La enfermedad renal crónica (ERC) es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad arterial periférica (EAP)1,2. La prevalencia de EAP en algunas series es de hasta el 25%3,4 y se ha asociado con la mortalidad cardiovascular, morbilidad, hospitalización y peor calidad de vida referida5–7.

Un factor que favorece la EAP en los pacientes en hemodiálisis (HD) es la calcificación vascular, debida no solo a la calcificación de la íntima secundaria a aterosclerosis, sino también por calcificación de la capa media. Esta es favorecida por una alteración del balance entre factores que favorecen la calcificación (como la trasformación osteoblástica de la célula muscular lisa, inducida principalmente por el incremento de fósforo e inflamación) y el descenso de factores inhibidores de la calcificación como la disminución de la fetuína A (proteína de unión a chaperonas que en condiciones normales inhibe la cristalización de partículas de fosfato cálcico llamadas calciproteínas)8,9.

El diagnóstico precoz de EAP supone un reto; se trata de conseguir el diagnóstico en aquellos que son asintomáticos para poder recibir un tratamiento adecuado. Desde 2017 las guías europeas para el diagnóstico y tratamiento de EAP han implementado la recomendación de cribado mediante la determinación del índice tobillo brazo (ITB) en población con ERC10–12.

En cuanto al tratamiento, la revascularización tras una isquemia crítica de miembros inferiores produce peores resultados en los pacientes con ERC que en aquellos que no la padecen13–15. En el programa Medicare de 1991 y 1994 2 tercios de los pacientes amputados que tenían ERC avanzada antes de necesitar terapia sustitutiva renal y una vez iniciada, fallecían en el transcurso de 2 años siguientes a la intervención. La tasa de amputación fue de un 4,8-6,2% en dicha población frente a un 4,3% de amputaciones en población sin ERC avanzada16,17.

En un metaanálisis de 2017, los hazard ratio para la aparición de EAP fueron de 1,22 y 2,06 para un TFGe de 45 y 15mL/min/1,73m2 respectivamente comparándolo con un TFGe de 95ml/min/1,73m2. Los factores de riesgo asociados a mortalidad fueron la enfermedad coronaria, cerebrovascular, demencia, ASA superior a 4, deterioro cognitivo y la presencia de enfermedad renal18.

Es importante conocer el beneficio de tratar precozmente a paciente con EAP en HD, por ello, el objetivo específico del presente estudio fue determinar la mortalidad global y cardiovascular de pacientes en HD con EAP sintomática tratados precozmente tras el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas en los últimos años. Además, se comparan con los datos recogidos, previamente, en nuestro centro. Como objetivo secundario, se propuso evaluar otras variables: demográficas, inflamación y riesgo cardiovascular.

Presentamos los resultados de nuestro estudio sobre pacientes incidentes en HD en el que hemos detectado que un 10,7% inicia tratamiento renal sustitutivo con EAP, y a lo largo de 35 meses de seguimiento lo desarrolla un 14,3% adicional. De esta forma, un cuarto de nuestra población en HD (25%) desarrolla EAP. Por tanto, se trata de una patología que sigue siendo frecuente en diálisis.

La población en HD presenta mayor riesgo de calcificación vascular y de EAP. La frecuencia en pacientes prevalentes en diálisis muestra un rango variable en parte explicable por una tendencia al infradiagnóstico, que oscila entre el 25 y el 40% con implicaciones en la morbimortalidad y calidad de vida4,19.

En un trabajo previamente publicado por nuestro grupo en 220 pacientes prevalentes en HD seguidos retrospectivamente desde 2001 a 2005, el desarrollo de EAP se asoció con mayor edad, estado de diabetes mellitus, Charlson, prealbúmina y PCR. La prevalencia de EAP en este trabajo fue de 39,5% (87/220) y se asoció de forma independiente con la mortalidad al final de seguimiento, en el que el 55,2% (48/87) había fallecido. Se realizaron 5 amputaciones mayores, 4/5 de las cuales fallecieron20.

Entonces, pese a la elevada prevalencia, el porcentaje de pacientes que recibían algún tipo de tratamiento intervencionista era tan solo de un 5%, y estaba representado prácticamente en su totalidad por la amputación mayor. El 95% restante recibía únicamente tratamiento médico, y no siempre de manos de CVP, sino que con frecuencia se limitaba a manejo en el centro de diálisis o en el centro de salud20.

