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La progresi&#243;n hacia enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en estadio&#160;5D aumenta&#44; por una exposici&#243;n m&#225;s prolongada a la hiperglucemia&#44; por la asociaci&#243;n de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; obesidad&#44; sedentarismo y otros factores de riesgo y por la menor mortalidad que permite a los pacientes alcanzar el TSR&#46; Por todo ello&#44; la expresi&#243;n &#171;<span class="elsevierStyleItalic">epidemia del siglo XXI&#187;</span> no es exagerada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; se calcula que el coste global de la atenci&#243;n del paciente DM tipo 2 con repercusi&#243;n visceral es&#44; al menos&#44; de 2&#46;136 euros&#47;a&#241;o y puede superar los 54&#46;000 euros&#47;a&#241;o en el caso de pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; Finalmente&#44; la DM es un factor de riesgo cardiovascular &#40;CV&#41; relevante y fuente de complicaciones cl&#237;nicas&#44; ingresos&#44; reducci&#243;n de calidad de vida y p&#233;rdida de a&#241;os plenamente vividos en salud y actividad profesional&#46; El impacto de esta enfermedad es tremendo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de seguimiento de m&#225;s de 5&#46;000 pacientes en el estudio UKPDS nos permiten establecer el curso evolutivo de la nefropat&#237;a en la DM tipo 22&#46; La estimaci&#243;n estad&#237;stica del tiempo para desarrollar la nefropat&#237;a es de 19 a&#241;os&#44; para pasar de microalbuminuria&#160;a macroalbuminuria de 11 a&#241;os y para comenzar con un descenso de funci&#243;n renal de 10 a&#241;os m&#225;s&#46; Sin embargo&#44; aquellos pacientes que se inclu&#237;an en el UKPDS con una Cr superior a 2 mg&#47;dl llegaban a TSR en s&#243;lo 2 a&#241;os y medio&#44; y &#233;ste es el perfil de pacientes al que nos enfrentamos habitualmente&#46; El objetivo de intervenci&#243;n en DM est&#225; claramente en las etapas iniciales&#44; enfocado a la nefroprotecci&#243;n y a la&#160;cardioprotecci&#243;n&#44; reduciendo los eventos CV y la llegada a TSR&#46; De hecho&#44; ya hay pruebas de que la intervenci&#243;n y el control estricto de los pacientes con DM tipo 1 ha reducido la llegada de estos pacientes a TSR&#46; En un estudio finland&#233;s de m&#225;s de 20&#46;000 pacientes atendidos entre 1965 y 1999&#44; las tasas de incidencia en di&#225;lisis fueron de s&#243;lo el 2&#44;2&#37; a los 20 a&#241;os&#44; con una tendencia decreciente en las etapas m&#225;s recientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a ello&#44; el reto del tratamiento de los&#160;pacientes DM en di&#225;lisis sigue siendo nuestra tarea &#40;para algunos diaria&#41;&#46; Art&#237;culos como el presentado en este n&#250;mero por el Grupo del Hospital Universitario San Carlos&#160;de Madrid permiten tener una perspectiva hist&#243;rica del tratamiento de los pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay muchos programas de DP que puedan analizar una trayectoria de 25 a&#241;os&#44; como en el trabajo presentado&#46; El resultado m&#225;s relevante es la descripci&#243;n de una peor evoluci&#243;n de los pacientes con DM y la cuantificaci&#243;n de este riesgo en nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En este estudio&#44; los pacientes con DM presentan mayores tasas de mortalidad&#44; transferencia a HD&#44; ingresos&#44; infecciones no peritoneales y peritonitis&#44; en l&#237;nea con publicaciones previas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Como referencia pr&#243;xima&#44; en el estudio del GCDP la probabilidad de supervivencia a los 2 a&#241;os es del 86&#44;7&#37; en pacientes no DM y del 75&#44;2&#37; en pacientes con DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el estudio&#160;publicado en este n&#250;mero&#44; no obstante&#44;&#160;tambi&#233;n se comparan dos per&#237;odos hist&#243;ricos diferentes de la DP&#46; En el m&#225;s reciente &#40;post-1992&#41; ya se dispon&#237;a de los sistemas de doble bolsa&#44; de las primeras soluciones libres de glucosa y se generalizaba el uso de sistemas automatizados&#59; tambi&#233;n se dispon&#237;a de la eritropoyetina&#46; En esta segunda etapa&#44; la tasa de peritonitis se reduc&#237;a consecuentemente y mejoraban los indicadores de resultado globales&#44; aunque el riesgo de muerte atribuible a la DM no se hab&#237;a reducido de forma significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera etapa del art&#237;culo se remonta a los a&#241;os ochenta &#40;pre-1992&#41;&#44; entonces algunos grupos planteaban dudas sobre la pertinencia de incluir a&#160;pacientes con DM en programas de di&#225;lisis&#44; por su alta comorbilidad y mortalidad&#46; En ese per&#237;odo &#40;pre-1992&#41; hay datos que llaman poderosamente la atenci&#243;n y que reflejan una selecci&#243;n negativa de pacientes para DP&#44; que no se rese&#241;a expresamente en el art&#237;culo&#46; Por ejemplo&#44; la prevalencia de pacientes diab&#233;ticos en DP era del 55&#37;&#44; frente a la media referida por el registro del 18&#37; en HD&#44; o frente al 20&#37; que recoge el GCDP entre 2003 y 2009<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Adem&#225;s&#44; comunican un alto porcentaje de pacientes con ceguera y con otras comorbilidades&#44; que limitaron la salida por trasplante a s&#243;lo un 5&#44;8&#37; en el seguimiento total de los pacientes con DM tipo 2&#46; La baja tasa de transferencia a HD reportada puede ser un buen &#237;ndice de mantenimiento en t&#233;cnica o una incapacidad de continuar con una transici&#243;n entre t&#233;cnicas&#46; Es decir&#44; hablar&#237;amos de