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con la promoci&#243;n de la autonom&#237;a de los pacientes y con el&#160; aumento de los recursos dedicados a la insuficiencia renal&#46; As&#237; mismo&#44; se ha consolidado el criterio de que la edad no es una contraindicaci&#243;n para la di&#225;lisis&#160; cr&#243;nica&#46; No obstante en la practica cl&#237;nica nefrol&#243;gica hay pacientes que no son incluidos en di&#225;lisis cr&#243;nica con una gran variabilidad de criterios &#40;3&#41;&#40;4&#41;&#46; Este es un tema poco estudiado aunque tiene un gran&#160; inter&#233;s asistencial&#46; &#160;&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha consolidado el estadiaje de la enfermedad renal en 5 grados&#46; El grado m&#225;s avanzado es el estadio V que se define como un filtrado glomerular menor de 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 y es considerado como fallo renal&#44; a partir de cuyo momento hay que realizar di&#225;lisis si precisa &#40;5&#41;&#46; El momento &#243;ptimo para iniciar la terapia dial&#237;tica es actualmente desconocido&#46; Una de la guias cl&#237;nicas nefrol&#243;gicas de m&#225;s amplia difusi&#243;n &#44; las guias norteamericanas &#160;de la National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative &#40;K-DOQI&#41;&#44; recomiendan iniciar di&#225;lisis cuando el filtrado glomerular disminuye hasta valores proximos a 10&#44;5 ml&#47;min&#47;1&#46;73 m2 a menos que se den juntas las tres condiciones siguientes&#58; no adelgazamiento en ausencia de edema&#44; no malnutrici&#243;n proteica y&#160; ausencia de signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos atribuibles a uremia &#40;6&#41;&#46; &#160;Estos criterios comparados con otros de inicio m&#225;s tardio han generado controversias&#46; As&#237;&#44; en varios estudios observacionales no se ha registrado beneficio&#160; significativo en la supervivencia con el inicio de di&#225;lisis m&#225;s precoz &#40;7&#41;&#40;8&#41; ni tampoco diferencias en cuanto a la calidad de vida al cabo de 1 a&#241;o &#40;9&#41;&#46; Por otra parte&#44; en alg&#250;n estudio observacional se ha registrado aumento de mortalidad con el inicio precoz de di&#225;lisis en poblaci&#243;n de bajo riesgo &#40;10&#41;&#44; siendo recomendable una evaluaci&#243;n cl&#237;nica cuidadosa e individual del paciente para iniciar di&#225;lisis&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; As&#237; pues&#44; puede pasar tiempo desde que se constata un estadio V de la enfermedad renal hasta que se inicia di&#225;lisis o se produce el exitus en el contexto de la elecci&#243;n de no di&#225;lisis &#160;&#46; El per&#237;odo de evoluci&#243;n desde el estadio V de la enfermedad renal hasta el exitus en ausencia de di&#225;lisis &#160;ha sido muy poco estudiado&#46; Por otra parte las practicas cl&#237;nicas nefrol&#243;gicas en relaci&#243;n al inicio de di&#225;lisis han ido cambiando en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El objetivo de nuestro estudio ha sido examinar y comparar las caracter&#237;sticas y la supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica en estadio V &#40; fallo renal&#41; no incluidos en di&#225;lisis cr&#243;nica&#160; entre los per&#237;odos 1992-1995&#160; y 2000-2003 para analizar las tendencias evolutivas de la pr&#225;ctica cl&#237;nica nefrol&#243;gica&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;  </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Se trata de un estudio prospectivo&#44; de cohortes y comparativo&#160; de las caracter&#237;sticas basales y de la supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica en fase de fallo renal&#44; estadio V &#40;5&#41;&#44; en quienes se decidi&#243; la elecci&#243;n de no di&#225;lisis &#46; Los pacientes fueron atendidos en un s&#243;lo hospital&#44; Corporaci&#243;n Sanit&#224;ria del Parc Taul&#237; de Sabadell&#44; con un &#225;rea&#160; de poblaci&#243;n residencial de referencia en el 2006 de 410&#46;366 habitantes&#46; Se han examinado y comparado dos per&#237;odos de 4 a&#241;os cada uno&#44; 1992-1995 y 2000-2003&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; A partir de un registro prospectivo de insuficiencia renal avanzada se analizaron los pacientes con filtrado glomerular estimado menor de 15 ml&#47;min&#47;1&#46;73 m2&#44; considerado dentro del estadiaje de la insuficiencia renal como estadio V o fallo renal &#40;5&#41;&#46; &#160;El c&#225;lculo del filtrado glomerular estimado que se aplic&#243; se realiz&#243; mediante la f&#243;rmula de Modification of Diet in Renal Disease &#40;MDRD&#41; abreviado que incorpora la correcci&#243;n por superficie corporal &#40;11&#41;&#40;12&#41;&#46; Los par&#225;metros que se recogieron fueron&#58; fecha de la inclusi&#243;n&#44; edad&#44; sexo&#44; raza&#44; peso corporal&#44; creatinina s&#233;rica&#44; urea s&#233;rica&#44; comorbilidades &#40;cardiopatia isqu&#233;mica&#44; insuficiencia cardiaca&#44; enfermedad cerebro-vascular&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; neoplasia&#44; diabetes mellitus&#44; hepatopatia cr&#243;nica&#44; artropat&#237;a invalidante&#44; enfermedad activa aparato digestivo&#44; arteriopatia perif&#233;rica&#44; neuropat&#237;a&#44; defecto sensorial y psicopat&#237;a&#41;&#44; grado de autonomia funcional seg&#250;n la escala de Gutman &#40;13&#41;&#44; motivo principal para la elecci&#243;n de no di&#225;lisis&#44; enfermedad renal primaria&#160; y supervivencia&#46; El seguimiento de supervivencia de los pacientes no dializados se cerr&#243; el 30 de abril de 2006&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La indicaci&#243;n m&#233;dica de inicio de di&#225;lisis fue realizada en nuestro centro por el nefr&#243;logo responsable del paciente de forma individualizada&#44; ajustandose a las recomendaciones internacionales&#44; en especial&#44; a partir del 2002&#160; teniendo en cuenta&#160; las guias europeas &#40;14&#41;&#46; En resumen se proponia iniciar di&#225;lisis si el filtrado glomerular estimado era inferior a 15 ml&#47;min&#47;1&#46;73 m2 y aparecia cl&#237;nica ur&#233;mica&#44; incapacidad para controlar sobrecarga de volumen o deterioro del estado nutricional&#46; En general se proponia iniciar di&#225;lisis en todos los casos cuando el filtrado glomerular era igual o inferior a 6 ml&#47;min&#47;1&#46;73 m2 aunque no hubieran s&#237;ntomas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La elecci&#243;n de no di&#225;lisis fue decidida por el paciente si era aut&#243;nomo o de sus representantes legales en caso contrario tras recomendaci&#243;n de su nefr&#243;logo&#46; Ante las posibles divergencias entre los criterios del equipo asistencial y del paciente o su representante legal en caso de no ser este aut&#243;nomo siempre se respet&#243;&#160; el criterio del paciente y&#47;o familiares&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El an&#225;lisis estadistico de los datos se realiz&#243; mediante estadistica b&#225;sica descriptiva y an&#225;lisis univariante para comparar grupos mediante &#160;t de Student&#44; test de chi 2&#44; test exacto de Fisher y supervivencia actuarial mediante el m&#233;todo de Kaplan-Meier utilizando para todo el estudio&#160; el programa estad&#237;stico SPSS for Windows 13&#46;0&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span> </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En la