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La progresi&#243;n hacia enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en estadio&#160;5D aumenta&#44; por una exposici&#243;n m&#225;s prolongada a la hiperglucemia&#44; por la asociaci&#243;n de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; obesidad&#44; sedentarismo y otros factores de riesgo y por la menor mortalidad que permite a los pacientes alcanzar el TSR&#46; Por todo ello&#44; la expresi&#243;n &#171;<span class="elsevierStyleItalic">epidemia del siglo XXI&#187;</span> no es exagerada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; se calcula que el coste global de la atenci&#243;n del paciente DM tipo 2 con repercusi&#243;n visceral es&#44; al menos&#44; de 2&#46;136 euros&#47;a&#241;o y puede superar los 54&#46;000 euros&#47;a&#241;o en el caso de pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; Finalmente&#44; la DM es un factor de riesgo cardiovascular &#40;CV&#41; relevante y fuente de complicaciones cl&#237;nicas&#44; ingresos&#44; reducci&#243;n de calidad de vida y p&#233;rdida de a&#241;os plenamente vividos en salud y actividad profesional&#46; El impacto de esta enfermedad es tremendo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de seguimiento de m&#225;s de 5&#46;000 pacientes en el estudio UKPDS nos permiten establecer el curso evolutivo de la nefropat&#237;a en la DM tipo 22&#46; La estimaci&#243;n estad&#237;stica del tiempo para desarrollar la nefropat&#237;a es de 19 a&#241;os&#44; para pasar de microalbuminuria&#160;a macroalbuminuria de 11 a&#241;os y para comenzar con un descenso de funci&#243;n renal de 10 a&#241;os m&#225;s&#46; Sin embargo&#44; aquellos pacientes que se inclu&#237;an en el UKPDS con una Cr superior a 2 mg&#47;dl llegaban a TSR en s&#243;lo 2 a&#241;os y medio&#44; y &#233;ste es el perfil de pacientes al que nos enfrentamos habitualmente&#46; El objetivo de intervenci&#243;n en DM est&#225; claramente en las etapas iniciales&#44; enfocado a la nefroprotecci&#243;n y a la&#160;cardioprotecci&#243;n&#44; reduciendo los eventos CV y la llegada a TSR&#46; De hecho&#44; ya hay pruebas de que la intervenci&#243;n y el control estricto de los pacientes con DM tipo 1 ha reducido la llegada de estos pacientes a TSR&#46; En un estudio finland&#233;s de m&#225;s de 20&#46;000 pacientes atendidos entre 1965 y 1999&#44; las tasas de incidencia en di&#225;lisis fueron de s&#243;lo el 2&#44;2&#37; a los 20 a&#241;os&#44; con una tendencia decreciente en las etapas m&#225;s recientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a ello&#44; el reto del tratamiento de los&#160;pacientes DM en di&#225;lisis sigue siendo nuestra tarea &#40;para algunos diaria&#41;&#46; Art&#237;culos como el presentado en este n&#250;mero por el Grupo del Hospital Universitario San Carlos&#160;de Madrid permiten tener una perspectiva hist&#243;rica del tratamiento de los pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay muchos programas de DP que puedan analizar una trayectoria de 25 a&#241;os&#44; como en el trabajo presentado&#46; El resultado m&#225;s relevante es la descripci&#243;n de una peor evoluci&#243;n de los pacientes con DM y la cuantificaci&#243;n de este riesgo en nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En este estudio&#44; los pacientes con DM presentan mayores tasas de mortalidad&#44; transferencia a HD&#44; ingresos&#44; infecciones no peritoneales y peritonitis&#44; en l&#237;nea con publicaciones previas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Como referencia pr&#243;xima&#44; en el estudio del GCDP la probabilidad de supervivencia a los 2 a&#241;os es del 86&#44;7&#37; en pacientes no DM y del 75&#44;2&#37; en pacientes con DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el estudio&#160;publicado en este n&#250;mero&#44; no obstante&#44;&#160;tambi&#233;n se comparan dos per&#237;odos hist&#243;ricos diferentes de la DP&#46; En el m&#225;s reciente &#40;post-1992&#41; ya se dispon&#237;a de los sistemas de doble bolsa&#44; de las primeras soluciones libres de glucosa y se generalizaba el uso de sistemas automatizados&#59; tambi&#233;n se dispon&#237;a de la eritropoyetina&#46; En esta segunda etapa&#44; la tasa de peritonitis se reduc&#237;a consecuentemente y mejoraban los indicadores de resultado globales&#44; aunque el riesgo de muerte atribuible a la DM no se hab&#237;a reducido de forma significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera etapa del art&#237;culo se remonta a los a&#241;os ochenta &#40;pre-1992&#41;&#44; entonces algunos grupos planteaban dudas sobre la pertinencia de incluir a&#160;pacientes con DM en programas de di&#225;lisis&#44; por su alta comorbilidad y mortalidad&#46; En ese per&#237;odo &#40;pre-1992&#41; hay datos que llaman poderosamente la atenci&#243;n y que reflejan una selecci&#243;n negativa de pacientes para DP&#44; que no se rese&#241;a expresamente en el art&#237;culo&#46; Por ejemplo&#44; la prevalencia de pacientes diab&#233;ticos en DP era del 55&#37;&#44; frente a la media referida por el registro del 18&#37; en HD&#44; o frente al 20&#37; que recoge el GCDP entre 2003 y 2009<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Adem&#225;s&#44; comunican un alto porcentaje de pacientes con ceguera y con otras comorbilidades&#44; que limitaron la salida por trasplante a s&#243;lo un 5&#44;8&#37; en el seguimiento total de los pacientes con DM tipo 2&#46; La baja tasa de transferencia a HD reportada puede ser un buen &#237;ndice de mantenimiento en t&#233;cnica o una incapacidad de continuar con una transici&#243;n entre t&#233;cnicas&#46; Es decir&#44; hablar&#237;amos de pacientes indicados para DP&#44; m&#225;s que de pacientes que eligen DP&#44; algo que constituye en s&#237; mismo un factor de riesgo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Frente a este escenario&#44; el nuevo modelo de TSR 3&#46;0 propone una visi&#243;n integradora de las t&#233;cnicas de di&#225;lisis y el trasplante con un intercambio fluido entre ellas&#44; cuando cada una haya alcanzado su techo en un paciente determinado<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Este modelo empieza a ser realidad en muchos hospitales espa&#241;oles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo publicado por&#160;Coronel et al&#46;&#160;sirve&#44; adem&#225;s&#44; de referencia de comparaci&#243;n para otros grupos que comienzan con DP&#46; Los programas de DP en general no son grandes&#46; Como referencia pr&#243;xima&#44; en la Comunidad de Madrid tienen un tama&#241;o medio en torno a los 25 pacientes&#44; con una alta rotaci&#243;n&#44; fluctuaciones en su n&#250;mero y dificultades de crecimiento&#46; Por ello&#44; los estudios retrospectivos de este tipo han sido referencia hasta ahora para reflejar la realidad de la DP en nuestro medio y en nuestro tiempo&#44; resaltando diferencias con estudios en otros sistemas sanitarios y otros pa&#237;ses&#46; Se hace necesario el trabajo colaborativo entre centros&#44; gracias al cual&#44; comenzamos a disponer de referencias de comparaci&#243;n con datos multic&#233;ntricos m&#225;s recientes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DM es el factor de riesgo m&#225;s relevante para pacientes en DP y este mal pron&#243;stico est&#225; en relaci&#243;n con la afectaci&#243;n CV de los pacientes a su entrada en DP&#44; otros estudios as&#237; lo se&#241;alan<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El trabajo de Coronel et al&#46; presenta un riesgo global de muerte para la DM de 1&#44;96 frente a los no DM en DP y&#44; aunque no presentan datos propios sobre la evoluci&#243;n de los pacientes DM en HD&#44; no es objetivo del trabajo&#44; surge inevitablemente la comparaci&#243;n entre las t&#233;cnicas&#46; Las referencias externas muestran un panorama similar sobre la evoluci&#243;n de pacientes DM en HD&#46; Seg&#250;n el informe USRDS de 2009&#44; s&#243;lo el 30&#37; de los DM sobreviven a