pacientes indicados para DP&#44; m&#225;s que de pacientes que eligen DP&#44; algo que constituye en s&#237; mismo un factor de riesgo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Frente a este escenario&#44; el nuevo modelo de TSR 3&#46;0 propone una visi&#243;n integradora de las t&#233;cnicas de di&#225;lisis y el trasplante con un intercambio fluido entre ellas&#44; cuando cada una haya alcanzado su techo en un paciente determinado<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Este modelo empieza a ser realidad en muchos hospitales espa&#241;oles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo publicado por&#160;Coronel et al&#46;&#160;sirve&#44; adem&#225;s&#44; de referencia de comparaci&#243;n para otros grupos que comienzan con DP&#46; Los programas de DP en general no son grandes&#46; Como referencia pr&#243;xima&#44; en la Comunidad de Madrid tienen un tama&#241;o medio en torno a los 25 pacientes&#44; con una alta rotaci&#243;n&#44; fluctuaciones en su n&#250;mero y dificultades de crecimiento&#46; Por ello&#44; los estudios retrospectivos de este tipo han sido referencia hasta ahora para reflejar la realidad de la DP en nuestro medio y en nuestro tiempo&#44; resaltando diferencias con estudios en otros sistemas sanitarios y otros pa&#237;ses&#46; Se hace necesario el trabajo colaborativo entre centros&#44; gracias al cual&#44; comenzamos a disponer de referencias de comparaci&#243;n con datos multic&#233;ntricos m&#225;s recientes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DM es el factor de riesgo m&#225;s relevante para pacientes en DP y este mal pron&#243;stico est&#225; en relaci&#243;n con la afectaci&#243;n CV de los pacientes a su entrada en DP&#44; otros estudios as&#237; lo se&#241;alan<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El trabajo de Coronel et al&#46; presenta un riesgo global de muerte para la DM de 1&#44;96 frente a los no DM en DP y&#44; aunque no presentan datos propios sobre la evoluci&#243;n de los pacientes DM en HD&#44; no es objetivo del trabajo&#44; surge inevitablemente la comparaci&#243;n entre las t&#233;cnicas&#46; Las referencias externas muestran un panorama similar sobre la evoluci&#243;n de pacientes DM en HD&#46; Seg&#250;n el informe USRDS de 2009&#44; s&#243;lo el 30&#37; de los DM sobreviven a los 5 a&#241;os de iniciar HD&#44; y estos datos ser&#237;an a&#250;n peores si se incluyera la mortalidad precoz de los pacientes que no alcanzan los 3 meses en HD &#40;excluidos de ese registro&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo refiere que la mitad de las muertes se asocian con eventos CV&#46; La morbilidad de los DM est&#225; asociada al da&#241;o CV predi&#225;lisis&#44; la concomitancia de otros factores de riesgo &#40;dislipidemia&#44; HTA&#44; etc&#46;&#41; y el dep&#243;sito tisular de los productos de glicosilaci&#243;n &#40;AGE&#41;&#46; Los AGE que se acumulan en la ERC tienen un efecto directo sobre la pared vascular que favorece la arteriosclerosis acelerada&#44; y la malnutrici&#243;n cal&#243;rico-proteica&#46; De hecho&#44; en algunas series&#44; el riesgo atribuible a la DM disminuye en gran medida si se corrige por la presencia de eventos CV previos y los niveles de alb&#250;mina<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Por ejemplo&#44; los datos presentados por el GCDP se&#241;alan que el riesgo de muerte de los pacientes DM tipo 2 es de 2&#44;5 frente a los no DM tras la correcci&#243;n por la edad&#46; La asociaci&#243;n entre DM tipo 2 y eventos CV previos excluye la variable DM tipo 2 al intentar poner en el mismo modelo DM y evento CV previo a DP<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de supervivencia entre HD y DP contin&#250;a siendo motivo de controversia&#44; especialmente porque la informaci&#243;n proviene de registros y estudios observacionales&#44; o de an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span>&#46; Este tipo de cuestiones no pueden resolverse con un dise&#241;o de ensayo cl&#237;nico&#44; por lo que la informaci&#243;n debe proceder de estudios observaciones con dise&#241;o prospectivo&#44; suficiente tama&#241;o de la muestra y control de covariables y factores de confusi&#243;n&#46; En una amplia revisi&#243;n reciente en nuestra Revista se concluye que ambas t&#233;cnicas son similares&#44; con una cierta ventaja para la DP en los primeros 2-3 a&#241;os de evoluci&#243;n y para la HD posteriormente&#46; En el caso espec&#237;fico de los pacientes con DM&#44; los j&#243;venes parecen tener mejor evoluci&#243;n en DP y los ancianos en HD<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio retrospectivo va m&#225;s all&#225; del an&#225;lisis multivariante y utiliza el <span class="elsevierStyleItalic">propensity score</span> para reducir el sesgo de selecci&#243;n de una u otra t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Este estudio atribuye una ventaja a los pacientes en DP&#44; especialmente en el per&#237;odo inicial&#44; con una probabilidad de supervivencia al a&#241;o del 85&#44;5 frente al&#160;80&#44;7&#37; en HD&#44; y del 71&#44;1 frente al 68&#37; en HD a los 2 a&#241;os &#40;p &#60;0&#44;01&#41;&#59; la tendencia se mantiene sin alcanzar significaci&#243;n al tercer a&#241;o&#46; Globalmente&#44; el riesgo de muerte favorece a la DP en un 8&#37; en el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis estratificado para pacientes diab&#233;ticos este beneficio s&#243;lo se mantiene el primer a&#241;o&#46; Los autores concluyen que la DP puede ser una buena t&#233;cnica de inicio de TSR&#46; Esta ventaja de la DP en fases iniciales puede estar relacionada con la mejor conservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual y la peor evoluci&#243;n pasado un tiempo&#44; con el fallo en el control del volumen o factores metab&#243;licos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En suma&#44; la DP parece ser una t&#233;cnica al menos tan buena como la HD para los pacientes incidentes en TRS&#44; por lo que debemos considerar la opci&#243;n del paciente como el elemento de decisi&#243;n en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;CU&#193;LES SON LAS VENTAJAS E INCONVENIENTES TE&#211;RICOS DE LA DI&#193;LISIS PERITONEAL PARA PACIENTES CON DIABETES MELLITUS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La DP presenta una serie de ventajas te&#243;ricas para los pacientes con&#160;DM&#44; como son la mejor tolerancia hemodin&#225;mica&#44; el mantenimiento de la funci&#243;n renal residual&#44; la preservaci&#243;n del capital vascular y el uso de insulina peritoneal para un mejor control de glucemia &#40;actualmente en desuso&#41;&#46; La HD presenta un perfil electrol&#237;tico menos estable que asocia una mayor incidencia de arritmias&#59; las f&#237;stulas prot&#233;sicas de alto flujo suponen una sobrecarga hemodin&#225;mica que&#44; junto con la HTA&#44; favorece el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41;&#46; Estos factores se esconden detr&#225;s de los episodios de muerte s&#250;bita en HD&#46; Pero&#44; por otro lado&#44; los pacientes con DM tienen determinados riesgos espec&#237;ficos en esta t&#233;cnica&#44; fundamentalmente metab&#243;licos&#46; La gastroparesia diab&#233;tica se agrava en DP y favorece la anorexia y la desnutrici&#243;n secundaria&#46; La sobrecarga de glucemia incrementa la resistencia insul&#237;nica y dificulta el control del perfil lip&#237;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diab&#233;ticos tienen una membrana peritoneal m&#225;s gruesa y peor vascularizada&#44; antes incluso de iniciar DP&#44; como se demuestra en las biopsias peritoneales obtenidas al colocar el cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Este hecho puede condicionar la peor evoluci&#243;n de la permeabilidad peritoneal a medio plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTEGRACI&#211;N A TRAV&#201;S DEL MODELO DE&#160;TRS 3&#46;0 PARA PACIENTES CON DIABETES MELLITUS</span></p><p class="elsevierStylePara">Podemos resumir que la DP parece ser una buena t&#233;cnica de inicio de TSR para pacientes con&#160;DM y que presenta cierta ventaja en los primeros 2 a&#241;os&#46; El concepto m&#225;s actual considera el TSR como una oferta integrada de DP&#44; HD y trasplante &#40;TX&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No existen evidencias para dirigir a nuestros pacientes con DM hacia una u otra t&#233;cnica de forma un&#237;voca&#44; y factores claves como comorbilidad&#44; situaci&#243;n social y&#44; sobre todo&#44; preferencias del paciente debe dirigir por d&#243;nde iniciar el TRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De hecho&#44; el modelo propuesto por algunos grupos sugiere utilizar la DP como t&#233;cnica inicial y favorecer el TX precoz&#44; reservando la HD para aquellos pacientes que presenten fallo de la t&#233;cnica de DP<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El TX precoz es la mejor alternativa para aquellos pacientes con DM cuya comorbilidad no lo impida&#46; El registro americano presenta una supervivencia para los DM sometidos a TX en el 67-77&#37; a los 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Aun siendo menor que la de los no DM&#44; mejora con mucho el 30&#37; de supervivencia a 5 a&#241;os DM tratados con HD&#160;o DP&#46; Es posible que la restauraci&#243;n de la funci&#243;n renal favorezca la eliminaci&#243;n de los AGE propios de la DM y de otros mediadores ur&#233;micos que favorecen la arteriosclerosis acelerada y son agentes de da&#241;o vascular directo&#46; Adem&#225;s&#44; el TX asocia mejor calidad de vida y rehabilitaci&#243;n en la vida laboral y personal&#46; Por tanto&#44; el TX debe ofrecerse a todo paciente diab&#233;tico en TRS sin contraindicaci&#243;n absoluta y de la forma m&#225;s precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUTURO DEL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS EN TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro dato llamativo del estudio presentado en este n&#250;mero de la Revista es que el pron&#243;stico de los pacientes con DM tipo 2 no mejora en la segunda etapa &#40;post-1992&#41;&#46; Pese a los avances t&#233;cnicos en el tratamiento&#58; doble bolsa&#44; cicladoras&#44; uso de agentes eritropoy&#233;ticos&#44; y los nuevos f&#225;rmacos que tenemos a nuestra disposici&#243;n para el control de tensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia&#44; glucemia y enfermedad mineral vascular&#44; la mortalidad de los pacientes se mantiene igual&#46; S&#237; es cierto que la tasa de ingresos y la estancia anual se reducen en el per&#237;odo m&#225;s reciente&#44; pero no sabemos si es como consecuencia de un mejor pron&#243;stico o de la evoluci&#243;n general de la din&#225;mica hospitalaria hacia la ambulatorizaci&#243;n de los procesos y la reducci&#243;n de estancias&#46; Aunque los autores no presentan un detallado an&#225;lisis de comorbilidad entre ambas etapas&#44; los pacientes no DM o los DM tipo 1 que comienzan DP despu&#233;s del a&#241;o 1992&#44; s&#237; que mejoran su pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos factores de confusi&#243;n pueden interferir en un an&#225;lisis como &#233;ste&#44; pues otros estudios s&#237; refieren una mejor&#237;a global en los resultados con el transcurso de los a&#241;os&#46; Por