pascual Servicio de Nefrologia. Hospital Ramón y Cajal. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid. INTRODUCCION Las enfermedades cardiovasculares son extraordinariamente frecuentes en la población general, sobre todo por encima de los 60 años de edad 1. En estas se incluyen la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad vascular periférica que se manifiesta por claudicación intermitente. Además son la principal causa de muerte en los países occidentales en los que ocasionan el 40-50% de los fallecimientos que se producen anualmente 1, 2. En España en el año 1992, las enfermedades cardiovasculares ocasionaron el 40% de los fallecimientos, es decir, 340 por 100.000 habitantes. La enfermedad cerebro-vascular fue la causa del 31,7% del total y la enfermedad isquémica del corazón del 26,6% 3. Es un hecho cierto que al igual que en otros países 4-6 la mortalidad cardiovascular va descendiendo desde mediados de los 70, aunque no de forma homogénea en todas las comunidades autónomas 3. En los enfermos con insuficiencia renal crónica, en aquellos en tratamiento con diálisis en cualquiera de sus formas y en los enfermos trasplantados las enfermedades cardiovasculares son mucho más frecuentes que en la población general 7-11. Lo que probablemente es el factor determinante del aumento de la tasa de fallecimiento por dichas causas 10, 12, 13. La presentación secuencial del síndrome urémico y de sus formas de tratamiento hacen que la prevalencia y los factores de riesgo implicados en la patogenia de las complicaciones cardiovasculares estén influidas por el estado urémico en primer lugar sobre el que actuarían la diálisis y el trasplante. No obstante como veremos más adelante la consideración del estado urémico como factor aterogénico es objeto de debate. PREVALENCIA Y MORTALIDAD La prevalencia de las enfermedades cardiovasculares en la uremia es diferente según el momento en que se analice. Culleton y cols. 14 encuentran que el 19% de los individuos con insuficiencia renal leve, creatinina sérica inferior a 265 µmoles/litro, y con un período de seguimiento de 15 años tenían enfermedad cardiovascular. En un estudio realizado en Francia, la prevalencia de infarto agudo de miocardio fue del 27,2% y de infarto cerebral isquémico del 6,8% en enfermos con un aclaramiento de creatinina entre 20-50 ml/min/1,72 m2, una incidencia tres veces la de la población general 15. Según el Registro Americano del año 1997, la prevalencia de enfermedad coronaria en enfermos con insuficiencia renal crónica terminal en el momento en que comenzaron tratamiento sustitutivo fue del 25,1%, y 9,4% habían tenido un infarto agudo de miocardio previo, la de enfermedad cerebro-vascular fue del 9,7 % y la de la enfermedad vascular periférica del 15,6%16, pero estos datos parece que infraestiman la prevalencia real de estas enfermedades 17. Los datos que disponemos no nos permiten afirmar con seguridad si la prevalencia de enfermedades cardiovasculares aumenta a medida que progresa la insuficiencia renal hecha la excepción de la hipertrofia ventricular izquierda 10, 11. En diálisis, la prevalencia de enfermedad coronaria clínica en USA es del 40% con independencia de que se trate de hemodiálisis o de diálisis peritoneal, y el de la hipertrofia ventricular izquierda del 75% 10, 18. Jungers y cols. 19 en 748 enfermos admitidos para tratamiento con hemodiálisis encuentran una prevalencia de enfermedad coronaria idéntica antes que después del tratamiento dialítico, con un período de seguimiento similar, excepto en el grupo de edad inferior a 45 años en que era dos veces superior en hemodiális respecto de la situación de insuficiencia renal. En el enfermo trasplantado la prevalencia de las enfermedades vasculares está expresada en la tabla I 20-26. Las diferencias entre las series pueden venir determinadas por el porcentaje de diabéticos incluidos Correspondencia: Dr. Roberto Marcén Letosa Servicio de Nefrología Hospital