En la actualidad,  pacientes  con disfunción terminal de un órgano vital pueden seguir con vida mediante la aplicación de tecnologías complejas y caras. Un caso paradigmático es el de la insuficiencia renal crónica. La incidencia de los nuevos pacientes con insuficiencia renal crónica terminal que inician diálisis crónica ha ido aumentando en los países desarrollados  a expensas de pacientes  añosos y con pluripatología, especialmente diabéticos o con  patología vascular (1) (2). A estos pacientes unos años antes no se les ofrecía ni se les consideraba candidatos para diálisis crónica. La práctica clínica nefrológica  ha ido cambiando a lo largo de los últimos años coincidiendo con la universalización de la asistencia sanitaria, con la promoción de la autonomía de los pacientes y con el  aumento de los recursos dedicados a la insuficiencia renal. Así mismo, se ha consolidado el criterio de que la edad no es una contraindicación para la diálisis  crónica. No obstante en la practica clínica nefrológica hay pacientes que no son incluidos en diálisis crónica con una gran variabilidad de criterios (3)(4). Este es un tema poco estudiado aunque tiene un gran  interés asistencial.   

      En los últimos años se ha consolidado el estadiaje de la enfermedad renal en 5 grados. El grado más avanzado es el estadio V que se define como un filtrado glomerular menor de 15 ml/min/1,73 m2 y es considerado como fallo renal, a partir de cuyo momento hay que realizar diálisis si precisa (5). El momento óptimo para iniciar la terapia dialítica es actualmente desconocido. Una de la guias clínicas nefrológicas de más amplia difusión , las guias norteamericanas  de la National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K-DOQI), recomiendan iniciar diálisis cuando el filtrado glomerular disminuye hasta valores proximos a 10,5 ml/min/1.73 m2 a menos que se den juntas las tres condiciones siguientes: no adelgazamiento en ausencia de edema, no malnutrición proteica y  ausencia de signos y síntomas clínicos atribuibles a uremia (6).  Estos criterios comparados con otros de inicio más tardio han generado controversias. Así, en varios estudios observacionales no se ha registrado beneficio  significativo en la supervivencia con el inicio de diálisis más precoz (7)(8) ni tampoco diferencias en cuanto a la calidad de vida al cabo de 1 año (9). Por otra parte, en algún estudio observacional se ha registrado aumento de mortalidad con el inicio precoz de diálisis en población de bajo riesgo (10), siendo recomendable una evaluación clínica cuidadosa e individual del paciente para iniciar diálisis.

       Así pues, puede pasar tiempo desde que se constata un estadio V de la enfermedad renal hasta que se inicia diálisis o se produce el exitus en el contexto de la elección de no diálisis  . El período de evolución desde el estadio V de la enfermedad renal hasta el exitus en ausencia de diálisis  ha sido muy poco estudiado. Por otra parte las practicas clínicas nefrológicas en relación al inicio de diálisis han ido cambiando en los últimos años.

      El objetivo de nuestro estudio ha sido examinar y comparar las características y la supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal crónica en estadio V ( fallo renal) no incluidos en diálisis crónica  entre los períodos 1992-1995  y 2000-2003 para analizar las tendencias evolutivas de la práctica clínica nefrológica.

Material y métodos          

      Se trata de un estudio prospectivo, de cohortes y comparativo  de las características basales y de la supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal crónica en fase de fallo renal, estadio V (5), en quienes se decidió la elección de no diálisis . Los pacientes fueron atendidos en un sólo hospital, Corporación Sanitària del Parc Taulí de Sabadell, con un área  de población residencial de referencia en el 2006 de 410.366 habitantes. Se han examinado y comparado dos períodos de 4 años cada uno, 1992-1995 y 2000-2003.

       A partir de un registro prospectivo de insuficiencia renal avanzada se analizaron los pacientes con filtrado glomerular estimado menor de 15 ml/min/1.73 m2, considerado dentro del estadiaje de la insuficiencia renal como estadio V o fallo renal (5).  El cálculo del filtrado glomerular estimado que se aplicó se realizó mediante la fórmula de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) abreviado que incorpora la corrección por superficie corporal (11)(12). Los parámetros que se recogieron fueron: fecha de la inclusión, edad, sexo, raza, peso corporal, creatinina sérica, urea sérica, comorbilidades (cardiopatia isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebro-vascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neoplasia, diabetes mellitus, hepatopatia crónica, artropatía invalidante, enfermedad activa aparato digestivo, arteriopatia periférica, neuropatía, defecto sensorial y psicopatía), grado de autonomia funcional según la escala de Gutman (13), motivo principal para la elección de no diálisis, enfermedad renal primaria  y supervivencia. El seguimiento de supervivencia de los pacientes no dializados se cerró el 30 de abril de 2006.