los 5 a&#241;os de iniciar HD&#44; y estos datos ser&#237;an a&#250;n peores si se incluyera la mortalidad precoz de los pacientes que no alcanzan los 3 meses en HD &#40;excluidos de ese registro&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo refiere que la mitad de las muertes se asocian con eventos CV&#46; La morbilidad de los DM est&#225; asociada al da&#241;o CV predi&#225;lisis&#44; la concomitancia de otros factores de riesgo &#40;dislipidemia&#44; HTA&#44; etc&#46;&#41; y el dep&#243;sito tisular de los productos de glicosilaci&#243;n &#40;AGE&#41;&#46; Los AGE que se acumulan en la ERC tienen un efecto directo sobre la pared vascular que favorece la arteriosclerosis acelerada&#44; y la malnutrici&#243;n cal&#243;rico-proteica&#46; De hecho&#44; en algunas series&#44; el riesgo atribuible a la DM disminuye en gran medida si se corrige por la presencia de eventos CV previos y los niveles de alb&#250;mina<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Por ejemplo&#44; los datos presentados por el GCDP se&#241;alan que el riesgo de muerte de los pacientes DM tipo 2 es de 2&#44;5 frente a los no DM tras la correcci&#243;n por la edad&#46; La asociaci&#243;n entre DM tipo 2 y eventos CV previos excluye la variable DM tipo 2 al intentar poner en el mismo modelo DM y evento CV previo a DP<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de supervivencia entre HD y DP contin&#250;a siendo motivo de controversia&#44; especialmente porque la informaci&#243;n proviene de registros y estudios observacionales&#44; o de an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span>&#46; Este tipo de cuestiones no pueden resolverse con un dise&#241;o de ensayo cl&#237;nico&#44; por lo que la informaci&#243;n debe proceder de estudios observaciones con dise&#241;o prospectivo&#44; suficiente tama&#241;o de la muestra y control de covariables y factores de confusi&#243;n&#46; En una amplia revisi&#243;n reciente en nuestra Revista se concluye que ambas t&#233;cnicas son similares&#44; con una cierta ventaja para la DP en los primeros 2-3 a&#241;os de evoluci&#243;n y para la HD posteriormente&#46; En el caso espec&#237;fico de los pacientes con DM&#44; los j&#243;venes parecen tener mejor evoluci&#243;n en DP y los ancianos en HD<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio retrospectivo va m&#225;s all&#225; del an&#225;lisis multivariante y utiliza el <span class="elsevierStyleItalic">propensity score</span> para reducir el sesgo de selecci&#243;n de una u otra t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Este estudio atribuye una ventaja a los pacientes en DP&#44; especialmente en el per&#237;odo inicial&#44; con una probabilidad de supervivencia al a&#241;o del 85&#44;5 frente al&#160;80&#44;7&#37; en HD&#44; y del 71&#44;1 frente al 68&#37; en HD a los 2 a&#241;os &#40;p &#60;0&#44;01&#41;&#59; la tendencia se mantiene sin alcanzar significaci&#243;n al tercer a&#241;o&#46; Globalmente&#44; el riesgo de muerte favorece a la DP en un 8&#37; en el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis estratificado para pacientes diab&#233;ticos este beneficio s&#243;lo se mantiene el primer a&#241;o&#46; Los autores concluyen que la DP puede ser una buena t&#233;cnica de inicio de TSR&#46; Esta ventaja de la DP en fases iniciales puede estar relacionada con la mejor conservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual y la peor evoluci&#243;n pasado un tiempo&#44; con el fallo en el control del volumen o factores metab&#243;licos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En suma&#44; la DP parece ser una t&#233;cnica al menos tan buena como la HD para los pacientes incidentes en TRS&#44; por lo que debemos considerar la opci&#243;n del paciente como el elemento de decisi&#243;n en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;CU&#193;LES SON LAS VENTAJAS E INCONVENIENTES TE&#211;RICOS DE LA DI&#193;LISIS PERITONEAL PARA PACIENTES CON DIABETES MELLITUS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La DP presenta una serie de ventajas te&#243;ricas para los pacientes con&#160;DM&#44; como son la mejor tolerancia hemodin&#225;mica&#44; el mantenimiento de la funci&#243;n renal residual&#44; la preservaci&#243;n del capital vascular y el uso de insulina peritoneal para un mejor control de glucemia &#40;actualmente en desuso&#41;&#46; La HD presenta un perfil electrol&#237;tico menos estable que asocia una mayor incidencia de arritmias&#59; las f&#237;stulas prot&#233;sicas de alto flujo suponen una sobrecarga hemodin&#225;mica que&#44; junto con la HTA&#44; favorece el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41;&#46; Estos factores se esconden detr&#225;s de los episodios de muerte s&#250;bita en HD&#46; Pero&#44; por otro lado&#44; los pacientes con DM tienen determinados riesgos espec&#237;ficos en esta t&#233;cnica&#44; fundamentalmente metab&#243;licos&#46; La gastroparesia diab&#233;tica se agrava en DP y favorece la anorexia y la desnutrici&#243;n secundaria&#46; La sobrecarga de glucemia incrementa la resistencia insul&#237;nica y dificulta el control del perfil lip&#237;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diab&#233;ticos tienen una membrana peritoneal m&#225;s gruesa y peor vascularizada&#44; antes incluso de iniciar DP&#44; como se demuestra en las biopsias peritoneales obtenidas al colocar el cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Este hecho puede condicionar la peor evoluci&#243;n de la permeabilidad peritoneal a medio plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTEGRACI&#211;N A TRAV&#201;S DEL MODELO DE&#160;TRS 3&#46;0 PARA PACIENTES CON DIABETES MELLITUS</span></p><p class="elsevierStylePara">Podemos resumir que la DP parece ser una buena t&#233;cnica de inicio de TSR para pacientes con&#160;DM y que presenta cierta ventaja en los primeros 2 a&#241;os&#46; El concepto m&#225;s actual considera el TSR como una oferta integrada de DP&#44; HD y trasplante &#40;TX&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No existen evidencias para dirigir a nuestros pacientes con DM hacia una u otra t&#233;cnica de forma un&#237;voca&#44; y factores claves como comorbilidad&#44; situaci&#243;n social y&#44; sobre todo&#44; preferencias del paciente debe dirigir por d&#243;nde iniciar el TRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De hecho&#44; el modelo propuesto por algunos grupos sugiere utilizar la DP como t&#233;cnica inicial y favorecer el TX precoz&#44; reservando la HD para aquellos pacientes que presenten fallo de la t&#233;cnica de DP<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El TX precoz es la mejor alternativa para aquellos pacientes con DM cuya comorbilidad no lo impida&#46; El registro americano presenta una supervivencia para los DM sometidos a TX en el 67-77&#37; a los 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Aun siendo menor que la de los no DM&#44; mejora con mucho el 30&#37; de supervivencia a 5 a&#241;os DM tratados con HD&#160;o DP&#46; Es posible que la restauraci&#243;n de la funci&#243;n renal favorezca la eliminaci&#243;n de los AGE propios de la DM y de otros mediadores ur&#233;micos que favorecen la arteriosclerosis acelerada y son agentes de da&#241;o vascular directo&#46; Adem&#225;s&#44; el TX asocia mejor calidad de vida y rehabilitaci&#243;n en la vida laboral y personal&#46; Por tanto&#44; el TX debe ofrecerse a todo paciente diab&#233;tico en TRS sin contraindicaci&#243;n absoluta y de la forma m&#225;s precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUTURO DEL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS EN TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro dato llamativo del estudio presentado en este n&#250;mero de la Revista es que el pron&#243;stico de los pacientes con DM tipo 2 no mejora en la segunda etapa &#40;post-1992&#41;&#46; Pese a los avances t&#233;cnicos en el tratamiento&#58; doble bolsa&#44; cicladoras&#44; uso de agentes eritropoy&#233;ticos&#44; y