Ramón y Cajal Ctra. Colmenar Viejo, km 9,1 28034 Madrid 104 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN TRASPLANTADOS Tabla I. Prevalencia (%) de las enfermedades cardiovasculares en trasplante renal Autor Kasiske 1988 Kasiske y cols. 1966 Kasiske y cols. 2000 Surdacki y cols. 1995 Aker y cols. 1998 Aakhus y cols. 1999 Ducloux y cols. 2000 Hospital Ramón y Cajal Enfermos 464 675 1.500 76 427 406 207 501 EC 15,1 12,6 12,6 6,0 9,8 14,2 6,8 6,6 ECV 7,3 8,0 1,6 2,7 1,4 2,6 EVP 3,0 10,5 2,7 4,4 6,3 3,7 Total CV 21,3 11,7 21,4 14,5 12,9 EC = Enfermedad coronaria. ECV = Enfermedad cerebrovascular. EVP = Enfermedad vascular periférica. CV = Enfermedades cardiovasculares. en cada una, por el tiempo de seguimiento y por otras características de las poblaciones estudiadas. En los enfermos con 15 años de injerto funcionante el 23% padecían una cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad vascular periférica afectaban cada una al 15% 21. En España no tenemos datos apenas sobre la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares en trasplante renal. Según el Registro Catalán la prevalencia de enfermedades cardiovasculares en enfermos trasplantados de edad avanzada fueron del 12% para la cardiopatía isquémica, del 4% para la enfermedad cerebrovascular y del 9% para la cardiomiopatía. Un hecho a resaltar es el aumento de la prevalencia respecto de la inicial al comienzo del tratamiento sustitutivo, pero ese aumento fue inferior que el de los enfermos que permanecieron en diálisis 27. Los datos sobre la mortalidad cardiovascular en el enfermo en insuficiencia renal son escasos. Pero en 81 enfermos con HTA y fallo renal, en 36 meses de seguimiento, el riesgo de progresión de la insuficiencia renal era comparable con el de fallecimiento por muerte cardíaca antes de alcanzar la situación de insuficiencia renal crónica terminal 28. En el enfermo en diálisis las enfermedades cardiovasculares son la causa de casi el 50% de las muertes, y de ellas la más frecuente es la parada cardíaca de etiología desconocida seguidas del infarto agudo de miocardio, las arritmias y el accidente cerebrovascular 29. Incluso después de estratificación por edad, raza, sexo y prevalencia de diabetes, la mortalidad cardiovascular es 10-20 veces la de la población general 30. En el trasplante renal las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de fallecimiento desde los años 80 en que sobrepasaron a la infección 31-34. Estas ocasionan el 40-60% de todos los fallecimientos 35-37 y en Escandinavia el fallecimiento del enfermo por cardiopatía isquémica fue la principal causa de pérdida del injerto 35. No obstante, la contribución de las enfermedades cardiovasculares a la mortalidad del enfer- mo trasplantado es diferente entre los países y es más elevada en los países del norte que del sur de Europa 12. También en la población española con trasplante funcionante las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de fallecimiento 13. Cuando se comparan enfermos de similar edad, la mortalidad del enfermo trasplantado es un cuarto o un sexto de la que se produce en diálisis y aproximadamente dos veces la de la población general 30. En la experiencia del Hospital Ramón y Cajal, las enfermedades cardiovasculares fueron la primera causa de muerte como puede verse en la figura 1. No se conoce si el trasplante ejerce un efecto beneficioso sobre la prevalencia y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, lógicamente al restaurarse la función renal deberían mejorar aquellas complicaciones debidas a la uremia. En relación con la miocardiopatía urémica, un estudio prospectivo de Teruel y cols. 38 muestra como en enfermos en tratamiento con azatioprina y prednisona, la masa ventricular izquierda disminuyó con un injerto funcionante. Más recientemente Parfrey y cols. 39 observan una normalización de la contractilidad del Otras Infección Hepática Cáncer Incierta ACVA Otras vasculares Otras cardíacas IAM 0 5 10 % 15 20 25 Fig. 1.