Tabla I se recogen las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes atendidos en los per&#237;odos 1992-1995 y 2000-2005&#44; tanto los incluidos como los no incluidos en programa de di&#225;lisis&#46; Se constata un incremento significativo de la edad de los pacientes que iniciaron di&#225;lisis&#46; Los pacientes que no iniciaron di&#225;lisis eran mucho m&#225;s a&#241;osos que los que empezaron di&#225;lisis y se constat&#243; un aumento significativo de la edad entre los dos periodos de estudio&#44; pasando de 77&#44;5 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span>9&#44;3 a&#241;os a 81&#44;7 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span>6&#44;2 a&#241;os&#46; No hubo diferencias en cuanto al sexo&#46; Llama la atenci&#243;n que mientras que en el per&#237;odo 1992-1995 los pacientes no incluidos en di&#225;lisis supusieron el 24&#44;6 &#37; de la IRC estadio V vistos en nuestro hospital&#44; en el per&#237;odo 2000-2005 &#160;dicho porcentaje se redujo al 13&#46;9 &#37; a pesar de que la edad&#160; aument&#243;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El funcionalismo renal al inicio del registro de No-Di&#225;lisis se recoge en la Tabla II&#46; El nivel de insuficiencia renal era significativamente m&#225;s avanzado en el per&#237;odo 1992-1995 que en el 2000-2003&#44; siendo la media del filtrado glomerular estimado en 1992-1995 de 6&#44;9 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span>2&#44;4 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#160; y en 2000-2003 de 10&#44;0 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span>2&#44;3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En la Tabla III se describe la enfermedad renal primaria&#46; La mayor&#237;a &#160;de casos corresponde a los diagn&#243;sticos de nefroangiosclerosis&#44; nefropat&#237;a no filiada y nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; No hubo diferencia significativa entre los dos per&#237;odos comparados&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Las comorbilidades se recogen en la Tabla IV&#46; Hubo un&#160; incremento significativo del promedio de procesos por paciente entre los dos per&#237;odos comparados&#44; as&#237; mientras en 1992-1995 se registraron 2&#44;3 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span>1&#44;0 procesos en 2000-2003 hubieron 3&#44;0 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span>1&#44;4 procesos&#46; Los procesos com&#243;rbidos m&#225;s frecuentes en ambos per&#237;odos fueron la enfermedad cerebro-vascular&#44; la insuficiencia cardiaca y la diabetes mellitus&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El grado de autonom&#237;a funcional de los pacientes no incluidos en di&#225;lisis en los per&#237;odos examinados se muestra en la Figura 1&#46; Destaca un significativo aumento del grado de dependencia de los pacientes en el &#250;ltimo periodo&#44; de tal forma que mientras que en el 1992-1995 el 63&#44;2 &#37; de los pacientes eran capaces de valerse por s&#237; mismos aunque desarrollaban una actividad f&#237;sica limitada&#44; en 2000-2003 esta cifra se reduc&#237;a al 16&#44;2 &#37;&#46;&#160; Por otra parte los pacientes que requer&#237;an hospitalizaci&#243;n o atenciones continuadas aumentaron de un 10&#44;5 &#37; a un 54&#44;1 &#37;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En la Figura 2 se recoge el motivo principal para la elecci&#243;n de no di&#225;lisis&#46; Cabe se&#241;alar la presencia de un cambio significativo en el patr&#243;n &#160;de no inclusi&#243;n en di&#225;lisis&#46; As&#237;&#44; mientras que en el per&#237;odo 1992-1995 el motivo principal fue un deterioro cr&#243;nico general con incapacidad de cuidarse &#40;44&#44;7 &#37;&#41; &#44; dicho motivo pasa al &#250;ltimo lugar &#40;13&#44;5 &#37;&#41; en el segundo per&#237;odo&#46; En el per&#237;odo 2000-2003 la principal causa de no di&#225;lisis fue la decisi&#243;n personal con plena autonom&#237;a que supuso el 35&#44;1 &#37; de todos los casos&#46; La decisi&#243;n de s&#237; di&#225;lisis o no di&#225;lisis en situaci&#243;n de IRC estadio V es un proceso que nosotros hemos desarrollado con la participaci&#243;n del paciente si era aut&#243;nomo y en su defecto sus representantes legales&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; &#160;&#160;&#160;&#160;La supervivencia actuarial se recoge en la Figura 3&#44; constat&#225;ndose una diferencia significativa en cuanto a la supervivencia entre los per&#237;odos de 1992-1995 y 2000-2003&#46; As&#237;&#44; en el primer per&#237;odo la supervivencia media fue de 55 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span> 168 d&#237;as con una mediana de 13 d&#237;as y un porcentaje de exitus antes de 61 d&#237;as del 68&#44;4 &#37;&#44; en el segundo per&#237;odo la supervivencia media fue de 168 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span> 236 d&#237;as con una mediana de 60 d&#237;as y un porcentaje de exitus antes de 61 d&#237;as del 51&#46;3 &#37;&#46; Tambi&#233;n cabe se&#241;alar que en el segundo per&#237;odo hubieron 5 pacientes &#40;13&#46;5 &#37;&#41; en los que la supervivencia fue mayor de 1 a&#241;o&#46; En este segundo per&#237;odo hubieron 3 pacientes &#40;8 &#37;&#41; que cambiaron la decisi&#243;n y eligieron di&#225;lisis&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n&#46;</span> </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Nuestro estudio pone de manifiesto un cambio significativo en relaci&#243;n a las caracter&#237;sticas de los pacientes en que se opt&#243; por no iniciar &#160;di&#225;lisis cr&#243;nica al comparar los per&#237;odos 1992-1995 con 2000-2005&#46; As&#237;&#44; en el segundo per&#237;odo los pacientes eran m&#225;s ancianos&#44; mas dependientes y m&#225;s aut&#243;nomos en la toma de decisiones&#46; Las patolog&#237;as m&#225;s frecuentes responsables de la IRC fueron en ambos per&#237;odos la nefropat&#237;a vascular y la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; as&#237; como la IRC de etiolog&#237;a no aclarada diagnosticada en una fase avanzada&#44; probablemente debida a nefroangiosclerosis&#44; tal y como est&#225; descrita en la poblaci&#243;n anciana &#40;15&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; los niveles de dependencia de los pacientes en que &#160;se opt&#243; no iniciar di&#225;lisis era muy elevada&#44; coincidiendo con la experiencia de otros estudios &#40;16&#41;&#46; La toma de decisi&#243;n en el segundo per&#237;odo se hizo en un momento de la evoluci&#243;n de la insuficiencia renal &#160;menos avanzado que en el primer per&#237;odo&#44; el tiempo de seguimiento fue bastante prolongado para un estadio de la enfermedad denominado fallo renal y adem&#225;s se constat&#243; que hab&#237;a pacientes que cambiaban de criterio y decidieron iniciar di&#225;lisis&#46; Este cambio de patr&#243;n se ha producido en un periodo muy corto de tiempo coincidiendo con el acceso sin restricciones a las terapias dial&#237;ticas y con la promoci&#243;n de la autonomia del paciente en la toma de decisiones&#46; El nuevo perfil de los pacientes se corresponde a un cambio de la demanda de atenci&#243;n nefrol&#243;gica que en &#233;pocas anteriores apenas accedian a la posible valoraci&#243;n para el tratamiento sustitutivo renal&#46; Por otra parte&#44; son pacientes que requieren manejo espec&#237;fico nefrol&#243;gico para enlentecer