los nuevos f&#225;rmacos que tenemos a nuestra disposici&#243;n para el control de tensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia&#44; glucemia y enfermedad mineral vascular&#44; la mortalidad de los pacientes se mantiene igual&#46; S&#237; es cierto que la tasa de ingresos y la estancia anual se reducen en el per&#237;odo m&#225;s reciente&#44; pero no sabemos si es como consecuencia de un mejor pron&#243;stico o de la evoluci&#243;n general de la din&#225;mica hospitalaria hacia la ambulatorizaci&#243;n de los procesos y la reducci&#243;n de estancias&#46; Aunque los autores no presentan un detallado an&#225;lisis de comorbilidad entre ambas etapas&#44; los pacientes no DM o los DM tipo 1 que comienzan DP despu&#233;s del a&#241;o 1992&#44; s&#237; que mejoran su pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos factores de confusi&#243;n pueden interferir en un an&#225;lisis como &#233;ste&#44; pues otros estudios s&#237; refieren una mejor&#237;a global en los resultados con el transcurso de los a&#241;os&#46; Por ejemplo&#44; en el registro americano&#44; la mortalidad de pacientes diab&#233;ticos en HD y DP se ha reducido desde un 27&#44;4&#37; en 1980 hasta un 18&#44;6&#37; en 2007 y la supervivencia de DM en DP ha mejorado un 21&#44;8&#37; en los &#250;ltimos 5 a&#241;os de los noventa<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Otros trabajos en ese mismo pa&#237;s demuestran una menor tasa de fallo de t&#233;cnica peritoneal al comparar el&#160;per&#237;odo de 2002-2003 frente al de&#160;1996-1997<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Aunque no tenemos datos publicados por el registro espa&#241;ol para los pacientes con DM&#44; la mortalidad global anual en DP mejora del 12&#37; en 2002 al&#160;7&#44;8&#37; anual 5 a&#241;os despu&#233;s<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de los pacientes DM en DP requiere dedicaci&#243;n y un seguimiento integrado para reducir el riesgo CV en todos sus frentes&#46; La dieta&#44; el ejercicio y el control del peso son b&#225;sicos&#44; as&#237; como el control de la ingesta h&#237;drica&#44; que permite reducir el uso de soluciones hipert&#243;nicas&#46; Se ha descubierto una nueva indicaci&#243;n para las&#160;soluciones libres de glucosa con icodextrina o amino&#225;cidos&#160;como agentes para reducir el aporte gluc&#237;dico a los pacientes&#46; Por otro lado&#44; la importancia de la preservaci&#243;n de la FRR hace que todas las medidas nefroprotectoras de la etapa predi&#225;lisis sigan teniendo aqu&#237; sentido&#46; No tenemos a&#250;n evidencia de que el control de la glucemia&#44; el uso de bloqueantes del SRAA u otras medidas reduzcan la mortalidad de nuestros pacientes&#46; Sinceramente vemos dif&#237;cil que se ponga en marcha un ensayo aleatorizado con objetivos de mortalidad para testar estas medidas de intervenci&#243;n en el momento actual&#44; pero hay todo un sustrato fisiopatol&#243;gico y de evidencias parciales que se&#241;alan que la esperanza de mantener la FRR y mejorar la supervivencia de los DM en DP va por ese camino<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace poco se aceptaba que los pacientes con DM deb&#237;an empezar precozmente la di&#225;lisis&#44; incluso antes que otros pacientes no DM&#46; Sin embargo&#44; este mismo a&#241;o se ha publicado el estudio IDEAL&#46; Se trata de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado sobre 828 pacientes seguidos m&#225;s de 3 a&#241;os y medio&#44; que no demuestra beneficio en empezar el TSR de forma programada al llegar a un aclaramiento entre 10 y 14 ml&#47;min frente a hacerlo en 7 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Hay que dejar claro que en el estudio se permit&#237;a comenzar TSR a los pacientes sintom&#225;ticos o con complicaciones&#46; De hecho&#44; el 76&#37; de los pacientes asignados a inicio tard&#237;o lo hizo antes de alcanzar los 7 ml&#47;min de funci&#243;n renal&#46; Finalmente s&#243;lo hubo 6 meses de diferencia en el inicio del TSR entre ambos grupos&#46; El estudio no est&#225; espec&#237;ficamente dedicado en pacientes con DM ni exclusivamente en la DP&#44; pero aporta evidencia a favor de la inclusi&#243;n en TSR tras una valoraci&#243;n cl&#237;nica completa del paciente y en contra de la estrategia de inicio temprano basado exclusivamente en cifras&#46; En cualquier caso&#44; la DP presenta la ventaja a&#241;adida de permitir un inicio progresivo apoy&#225;ndose en la FRR y cuid&#225;ndola&#46; Recientemente se ha visto que los pacientes con FRR conservada presentan menor calcificaci&#243;n vascular&#44; y que este factor podr&#237;a estar implicado en el protector de esa diuresis residual<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El futuro de la DP para pacientes con DM pasa por la protecci&#243;n de membrana peritoneal&#44; minimizando la carga de glucosa&#44; utilizando nuevas soluciones m&#225;s biocompatibles&#44; evitando las infecciones peritoneales y desarrollando tratamientos espec&#237;ficos para evitar la fibrosis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras esperamos los resultados de la intervenci&#243;n precoz sobre el da&#241;o card&#237;aco y renal de nuestros pacientes&#44; tenemos que luchar por mejorar el pron&#243;stico de los pacientes diab&#233;ticos que alcanzan el TSR&#46; La DP parece ser la mejor t&#233;cnica de inicio para aquellos pacientes que la elijan con una menor mortalidad en los primeros 2-3 a&#241;os que en HD&#44; una mayor independencia y una mejor eficiencia por su menor coste&#46; En ese tiempo deber&#237;amos ser capaces de proporcionar un TX al paciente&#46; En caso de no poder realizarle un TX al paciente debemos mantener un control integral en la l&#237;nea propuesta en la tabla 1 y proteger la FRR&#46; Una vez que la DP sea&#160;insuficiente para mantener la situaci&#243;n del paciente&#44; debemos ofrecerle el traslado a HD&#44; dentro de un modelo integral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE<br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La DM condiciona mal pron&#243;stico en cualquier t&#233;cnica de di&#225;lisis fundamentalmente a expensas del da&#241;o CV a&#241;adido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El futuro es la detecci&#243;n e intervenci&#243;n precoz con medidas nefroprotectoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Los resultados en DP han mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La DP es buena t&#233;cnica de inicio para el TRS de los pacientes DM&#46; El trasplante es la t&#233;cnica de elecci&#243;n y debe ser lo m&#225;s precoz posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El modelo integrado de TRS es la &#250;nica alternativa t&#233;cnicamente recomendable&#44; respetuosa con la libre elecci&#243;n y econ&#243;micamente sostenible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10682&#95;108&#95;9995&#95;es&#95;10682&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10682_108_9995_es_10682_t1.jpg" alt="Medidas para mejorar los resultados a largo plazo en pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis peritoneal "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Medidas para mejorar los resultados a largo plazo en pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis peritoneal </p>"
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Vol. 30. Núm. 6.noviembre 2010
Páginas 599-714
Vol. 30. Núm. 6.noviembre 2010
Páginas 599-714
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El tratamiento de pacientes diabéticos en diálisis peritoneal sigue siendo un reto 25 años después
The treatment of diabetic patients on peritoneal dialysis remains a challenge 25 years later
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J.. Portolésa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón (REDinREN Carlos III. Red 06/0016), Alcorcón, Madrid,
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RELEVANCIA DE LA DIABETES MELLITUS EN NEFROLOGÍA

