Sr. director:
La endocarditis bacteriana es una patología en aumento en los pacientes con IRC en hemodiálisis, genera ingresos prolongados y destaca su mal pronóstico con hasta un 37% de mortalidad durante la hospitalización y 50% al año (1-5)
En nuestro centro hemos tenido ocasión en el ultimo año de tratar tres endocarditis en HD (uno del hospital y dos referidas desde centros periféricos) en los que a pesar de la edad avanzada de los pacientes (78, 78, 77 años) y la importante comorbilidád asociada la evolución ha sido satisfactoria
Nuestros tres pacientes tenían en común ser portadores de catéteres túnelizados para hemodiálisis desde unos 5 meses previos .La incidencia de endocarditis es alta en hemodiálisis , entorno a un 3% que aumenta hasta un 9% cuando existe infección del acceso (4,5). El riego relativo de bacteriemia es de 7.6 para los portadores de catéter frente a 1.3 para las fístulas nativas (5). La sospecha diagnóstica al ingreso no fue endocarditis, siendo el motivo del ingreso gastroenteritis en uno, e insuficiencia cardiaca con febrícula en dos. El diagnóstico de endocarditis se hizo por 3 hemocultivos positivos para estafilococo (dos de ellos meticilin y gentasmicina resistentes) y ecocardiograma transesofagico .Uno de los pacientes con importante hiperparatiroidismo presentaba endocarditis en velo posterior de la válvula mitral calcificada con insuficiencia II/VI. .Los pacientes con IRC tienen un aumento de las calcificaciones valvulares (4-8), un aumento de las proteínas morfogenicas del hueso y de osteopontina (6). El fósforo superior a 4.5mg es capaz de inducir la Cbfa-I de las células musculares lisas e inducir diferenciación en osteoblastos. (7) El segundo paciente presentaba en el Eco una vegetación en válvula anterior tricúspide. Si bien son menos frecuentes en la población general, en pacientes con catéter permanente se observa aumento de la patología en corazón derecho (9). Estos dos pacientes tenían además una diseminación hematógena ósea con espondilodiscitis lumbar demostrada mediante resonancia y galio. Aunque la presencia de diseminación hematógena y la afectación mitral se consideran factores de alto riesgo para mortalidad (1) estos pacientes fueron tratados con antibióticos (vanco y rifampicina 10 semanas, reposo inicial y corsé de descarga posterior) con buena evolución clínica y radiológica. El alta del hospital se produjo a las 4 semanas .El tercer caso un diabético con válvula metálica aórtica ingresó por desorientación, fiebre insuficiencia cardiada e infección urinaria. La diabetes se ha considerado también por algunos autores un factor de riesgo (10). Se diagnostico endocarditis por estafilococo meticilin sensible con vegetación en válvula aortica .Vigilado por cirugía la evolución clínica fue favorable con alta a los 30 días
La sospecha de endocarditis ante cualquier episodio febril en hemodiálisis, especialmente en pacientes con catéter, debe llevar a descartarla mediante eco transesofágico (en nuestro pacientes el tras torácico no permitía buena visualización) aunque el cuadro clínico no sea típico. Por otra parte el control cuidadoso del HPT y el fósforo es fundamental para evitar las calcificaciones valvulares. Se ha descrito una asociación de la PCR y los reactantes con la calcificación valvular y la mortalidad cardiovascular (6,11) ).En nuestros pacientes la PCR inicialmente entre 20 y 40 disminuyó a 4 tras tto antibiótico. Aunque no hay evidencias definitivas se ha sugerido el uso de estatinas puede disminuir la calcificación vascular y cardiaca (11)
Es destacable la evolución favorable de los tres casos a pesar de la edad y la importante co-morbilidad y la presencia de diseminación hematógena ósea en dos de ellos con estafilococo meticilin- resistente (12)
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12. Danese MD, Griffiths RI, Dylan M, Yu HT, Dubois R, Nissenson AR Mortality differences among organisms causing septicemia in hemodialysis patients. Hemodial Int. 10(1):56-62; 2006
Correspondencia: Carmen Bernis
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