ejemplo&#44; en el registro americano&#44; la mortalidad de pacientes diab&#233;ticos en HD y DP se ha reducido desde un 27&#44;4&#37; en 1980 hasta un 18&#44;6&#37; en 2007 y la supervivencia de DM en DP ha mejorado un 21&#44;8&#37; en los &#250;ltimos 5 a&#241;os de los noventa<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Otros trabajos en ese mismo pa&#237;s demuestran una menor tasa de fallo de t&#233;cnica peritoneal al comparar el&#160;per&#237;odo de 2002-2003 frente al de&#160;1996-1997<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Aunque no tenemos datos publicados por el registro espa&#241;ol para los pacientes con DM&#44; la mortalidad global anual en DP mejora del 12&#37; en 2002 al&#160;7&#44;8&#37; anual 5 a&#241;os despu&#233;s<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de los pacientes DM en DP requiere dedicaci&#243;n y un seguimiento integrado para reducir el riesgo CV en todos sus frentes&#46; La dieta&#44; el ejercicio y el control del peso son b&#225;sicos&#44; as&#237; como el control de la ingesta h&#237;drica&#44; que permite reducir el uso de soluciones hipert&#243;nicas&#46; Se ha descubierto una nueva indicaci&#243;n para las&#160;soluciones libres de glucosa con icodextrina o amino&#225;cidos&#160;como agentes para reducir el aporte gluc&#237;dico a los pacientes&#46; Por otro lado&#44; la importancia de la preservaci&#243;n de la FRR hace que todas las medidas nefroprotectoras de la etapa predi&#225;lisis sigan teniendo aqu&#237; sentido&#46; No tenemos a&#250;n evidencia de que el control de la glucemia&#44; el uso de bloqueantes del SRAA u otras medidas reduzcan la mortalidad de nuestros pacientes&#46; Sinceramente vemos dif&#237;cil que se ponga en marcha un ensayo aleatorizado con objetivos de mortalidad para testar estas medidas de intervenci&#243;n en el momento actual&#44; pero hay todo un sustrato fisiopatol&#243;gico y de evidencias parciales que se&#241;alan que la esperanza de mantener la FRR y mejorar la supervivencia de los DM en DP va por ese camino<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace poco se aceptaba que los pacientes con DM deb&#237;an empezar precozmente la di&#225;lisis&#44; incluso antes que otros pacientes no DM&#46; Sin embargo&#44; este mismo a&#241;o se ha publicado el estudio IDEAL&#46; Se trata de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado sobre 828 pacientes seguidos m&#225;s de 3 a&#241;os y medio&#44; que no demuestra beneficio en empezar el TSR de forma programada al llegar a un aclaramiento entre 10 y 14 ml&#47;min frente a hacerlo en 7 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Hay que dejar claro que en el estudio se permit&#237;a comenzar TSR a los pacientes sintom&#225;ticos o con complicaciones&#46; De hecho&#44; el 76&#37; de los pacientes asignados a inicio tard&#237;o lo hizo antes de alcanzar los 7 ml&#47;min de funci&#243;n renal&#46; Finalmente s&#243;lo hubo 6 meses de diferencia en el inicio del TSR entre ambos grupos&#46; El estudio no est&#225; espec&#237;ficamente dedicado en pacientes con DM ni exclusivamente en la DP&#44; pero aporta evidencia a favor de la inclusi&#243;n en TSR tras una valoraci&#243;n cl&#237;nica completa del paciente y en contra de la estrategia de inicio temprano basado exclusivamente en cifras&#46; En cualquier caso&#44; la DP presenta la ventaja a&#241;adida de permitir un inicio progresivo apoy&#225;ndose en la FRR y cuid&#225;ndola&#46; Recientemente se ha visto que los pacientes con FRR conservada presentan menor calcificaci&#243;n vascular&#44; y que este factor podr&#237;a estar implicado en el protector de esa diuresis residual<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El futuro de la DP para pacientes con DM pasa por la protecci&#243;n de membrana peritoneal&#44; minimizando la carga de glucosa&#44; utilizando nuevas soluciones m&#225;s biocompatibles&#44; evitando las infecciones peritoneales y desarrollando tratamientos espec&#237;ficos para evitar la fibrosis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras esperamos los resultados de la intervenci&#243;n precoz sobre el da&#241;o card&#237;aco y renal de nuestros pacientes&#44; tenemos que luchar por mejorar el pron&#243;stico de los pacientes diab&#233;ticos que alcanzan el TSR&#46; La DP parece ser la mejor t&#233;cnica de inicio para aquellos pacientes que la elijan con una menor mortalidad en los primeros 2-3 a&#241;os que en HD&#44; una mayor independencia y una mejor eficiencia por su menor coste&#46; En ese tiempo deber&#237;amos ser capaces de proporcionar un TX al paciente&#46; En caso de no poder realizarle un TX al paciente debemos mantener un control integral en la l&#237;nea propuesta en la tabla 1 y proteger la FRR&#46; Una vez que la DP sea&#160;insuficiente para mantener la situaci&#243;n del paciente&#44; debemos ofrecerle el traslado a HD&#44; dentro de un modelo integral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE<br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La DM condiciona mal pron&#243;stico en cualquier t&#233;cnica de di&#225;lisis fundamentalmente a expensas del da&#241;o CV a&#241;adido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El futuro es la detecci&#243;n e intervenci&#243;n precoz con medidas nefroprotectoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Los resultados en DP han mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La DP es buena t&#233;cnica de inicio para el TRS de los pacientes DM&#46; El trasplante es la t&#233;cnica de elecci&#243;n y debe ser lo m&#225;s precoz posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El modelo integrado de TRS es la &#250;nica alternativa t&#233;cnicamente recomendable&#44; respetuosa con la libre elecci&#243;n y econ&#243;micamente sostenible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10682&#95;108&#95;9995&#95;es&#95;10682&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10682_108_9995_es_10682_t1.jpg" alt="Medidas para mejorar los resultados a largo plazo en pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis peritoneal "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Medidas para mejorar los resultados a largo plazo en pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis peritoneal </p>"