--Causas de fallecimiento de 61 enfermos con trasplante renal funcionante en tratamiento con ciclosporina A. 105 R. MARCÉN y J. PASCUAL ventrículo izquierdo, un regreso de la hipertrofia ventricular izquierda y una mejoría de la cavidad en el caso de dilatación del ventrículo izquierdo. En la enfermedad coronaria, la prevalencia es menor en el enfermo trasplantado 10 y la mortalidad tras infarto agudo de miocardio más baja respecto de aquellos en diálisis 40, 41. Por otra parte, la mortalidad tambien es inferior en el enfermo trasplantado que en el enfermo en lista de espera 42, 43. Estos resultados se han atribuido a la selección de los receptores entre los enfermos con menor morbilidad en diálisis, pero puede deberse en parte, como se ha dicho a la mejoría del fallo renal. FACTORES DE RIESGO La alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares en el enfermo con insuficiencia renal puede estar determinada por la enorme frecuencia con que aquellas condiciones que se reconocen como factores de riesgo cardiovascular en la población general como edad avanzada, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes, inactividad física y tabaco 2, 44, 45 están presentes en esta situación 9, 10, 46-49, tabla II. Por la presencia de otros factores relacionados con el estado urémico como son: dislipoproteinemia, hiperfibrinogenemia, hiperhomocisteinemia, proteinuria, aumento del volumen extracelular, alteraciones hidroelectrolíticas etc. 7, 49 y finalmente por el tratamiento con diálisis 50, 51. La consideración de la diálisis como una situación que favorecía o aceleraba la ateroesclerosis fue propuesta hace ya más de 25 años por Lindner 9. Su validez en la actualidad está apoyada por algunos estudios, pero todavía no está de forma fehacientemente demostrada 50, 52. Muchos enfermos al tiempo de comenzar el tratamiento dialítico presentan complicaciones vasculares importantes 16 y se considera a la insuficiencia renal como la causante de una ateroesclerosis acelerada. Esta afirmación se apoya en un aumento de la incidencia de infarto agudo de miocardio de 2-3 veces la de la población general en el enfermo en fallo renal que no aumenta con el tratamiento con hemodiálisis 19. Otros autores cuestionan que la uremia sea un estado aterogénico 53, basándose fundamentalmente en el estudio Framingham 15 en el que la insuficiencia renal fue un factor de riesgo de mortalidad, pero no se asoció con una mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares y en similares resultados de otros estudios 54. Además, el mal pronóstico de los enfermos en insuficiencia renal o en diálisis con arterias coronarias normales sugiere que la enfermedad coronaria no es el mecanismo por el que la insuficiencia renal crónica ejerce su influencia negativa sobre la supervivencia 55. El trasplante renal funcionante mejora la insuficiencia renal, aunque persiste ésta en mayor o menor grado, también continúa o incluso aumenta la prevalencia de algunos factores de riesgo de la población general y además el tratamiento inmunosupresor puede constituir un riesgo añadido. Por todo esto, el enfermo trasplantado se considera de alto riesgo cardiovascular 10. Hipertensión arterial La hipertensión arterial es muy frecuente en el enfermo trasplantado, con una prevalencia entre 60% y el 85% 56-61, un 10-12% mayor que en el enfermo en diálisis 58,60. Tiene muchas causas que incluyen: función renal deteriorada por nefropatía crónica del injerto, enfermedades recurrentes o de novo, estenosis de la arteria renal, la presencia de los riñones propios y la medicación inmunosupresora 36, 62, 63. A menudo un mismo enfermo presenta una o más causas o mecanismos y algunos todas ellas. La heterogeneidad de estas causas hacen que no haya un medicamento o un régimen de tratamiento idóneo 62, 64. La hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular bien conocido en la población general y se ha descrito una asociación con la enfermedad Tabla II. Prevalencia (%) de los factores de riesgo cardiovascular en USA (Levey y cols. 1998) PG HTA Tabaco Colesterol total > 240 mg/dl LDL-Colesterol > 130 mg/dl HDL-Colesterol < 35 mg/dl Triglicéridos > 200 mg/dl Lp(a) > 30 mg/dl 20* 25,5+ 20 40 15 15 15 IRC 80 30 10 35 40 45 DPCA 50 25 45 20 50 50 HD 80 24,7+ 20 30 50 45 30 TR 70-85 60 60 15 35 25 PG = Población general. IRC = Insuficiencia renal crónica. DPCA = Diálisis peritoneal continua ambulatoria. HD = Hemodiálisis. TR = Trasplante. *Arch Intern Med 157:2413 (1997). + J Am Soc Nephrol 11:753 (2000). 