la progresi&#243;n de la insuficiencia renal y para mitigar las alteraciones ur&#233;micas&#44; todo ello mediante actuaciones sobre la HTA&#44; &#160;la anemia&#44; la osteodistrofia renal&#44; la acidosis metab&#243;lica y las alteraciones hidro-electrol&#237;ticas hasta que se entra en una fase de uremia terminal en que s&#243;lo cabe hacer tratamiento paliativo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Las unidades de nefrologia deben estar preparadas para tratar a este tipo de pacientes al tiempo que se ocupa de los pacientes que s&#237; iniciaran di&#225;lisis cr&#243;nica o podr&#225;n recibir un trasplante renal&#46; Los programas asistenciales para dar respuesta a estas necesidades son los mismos que atienden a los pacientes con insuficiencia renal avanzada y que igual que se hacen responsable de la preparaci&#243;n para la hemodi&#225;lisis realizando la f&#237;stula arteriovenosa&#44; la colocaci&#243;n de cat&#233;ter peritoneal o la preparaci&#243;n para el trasplante renal deber&#225;n seguir el manejo nefrol&#243;gico espec&#237;fico conservador del paciente que no recibir&#225; tratamiento sustitutivo renal&#46; El proceso de toma de decisi&#243;n debe ser compartido con los pacientes y&#47;o familiares&#160; tras amplia informaci&#243;n sobre el pron&#243;stico y ofreciendo siempre un soporte paliativo &#40;17&#41;&#46; El nombre de estas unidades obviamente no deber&#237;a ser el de pre-di&#225;lisis como en ocasiones se las denomina&#44; sino Unidades de Insuficiencia Renal Cr&#243;nica&#46;&#160;&#160;  </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El estudio que aqu&#237; se presenta es el resultado de un registro y seguimiento de pacientes iniciado en un solo centro desde 1992&#46; Los registros habituales de pacientes con IRC s&#243;lo se suelen ocupar de los que reciben tratamiento sustitutivo renal y si bien proporcionan&#160; una informaci&#243;n extraordinariamente &#250;til&#44; s&#243;lo&#160; recogen una parte de la realidad de la insuficiencia renal cr&#243;nica en la fase de fallo renal&#46; No es com&#250;n hacer un seguimiento de pacientes como el que nosotros presentamos&#46;&#160; Una limitaci&#243;n de nuestro estudio es que carecemos de la garant&#237;a de haber recogido todos los pacientes de nuestra &#225;rea de referencia que presentaban insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; bien porque hubieran ido a otros hospitales o porque &#160;no se hayan registrado por infranotificaci&#243;n de este tipo de pacientes muy a&#241;osos o con comorbilidad muy severa&#46;&#160; En todo caso&#44; nuestros datos s&#237; nos permiten afirmar &#160;que existe una gran proporci&#243;n de pacientes en fase de fallo renal cr&#243;nico que no inician tratamiento sustitutivo renal cuya historia natural es bastante desconocida&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160; &#160;En estudios previos sobre pacientes con IRC avanzada que no se incluyen en di&#225;lisis en paises sin restricci&#243;n explicita para di&#225;lisis ya se constataba que su n&#250;mero era significativo y que sol&#237;an corresponder a pacientes a&#241;osos y con comorbilidades &#40;18&#41;&#46;&#160; Nosotros tambi&#233;n hemos presentado este fen&#243;meno es un primer estudio en 1997 &#40;19&#41;&#46; Por otra parte&#44; en otra publicaci&#243;n reciente que estudiaba las caracter&#237;sticas y evoluci&#243;n de los pacientes no considerados candidatos para di&#225;lisis por sus nefr&#243;logos no encontraron diferencias significativa en la supervivencia entre los que iniciaron di&#225;lisis con car&#225;cter paliativo y los que no iniciaron di&#225;lisis &#40;16&#41;&#46; &#160;Uno de los puntos conflictivos es la variabilidad de los criterios de los nefr&#243;logos para indicar di&#225;lisis seg&#250;n la tipologia de pacientes&#46; As&#237;&#44; en un amplio estudio internacional sobre las practicas cl&#237;nicas nefrologicas que incluye Francia&#44; Alemania&#44; Italia&#44; Espa&#241;a&#44; Reino Unido y Estados Unidos se constataron diferentes criterios nefrol&#243;gicos para incluir pacientes en programas de di&#225;lisis cr&#243;nica &#40;4&#41;&#46; La variabilidad de criterios se refiere a pacientes demenciados&#44;&#160; con m&#250;tiples problemas m&#233;dicos&#44; dependientes o muy ancianos&#46; &#160;Nuestro criterio ha sido aplicar un proceso de decisi&#243;n compartida&#46; Ante la insuficiencia renal avanzada&#44; tras la informaci&#243;n y la recomendaci&#243;n del nefr&#243;logo se le preguntaba al paciente si era aut&#243;nomo o&#44; en su defecto&#44; a sus representantes legales&#44; si se optaba o no por un &#160;tratamiento sustitutivo renal&#46; Si el paciente optaba por di&#225;lisis se le ofrecia un programa informativo amplio de ayuda para su toma de decisi&#243;n para escoger hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal con la consiguiente preparaci&#243;n para la misma&#46; Si el paciente o sus representantes legales no optaban por di&#225;lisis se segu&#237;a manejo cl&#237;nico conservador&#44; siendo siempre posible cambiar de criterio como ocurri&#243; en tres ocasiones&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El perfil de los pacientes que actualmente no son incluidos en di&#225;lisis es el de m&#225;s ancianos&#44; m&#225;s dependientes y con m&#225;s comorbilidades que hace unos a&#241;os&#44; pero la decisi&#243;n personal del paciente es en nuestra experiencia actual el principal criterio para no iniciar di&#225;lisis&#46; No hemos estudiado las diferencias entre la recomendaci&#243;n del nefr&#243;logo y la decisi&#243;n de pacientes y familiares&#46; &#160;Nunca hubo conflicto con pacientes o familiares&#44; siempre se respet&#243; su criterio&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En la medicina moderna se ha ido consolidando la pr&#225;ctica del consentimiento informado a partir del cual se reconoce al paciente la capacidad y el derecho legal para tomar decisiones que afectan a su propio cuerpo o salud&#44; eje sobre el que gira la nueva relaci&#243;n m&#233;dico-enfermo &#40;20&#41;&#46; La no elecci&#243;n de un tratamiento cr&#243;nico de soporte vital como es la di&#225;lisis es un tema que desde la perspectiva &#233;tica podr&#237;a ser conflictivo&#46; En nuestra experiencia hubo un proceso de revisi&#243;n y posicionamiento institucional por parte del Comit&#233; de &#201;tica Asistencial para facilitar una pr&#225;ctica cl&#237;nica en el tema de la inclusi&#243;n o suspensi&#243;n de di&#225;lisis en la que colabor&#243; todo el servicio de nefrologia&#44; tanto m&#233;dicos como enfermer&#237;a &#40;21&#41;&#46; El hacer participe al paciente y&#47;o familiares en la toma de decisi&#243;n referente al tratamiento sustitutivo renal es un reto de comunicaci&#243;n para el equipo nefrol&#243;gico&#44; especialmente cuando se decide tratamiento conservador no dial&#237;tico&#46; Es muy deseable que el equipo asistencial comparta una visi&#243;n similar en relaci&#243;n a la raz&#243;n de ser de un tratamiento cr&#243;nico de soporte vital como es la di&#225;lisis cr&#243;nica primando la valoraci&#243;n&#160; de la calidad de vida percibida por parte del paciente&#46; &#160;&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Otro aspecto que nuestro estudio pone de manifiesto es que bajo la denominaci&#243;n de estadio V&#44; el &#250;ltimo de la clasificaci&#243;n de enfermedad