La diabetes mellitus (DM) es la enfermedad más relevante para quienes nos dedicamos al tratamiento sustitutivo renal (TSR), por su prevalencia y repercusión clínica, económica y social. Se estima que el 0,3% de la población general padece DM tipo 1 y del 7% DM tipo 21. La prevalencia de la DM depende de los criterios diagnósticos empleados y varía entre distintas regiones del planeta, pero el crecimiento de la incidencia de DM tipo 2 puede situarse entre el 3 y el 5% anual1. Esto se debe, en gran medida, a los malos hábitos de salud y, por ello, su crecimiento es aún mayor en los países en vías de desarrollo. La progresión hacia enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 5D aumenta, por una exposición más prolongada a la hiperglucemia, por la asociación de hipertensión arterial (HTA), obesidad, sedentarismo y otros factores de riesgo y por la menor mortalidad que permite a los pacientes alcanzar el TSR. Por todo ello, la expresión «epidemia del siglo XXI» no es exagerada.

Por otro lado, se calcula que el coste global de la atención del paciente DM tipo 2 con repercusión visceral es, al menos, de 2.136 euros/año y puede superar los 54.000 euros/año en el caso de pacientes en hemodiálisis (HD). Finalmente, la DM es un factor de riesgo cardiovascular (CV) relevante y fuente de complicaciones clínicas, ingresos, reducción de calidad de vida y pérdida de años plenamente vividos en salud y actividad profesional. El impacto de esta enfermedad es tremendo.