106 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN TRASPLANTADOS coronaria en el enfermo trasplantado en algún estudio observacional 61. Sin embargo en las series en que se han estudiado mediante análisis multivariantes los factores de riesgo cardiovascular, en ninguna de ellas pudo identificarse la hipertensión arterial como tal 21, 24, 25. El control de la hipertensión arterial tendría el objetivo de disminuir este riesgo así como proteger la función renal al igual que se ha demostrado en la población general 65. A pesar de la aceptación general de que la presión arterial debe ser controlada, hasta un 30-40% de los enfermos trasplantados tienen presión arterial sistólica o diastólica por encima de los valores recomendados aunque reciban antihipertensivos 36. En el tratamiento de la hipertensión arterial postrasplante se han utilizado prácticamente todos los antihipertensivos disponibles: diuréticos, betabloqueantes, alfabloqueantes, vasodilatadores, antagonistas del calcio, inhibidores del enzima de conversión etc. Su objetivo es mantener una tensión arterial inferior a 140/90 mm de Hg o incluso de 125/75 mm de Hg en enfermos con fallo renal 66. Los antagonistas del calcio actúan preferentemente sobre la arteria aferente que es la misma localización donde se produce el efecto vasoconstrictor de la CsA y en estos enfermos serían en teoría el tratamiento de elección 67. Los problemas que producen son la elevación de los niveles sanguíneos de CsA, la retención de sodio y consiguiente producción de edema en los miembros inferiores y la hipertrofia gingival. En la población general hay datos de que tales agentes pueden asociarse a un aumento de mortalidad en enfermos con cardiopatía severa 64. Los inhibidores del enzima de conversión tienen un efecto mayor sobre la arteria eferente por lo que pueden reducir la filtración glomerular cuando coexiste constricción de la arteria aferente. Su utilización se asocia con la producción de tos, hiperpotasemia y fallo renal agudo en caso de estenosis de la arteria renal del injerto 68. Además del control de la hipertensión arterial pueden producir una disminución de la proteinuria, contribuir al enlentecimiento de la progresión de la insuficiencia renal y se han mostrado eficaces en el tratamiento de la eritrocitosis 69. El grado de control de la hipertensión arterial que se produce con los antagonistas del calcio y con los inhibidores del enzima de conversión son equivalentes y no se ha demostrado superioridad de uno sobre el otro 68-71. Se ha preconizado el uso de la doxazosina que tiene un efecto antihipertensivo no muy importante pero pocos efectos secundarios y se puede utilizar asociada a antagonistas del calcio e inhibidores del enzima de conversión 68. No existe en la actualidad evidencia de que el control de la hipertensión arterial disminuya los riesgos cardiovasculares en el enfermo trasplantado. Hiperlipidemia Las alteraciones de los lípidos más frecuentes son las elevaciones de los niveles sanguíneos del colesterol total, del LDL-colesterol y de los triglicéridos y el descenso del HDL-colesterol 10. Según los resultados de cinco estudios recogidos por Kasiske y cols. 72, el 63% de los enfermos tenían los niveles de colesterol total > 240 mg/dl, el 60% los de LDL-colesterol > 130 mg/dl y solamente un 12% tenía el HDL-colesterol < 35 mg/dl. Los triglicéridos eran > 200 