        La indicación médica de inicio de diálisis fue realizada en nuestro centro por el nefrólogo responsable del paciente de forma individualizada, ajustandose a las recomendaciones internacionales, en especial, a partir del 2002  teniendo en cuenta  las guias europeas (14). En resumen se proponia iniciar diálisis si el filtrado glomerular estimado era inferior a 15 ml/min/1.73 m2 y aparecia clínica urémica, incapacidad para controlar sobrecarga de volumen o deterioro del estado nutricional. En general se proponia iniciar diálisis en todos los casos cuando el filtrado glomerular era igual o inferior a 6 ml/min/1.73 m2 aunque no hubieran síntomas.

        La elección de no diálisis fue decidida por el paciente si era autónomo o de sus representantes legales en caso contrario tras recomendación de su nefrólogo. Ante las posibles divergencias entre los criterios del equipo asistencial y del paciente o su representante legal en caso de no ser este autónomo siempre se respetó  el criterio del paciente y/o familiares.

        El análisis estadistico de los datos se realizó mediante estadistica básica descriptiva y análisis univariante para comparar grupos mediante  t de Student, test de chi 2, test exacto de Fisher y supervivencia actuarial mediante el método de Kaplan-Meier utilizando para todo el estudio  el programa estadístico SPSS for Windows 13.0.

Resultados

      En la Tabla I se recogen las características demográficas de los pacientes atendidos en los períodos 1992-1995 y 2000-2005, tanto los incluidos como los no incluidos en programa de diálisis. Se constata un incremento significativo de la edad de los pacientes que iniciaron diálisis. Los pacientes que no iniciaron diálisis eran mucho más añosos que los que empezaron diálisis y se constató un aumento significativo de la edad entre los dos periodos de estudio, pasando de 77,5 + 9,3 años a 81,7 + 6,2 años. No hubo diferencias en cuanto al sexo. Llama la atención que mientras que en el período 1992-1995 los pacientes no incluidos en diálisis supusieron el 24,6 % de la IRC estadio V vistos en nuestro hospital, en el período 2000-2005  dicho porcentaje se redujo al 13.9 % a pesar de que la edad  aumentó.

      El funcionalismo renal al inicio del registro de No-Diálisis se recoge en la Tabla II. El nivel de insuficiencia renal era significativamente más avanzado en el período 1992-1995 que en el 2000-2003, siendo la media del filtrado glomerular estimado en 1992-1995 de 6,9 + 2,4 ml/min/1,73 m2  y en 2000-2003 de 10,0 + 2,3 ml/min/1,73 m2.

       En la Tabla III se describe la enfermedad renal primaria. La mayoría  de casos corresponde a los diagnósticos de nefroangiosclerosis, nefropatía no filiada y nefropatía diabética. No hubo diferencia significativa entre los dos períodos comparados.

       Las comorbilidades se recogen en la Tabla IV. Hubo un  incremento significativo del promedio de procesos por paciente entre los dos períodos comparados, así mientras en 1992-1995 se registraron 2,3 + 1,0 procesos en 2000-2003 hubieron 3,0 + 1,4 procesos. Los procesos comórbidos más frecuentes en ambos períodos fueron la enfermedad cerebro-vascular, la insuficiencia cardiaca y la diabetes mellitus.

       El grado de autonomía funcional de los pacientes no incluidos en diálisis en los períodos examinados se muestra en la Figura 1. Destaca un significativo aumento del grado de dependencia de los pacientes en el último periodo, de tal forma que mientras que en el 1992-1995 el 63,2 % de los pacientes eran capaces de valerse por sí mismos aunque desarrollaban una actividad física limitada, en 2000-2003 esta cifra se reducía al 16,2 %.  Por otra parte los pacientes que requerían hospitalización o atenciones continuadas aumentaron de un 10,5 % a un 54,1 %.

       En la Figura 2 se recoge el motivo principal para la elección de no diálisis. Cabe señalar la presencia de un cambio significativo en el patrón  de no inclusión en diálisis. Así, mientras que en el período 1992-1995 el motivo principal fue un deterioro crónico general con incapacidad de cuidarse (44,7 %) , dicho motivo pasa al último lugar (13,5 %) en el segundo período. En el período 2000-2003 la principal causa de no diálisis fue la decisión personal con plena autonomía que supuso el 35,1 % de todos los casos. La decisión de sí diálisis o no diálisis en situación de IRC estadio V es un proceso que nosotros hemos desarrollado con la participación del paciente si era autónomo y en su defecto sus representantes legales.