Los datos de seguimiento de más de 5.000 pacientes en el estudio UKPDS nos permiten establecer el curso evolutivo de la nefropatía en la DM tipo 22. La estimación estadística del tiempo para desarrollar la nefropatía es de 19 años, para pasar de microalbuminuria a macroalbuminuria de 11 años y para comenzar con un descenso de función renal de 10 años más. Sin embargo, aquellos pacientes que se incluían en el UKPDS con una Cr superior a 2 mg/dl llegaban a TSR en sólo 2 años y medio, y éste es el perfil de pacientes al que nos enfrentamos habitualmente. El objetivo de intervención en DM está claramente en las etapas iniciales, enfocado a la nefroprotección y a la cardioprotección, reduciendo los eventos CV y la llegada a TSR. De hecho, ya hay pruebas de que la intervención y el control estricto de los pacientes con DM tipo 1 ha reducido la llegada de estos pacientes a TSR. En un estudio finlandés de más de 20.000 pacientes atendidos entre 1965 y 1999, las tasas de incidencia en diálisis fueron de sólo el 2,2% a los 20 años, con una tendencia decreciente en las etapas más recientes3.

Pese a ello, el reto del tratamiento de los pacientes DM en diálisis sigue siendo nuestra tarea (para algunos diaria). Artículos como el presentado en este número por el Grupo del Hospital Universitario San Carlos de Madrid permiten tener una perspectiva histórica del tratamiento de los pacientes diabéticos en diálisis peritoneal (DP)4.