mg/dl en el 36% de los casos. Estas alteraciones son persistentes a lo largo del período postrasplante. Su patogénesis no se conoce bien, las posibles causas son: inmunosupresión, edad, sexo, ganancia de peso, proteinuria, diabetes y medicación antihipertensiva 73-74. Hay evidencia de que las anormalidades en las lipoproteínas puede contribuir al desarrollo de la enfermedad cardiovascular según estudios observacionales 20, 21, 23, 24, 75, también se han descrito correlaciones entre la hiperlipidemia y la disfunción crónica del injerto. Por estos motivos la terapia hipolipemiante parece una opción razonable en los enfermos trasplantados con múltiples factores de riesgo y fundamentalmente en aquellos con enfermedad cardiovascular preexistente, en la asunción que tendrá los mismos efectos de prevención que en la población general 76. Entre las medidas a tomar están la dieta, el ejercicio físico, evitar el sobrepeso, el descenso de las dosis de esteroides y ciclosporina o incluso el cambio del tratamiento inmunosupresor. La dieta aisladamente es incapaz de reducir los niveles de LDL 77, 78, su asociación con inhibidores de la CoA-HMG reductasa (estatinas) a dosis bajas parece la mejor opción 78. Se recomienda mantener el LDL colesterol < 130 mg/dl para prevención primaria y < 100 mg/dl para prevención secundaria 79. La utilización de estatinas ha sido eficaz en la reducción de los niveles de colesterol 80-85. El principal efecto secundario de las estatinas, simvastatina, lovastatina y atorvastatina es la miopatía, que parece ser menos frecuente con la fluvastatina 74. En los enfermos con hipertrigliceridemia, > 200 mg/dl, una dieta baja en calorías y grasas puede reducir los niveles de triglicéridos. La utilización de fibratos como el gemfibrozil es más eficaz que la dieta aislada pero hay que ajustar las dosis a la función renal 78. La combinación de fibratos con estatinas es útil en enfermos que no responden a mon o t e r a p i a 84. La lipoproteína (a) es similar a LDL, a la que se ha añadido una glicoproteína, apoproteína (a). Se ha encontrado en las placas de ateroma y puede tener propiedades trombogénicas por la semejanza estructural del plasminógeno con la apoproteína (a). 107 R. MARCÉN y J. PASCUAL En la población general es un factor de riesgo independiente de cardiopatía isquémica 86. Los niveles de lp(a) aumentan en el fallo renal, y un 30-45% de los enfermos en diálisis tienen niveles por encima de 30 mg/dl 87-89. Un injerto funcionante produce un descenso rápido de los niveles de lp(a), pero continúan elevados respecto de la población general y en un 10-25% enfermos están por encima de los niveles de riesgo 89,90. Algunos inmunosupresores como la ciclosporina pueden elevar los niveles de lp(a) 91. No se ha observado correlación entre la lp(a) y colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y niveles de ciclosporina 88, 92, 93. Tabaco La prevalencia del consumo de tabaco entre los enfermos trasplantados es alrededor del 25 % en USA 22, similar a la de la población en diálisis y a la población general 94. En Europa es del 35% en la serie de Lorenzetti y cols. 95 y del 40% en la de Aker y cols. 24. El tabaco es un factor de riesgo de cáncer y de enfermedades cardiovasculares en la población general 96, 97 y también puede tener efectos adversos en la función renal 98. Sin embargo pocos trabajos han estudiado el efecto del tabaco en la población trasplantada. En algunas series, se asoció con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares 20, 24 y con una mayor mortalidad 99, 100. En un estudio retrospectivo, la retirada del tabaco más de 5 años antes del trasplante no redujo el riesgo cardiovascular 101. No hay datos sobre la acción del tabaco en la función del injerto. El efecto del trasplante sobre el hábito de fumar es controvertido. Algunos autores han observado que solamente un 15% de los enfermos dejan de fumar después del trasplante renal 102. En otros estudios, la