      La supervivencia actuarial se recoge en la Figura 3, constatándose una diferencia significativa en cuanto a la supervivencia entre los períodos de 1992-1995 y 2000-2003. Así, en el primer período la supervivencia media fue de 55 + 168 días con una mediana de 13 días y un porcentaje de exitus antes de 61 días del 68,4 %, en el segundo período la supervivencia media fue de 168 + 236 días con una mediana de 60 días y un porcentaje de exitus antes de 61 días del 51.3 %. También cabe señalar que en el segundo período hubieron 5 pacientes (13.5 %) en los que la supervivencia fue mayor de 1 año. En este segundo período hubieron 3 pacientes (8 %) que cambiaron la decisión y eligieron diálisis.

Discusión.

      Nuestro estudio pone de manifiesto un cambio significativo en relación a las características de los pacientes en que se optó por no iniciar  diálisis crónica al comparar los períodos 1992-1995 con 2000-2005. Así, en el segundo período los pacientes eran más ancianos, mas dependientes y más autónomos en la toma de decisiones. Las patologías más frecuentes responsables de la IRC fueron en ambos períodos la nefropatía vascular y la nefropatía diabética, así como la IRC de etiología no aclarada diagnosticada en una fase avanzada, probablemente debida a nefroangiosclerosis, tal y como está descrita en la población anciana (15). Así mismo, los niveles de dependencia de los pacientes en que  se optó no iniciar diálisis era muy elevada, coincidiendo con la experiencia de otros estudios (16). La toma de decisión en el segundo período se hizo en un momento de la evolución de la insuficiencia renal  menos avanzado que en el primer período, el tiempo de seguimiento fue bastante prolongado para un estadio de la enfermedad denominado fallo renal y además se constató que había pacientes que cambiaban de criterio y decidieron iniciar diálisis. Este cambio de patrón se ha producido en un periodo muy corto de tiempo coincidiendo con el acceso sin restricciones a las terapias dialíticas y con la promoción de la autonomia del paciente en la toma de decisiones. El nuevo perfil de los pacientes se corresponde a un cambio de la demanda de atención nefrológica que en épocas anteriores apenas accedian a la posible valoración para el tratamiento sustitutivo renal. Por otra parte, son pacientes que requieren manejo específico nefrológico para enlentecer la progresión de la insuficiencia renal y para mitigar las alteraciones urémicas, todo ello mediante actuaciones sobre la HTA,  la anemia, la osteodistrofia renal, la acidosis metabólica y las alteraciones hidro-electrolíticas hasta que se entra en una fase de uremia terminal en que sólo cabe hacer tratamiento paliativo.

      Las unidades de nefrologia deben estar preparadas para tratar a este tipo de pacientes al tiempo que se ocupa de los pacientes que sí iniciaran diálisis crónica o podrán recibir un trasplante renal. Los programas asistenciales para dar respuesta a estas necesidades son los mismos que atienden a los pacientes con insuficiencia renal avanzada y que igual que se hacen responsable de la preparación para la hemodiálisis realizando la fístula arteriovenosa, la colocación de catéter peritoneal o la preparación para el trasplante renal deberán seguir el manejo nefrológico específico conservador del paciente que no recibirá tratamiento sustitutivo renal. El proceso de toma de decisión debe ser compartido con los pacientes y/o familiares  tras amplia información sobre el pronóstico y ofreciendo siempre un soporte paliativo (17). El nombre de estas unidades obviamente no debería ser el de pre-diálisis como en ocasiones se las denomina, sino Unidades de Insuficiencia Renal Crónica.  

       El estudio que aquí se presenta es el resultado de un registro y seguimiento de pacientes iniciado en un solo centro desde 1992. Los registros habituales de pacientes con IRC sólo se suelen ocupar de los que reciben tratamiento sustitutivo renal y si bien proporcionan  una información extraordinariamente útil, sólo  recogen una parte de la realidad de la insuficiencia renal crónica en la fase de fallo renal. No es común hacer un seguimiento de pacientes como el que nosotros presentamos.  Una limitación de nuestro estudio es que carecemos de la garantía de haber recogido todos los pacientes de nuestra área de referencia que presentaban insuficiencia renal crónica, bien porque hubieran ido a otros hospitales o porque  no se hayan registrado por infranotificación de este tipo de pacientes muy añosos o con comorbilidad muy severa.  En todo caso, nuestros datos sí nos permiten afirmar  que existe una gran proporción de pacientes en fase de fallo renal crónico que no inician tratamiento sustitutivo renal cuya historia natural es bastante desconocida.