renal&#44; denominado fallo renal&#44; se abre una perspectiva que para algunos pacientes puede ser muy larga sin necesidad de recurrir a di&#225;lisis&#46; Desde esta perspectiva creemos que es necesario una mayor atenci&#243;n a este estadio V de la enfermedad renal en la que m&#225;s que &#160;insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#160; como a veces se denomina por inter&#233;s administrativo &#40;5&#41;&#44; se trata de insuficiencia renal cr&#243;nica muy avanzada&#46; Pacientes con una progresi&#243;n lenta de su enfermedad renal&#44; como es el caso de personas ancianas con nefropat&#237;as intersticiales o nefroangiosclerosis y con factores de progresi&#243;n de la enfermedad renal controlados pueden presentar un curso cl&#237;nico de sus alteraciones ur&#233;micas poco sintom&#225;tico&#44;&#160; falleciendo por otras causas diferentes a la enfermedad renal&#46; Estos pacientes requieren una atenci&#243;n espec&#237;fica&#44; tanto si se preparan para di&#225;lisis como si van a seguir un tratamiento conservador no dial&#237;tico&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span> </p>  <li >Stengel B&#44; Billon S&#44; C&#46;W&#46; van Dijk P&#44; Pager KJ&#44; Dekker FW&#44; Simpson K&#44; et al&#46; Trends in the incidence of renal replacement therapy for end-stage renal disease in <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />  Europe &#44; 1990-1999&#46; Nephrol Dial Transplant 18&#58;1824-1833&#44; 2003&#46;  </li> <li >Garcia L&#243;pez FJ&#44; Robles R&#44; Gentil MA&#44; Lorenzo V&#44; Cl&#232;ries M&#44; Garc&#237;a Blasco MJ&#44; et al&#46; Comparaci&#243;n de la incidencia&#44; prevalencia&#44; modalidades de tratamiento y mortalidad en pacientes con tratamiento renal sustitutivo en cinco comunidades aut&#243;nomas espa&#241;olas en el per&#237;odo 1991-1996&#46; Nefrologia 19&#58;443-459&#44;1999&#46;  </li> <li >McKenzie JK&#44; Moss AH&#44; Feest TG&#44; Stocking CB&#44; Siegler M&#46; Dialysis decision making in    Canada  &#44; the    United Kingdom   and the    United States  &#46; Am J Kidney Dis 31&#58;12-18&#44; 1998&#46;  </li> <li >Lambie M&#44; Rayner HC&#44; Bragg-Gresham JL&#44; Pisoni RL&#44; Andreucci VE&#44; Canaud B&#44; et al&#46; Starting and withdrawing haemodialysis associations between nephrologists&#191; opinions&#44; patients characteristeics and practice patterns &#40;data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study&#41;&#46; Nephrol Dial Transplant 21&#58;2814-2820&#44; 2006&#46;  </li> <li >K&#47;DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease&#58; Evaluation&#44; Classification and Stratification&#46; Outcome Quality Initiative&#46; Am J Kidney Dis 39 &#40;suppl 1&#41;&#58;S1-S266&#44; 2002&#46;  </li> <li >National Kidney Foundation&#58; K&#47;DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy&#58; Update 2000&#46; Am J Kidney Dis 37 &#40;suppl 1&#41;&#58; S7-S64&#44; 2001&#46;  </li> <li >Korevaar JC&#44; Janse MAM&#44; Dekker FW&#44; Jager KJ&#44; Boeschoten EW&#44; Krediet RT&#44; et al&#46; When to initiate dialysis&#58; effect of proposed    US   guidelines on survival&#46;    Netherlands   Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis Study Group&#46; Lancet 358&#58;1046-1050&#44; 2001&#46;  </li> <li >Beddhu S&#44; Samore MH&#44; Roberts MS&#44; Stoddard GJ&#44; Ramkumar N&#44; Pappas L&#44; et al&#46; Impact of timing of initiation of dialysis on mortality&#46; J Am Soc Nephrol 14&#58;2305-2312&#44; 2003&#46;  </li> <li >Korevaar J&#44; Jansen M&#44; Dekker F&#44; Boeschoten E&#44; Bossuyt P&#44; for the NECOSAD Study Group&#46; Evaluation of DOQI guidelines&#46; Early start of dialysis treatment is not associated with better health-related quality of life&#46; Am J&#160; Kidney Dis 39&#58;108-115&#44; 2002&#46;  </li> <li >Kazmi W&#44; Gilberstson D&#44; Obrador G&#44; Guo H&#44; Pereira B&#44; Collins A et al&#46; Effect of comorbidity on the increased mortality associated with early initiation of dialysis&#46; Am J Kidney Dis 46&#58;887-89&#44; 2005&#46;  </li> <li >Levey AS&#44; Bosch JP&#44; Lewis JB&#44; Greene T&#44;    Rogers   N&#44; Roth D&#46; A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinina&#46; A new prediction equation&#46; Modification of Diet in Renal Disease Study Group&#46; Ann Intern Med 130&#58;461-470&#44; 1999&#46;  </li> <li >Levey AS&#44; Greene T&#44; Kusek JW&#44; Beck GJ&#46; A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinina&#46; J Am Soc Nephrol 11&#58;A0828 &#40;abstr&#41;&#44; 2000&#46;  </li> <li >Gutman RA&#44; Stead WW&#44; Robinson RR&#46; Physical activity and employment status of patients on maintenance dialysis&#46; N Eng J Med 304&#58;309-313&#44; 1981&#46;  </li> <li >European Best Practice&#46; Guidelines for Haemodialysis &#40;Part 1&#41;&#46; Nephrol Dial Transplant 17&#44; Supl 1&#58; S1-S111&#44; 2002&#46;  </li> <li >&#160;Cl&#232;ries M&#44; Vela E&#46; Registre de Malalts Renals de Catalunya&#46; Informe Estad&#237;stic 2004&#46; OCATT&#46; Orgabitzaci&#243; Catalana de Trasplantaments&#46; Depatament de Salut&#46; Generalitat de Catalunya&#46; Barcelona 2006&#46;  </li> <li >Smith C&#44; Da Silva Gane M&#44; Chandna S&#44; Warwicker P&#44;    Greenwood   R&#44; Farrington K&#46; Choosing not to dialysis&#58; evaluation of planned non-dialytic management in a cohort of patients with end-stage renal failure&#46; Nephron Cin Pract 95&#58;c40-c46&#44; 2003&#46;  </li> <li >&#160;Galla JH&#46; Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis&#46; J Am Soc Nephrol 11&#58;1340-1342&#44; 2000&#46;  </li> <li >Hirsch DJ&#44; West ML&#44; Cohen AD&#44; Jindall KK&#46; Experience with not offering dialysis to patients with a poor prognosis&#46; Am J Kidney Dis 23&#58;463-466&#44; 1994&#46;  </li> <li >Garcia Garc&#237;a M&#44; Rodriguez Jornet A&#44; Ponz E&#44; Almirall J&#46; No inicio de tratamiento con di&#225;lisis cr&#243;nica a pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada&#46; Nefrologia 17&#58;411-417&#44; 1997&#46;  </li> <li >Gracia D&#46; Los cambios en la relaci&#243;n m&#233;dico-enfermo&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 93&#58;100-102&#44; 1989&#46;  </li> <li >&#160;Rodriguez Jornet A&#44; Garcia Garc&#237;a M&#44; Hernando P&#44; Ramirez Vaca J&#44; Padilla J&#44; Ponz E&#44; et al&#46; Pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica terminal retirados de di&#225;lisis bajo protocolizaci&#243;n&#46; Nefrologia 21&#58;150-159&#44; 2001&#46; </li>  <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> FIGURAS&#58; </span></span> </p> <p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; Grado de autonomia funcional de los pacientes de No-Di&#225;lisis&#46; </span></p> <p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; Motivo principal para la elecci&#243;n de No-Di&#225;lisis&#46; </span></p> <p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; Supervivencia actuarial de los pacientes de No-Di&#225;lisis&#46; </span></p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Se envian la figuras en formato Power Point </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p>  var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; 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Elección de no diálisis en insuficiencia renal crónica en estadio V (Fallo Renal). Evolución de las características de los pacientes entre 1992-1995 y 2000-2003.