mitad de los fumadores abandonaron el hábito en el momento del trasplante 24. Por el contrario un 20% de trasplantados de corazón volvieron posteriormente a fumar 98. La dificultad de dejar de fumar se debe fundamentalmente a la adicción de la nicotina, pero el abandono del tabaco se asocia a un riesgo aumentado de sobrepeso lo que puede también contribuir al fracaso en el intento de dejar de fumar 103. Diabetes La diabetes es la principal causa de insuficiencia renal entre los enfermos que requieren terapia sustitutiva en USA. En las series de trasplante renal en que se ha estudiado la prevalencia de enfermedades cardiovasculares, el porcentaje de diabéticos osciló 108 entre el 7% y el 28% 20-25. La diabetes fue un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular en todas ellas excepto en la de Aakhus y cols. 25. Recientemente Kassiske y cols. 22 han analizado la influencia de la diabetes en el desarrollo de cardiopatía isquémica en un estudio retrospectivo. En su serie, el riesgo de enfermedad coronaria debido a la diabetes es significativamente más alto para los enfermos trasplantados que para la población incluida en el estudio Framingham. Quizá debido a que la duración de la diabetes, el grado de control de la glicemia o los factores genéticos son mucho más prevalentes en los enfermos trasplantados que en la población general. El riesgo de enfermedad coronaria es similar para diabetes tipo I que para diabetes tipo II y mucho más alto en mujeres que en hombres. La diabetes que no causa insuficiencia renal se asocia a un riesgo discretamente superior en la población trasplantada que en la del estudio Framingham. Después del trasplante renal, la incidencia de diabetes varía según la forma de definición y la inmunosupresión utilizada. La prevalencia es variable y oscila entre el 3,6% y el 18% 72. Algunos han encontrado que es más alta en los enfermos en ciclosporina que en aquellos en azatioprina 104. En nuestra experiencia, el 6,2% de los enfermos tratados con ciclosporina y del 13% de los tratados con azatioprina habían desarrollado diabetes a los 10 años de seguimiento 105. Así como la diabetes pretrasplante se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, no hay razón para pensar que no pueda ocurrir lo mismo con la diabetes postrasplante, por dicho motivo se recomienda un control estricto de dicha complicación. Hiperhomocisteinemia La hiperhomocisteinemia, definida por una concentracion > 11 µmol/l 106, está presente en los enfermos con diversos grados de insuficiencia renal 107 así como en los enfermos en hemodiálisis y en diálisis peritoneal 107-112. En los enfermos trasplantados los niveles de homocisteína se reducen respecto a aquellos en diálisis en un 14% y este descenso es inferior al esperado con relación a la función renal alcanzada lo que se ha atribuido al tratamiento con ciclosporina 113. Para otros autores, los niveles de homocisteína dependen de la función renal y de la concentración de folato 114, 115. En estudios retrospectivos se ha observado una asociación entre niveles elevados de homocisteína y enfermedad cardiovascular 114, los mismos autores han confirmado estos hallazgos tras un período de seguimiento de ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN TRASPLANTADOS 21 meses 26. Pero la asociación entre eventos arterioescleróticos y los niveles de homocisteína no ha sido demostrada de manera definitiva 111. El tratamiento de la hiperhomocisteinemia consiste en la administración de suplementos de vitamina B y ácido fólico. En un estudio controlado y randomizado en enfermos en hemodiálisis, dosis suprafisiológicas de ácido fólico y vitaminas B6 y B12 (15 mg de ácido fólico, 100 mg de vitamina B6 y 1 mg de vitamina B12) redujeron la homocisteinemia en un 30% en el grupo tratado respecto al placebo 111. En enfermos en ciclosporina, dosis altas de ácido fólico descendieron los niveles de homocisteína hasta valores normales 115. Sin embargo en la