No hay muchos programas de DP que puedan analizar una trayectoria de 25 años, como en el trabajo presentado. El resultado más relevante es la descripción de una peor evolución de los pacientes con DM y la cuantificación de este riesgo en nuestro medio4. En este estudio, los pacientes con DM presentan mayores tasas de mortalidad, transferencia a HD, ingresos, infecciones no peritoneales y peritonitis, en línea con publicaciones previas5. Como referencia próxima, en el estudio del GCDP la probabilidad de supervivencia a los 2 años es del 86,7% en pacientes no DM y del 75,2% en pacientes con DM tipo 26. En el estudio publicado en este número, no obstante, también se comparan dos períodos históricos diferentes de la DP. En el más reciente (post-1992) ya se disponía de los sistemas de doble bolsa, de las primeras soluciones libres de glucosa y se generalizaba el uso de sistemas automatizados; también se disponía de la eritropoyetina. En esta segunda etapa, la tasa de peritonitis se reducía consecuentemente y mejoraban los indicadores de resultado globales, aunque el riesgo de muerte atribuible a la DM no se había reducido de forma significativa.

La primera etapa del artículo se remonta a los años ochenta (pre-1992), entonces algunos grupos planteaban dudas sobre la pertinencia de incluir a pacientes con DM en programas de diálisis, por su alta comorbilidad y mortalidad. En ese período (pre-1992) hay datos que llaman poderosamente la atención y que reflejan una selección negativa de pacientes para DP, que no se reseña expresamente en el artículo. Por ejemplo, la prevalencia de pacientes diabéticos en DP era del 55%, frente a la media referida por el registro del 18% en HD, o frente al 20% que recoge el GCDP entre 2003 y 20095. Además, comunican un alto porcentaje de pacientes con ceguera y con otras comorbilidades, que limitaron la salida por trasplante a sólo un 5,8% en el seguimiento total de los pacientes con DM tipo 2. La baja tasa de transferencia a HD reportada puede ser un buen índice de mantenimiento en técnica o una incapacidad de continuar con una transición entre técnicas. Es decir, hablaríamos de pacientes indicados para DP, más que de pacientes que eligen DP, algo que constituye en sí mismo un factor de riesgo7.

Frente a este escenario, el nuevo modelo de TSR 3.0 propone una visión integradora de las técnicas de diálisis y el trasplante con un intercambio fluido entre ellas, cuando cada una haya alcanzado su techo en un paciente determinado8. Este modelo empieza a ser realidad en muchos hospitales españoles.

El trabajo publicado por Coronel et al. sirve, además, de referencia de comparación para otros grupos que comienzan con DP. Los programas de DP en general no son grandes. Como referencia próxima, en la Comunidad de Madrid tienen un tamaño medio en torno a los 25 pacientes, con una alta rotación, fluctuaciones en su número y dificultades de crecimiento. Por ello, los estudios retrospectivos de este tipo han sido referencia hasta ahora para reflejar la realidad de la DP en nuestro medio y en nuestro tiempo, resaltando diferencias con estudios en otros sistemas sanitarios y otros países. Se hace necesario el trabajo colaborativo entre centros, gracias al cual, comenzamos a disponer de referencias de comparación con datos multicéntricos más recientes9.

La DM es el factor de riesgo más relevante para pacientes en DP y este mal pronóstico está en relación con la afectación CV de los pacientes a su entrada en DP, otros estudios así lo señalan6. El trabajo de Coronel et al. presenta un riesgo global de muerte para la DM de 1,96 frente a los no DM en DP y, aunque no presentan datos propios sobre la evolución de los pacientes DM en HD, no es objetivo del trabajo, surge inevitablemente la comparación entre las técnicas. Las referencias externas muestran un panorama similar sobre la evolución de pacientes DM en HD. Según el informe USRDS de 2009, sólo el 30% de los DM sobreviven a los 5 años de iniciar HD, y estos datos serían aún peores si se incluyera la mortalidad precoz de los pacientes que no alcanzan los 3 meses en HD (excluidos de ese registro)10.

El trabajo refiere que la mitad de las muertes se asocian con eventos CV. La morbilidad de los DM está asociada al daño CV prediálisis, la concomitancia de otros factores de riesgo (dislipidemia, HTA, etc.) y el depósito tisular de los productos de glicosilación (AGE). Los AGE que se acumulan en la ERC tienen un efecto directo sobre la pared vascular que favorece la arteriosclerosis acelerada, y la malnutrición calórico-proteica. De hecho, en algunas series, el riesgo atribuible a la DM disminuye en gran medida si se corrige por la presencia de eventos CV previos y los niveles de albúmina11. Por ejemplo, los datos presentados por el GCDP señalan que el riesgo de muerte de los pacientes DM tipo 2 es de 2,5 frente a los no DM tras la corrección por la edad. La asociación entre DM tipo 2 y eventos CV previos excluye la variable DM tipo 2 al intentar poner en el mismo modelo DM y evento CV previo a DP6,7.