Choosing not to dialysis in chronic renal failure in stage V (Renal Failure). Evolution of the characteristics of patients between 1992-1995 y 2000-2003
Manuel García García, Juan Carlos Martinez Ocaña, Angel Rodriguez Jornet, Jaume Almirall Daly, Esther Ponz Clemente, José Ibeas López, Tha
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con la promoci&#243;n de la autonom&#237;a de los pacientes y con el&#160; aumento de los recursos dedicados a la insuficiencia renal&#46; As&#237; mismo&#44; se ha consolidado el criterio de que la edad no es una contraindicaci&#243;n para la di&#225;lisis&#160; cr&#243;nica&#46; No obstante en la practica cl&#237;nica nefrol&#243;gica hay pacientes que no son incluidos en di&#225;lisis cr&#243;nica con una gran variabilidad de criterios &#40;3&#41;&#40;4&#41;&#46; Este es un tema poco estudiado aunque tiene un gran&#160; inter&#233;s asistencial&#46; &#160;&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha consolidado el estadiaje de la enfermedad renal en 5 grados&#46; El grado m&#225;s avanzado es el estadio V que se define como un filtrado glomerular menor de 15 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 y es considerado como fallo renal&#44; a partir de cuyo momento hay que realizar di&#225;lisis si precisa &#40;5&#41;&#46; El momento &#243;ptimo para iniciar la terapia dial&#237;tica es actualmente desconocido&#46; Una de la guias cl&#237;nicas nefrol&#243;gicas de m&#225;s amplia difusi&#243;n &#44; las guias norteamericanas &#160;de la National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative &#40;K-DOQI&#41;&#44; recomiendan iniciar di&#225;lisis cuando el filtrado glomerular disminuye hasta valores proximos a 10&#44;5 ml&#47;min&#47;1&#46;73 m2 a menos que se den juntas las tres condiciones siguientes&#58; no adelgazamiento en ausencia de edema&#44; no malnutrici&#243;n proteica y&#160; ausencia de signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos atribuibles a uremia &#40;6&#41;&#46; &#160;Estos criterios comparados con otros de inicio m&#225;s tardio han generado controversias&#46; As&#237;&#44; en varios estudios observacionales no se ha registrado beneficio&#160; significativo en la supervivencia con el inicio de di&#225;lisis m&#225;s precoz &#40;7&#41;&#40;8&#41; ni tampoco diferencias en cuanto a la calidad de vida al cabo de 1 a&#241;o &#40;9&#41;&#46; Por otra parte&#44; en alg&#250;n estudio observacional se ha registrado aumento de mortalidad con el inicio precoz de di&#225;lisis en poblaci&#243;n de bajo riesgo &#40;10&#41;&#44; siendo recomendable una evaluaci&#243;n cl&#237;nica cuidadosa e individual del paciente para iniciar di&#225;lisis&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; As&#237; pues&#44; puede pasar tiempo desde que se constata un estadio V de la enfermedad renal hasta que se inicia di&#225;lisis o se produce el exitus en el contexto de la elecci&#243;n de no di&#225;lisis &#160;&#46; El per&#237;odo de evoluci&#243;n desde el estadio V de la enfermedad renal hasta el exitus en ausencia de di&#225;lisis &#160;ha sido muy poco estudiado&#46; Por otra parte las practicas cl&#237;nicas nefrol&#243;gicas en relaci&#243;n al inicio de di&#225;lisis han ido cambiando en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El objetivo de nuestro estudio ha sido examinar y comparar las caracter&#237;sticas y la supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica en estadio V &#40; fallo renal&#41; no incluidos en di&#225;lisis cr&#243;nica&#160; entre los per&#237;odos 1992-1995&#160; y 2000-2003 para analizar las tendencias evolutivas de la pr&#225;ctica cl&#237;nica nefrol&#243;gica&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span>&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;  </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Se trata de un estudio prospectivo&#44; de cohortes y comparativo&#160; de las caracter&#237;sticas basales y de la supervivencia de los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica en fase de fallo renal&#44; estadio V &#40;5&#41;&#44; en quienes se decidi&#243; la elecci&#243;n de no di&#225;lisis &#46; Los pacientes fueron atendidos en un s&#243;lo hospital&#44; Corporaci&#243;n Sanit&#224;ria del Parc Taul&#237; de Sabadell&#44; con un &#225;rea&#160; de poblaci&#243;n residencial de referencia en el 2006 de 410&#46;366 habitantes&#46; Se han examinado y comparado dos per&#237;odos de 4 a&#241;os cada uno&#44; 1992-1995 y 2000-2003&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; A partir de un registro prospectivo de insuficiencia renal avanzada se analizaron los pacientes con filtrado glomerular estimado menor de 15 ml&#47;min&#47;1&#46;73 m2&#44; considerado dentro del estadiaje de la insuficiencia renal como estadio V o fallo renal &#40;5&#41;&#46; &#160;El c&#225;lculo del filtrado glomerular estimado que se aplic&#243; se realiz&#243; mediante la f&#243;rmula de Modification of Diet in Renal Disease &#40;MDRD&#41; abreviado que incorpora la correcci&#243;n por superficie corporal &#40;11&#41;&#40;12&#41;&#46; Los par&#225;metros que se recogieron fueron&#58; fecha de la inclusi&#243;n&#44; edad&#44; sexo&#44; raza&#44; peso corporal&#44; creatinina s&#233;rica&#44; urea s&#233;rica&#44; comorbilidades &#40;cardiopatia isqu&#233;mica&#44; insuficiencia cardiaca&#44; enfermedad cerebro-vascular&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; neoplasia&#44; diabetes mellitus&#44; hepatopatia cr&#243;nica&#44; artropat&#237;a invalidante&#44; enfermedad activa aparato digestivo&#44; arteriopatia perif&#233;rica&#44; neuropat&#237;a&#44; defecto sensorial y psicopat&#237;a&#41;&#44; grado de autonomia funcional seg&#250;n la escala de Gutman &#40;13&#41;&#44; motivo principal para la elecci&#243;n de no di&#225;lisis&#44; enfermedad renal primaria&#160; y supervivencia&#46; El seguimiento de supervivencia de los pacientes no dializados se cerr&#243; el 30 de abril de 2006&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La indicaci&#243;n m&#233;dica de inicio de di&#225;lisis fue realizada en nuestro centro por el nefr&#243;logo responsable del paciente de forma individualizada&#44; ajustandose a las recomendaciones internacionales&#44; en especial&#44; a partir del 2002&#160; teniendo en cuenta&#160; las guias europeas &#40;14&#41;&#46; En resumen se proponia iniciar di&#225;lisis si el filtrado glomerular estimado era inferior a 15 ml&#47;min&#47;1&#46;73 m2 y aparecia cl&#237;nica ur&#233;mica&#44; incapacidad para controlar sobrecarga de volumen o deterioro del estado nutricional&#46; En general se proponia iniciar di&#225;lisis en todos los casos cuando el filtrado glomerular era igual o inferior a 6 ml&#47;min&#47;1&#46;73 m2 aunque no hubieran s&#237;ntomas&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; La elecci&#243;n de no di&#225;lisis fue decidida por el paciente si era aut&#243;nomo o de sus representantes legales en caso contrario tras recomendaci&#243;n de su nefr&#243;logo&#46; Ante las posibles divergencias entre los criterios del equipo asistencial y del paciente o su representante legal en caso de no ser este aut&#243;nomo siempre se respet&#243;&#160; el criterio del paciente y&#47;o familiares&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El an&#225;lisis estadistico de los datos se realiz&#243; mediante estadistica b&#225;sica descriptiva y an&#225;lisis univariante para comparar grupos mediante &#160;t de Student&#44; test de chi 2&#44; test exacto de Fisher y supervivencia actuarial mediante el m&#233;todo de Kaplan-Meier utilizando para todo el estudio&#160; el programa estad&#237;stico SPSS for Windows 13&#46;0&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span> </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En la Tabla I se recogen las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes atendidos en los per&#237;odos 1992-1995 y 2000-2005&#44; tanto los incluidos como los no incluidos en programa de di&#225;lisis&#46; Se constata un incremento significativo de la edad de los pacientes que iniciaron di&#225;lisis&#46; Los pacientes