actualidad no está recomendada de forma sistemática esta terapia. Inmunosupresión La pauta de inmunosupresión influye de forma significativa en la prevalencia de algunos factores de riesgo como hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes e hiperhomocisteinemia. Cuando se comparan los enfermos en terapia convencional con aquellos en ciclosporina-prednisona o en triple terapia, la hipertensión arterial fue menos frecuente en los primeros y los valores más bajos 57, 105, 116. En los enfermos en ciclosporina, la retirada de los esteroides se acompaña de un descenso en la presión arterial y en las necesidades de terapia antihipertensiva 117, 118. Así como de un descenso de la intolerancia a la glucosa 118, 119. La conversión de una pauta de ciclosporina-prednisona a azatioprina-prednisona también se acompaña de descenso de la hipertensión 56, 120. Un número de estudios ha demostrado que los esteroides aumentan los niveles de lipoproteínas en los enfermos con trasplante renal. La ciclosporina al disminuir los episodios de rechazo, permite reducir la dosis de esteroides y por tanto debía disminuir las alteraciones de los lípidos. Pero la utilización de pautas de inmunosupresión basadas en ciclosporina se asocian con un aumento del colesterol total, LDLcolesterol, triglicéridos y lp(a) 92, 121-123. La retirada de los esteroides se sigue de un descenso del colesterol y de una reducción del peso 121, 123. Estudios recientes muestran que la utilización del tacrolimus resulta en unos perfiles lipídicos más favorables que con ciclosporina 124, 125, y se ha preconizado su utilización en la hiperlipidemia originada por esta droga 125-128. La rapamicina aumenta los niveles de triglicéridos y el colesterol más que la ciclosporina y el tacrolimus en los primeros meses después del trasplante 129, 130. EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR PRETRASPLANTE La evaluación cardiovascular antes del trasplante tiene por objeto el tratamiento de los enfermos sintomáticos y la detección de los enfermos asintomáticos para prevenir la morbilidad y el fallecimiento por causa cardiovascular. Esta debe comenzar por la historia clínica detallada y la exploración física. La ecocardiografía nos sirve para detectar anomalías tales como la enfermedad valvular, enfermedades pericárdicas, cardiomiopatías y las alteraciones en la movilidad de las paredes del corazón 131, 132. Para la enfermedad coronaria la estrategia a seguir debe ser semejante a la de los enfermos que van a ser sometidos a otro tipo de cirugía mayor. A este respecto el American College of Physicians ha desarrollado unas guías de actuación para la evaluación y el tratamiento del riesgo coronario perioperatorio 133, 134. La guía clasifica al enfermo en tres categorías atendiendo a los factores de riesgo que presentan: bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo. Estas guías pueden ser aplicables a los enfermos que se consideran candidatos al trasplante 72. Los enfermos de bajo riesgo pueden ser sometidos a cirugía sin ninguna prueba diagnóstica. Se incluyen en este grupo los enfermos asintomáticos con angiografía reciente. A los enfermos de riesgo intermedio se les debe realizar una prueba no invasiva: ECG de esfuerzo, gammagrafía con talio-dipiridamol o ecocardiografía con dobutamida. Los enfermos de alto riesgo deben ser considerados para revascularización y se debe realizar una angiografía coronaria. Los enfermos con angina inestable deben ser sometidos a un cateterismo y tratados según la sistemática habitual. Los enfermos que no son candidatos a revascularización no deben incluirse en lista de trasplante o la decisión debe postponerse. En los enfermos de riesgo intermedio la utilidad de las pruebas no invasivas no está establecida de forma definitiva, ni siquiera hay acuerdo acerca de cual es la más idónea. El ECG de esfuerzo no puede realizarse en muchas ocasiones, o bien por la dificultad en la interpretación por las alteraciones