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El tratamiento de pacientes diabéticos en diálisis peritoneal sigue siendo un reto 25 años después
The treatment of diabetic patients on peritoneal dialysis remains a challenge 25 years later
J.. Portolésa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón (REDinREN Carlos III. Red 06/0016), Alcorcón, Madrid,
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La progresi&#243;n hacia enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en estadio&#160;5D aumenta&#44; por una exposici&#243;n m&#225;s prolongada a la hiperglucemia&#44; por la asociaci&#243;n de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; obesidad&#44; sedentarismo y otros factores de riesgo y por la menor mortalidad que permite a los pacientes alcanzar el TSR&#46; Por todo ello&#44; la expresi&#243;n &#171;<span class="elsevierStyleItalic">epidemia del siglo XXI&#187;</span> no es exagerada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; se calcula que el coste global de la atenci&#243;n del paciente DM tipo 2 con repercusi&#243;n visceral es&#44; al menos&#44; de 2&#46;136 euros&#47;a&#241;o y puede superar los 54&#46;000 euros&#47;a&#241;o en el caso de pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; Finalmente&#44; la DM es un factor de riesgo cardiovascular &#40;CV&#41; relevante y fuente de complicaciones cl&#237;nicas&#44; ingresos&#44; reducci&#243;n de calidad de vida y p&#233;rdida de a&#241;os plenamente vividos en salud y actividad profesional&#46; El impacto de esta enfermedad es tremendo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de seguimiento de m&#225;s de 5&#46;000 pacientes en el estudio UKPDS nos permiten establecer el curso evolutivo de la nefropat&#237;a en la DM tipo 22&#46; La estimaci&#243;n estad&#237;stica del tiempo para desarrollar la nefropat&#237;a es de 19 a&#241;os&#44; para pasar de microalbuminuria&#160;a macroalbuminuria de 11 a&#241;os y para comenzar con un descenso de funci&#243;n renal de 10 a&#241;os m&#225;s&#46; Sin embargo&#44; aquellos pacientes que se inclu&#237;an en el UKPDS con una Cr superior a 2 mg&#47;dl llegaban a TSR en s&#243;lo 2 a&#241;os y medio&#44; y &#233;ste es el perfil de pacientes al que nos enfrentamos habitualmente&#46; El objetivo de intervenci&#243;n en DM est&#225; claramente en las etapas iniciales&#44; enfocado a la nefroprotecci&#243;n y a la&#160;cardioprotecci&#243;n&#44; reduciendo los eventos CV y la llegada a TSR&#46; De hecho&#44; ya hay pruebas de que la intervenci&#243;n y el control estricto de los pacientes con DM tipo 1 ha reducido la llegada de estos pacientes a TSR&#46; En un estudio finland&#233;s de m&#225;s de 20&#46;000 pacientes atendidos entre 1965 y 1999&#44; las tasas de incidencia en di&#225;lisis fueron de s&#243;lo el 2&#44;2&#37; a los 20 a&#241;os&#44; con una tendencia decreciente en las etapas m&#225;s recientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a ello&#44; el reto del tratamiento de los&#160;pacientes DM en di&#225;lisis sigue siendo nuestra tarea &#40;para algunos diaria&#41;&#46; Art&#237;culos como el presentado en este n&#250;mero por el Grupo del Hospital Universitario San Carlos&#160;de Madrid permiten tener una perspectiva hist&#243;rica del tratamiento de los pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay muchos programas de DP que puedan analizar una trayectoria de 25 a&#241;os&#44; como en el trabajo presentado&#46; El resultado m&#225;s relevante es la descripci&#243;n de una peor evoluci&#243;n de los pacientes con DM y la cuantificaci&#243;n de este riesgo en nuestro medio<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En este estudio&#44; los pacientes con DM presentan mayores tasas de mortalidad&#44; transferencia a HD&#44; ingresos&#44; infecciones no peritoneales y peritonitis&#44; en l&#237;nea con publicaciones previas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Como referencia pr&#243;xima&#44; en el estudio del GCDP la probabilidad de supervivencia a los 2 a&#241;os es del 86&#44;7&#37; en pacientes no DM y del 75&#44;2&#37; en pacientes con DM tipo 2<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el estudio&#160;publicado en este n&#250;mero&#44; no obstante&#44;&#160;tambi&#233;n se comparan dos per&#237;odos hist&#243;ricos diferentes de la DP&#46; En el m&#225;s reciente &#40;post-1992&#41; ya se dispon&#237;a de los sistemas de doble bolsa&#44; de las primeras soluciones libres de glucosa y se generalizaba el uso de sistemas automatizados&#59; tambi&#233;n se dispon&#237;a de la eritropoyetina&#46; En esta segunda etapa&#44; la tasa de peritonitis se reduc&#237;a consecuentemente y mejoraban los indicadores de resultado globales&#44; aunque el riesgo de muerte atribuible a la DM no se hab&#237;a reducido de forma significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera etapa del art&#237;culo se remonta a los a&#241;os ochenta &#40;pre-1992&#41;&#44; entonces algunos grupos planteaban dudas sobre la pertinencia de incluir a&#160;pacientes con DM en programas de di&#225;lisis&#44; por