que no iniciaron di&#225;lisis eran mucho m&#225;s a&#241;osos que los que empezaron di&#225;lisis y se constat&#243; un aumento significativo de la edad entre los dos periodos de estudio&#44; pasando de 77&#44;5 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span>9&#44;3 a&#241;os a 81&#44;7 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span>6&#44;2 a&#241;os&#46; No hubo diferencias en cuanto al sexo&#46; Llama la atenci&#243;n que mientras que en el per&#237;odo 1992-1995 los pacientes no incluidos en di&#225;lisis supusieron el 24&#44;6 &#37; de la IRC estadio V vistos en nuestro hospital&#44; en el per&#237;odo 2000-2005 &#160;dicho porcentaje se redujo al 13&#46;9 &#37; a pesar de que la edad&#160; aument&#243;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El funcionalismo renal al inicio del registro de No-Di&#225;lisis se recoge en la Tabla II&#46; El nivel de insuficiencia renal era significativamente m&#225;s avanzado en el per&#237;odo 1992-1995 que en el 2000-2003&#44; siendo la media del filtrado glomerular estimado en 1992-1995 de 6&#44;9 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span>2&#44;4 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#160; y en 2000-2003 de 10&#44;0 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span>2&#44;3 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En la Tabla III se describe la enfermedad renal primaria&#46; La mayor&#237;a &#160;de casos corresponde a los diagn&#243;sticos de nefroangiosclerosis&#44; nefropat&#237;a no filiada y nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; No hubo diferencia significativa entre los dos per&#237;odos comparados&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Las comorbilidades se recogen en la Tabla IV&#46; Hubo un&#160; incremento significativo del promedio de procesos por paciente entre los dos per&#237;odos comparados&#44; as&#237; mientras en 1992-1995 se registraron 2&#44;3 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span>1&#44;0 procesos en 2000-2003 hubieron 3&#44;0 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span>1&#44;4 procesos&#46; Los procesos com&#243;rbidos m&#225;s frecuentes en ambos per&#237;odos fueron la enfermedad cerebro-vascular&#44; la insuficiencia cardiaca y la diabetes mellitus&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El grado de autonom&#237;a funcional de los pacientes no incluidos en di&#225;lisis en los per&#237;odos examinados se muestra en la Figura 1&#46; Destaca un significativo aumento del grado de dependencia de los pacientes en el &#250;ltimo periodo&#44; de tal forma que mientras que en el 1992-1995 el 63&#44;2 &#37; de los pacientes eran capaces de valerse por s&#237; mismos aunque desarrollaban una actividad f&#237;sica limitada&#44; en 2000-2003 esta cifra se reduc&#237;a al 16&#44;2 &#37;&#46;&#160; Por otra parte los pacientes que requer&#237;an hospitalizaci&#243;n o atenciones continuadas aumentaron de un 10&#44;5 &#37; a un 54&#44;1 &#37;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En la Figura 2 se recoge el motivo principal para la elecci&#243;n de no di&#225;lisis&#46; Cabe se&#241;alar la presencia de un cambio significativo en el patr&#243;n &#160;de no inclusi&#243;n en di&#225;lisis&#46; As&#237;&#44; mientras que en el per&#237;odo 1992-1995 el motivo principal fue un deterioro cr&#243;nico general con incapacidad de cuidarse &#40;44&#44;7 &#37;&#41; &#44; dicho motivo pasa al &#250;ltimo lugar &#40;13&#44;5 &#37;&#41; en el segundo per&#237;odo&#46; En el per&#237;odo 2000-2003 la principal causa de no di&#225;lisis fue la decisi&#243;n personal con plena autonom&#237;a que supuso el 35&#44;1 &#37; de todos los casos&#46; La decisi&#243;n de s&#237; di&#225;lisis o no di&#225;lisis en situaci&#243;n de IRC estadio V es un proceso que nosotros hemos desarrollado con la participaci&#243;n del paciente si era aut&#243;nomo y en su defecto sus representantes legales&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160; &#160;&#160;&#160;&#160;La supervivencia actuarial se recoge en la Figura 3&#44; constat&#225;ndose una diferencia significativa en cuanto a la supervivencia entre los per&#237;odos de 1992-1995 y 2000-2003&#46; As&#237;&#44; en el primer per&#237;odo la supervivencia media fue de 55 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span> 168 d&#237;as con una mediana de 13 d&#237;as y un porcentaje de exitus antes de 61 d&#237;as del 68&#44;4 &#37;&#44; en el segundo per&#237;odo la supervivencia media fue de 168 <span class="elsevierStyleUnderline"> &#43; </span> 236 d&#237;as con una mediana de 60 d&#237;as y un porcentaje de exitus antes de 61 d&#237;as del 51&#46;3 &#37;&#46; Tambi&#233;n cabe se&#241;alar que en el segundo per&#237;odo hubieron 5 pacientes &#40;13&#46;5 &#37;&#41; en los que la supervivencia fue mayor de 1 a&#241;o&#46; En este segundo per&#237;odo hubieron 3 pacientes &#40;8 &#37;&#41; que cambiaron la decisi&#243;n y eligieron di&#225;lisis&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n&#46;</span> </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Nuestro estudio pone de manifiesto un cambio significativo en relaci&#243;n a las caracter&#237;sticas de los pacientes en que se opt&#243; por no iniciar &#160;di&#225;lisis cr&#243;nica al comparar los per&#237;odos 1992-1995 con 2000-2005&#46; As&#237;&#44; en el segundo per&#237;odo los pacientes eran m&#225;s ancianos&#44; mas dependientes y m&#225;s aut&#243;nomos en la toma de decisiones&#46; Las patolog&#237;as m&#225;s frecuentes responsables de la IRC fueron en ambos per&#237;odos la nefropat&#237;a vascular y la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; as&#237; como la IRC de etiolog&#237;a no aclarada diagnosticada en una fase avanzada&#44; probablemente debida a nefroangiosclerosis&#44; tal y como est&#225; descrita en la poblaci&#243;n anciana &#40;15&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; los niveles de dependencia de los pacientes en que &#160;se opt&#243; no iniciar di&#225;lisis era muy elevada&#44; coincidiendo con la experiencia de otros estudios &#40;16&#41;&#46; La toma de decisi&#243;n en el segundo per&#237;odo se hizo en un momento de la evoluci&#243;n de la insuficiencia renal &#160;menos avanzado que en el primer per&#237;odo&#44; el tiempo de seguimiento fue bastante prolongado para un estadio de la enfermedad denominado fallo renal y adem&#225;s se constat&#243; que hab&#237;a pacientes que cambiaban de criterio y decidieron iniciar di&#225;lisis&#46; Este cambio de patr&#243;n se ha producido en un periodo muy corto de tiempo coincidiendo con el acceso sin restricciones a las terapias dial&#237;ticas y con la promoci&#243;n de la autonomia del paciente en la toma de decisiones&#46; El nuevo perfil de los pacientes se corresponde a un cambio de la demanda de atenci&#243;n nefrol&#243;gica que en &#233;pocas anteriores apenas accedian a la posible valoraci&#243;n para el tratamiento sustitutivo renal&#46; Por otra parte&#44; son pacientes que requieren manejo espec&#237;fico nefrol&#243;gico para enlentecer la progresi&#243;n de la insuficiencia renal y para mitigar las alteraciones ur&#233;micas&#44; todo ello mediante actuaciones sobre la HTA&#44; &#160;la anemia&#44; la osteodistrofia renal&#44; la acidosis metab&#243;lica y las alteraciones hidro-electrol&#237;ticas hasta que se entra en una fase de uremia terminal en que s&#243;lo cabe hacer tratamiento paliativo&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Las unidades de nefrologia deben estar preparadas para tratar a este tipo de pacientes al tiempo que se ocupa de los pacientes que s&#237; iniciaran di&#225;lisis cr&#243;nica o podr&#225;n recibir un trasplante renal&#46; Los programas asistenciales para dar respuesta a estas necesidades son los mismos que atienden a los pacientes con insuficiencia renal avanzada y que igual que se hacen responsable de la preparaci&#243;n para la hemodi&#225;lisis realizando la f&#237;stula arteriovenosa&#44; la colocaci&#243;n de cat&#233;ter peritoneal o la preparaci&#243;n para el trasplante renal