basales del ECG, o por la incapacidad del enfermo para alcanzar la frecuencia cardíaca necesaria durante el ejercicio que pueda darnos una predicción razonable 135, 136. La realización de una gammagrafía con talio-dipiridamol está en la actualidad debatida, mientras algunos sostienen su utilidad 137, 138, otros no encuentran relación entre los hallazgos de la prueba y la mortalidad cardíaca 139, 140. La ecografía durante la infusión con dobutamida ha sido preconizada como un procedimiento de screening superior a la gammagrafía con talio 141, pero aunque útil tampoco es la prueba definitiva 142. 109 R. MARCÉN y J. PASCUAL No hay estudios acerca de la conveniencia y utilidad de las pruebas de detección de la patología de las arterias carótidas. Una posible aproximación incluye la palpación y auscultación de las arterias carótidas y la realización de un examen con ultrasonografía doppler, principalmente en aquellos enfermos con factores de riesgo. Los que han presentado un episodio de isquemia cerebral transitorio o un accidente cerebrovascular en los últimos seis meses deben ser enviados al neurólogo para su evaluación y tratamiento. No hay apenas datos acerca de cómo debe realizarse la evaluación de la enfermedad vascular periférica en los enfermos asintomáticos. La utilización de la ultrasonografía doppler y de la angiografía estarían indicadas en los enfermos sintomáticos. En un estudio que analiza la sistemática de evaluación del enfermo candidato a trasplante en 182 centros en USA: el 89% realizaba una gammagrafía con talio a los enfermos sintomáticos con sospecha de enfermedad coronaria y se reservaba la angiografía para aquellos con prueba positiva. La evaluación de la enfermedad de la arteria carótida mediante estudios con doppler se hacía en el 85% de los centros en los enfermos sintomáticos y en aquellos asintomáticos con soplos si eran diabéticos o viejos. Mientras que se realizaban en el 78% estudios con doppler de las extremidades inferiores al enfermo sintomático y al enfermo asintomáticos con pulsos periféricos pobres o con soplo en el 57% y 32% respectivamente 143. CONCLUSIONES Las enfermedades cardiovasculares son más frecuentes entre los enfermos con insuficiencia renal crónica y los sometidos a tratamiento con diálisis y trasplante que en la población general. Esta alta prevalencia es la causa de la alta mortalidad cardiovascular de esta población. El aumento de la prevalencia parece deberse a la mayor frecuencia de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, a los que habría que sumarles aquellos propios del estado urémico y posiblemente los derivados del tratamiento dialítico. No hay estudios que demuestren de forma fehaciente que el trasplante renal mejora el riesgo cardiovascular puesto que en general las poblaciones de enfermos en diálisis y trasplantados no son comparables, aunque hay datos que apuntan a que el trasplante puede tener un efecto beneficioso sobre las enfermedades cardiovasculares por la corrección de la uremia. Los estudios sobre prevalencia y factores de riesgo cardiovascular en trasplante renal son poco numerosos y retrospectivos. Sería necesaria la realización de estudios controlados que nos permi110 tan conocer los factores de riesgo sobre los que hay que actuar así como la efectividad de las medidas utilizadas en su prevención y tratamiento. De todas formas parece razonable en la actualidad tratar y controlar aquellos factores de riesgo más comunes. BIBLIOGRAFÍA 1. Wilson PWF, Culleton BF: Epidemiology of cardiovascular disease in the United States. Am J Kidney Dis 32 (Supl. 3): S56S65, 1998. 2. Culleton BF, Wilson PWF: Cardiovascular disease: risk factors, secular trends, and therapeutic guidelines. J Am Soc Nephrol 9: S5-S15, 1998. 3. Villar F, Banegas JR, Rodríguez F, del Rey J: Mortalidad cardiovascular en España y sus comunidades autónomas (19751992). Med Clin 110: 321-327, 1998. 4. 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