      En estudios previos sobre pacientes con IRC avanzada que no se incluyen en diálisis en paises sin restricción explicita para diálisis ya se constataba que su número era significativo y que solían corresponder a pacientes añosos y con comorbilidades (18).  Nosotros también hemos presentado este fenómeno es un primer estudio en 1997 (19). Por otra parte, en otra publicación reciente que estudiaba las características y evolución de los pacientes no considerados candidatos para diálisis por sus nefrólogos no encontraron diferencias significativa en la supervivencia entre los que iniciaron diálisis con carácter paliativo y los que no iniciaron diálisis (16).  Uno de los puntos conflictivos es la variabilidad de los criterios de los nefrólogos para indicar diálisis según la tipologia de pacientes. Así, en un amplio estudio internacional sobre las practicas clínicas nefrologicas que incluye Francia, Alemania, Italia, España, Reino Unido y Estados Unidos se constataron diferentes criterios nefrológicos para incluir pacientes en programas de diálisis crónica (4). La variabilidad de criterios se refiere a pacientes demenciados,  con mútiples problemas médicos, dependientes o muy ancianos.  Nuestro criterio ha sido aplicar un proceso de decisión compartida. Ante la insuficiencia renal avanzada, tras la información y la recomendación del nefrólogo se le preguntaba al paciente si era autónomo o, en su defecto, a sus representantes legales, si se optaba o no por un  tratamiento sustitutivo renal. Si el paciente optaba por diálisis se le ofrecia un programa informativo amplio de ayuda para su toma de decisión para escoger hemodiálisis o diálisis peritoneal con la consiguiente preparación para la misma. Si el paciente o sus representantes legales no optaban por diálisis se seguía manejo clínico conservador, siendo siempre posible cambiar de criterio como ocurrió en tres ocasiones.

      El perfil de los pacientes que actualmente no son incluidos en diálisis es el de más ancianos, más dependientes y con más comorbilidades que hace unos años, pero la decisión personal del paciente es en nuestra experiencia actual el principal criterio para no iniciar diálisis. No hemos estudiado las diferencias entre la recomendación del nefrólogo y la decisión de pacientes y familiares.  Nunca hubo conflicto con pacientes o familiares, siempre se respetó su criterio.

      En la medicina moderna se ha ido consolidando la práctica del consentimiento informado a partir del cual se reconoce al paciente la capacidad y el derecho legal para tomar decisiones que afectan a su propio cuerpo o salud, eje sobre el que gira la nueva relación médico-enfermo (20). La no elección de un tratamiento crónico de soporte vital como es la diálisis es un tema que desde la perspectiva ética podría ser conflictivo. En nuestra experiencia hubo un proceso de revisión y posicionamiento institucional por parte del Comité de Ética Asistencial para facilitar una práctica clínica en el tema de la inclusión o suspensión de diálisis en la que colaboró todo el servicio de nefrologia, tanto médicos como enfermería (21). El hacer participe al paciente y/o familiares en la toma de decisión referente al tratamiento sustitutivo renal es un reto de comunicación para el equipo nefrológico, especialmente cuando se decide tratamiento conservador no dialítico. Es muy deseable que el equipo asistencial comparta una visión similar en relación a la razón de ser de un tratamiento crónico de soporte vital como es la diálisis crónica primando la valoración  de la calidad de vida percibida por parte del paciente.   

       Otro aspecto que nuestro estudio pone de manifiesto es que bajo la denominación de estadio V, el último de la clasificación de enfermedad renal, denominado fallo renal, se abre una perspectiva que para algunos pacientes puede ser muy larga sin necesidad de recurrir a diálisis. Desde esta perspectiva creemos que es necesario una mayor atención a este estadio V de la enfermedad renal en la que más que  insuficiencia renal crónica terminal  como a veces se denomina por interés administrativo (5), se trata de insuficiencia renal crónica muy avanzada. Pacientes con una progresión lenta de su enfermedad renal, como es el caso de personas ancianas con nefropatías intersticiales o nefroangiosclerosis y con factores de progresión de la enfermedad renal controlados pueden presentar un curso clínico de sus alteraciones urémicas poco sintomático,  falleciendo por otras causas diferentes a la enfermedad renal. Estos pacientes requieren una atención específica, tanto si se preparan para diálisis como si van a seguir un tratamiento conservador no dialítico.

Bibliografía

FIGURAS:

-          Figura 1. Grado de autonomia funcional de los pacientes de No-Diálisis.

-          Figura 2. Motivo principal para la elección de No-Diálisis.

-          Figura 3. Supervivencia actuarial de los pacientes de No-Diálisis.

Se envian la figuras en formato Power Point