deber&#225;n seguir el manejo nefrol&#243;gico espec&#237;fico conservador del paciente que no recibir&#225; tratamiento sustitutivo renal&#46; El proceso de toma de decisi&#243;n debe ser compartido con los pacientes y&#47;o familiares&#160; tras amplia informaci&#243;n sobre el pron&#243;stico y ofreciendo siempre un soporte paliativo &#40;17&#41;&#46; El nombre de estas unidades obviamente no deber&#237;a ser el de pre-di&#225;lisis como en ocasiones se las denomina&#44; sino Unidades de Insuficiencia Renal Cr&#243;nica&#46;&#160;&#160;  </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El estudio que aqu&#237; se presenta es el resultado de un registro y seguimiento de pacientes iniciado en un solo centro desde 1992&#46; Los registros habituales de pacientes con IRC s&#243;lo se suelen ocupar de los que reciben tratamiento sustitutivo renal y si bien proporcionan&#160; una informaci&#243;n extraordinariamente &#250;til&#44; s&#243;lo&#160; recogen una parte de la realidad de la insuficiencia renal cr&#243;nica en la fase de fallo renal&#46; No es com&#250;n hacer un seguimiento de pacientes como el que nosotros presentamos&#46;&#160; Una limitaci&#243;n de nuestro estudio es que carecemos de la garant&#237;a de haber recogido todos los pacientes de nuestra &#225;rea de referencia que presentaban insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; bien porque hubieran ido a otros hospitales o porque &#160;no se hayan registrado por infranotificaci&#243;n de este tipo de pacientes muy a&#241;osos o con comorbilidad muy severa&#46;&#160; En todo caso&#44; nuestros datos s&#237; nos permiten afirmar &#160;que existe una gran proporci&#243;n de pacientes en fase de fallo renal cr&#243;nico que no inician tratamiento sustitutivo renal cuya historia natural es bastante desconocida&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160; &#160;En estudios previos sobre pacientes con IRC avanzada que no se incluyen en di&#225;lisis en paises sin restricci&#243;n explicita para di&#225;lisis ya se constataba que su n&#250;mero era significativo y que sol&#237;an corresponder a pacientes a&#241;osos y con comorbilidades &#40;18&#41;&#46;&#160; Nosotros tambi&#233;n hemos presentado este fen&#243;meno es un primer estudio en 1997 &#40;19&#41;&#46; Por otra parte&#44; en otra publicaci&#243;n reciente que estudiaba las caracter&#237;sticas y evoluci&#243;n de los pacientes no considerados candidatos para di&#225;lisis por sus nefr&#243;logos no encontraron diferencias significativa en la supervivencia entre los que iniciaron di&#225;lisis con car&#225;cter paliativo y los que no iniciaron di&#225;lisis &#40;16&#41;&#46; &#160;Uno de los puntos conflictivos es la variabilidad de los criterios de los nefr&#243;logos para indicar di&#225;lisis seg&#250;n la tipologia de pacientes&#46; As&#237;&#44; en un amplio estudio internacional sobre las practicas cl&#237;nicas nefrologicas que incluye Francia&#44; Alemania&#44; Italia&#44; Espa&#241;a&#44; Reino Unido y Estados Unidos se constataron diferentes criterios nefrol&#243;gicos para incluir pacientes en programas de di&#225;lisis cr&#243;nica &#40;4&#41;&#46; La variabilidad de criterios se refiere a pacientes demenciados&#44;&#160; con m&#250;tiples problemas m&#233;dicos&#44; dependientes o muy ancianos&#46; &#160;Nuestro criterio ha sido aplicar un proceso de decisi&#243;n compartida&#46; Ante la insuficiencia renal avanzada&#44; tras la informaci&#243;n y la recomendaci&#243;n del nefr&#243;logo se le preguntaba al paciente si era aut&#243;nomo o&#44; en su defecto&#44; a sus representantes legales&#44; si se optaba o no por un &#160;tratamiento sustitutivo renal&#46; Si el paciente optaba por di&#225;lisis se le ofrecia un programa informativo amplio de ayuda para su toma de decisi&#243;n para escoger hemodi&#225;lisis o di&#225;lisis peritoneal con la consiguiente preparaci&#243;n para la misma&#46; Si el paciente o sus representantes legales no optaban por di&#225;lisis se segu&#237;a manejo cl&#237;nico conservador&#44; siendo siempre posible cambiar de criterio como ocurri&#243; en tres ocasiones&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; El perfil de los pacientes que actualmente no son incluidos en di&#225;lisis es el de m&#225;s ancianos&#44; m&#225;s dependientes y con m&#225;s comorbilidades que hace unos a&#241;os&#44; pero la decisi&#243;n personal del paciente es en nuestra experiencia actual el principal criterio para no iniciar di&#225;lisis&#46; No hemos estudiado las diferencias entre la recomendaci&#243;n del nefr&#243;logo y la decisi&#243;n de pacientes y familiares&#46; &#160;Nunca hubo conflicto con pacientes o familiares&#44; siempre se respet&#243; su criterio&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; En la medicina moderna se ha ido consolidando la pr&#225;ctica del consentimiento informado a partir del cual se reconoce al paciente la capacidad y el derecho legal para tomar decisiones que afectan a su propio cuerpo o salud&#44; eje sobre el que gira la nueva relaci&#243;n m&#233;dico-enfermo &#40;20&#41;&#46; La no elecci&#243;n de un tratamiento cr&#243;nico de soporte vital como es la di&#225;lisis es un tema que desde la perspectiva &#233;tica podr&#237;a ser conflictivo&#46; En nuestra experiencia hubo un proceso de revisi&#243;n y posicionamiento institucional por parte del Comit&#233; de &#201;tica Asistencial para facilitar una pr&#225;ctica cl&#237;nica en el tema de la inclusi&#243;n o suspensi&#243;n de di&#225;lisis en la que colabor&#243; todo el servicio de nefrologia&#44; tanto m&#233;dicos como enfermer&#237;a &#40;21&#41;&#46; El hacer participe al paciente y&#47;o familiares en la toma de decisi&#243;n referente al tratamiento sustitutivo renal es un reto de comunicaci&#243;n para el equipo nefrol&#243;gico&#44; especialmente cuando se decide tratamiento conservador no dial&#237;tico&#46; Es muy deseable que el equipo asistencial comparta una visi&#243;n similar en relaci&#243;n a la raz&#243;n de ser de un tratamiento cr&#243;nico de soporte vital como es la di&#225;lisis cr&#243;nica primando la valoraci&#243;n&#160; de la calidad de vida percibida por parte del paciente&#46; &#160;&#160; </p> <p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Otro aspecto que nuestro estudio pone de manifiesto es que bajo la denominaci&#243;n de estadio V&#44; el &#250;ltimo de la clasificaci&#243;n de enfermedad renal&#44; denominado fallo renal&#44; se abre una perspectiva que para algunos pacientes puede ser muy larga sin necesidad de recurrir a di&#225;lisis&#46; Desde esta perspectiva creemos que es necesario una mayor atenci&#243;n a este estadio V de la enfermedad renal en la que m&#225;s que &#160;insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#160; como a veces se denomina por inter&#233;s administrativo &#40;5&#41;&#44; se trata de insuficiencia renal cr&#243;nica muy avanzada&#46; Pacientes con una progresi&#243;n lenta de su enfermedad renal&#44; como es el caso de personas ancianas con nefropat&#237;as intersticiales o nefroangiosclerosis y con factores de progresi&#243;n de la enfermedad renal controlados pueden presentar un curso cl&#237;nico de sus alteraciones ur&#233;micas poco sintom&#225;tico&#44;&#160; falleciendo por otras causas diferentes a la enfermedad renal&#46; Estos pacientes requieren una atenci&#243;n espec&#237;fica&#44; tanto si se preparan para di&#225;lisis como si van a seguir un tratamiento conservador no dial&#237;tico&#46; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bibliograf&#237;a</span> </p>  <li >Stengel B&#44; Billon S&#44; C&#46;W&#46; van Dijk P&#44; Pager KJ&#44; Dekker FW&#44; Simpson K&#44; et al&#46; Trends in the incidence of renal replacement therapy for end-stage renal disease in <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />  Europe &#44; 1990-1999&#46; Nephrol Dial Transplant 18&#58;1824-1833&#44; 2003&#46;  </li> <li >Garcia L&#243;pez FJ&#44; Robles R&#44; Gentil MA&#44; Lorenzo V&#44; Cl&#232;ries M&#44; Garc&#237;a Blasco MJ&#44; et al&#46; Comparaci&#243;n de la incidencia&#44; prevalencia&#44; modalidades