su alta comorbilidad y mortalidad&#46; En ese per&#237;odo &#40;pre-1992&#41; hay datos que llaman poderosamente la atenci&#243;n y que reflejan una selecci&#243;n negativa de pacientes para DP&#44; que no se rese&#241;a expresamente en el art&#237;culo&#46; Por ejemplo&#44; la prevalencia de pacientes diab&#233;ticos en DP era del 55&#37;&#44; frente a la media referida por el registro del 18&#37; en HD&#44; o frente al 20&#37; que recoge el GCDP entre 2003 y 2009<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Adem&#225;s&#44; comunican un alto porcentaje de pacientes con ceguera y con otras comorbilidades&#44; que limitaron la salida por trasplante a s&#243;lo un 5&#44;8&#37; en el seguimiento total de los pacientes con DM tipo 2&#46; La baja tasa de transferencia a HD reportada puede ser un buen &#237;ndice de mantenimiento en t&#233;cnica o una incapacidad de continuar con una transici&#243;n entre t&#233;cnicas&#46; Es decir&#44; hablar&#237;amos de pacientes indicados para DP&#44; m&#225;s que de pacientes que eligen DP&#44; algo que constituye en s&#237; mismo un factor de riesgo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Frente a este escenario&#44; el nuevo modelo de TSR 3&#46;0 propone una visi&#243;n integradora de las t&#233;cnicas de di&#225;lisis y el trasplante con un intercambio fluido entre ellas&#44; cuando cada una haya alcanzado su techo en un paciente determinado<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Este modelo empieza a ser realidad en muchos hospitales espa&#241;oles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo publicado por&#160;Coronel et al&#46;&#160;sirve&#44; adem&#225;s&#44; de referencia de comparaci&#243;n para otros grupos que comienzan con DP&#46; Los programas de DP en general no son grandes&#46; Como referencia pr&#243;xima&#44; en la Comunidad de Madrid tienen un tama&#241;o medio en torno a los 25 pacientes&#44; con una alta rotaci&#243;n&#44; fluctuaciones en su n&#250;mero y dificultades de crecimiento&#46; Por ello&#44; los estudios retrospectivos de este tipo han sido referencia hasta ahora para reflejar la realidad de la DP en nuestro medio y en nuestro tiempo&#44; resaltando diferencias con estudios en otros sistemas sanitarios y otros pa&#237;ses&#46; Se hace necesario el trabajo colaborativo entre centros&#44; gracias al cual&#44; comenzamos a disponer de referencias de comparaci&#243;n con datos multic&#233;ntricos m&#225;s recientes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DM es el factor de riesgo m&#225;s relevante para pacientes en DP y este mal pron&#243;stico est&#225; en relaci&#243;n con la afectaci&#243;n CV de los pacientes a su entrada en DP&#44; otros estudios as&#237; lo se&#241;alan<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; El trabajo de Coronel et al&#46; presenta un riesgo global de muerte para la DM de 1&#44;96 frente a los no DM en DP y&#44; aunque no presentan datos propios sobre la evoluci&#243;n de los pacientes DM en HD&#44; no es objetivo del trabajo&#44; surge inevitablemente la comparaci&#243;n entre las t&#233;cnicas&#46; Las referencias externas muestran un panorama similar sobre la evoluci&#243;n de pacientes DM en HD&#46; Seg&#250;n el informe USRDS de 2009&#44; s&#243;lo el 30&#37; de los DM sobreviven a los 5 a&#241;os de iniciar HD&#44; y estos datos ser&#237;an a&#250;n peores si se incluyera la mortalidad precoz de los pacientes que no alcanzan los 3 meses en HD &#40;excluidos de ese registro&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo refiere que la mitad de las muertes se asocian con eventos CV&#46; La morbilidad de los DM est&#225; asociada al da&#241;o CV predi&#225;lisis&#44; la concomitancia de otros factores de riesgo &#40;dislipidemia&#44; HTA&#44; etc&#46;&#41; y el dep&#243;sito tisular de los productos de glicosilaci&#243;n &#40;AGE&#41;&#46; Los AGE que se acumulan en la ERC tienen un efecto directo sobre la pared vascular que favorece la arteriosclerosis acelerada&#44; y la malnutrici&#243;n cal&#243;rico-proteica&#46; De hecho&#44; en algunas series&#44; el riesgo atribuible a la DM disminuye en gran medida si se corrige por la presencia de eventos CV previos y los niveles de alb&#250;mina<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Por ejemplo&#44; los datos presentados por el GCDP se&#241;alan que el riesgo de muerte de los pacientes DM tipo 2 es de 2&#44;5 frente a los no DM tras la correcci&#243;n por la edad&#46; La asociaci&#243;n entre DM tipo 2 y eventos CV previos excluye la variable DM tipo 2 al intentar poner en el mismo modelo DM y evento CV previo a DP<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de supervivencia entre HD y DP contin&#250;a siendo motivo de controversia&#44; especialmente porque la informaci&#243;n proviene de registros y estudios observacionales&#44; o de an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span>&#46; Este tipo de cuestiones no pueden resolverse con un dise&#241;o de ensayo cl&#237;nico&#44; por lo que la informaci&#243;n debe proceder de estudios observaciones con dise&#241;o prospectivo&#44; suficiente tama&#241;o de la muestra y control de covariables y factores de confusi&#243;n&#46; En una amplia revisi&#243;n reciente en nuestra Revista se concluye que ambas t&#233;cnicas son similares&#44; con una cierta ventaja para la DP en los primeros 2-3 a&#241;os de evoluci&#243;n y para la HD posteriormente&#46; En el caso espec&#237;fico de los pacientes con DM&#44; los j&#243;venes parecen tener mejor evoluci&#243;n en DP y los ancianos en HD<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un reciente estudio retrospectivo va m&#225;s all&#225; del an&#225;lisis