La comparación de supervivencia entre HD y DP continúa siendo motivo de controversia, especialmente porque la información proviene de registros y estudios observacionales, o de análisis post-hoc. Este tipo de cuestiones no pueden resolverse con un diseño de ensayo clínico, por lo que la información debe proceder de estudios observaciones con diseño prospectivo, suficiente tamaño de la muestra y control de covariables y factores de confusión. En una amplia revisión reciente en nuestra Revista se concluye que ambas técnicas son similares, con una cierta ventaja para la DP en los primeros 2-3 años de evolución y para la HD posteriormente. En el caso específico de los pacientes con DM, los jóvenes parecen tener mejor evolución en DP y los ancianos en HD12.

Un reciente estudio retrospectivo va más allá del análisis multivariante y utiliza el propensity score para reducir el sesgo de selección de una u otra técnica13. Este estudio atribuye una ventaja a los pacientes en DP, especialmente en el período inicial, con una probabilidad de supervivencia al año del 85,5 frente al 80,7% en HD, y del 71,1 frente al 68% en HD a los 2 años (p <0,01); la tendencia se mantiene sin alcanzar significación al tercer año. Globalmente, el riesgo de muerte favorece a la DP en un 8% en el análisis por intención de tratar. Sin embargo, en el análisis estratificado para pacientes diabéticos este beneficio sólo se mantiene el primer año. Los autores concluyen que la DP puede ser una buena técnica de inicio de TSR. Esta ventaja de la DP en fases iniciales puede estar relacionada con la mejor conservación de la función renal residual y la peor evolución pasado un tiempo, con el fallo en el control del volumen o factores metabólicos.

En suma, la DP parece ser una técnica al menos tan buena como la HD para los pacientes incidentes en TRS, por lo que debemos considerar la opción del paciente como el elemento de decisión en la mayoría de los casos.

 

¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS E INCONVENIENTES TEÓRICOS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL PARA PACIENTES CON DIABETES MELLITUS?

La DP presenta una serie de ventajas teóricas para los pacientes con DM, como son la mejor tolerancia hemodinámica, el mantenimiento de la función renal residual, la preservación del capital vascular y el uso de insulina peritoneal para un mejor control de glucemia (actualmente en desuso). La HD presenta un perfil electrolítico menos estable que asocia una mayor incidencia de arritmias; las fístulas protésicas de alto flujo suponen una sobrecarga hemodinámica que, junto con la HTA, favorece el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Estos factores se esconden detrás de los episodios de muerte súbita en HD. Pero, por otro lado, los pacientes con DM tienen determinados riesgos específicos en esta técnica, fundamentalmente metabólicos. La gastroparesia diabética se agrava en DP y favorece la anorexia y la desnutrición secundaria. La sobrecarga de glucemia incrementa la resistencia insulínica y dificulta el control del perfil lipídico.

Los pacientes diabéticos tienen una membrana peritoneal más gruesa y peor vascularizada, antes incluso de iniciar DP, como se demuestra en las biopsias peritoneales obtenidas al colocar el catéter14. Este hecho puede condicionar la peor evolución de la permeabilidad peritoneal a medio plazo.

 

INTEGRACIÓN A TRAVÉS DEL MODELO DE TRS 3.0 PARA PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

Podemos resumir que la DP parece ser una buena técnica de inicio de TSR para pacientes con DM y que presenta cierta ventaja en los primeros 2 años. El concepto más actual considera el TSR como una oferta integrada de DP, HD y trasplante (TX)15. No existen evidencias para dirigir a nuestros pacientes con DM hacia una u otra técnica de forma unívoca, y factores claves como comorbilidad, situación social y, sobre todo, preferencias del paciente debe dirigir por dónde iniciar el TRS.

De hecho, el modelo propuesto por algunos grupos sugiere utilizar la DP como técnica inicial y favorecer el TX precoz, reservando la HD para aquellos pacientes que presenten fallo de la técnica de DP16. El TX precoz es la mejor alternativa para aquellos pacientes con DM cuya comorbilidad no lo impida. El registro americano presenta una supervivencia para los DM sometidos a TX en el 67-77% a los 5 años10. Aun siendo menor que la de los no DM, mejora con mucho el 30% de supervivencia a 5 años DM tratados con HD o DP. Es posible que la restauración de la función renal favorezca la eliminación de los AGE propios de la DM y de otros mediadores urémicos que favorecen la arteriosclerosis acelerada y son agentes de daño vascular directo. Además, el TX asocia mejor calidad de vida y rehabilitación en la vida laboral y personal. Por tanto, el TX debe ofrecerse a todo paciente diabético en TRS sin contraindicación absoluta y de la forma más precoz.

 

FUTURO DEL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS EN TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO

Otro dato llamativo del estudio presentado en este número de la Revista es que el pronóstico de los pacientes con DM tipo 2 no mejora en la segunda etapa (post-1992). Pese a los avances técnicos en el tratamiento: doble bolsa, cicladoras, uso de agentes eritropoyéticos, y los nuevos fármacos que tenemos a nuestra disposición para el control de tensión arterial, dislipidemia, glucemia y enfermedad mineral vascular, la mortalidad de los pacientes se mantiene igual. Sí es cierto que la tasa de ingresos y la estancia anual se reducen en el período más reciente, pero no sabemos si es como consecuencia de un mejor pronóstico o de la evolución general de la dinámica hospitalaria hacia la ambulatorización de los procesos y la reducción de estancias. Aunque los autores no presentan un detallado análisis de comorbilidad entre ambas etapas, los pacientes no DM o los DM tipo 1 que comienzan DP después del año 1992, sí que mejoran su pronóstico.