de tratamiento y mortalidad en pacientes con tratamiento renal sustitutivo en cinco comunidades aut&#243;nomas espa&#241;olas en el per&#237;odo 1991-1996&#46; Nefrologia 19&#58;443-459&#44;1999&#46;  </li> <li >McKenzie JK&#44; Moss AH&#44; Feest TG&#44; Stocking CB&#44; Siegler M&#46; Dialysis decision making in    Canada  &#44; the    United Kingdom   and the    United States  &#46; Am J Kidney Dis 31&#58;12-18&#44; 1998&#46;  </li> <li >Lambie M&#44; Rayner HC&#44; Bragg-Gresham JL&#44; Pisoni RL&#44; Andreucci VE&#44; Canaud B&#44; et al&#46; Starting and withdrawing haemodialysis associations between nephrologists&#191; opinions&#44; patients characteristeics and practice patterns &#40;data from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study&#41;&#46; Nephrol Dial Transplant 21&#58;2814-2820&#44; 2006&#46;  </li> <li >K&#47;DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease&#58; Evaluation&#44; Classification and Stratification&#46; Outcome Quality Initiative&#46; Am J Kidney Dis 39 &#40;suppl 1&#41;&#58;S1-S266&#44; 2002&#46;  </li> <li >National Kidney Foundation&#58; K&#47;DOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy&#58; Update 2000&#46; Am J Kidney Dis 37 &#40;suppl 1&#41;&#58; S7-S64&#44; 2001&#46;  </li> <li >Korevaar JC&#44; Janse MAM&#44; Dekker FW&#44; Jager KJ&#44; Boeschoten EW&#44; Krediet RT&#44; et al&#46; When to initiate dialysis&#58; effect of proposed    US   guidelines on survival&#46;    Netherlands   Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis Study Group&#46; Lancet 358&#58;1046-1050&#44; 2001&#46;  </li> <li >Beddhu S&#44; Samore MH&#44; Roberts MS&#44; Stoddard GJ&#44; Ramkumar N&#44; Pappas L&#44; et al&#46; Impact of timing of initiation of dialysis on mortality&#46; J Am Soc Nephrol 14&#58;2305-2312&#44; 2003&#46;  </li> <li >Korevaar J&#44; Jansen M&#44; Dekker F&#44; Boeschoten E&#44; Bossuyt P&#44; for the NECOSAD Study Group&#46; Evaluation of DOQI guidelines&#46; Early start of dialysis treatment is not associated with better health-related quality of life&#46; Am J&#160; Kidney Dis 39&#58;108-115&#44; 2002&#46;  </li> <li >Kazmi W&#44; Gilberstson D&#44; Obrador G&#44; Guo H&#44; Pereira B&#44; Collins A et al&#46; Effect of comorbidity on the increased mortality associated with early initiation of dialysis&#46; Am J Kidney Dis 46&#58;887-89&#44; 2005&#46;  </li> <li >Levey AS&#44; Bosch JP&#44; Lewis JB&#44; Greene T&#44;    Rogers   N&#44; Roth D&#46; A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinina&#46; A new prediction equation&#46; Modification of Diet in Renal Disease Study Group&#46; Ann Intern Med 130&#58;461-470&#44; 1999&#46;  </li> <li >Levey AS&#44; Greene T&#44; Kusek JW&#44; Beck GJ&#46; A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinina&#46; J Am Soc Nephrol 11&#58;A0828 &#40;abstr&#41;&#44; 2000&#46;  </li> <li >Gutman RA&#44; Stead WW&#44; Robinson RR&#46; Physical activity and employment status of patients on maintenance dialysis&#46; N Eng J Med 304&#58;309-313&#44; 1981&#46;  </li> <li >European Best Practice&#46; Guidelines for Haemodialysis &#40;Part 1&#41;&#46; Nephrol Dial Transplant 17&#44; Supl 1&#58; S1-S111&#44; 2002&#46;  </li> <li >&#160;Cl&#232;ries M&#44; Vela E&#46; Registre de Malalts Renals de Catalunya&#46; Informe Estad&#237;stic 2004&#46; OCATT&#46; Orgabitzaci&#243; Catalana de Trasplantaments&#46; Depatament de Salut&#46; Generalitat de Catalunya&#46; Barcelona 2006&#46;  </li> <li >Smith C&#44; Da Silva Gane M&#44; Chandna S&#44; Warwicker P&#44;    Greenwood   R&#44; Farrington K&#46; Choosing not to dialysis&#58; evaluation of planned non-dialytic management in a cohort of patients with end-stage renal failure&#46; Nephron Cin Pract 95&#58;c40-c46&#44; 2003&#46;  </li> <li >&#160;Galla JH&#46; Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis&#46; J Am Soc Nephrol 11&#58;1340-1342&#44; 2000&#46;  </li> <li >Hirsch DJ&#44; West ML&#44; Cohen AD&#44; Jindall KK&#46; Experience with not offering dialysis to patients with a poor prognosis&#46; Am J Kidney Dis 23&#58;463-466&#44; 1994&#46;  </li> <li >Garcia Garc&#237;a M&#44; Rodriguez Jornet A&#44; Ponz E&#44; Almirall J&#46; No inicio de tratamiento con di&#225;lisis cr&#243;nica a pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica avanzada&#46; Nefrologia 17&#58;411-417&#44; 1997&#46;  </li> <li >Gracia D&#46; Los cambios en la relaci&#243;n m&#233;dico-enfermo&#46; Med Clin &#40;Barc&#41; 93&#58;100-102&#44; 1989&#46;  </li> <li >&#160;Rodriguez Jornet A&#44; Garcia Garc&#237;a M&#44; Hernando P&#44; Ramirez Vaca J&#44; Padilla J&#44; Ponz E&#44; et al&#46; Pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica terminal retirados de di&#225;lisis bajo protocolizaci&#243;n&#46; Nefrologia 21&#58;150-159&#44; 2001&#46; </li>  <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> <span class="elsevierStyleUnderline"> FIGURAS&#58; </span></span> </p> <p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; Grado de autonomia funcional de los pacientes de No-Di&#225;lisis&#46; </span></p> <p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; Motivo principal para la elecci&#243;n de No-Di&#225;lisis&#46; </span></p> <p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46; Supervivencia actuarial de los pacientes de No-Di&#225;lisis&#46; </span></p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p> <p class="elsevierStylePara">Se envian la figuras en formato Power Point </p> <p class="elsevierStylePara">  &#160; </p>  var message="Atencion, accion no permitida.\n\nSi desea pegar un documento de WORD,utilice\nla opcion \"PEGAR DESDE WORD\" del editor web."; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 38 13 51
2024 Octubre 401 43 444
2024 Septiembre 411 22 433
2024 Agosto 394 56 450
2024 Julio 336 27 363
2024 Junio 354 38 392
2024 Mayo 467 33 500
2024 Abril 488 42 530
2024 Marzo 484 31 515
2024 Febrero 407 90 497
2024 Enero 373 36 409
2023 Diciembre 248 26 274
2023 Noviembre 407 39 446
2023 Octubre 399 34 433
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2022 Diciembre 234 32 266
2022 Noviembre 279 37 316
2022 Octubre 304 47 351
2022 Septiembre 254 31 285
2022 Agosto 262 58 320
2022 Julio 289 55 344
2022 Junio 286 30 316
2022 Mayo 333 44 377
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2022 Marzo 453 50 503
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2021 Noviembre 289 48 337
2021 Octubre 464 70 534
2021 Septiembre 436 56 492
2021 Agosto 565 44 609
2021 Julio 585 31 616
2021 Junio 596 45 641
2021 Mayo 563 36 599
2021 Abril 1057 51 1108
2021 Marzo 757 26 783
2021 Febrero 588 46 634
2021 Enero 652 25 677
2020 Diciembre 760 18 778
2020 Noviembre 650 19 669
2020 Octubre 487 29 516
2020 Septiembre 563 25 588
2020 Agosto 634 12 646
2020 Julio 820 36 856
2020 Junio 821 25 846
2020 Mayo 925 31 956
2020 Abril 1011 39 1050
2020 Marzo 1274 31 1305
2020 Febrero 1292 53 1345
2020 Enero 1708 43 1751
2019 Diciembre 1631 50 1681
2019 Noviembre 1749 62 1811
2019 Octubre 1766 46 1812
2019 Septiembre 1831 53 1884
2019 Agosto 1858 46 1904
2019 Julio 2151 54 2205
2019 Junio 1999 53 2052
2019 Mayo 1717 30 1747
2019 Abril 1940 48 1988
2019 Marzo 1610 33 1643
2019 Febrero 1133 37 1170
2019 Enero 969 33 1002
2018 Diciembre 793 37 830
2018 Noviembre 1186 39 1225
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2018 Septiembre 1485 21 1506
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2018 Julio 809 23 832
2018 Junio 718 20 738
2018 Mayo 742 18 760
2018 Abril 726 19 745
2018 Marzo 787 19 806
2018 Febrero 658 7 665
2018 Enero 654 10 664
2017 Diciembre 615 12 627
2017 Noviembre 632 10 642
2017 Octubre 794 14 808
2017 Septiembre 723 9 732
2017 Agosto 556 30 586
2017 Julio 372 12 384
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2017 Mayo 242 23 265
2017 Abril 128 13 141
2017 Marzo 146 16 162
2017 Febrero 85 17 102
2017 Enero 43 16 59
2016 Diciembre 98 10 108
2016 Noviembre 109 20 129
2016 Octubre 130 15 145
2016 Septiembre 149 13 162
2016 Agosto 254 19 273
2016 Julio 179 17 196
2016 Junio 132 0 132
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