multivariante y utiliza el <span class="elsevierStyleItalic">propensity score</span> para reducir el sesgo de selecci&#243;n de una u otra t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Este estudio atribuye una ventaja a los pacientes en DP&#44; especialmente en el per&#237;odo inicial&#44; con una probabilidad de supervivencia al a&#241;o del 85&#44;5 frente al&#160;80&#44;7&#37; en HD&#44; y del 71&#44;1 frente al 68&#37; en HD a los 2 a&#241;os &#40;p &#60;0&#44;01&#41;&#59; la tendencia se mantiene sin alcanzar significaci&#243;n al tercer a&#241;o&#46; Globalmente&#44; el riesgo de muerte favorece a la DP en un 8&#37; en el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis estratificado para pacientes diab&#233;ticos este beneficio s&#243;lo se mantiene el primer a&#241;o&#46; Los autores concluyen que la DP puede ser una buena t&#233;cnica de inicio de TSR&#46; Esta ventaja de la DP en fases iniciales puede estar relacionada con la mejor conservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual y la peor evoluci&#243;n pasado un tiempo&#44; con el fallo en el control del volumen o factores metab&#243;licos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En suma&#44; la DP parece ser una t&#233;cnica al menos tan buena como la HD para los pacientes incidentes en TRS&#44; por lo que debemos considerar la opci&#243;n del paciente como el elemento de decisi&#243;n en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;CU&#193;LES SON LAS VENTAJAS E INCONVENIENTES TE&#211;RICOS DE LA DI&#193;LISIS PERITONEAL PARA PACIENTES CON DIABETES MELLITUS&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La DP presenta una serie de ventajas te&#243;ricas para los pacientes con&#160;DM&#44; como son la mejor tolerancia hemodin&#225;mica&#44; el mantenimiento de la funci&#243;n renal residual&#44; la preservaci&#243;n del capital vascular y el uso de insulina peritoneal para un mejor control de glucemia &#40;actualmente en desuso&#41;&#46; La HD presenta un perfil electrol&#237;tico menos estable que asocia una mayor incidencia de arritmias&#59; las f&#237;stulas prot&#233;sicas de alto flujo suponen una sobrecarga hemodin&#225;mica que&#44; junto con la HTA&#44; favorece el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41;&#46; Estos factores se esconden detr&#225;s de los episodios de muerte s&#250;bita en HD&#46; Pero&#44; por otro lado&#44; los pacientes con DM tienen determinados riesgos espec&#237;ficos en esta t&#233;cnica&#44; fundamentalmente metab&#243;licos&#46; La gastroparesia diab&#233;tica se agrava en DP y favorece la anorexia y la desnutrici&#243;n secundaria&#46; La sobrecarga de glucemia incrementa la resistencia insul&#237;nica y dificulta el control del perfil lip&#237;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes diab&#233;ticos tienen una membrana peritoneal m&#225;s gruesa y peor vascularizada&#44; antes incluso de iniciar DP&#44; como se demuestra en las biopsias peritoneales obtenidas al colocar el cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Este hecho puede condicionar la peor evoluci&#243;n de la permeabilidad peritoneal a medio plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTEGRACI&#211;N A TRAV&#201;S DEL MODELO DE&#160;TRS 3&#46;0 PARA PACIENTES CON DIABETES MELLITUS</span></p><p class="elsevierStylePara">Podemos resumir que la DP parece ser una buena t&#233;cnica de inicio de TSR para pacientes con&#160;DM y que presenta cierta ventaja en los primeros 2 a&#241;os&#46; El concepto m&#225;s actual considera el TSR como una oferta integrada de DP&#44; HD y trasplante &#40;TX&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; No existen evidencias para dirigir a nuestros pacientes con DM hacia una u otra t&#233;cnica de forma un&#237;voca&#44; y factores claves como comorbilidad&#44; situaci&#243;n social y&#44; sobre todo&#44; preferencias del paciente debe dirigir por d&#243;nde iniciar el TRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De hecho&#44; el modelo propuesto por algunos grupos sugiere utilizar la DP como t&#233;cnica inicial y favorecer el TX precoz&#44; reservando la HD para aquellos pacientes que presenten fallo de la t&#233;cnica de DP<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El TX precoz es la mejor alternativa para aquellos pacientes con DM cuya comorbilidad no lo impida&#46; El registro americano presenta una supervivencia para los DM sometidos a TX en el 67-77&#37; a los 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Aun siendo menor que la de los no DM&#44; mejora con mucho el 30&#37; de supervivencia a 5 a&#241;os DM tratados con HD&#160;o DP&#46; Es posible que la restauraci&#243;n de la funci&#243;n renal favorezca la eliminaci&#243;n de los AGE propios de la DM y de otros mediadores ur&#233;micos que favorecen la arteriosclerosis acelerada y son agentes de da&#241;o vascular directo&#46; Adem&#225;s&#44; el TX asocia mejor calidad de vida y rehabilitaci&#243;n en la vida laboral y personal&#46; Por tanto&#44; el TX debe ofrecerse a todo paciente diab&#233;tico en TRS sin contraindicaci&#243;n absoluta y de la forma m&#225;s precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUTURO DEL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS EN TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO</span></p><p class="elsevierStylePara">Otro dato llamativo del estudio presentado en este n&#250;mero de la Revista es que el pron&#243;stico de los pacientes con DM tipo 2 no mejora en la segunda etapa &#40;post-1992&#41;&#46; Pese a los avances t&#233;cnicos en el tratamiento&#58; doble bolsa&#44; cicladoras&#44; uso de agentes eritropoy&#233;ticos&#44; y los nuevos