Muchos factores de confusión pueden interferir en un análisis como éste, pues otros estudios sí refieren una mejoría global en los resultados con el transcurso de los años. Por ejemplo, en el registro americano, la mortalidad de pacientes diabéticos en HD y DP se ha reducido desde un 27,4% en 1980 hasta un 18,6% en 2007 y la supervivencia de DM en DP ha mejorado un 21,8% en los últimos 5 años de los noventa10. Otros trabajos en ese mismo país demuestran una menor tasa de fallo de técnica peritoneal al comparar el período de 2002-2003 frente al de 1996-199717. Aunque no tenemos datos publicados por el registro español para los pacientes con DM, la mortalidad global anual en DP mejora del 12% en 2002 al 7,8% anual 5 años después18.

El tratamiento de los pacientes DM en DP requiere dedicación y un seguimiento integrado para reducir el riesgo CV en todos sus frentes. La dieta, el ejercicio y el control del peso son básicos, así como el control de la ingesta hídrica, que permite reducir el uso de soluciones hipertónicas. Se ha descubierto una nueva indicación para las soluciones libres de glucosa con icodextrina o aminoácidos como agentes para reducir el aporte glucídico a los pacientes. Por otro lado, la importancia de la preservación de la FRR hace que todas las medidas nefroprotectoras de la etapa prediálisis sigan teniendo aquí sentido. No tenemos aún evidencia de que el control de la glucemia, el uso de bloqueantes del SRAA u otras medidas reduzcan la mortalidad de nuestros pacientes. Sinceramente vemos difícil que se ponga en marcha un ensayo aleatorizado con objetivos de mortalidad para testar estas medidas de intervención en el momento actual, pero hay todo un sustrato fisiopatológico y de evidencias parciales que señalan que la esperanza de mantener la FRR y mejorar la supervivencia de los DM en DP va por ese camino19.

Hasta hace poco se aceptaba que los pacientes con DM debían empezar precozmente la diálisis, incluso antes que otros pacientes no DM. Sin embargo, este mismo año se ha publicado el estudio IDEAL. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado sobre 828 pacientes seguidos más de 3 años y medio, que no demuestra beneficio en empezar el TSR de forma programada al llegar a un aclaramiento entre 10 y 14 ml/min frente a hacerlo en 7 ml/min20. Hay que dejar claro que en el estudio se permitía comenzar TSR a los pacientes sintomáticos o con complicaciones. De hecho, el 76% de los pacientes asignados a inicio tardío lo hizo antes de alcanzar los 7 ml/min de función renal. Finalmente sólo hubo 6 meses de diferencia en el inicio del TSR entre ambos grupos. El estudio no está específicamente dedicado en pacientes con DM ni exclusivamente en la DP, pero aporta evidencia a favor de la inclusión en TSR tras una valoración clínica completa del paciente y en contra de la estrategia de inicio temprano basado exclusivamente en cifras. En cualquier caso, la DP presenta la ventaja añadida de permitir un inicio progresivo apoyándose en la FRR y cuidándola. Recientemente se ha visto que los pacientes con FRR conservada presentan menor calcificación vascular, y que este factor podría estar implicado en el protector de esa diuresis residual21.

El futuro de la DP para pacientes con DM pasa por la protección de membrana peritoneal, minimizando la carga de glucosa, utilizando nuevas soluciones más biocompatibles, evitando las infecciones peritoneales y desarrollando tratamientos específicos para evitar la fibrosis peritoneal.

Mientras esperamos los resultados de la intervención precoz sobre el daño cardíaco y renal de nuestros pacientes, tenemos que luchar por mejorar el pronóstico de los pacientes diabéticos que alcanzan el TSR. La DP parece ser la mejor técnica de inicio para aquellos pacientes que la elijan con una menor mortalidad en los primeros 2-3 años que en HD, una mayor independencia y una mejor eficiencia por su menor coste. En ese tiempo deberíamos ser capaces de proporcionar un TX al paciente. En caso de no poder realizarle un TX al paciente debemos mantener un control integral en la línea propuesta en la tabla 1 y proteger la FRR. Una vez que la DP sea insuficiente para mantener la situación del paciente, debemos ofrecerle el traslado a HD, dentro de un modelo integral.

 

CONCEPTOS CLAVE

1. La DM condiciona mal pronóstico en cualquier técnica de diálisis fundamentalmente a expensas del daño CV añadido.

2. El futuro es la detección e intervención precoz con medidas nefroprotectoras.

3. Los resultados en DP han mejorado en los últimos años.

4. La DP es buena técnica de inicio para el TRS de los pacientes DM. El trasplante es la técnica de elección y debe ser lo más precoz posible.

5. El modelo integrado de TRS es la única alternativa técnicamente recomendable, respetuosa con la libre elección y económicamente sostenible.

Tabla 1. Medidas para mejorar los resultados a largo plazo en pacientes diabéticos en diálisis peritoneal

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