En comparación con nuestro trabajo previo de pacientes en HD prevalentes con EAP, el trabajo actual se centra en pacientes incidentes. Teniendo esto en cuenta observamos una prevalencia algo menor del 25%. En cambio, en la cohorte actual, 9/21(42,8%) requirieron intervención quirúrgica inicial frente a tan solo el 5% del trabajo previo y la mayoría continuaron seguimiento por CVP. En nuestro actual trabajo tan solo hubo una amputación mayor, respecto a las 5 del trabajo previo. Y ni las reamputaciones menores ni la mayor tuvieron un impacto negativo en la supervivencia en la cohorte actual.

Estudios previos han relacionado peores resultados de EAP en HD tras revascularización quirúrgica y/o amputación18,20. Probablemente la principal explicación de esta asociación se deba no al tipo de tratamiento, sino al retraso en el diagnóstico. En nuestra opinión el hecho de que en el actual estudio la EAP no se asocie con la mortalidad global y sí con la cardiovascular podría relacionarse con el seguimiento estrecho por parte de CVP de la práctica totalidad de los pacientes, lo cual permite detectar la enfermedad precozmente, aplicar diversos tratamientos y evaluar posteriormente su efectividad. Muchos de nuestros pacientes recibieron tratamiento intervencionista en lugar de tratamiento médico, y sin embargo solo en una ocasión fue necesaria la amputación mayor.

En la clasificación de Rutherford utilizada para graduar los síntomas o presencia de lesiones tróficas en el momento de aparición de la EAP sintomática, casi la mitad de los pacientes obtuvo una puntuación superior a 3, correspondiente con estadios más severos. Durante el tiempo de seguimiento, la EAP se mantuvo estable. No se apreció ningún caso de empeoramiento de la categoría de Rutherford; esto es debido a la detección precoz de infecciones o úlceras susceptibles de tratamiento en el seguimiento por CVP.

En cuanto a los tratamientos intervencionistas, inicialmente se llevaron a cabo en 9 casos, con reaparición de los síntomas en el 56%, con un total de 18 intervenciones. La intervención más frecuente tanto de novo como en reintervención fue la amputación menor, y tan solo en un caso se requirió amputación mayor.

El precisar una reintervención como una revascularización percutánea o angioplastia no se asoció con la mortalidad, por lo que no parece conllevar un resultado negativo en términos de supervivencia. Podría permitir un beneficio de tratamientos intermedios con mejora en su calidad de vida y funcionalidad. Sin embargo, creemos que el limitado tamaño muestral no permite correlacionar la reintervención con la mortalidad.

El perfil del paciente que desarrolla EAP no ha cambiado sustancialmente en los últimos años, ya que en nuestra serie se ha asociado significativamente con el hecho de ser varón, con antecedente de cardiopatía isquémica, la presencia de diabetes mellitus y un índice de Charlson elevado.

Tan solo la PCR elevada se asoció de forma significativa con la mortalidad global, sin hallar asociación con ningún tipo de evento cardiovascular, por lo que fundamentalmente el estado inflamatorio elevado es el que ha influido en la mortalidad. Tampoco se asocia a la edad, probablemente porque estudiamos una muestra incidente con una edad media no excesivamente alta. Sin embargo, aunque no observamos que la EAP influya de forma significativa con la mortalidad general, sí mostró una asociación clara e independiente con la mortalidad cardiovascular.

Como limitación a nuestro estudio se incluyeron los casos con EAP sintomática dada la dificultad de la detección de EAP asintomática, puesto que tan solo se dispuso de ITB en 7 casos, dato que hubiese dado información complementaria. Sin embargo, la principal fortaleza es haber incluido a todos los pacientes incidentes en HD durante un periodo de 12 meses, con un seguimiento de 5 años y con recogida de todos los eventos que han tenido en este periodo.

Por tanto, podemos concluir que en la actualidad ha aumentado el intervencionismo precoz de los pacientes con EAP sintomática con respecto a hace 10 años. En nuestra cohorte, un importante porcentaje de pacientes desarrolló EAP, requiriendo actuación por CVP. Así, los nuevos tratamientos y el seguimiento por los cirujanos vasculares podrían mejorar el pronóstico de estos pacientes.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

Sin conflictos.