f&#225;rmacos que tenemos a nuestra disposici&#243;n para el control de tensi&#243;n arterial&#44; dislipidemia&#44; glucemia y enfermedad mineral vascular&#44; la mortalidad de los pacientes se mantiene igual&#46; S&#237; es cierto que la tasa de ingresos y la estancia anual se reducen en el per&#237;odo m&#225;s reciente&#44; pero no sabemos si es como consecuencia de un mejor pron&#243;stico o de la evoluci&#243;n general de la din&#225;mica hospitalaria hacia la ambulatorizaci&#243;n de los procesos y la reducci&#243;n de estancias&#46; Aunque los autores no presentan un detallado an&#225;lisis de comorbilidad entre ambas etapas&#44; los pacientes no DM o los DM tipo 1 que comienzan DP despu&#233;s del a&#241;o 1992&#44; s&#237; que mejoran su pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Muchos factores de confusi&#243;n pueden interferir en un an&#225;lisis como &#233;ste&#44; pues otros estudios s&#237; refieren una mejor&#237;a global en los resultados con el transcurso de los a&#241;os&#46; Por ejemplo&#44; en el registro americano&#44; la mortalidad de pacientes diab&#233;ticos en HD y DP se ha reducido desde un 27&#44;4&#37; en 1980 hasta un 18&#44;6&#37; en 2007 y la supervivencia de DM en DP ha mejorado un 21&#44;8&#37; en los &#250;ltimos 5 a&#241;os de los noventa<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Otros trabajos en ese mismo pa&#237;s demuestran una menor tasa de fallo de t&#233;cnica peritoneal al comparar el&#160;per&#237;odo de 2002-2003 frente al de&#160;1996-1997<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Aunque no tenemos datos publicados por el registro espa&#241;ol para los pacientes con DM&#44; la mortalidad global anual en DP mejora del 12&#37; en 2002 al&#160;7&#44;8&#37; anual 5 a&#241;os despu&#233;s<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de los pacientes DM en DP requiere dedicaci&#243;n y un seguimiento integrado para reducir el riesgo CV en todos sus frentes&#46; La dieta&#44; el ejercicio y el control del peso son b&#225;sicos&#44; as&#237; como el control de la ingesta h&#237;drica&#44; que permite reducir el uso de soluciones hipert&#243;nicas&#46; Se ha descubierto una nueva indicaci&#243;n para las&#160;soluciones libres de glucosa con icodextrina o amino&#225;cidos&#160;como agentes para reducir el aporte gluc&#237;dico a los pacientes&#46; Por otro lado&#44; la importancia de la preservaci&#243;n de la FRR hace que todas las medidas nefroprotectoras de la etapa predi&#225;lisis sigan teniendo aqu&#237; sentido&#46; No tenemos a&#250;n evidencia de que el control de la glucemia&#44; el uso de bloqueantes del SRAA u otras medidas reduzcan la mortalidad de nuestros pacientes&#46; Sinceramente vemos dif&#237;cil que se ponga en marcha un ensayo aleatorizado con objetivos de mortalidad para testar estas medidas de intervenci&#243;n en el momento actual&#44; pero hay todo un sustrato fisiopatol&#243;gico y de evidencias parciales que se&#241;alan que la esperanza de mantener la FRR y mejorar la supervivencia de los DM en DP va por ese camino<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace poco se aceptaba que los pacientes con DM deb&#237;an empezar precozmente la di&#225;lisis&#44; incluso antes que otros pacientes no DM&#46; Sin embargo&#44; este mismo a&#241;o se ha publicado el estudio IDEAL&#46; Se trata de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado sobre 828 pacientes seguidos m&#225;s de 3 a&#241;os y medio&#44; que no demuestra beneficio en empezar el TSR de forma programada al llegar a un aclaramiento entre 10 y 14 ml&#47;min frente a hacerlo en 7 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Hay que dejar claro que en el estudio se permit&#237;a comenzar TSR a los pacientes sintom&#225;ticos o con complicaciones&#46; De hecho&#44; el 76&#37; de los pacientes asignados a inicio tard&#237;o lo hizo antes de alcanzar los 7 ml&#47;min de funci&#243;n renal&#46; Finalmente s&#243;lo hubo 6 meses de diferencia en el inicio del TSR entre ambos grupos&#46; El estudio no est&#225; espec&#237;ficamente dedicado en pacientes con DM ni exclusivamente en la DP&#44; pero aporta evidencia a favor de la inclusi&#243;n en TSR tras una valoraci&#243;n cl&#237;nica completa del paciente y en contra de la estrategia de inicio temprano basado exclusivamente en cifras&#46; En cualquier caso&#44; la DP presenta la ventaja a&#241;adida de permitir un inicio progresivo apoy&#225;ndose en la FRR y cuid&#225;ndola&#46; Recientemente se ha visto que los pacientes con FRR conservada presentan menor calcificaci&#243;n vascular&#44; y que este factor podr&#237;a estar implicado en el protector de esa diuresis residual<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El futuro de la DP para pacientes con DM pasa por la protecci&#243;n de membrana peritoneal&#44; minimizando la carga de glucosa&#44; utilizando nuevas soluciones m&#225;s biocompatibles&#44; evitando las infecciones peritoneales y desarrollando tratamientos espec&#237;ficos para evitar la fibrosis peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras esperamos los resultados de la intervenci&#243;n precoz sobre el da&#241;o card&#237;aco y renal de nuestros pacientes&#44; tenemos que luchar por mejorar el pron&#243;stico de los pacientes diab&#233;ticos que alcanzan el TSR&#46; La DP parece ser la mejor t&#233;cnica de inicio para aquellos pacientes que la elijan con una menor mortalidad en los primeros 2-3 a&#241;os que en HD&#44; una mayor independencia y una mejor eficiencia por su menor coste&#46; En ese tiempo deber&#237;amos ser capaces de proporcionar un TX al paciente&#46; En caso de no poder realizarle un TX al paciente debemos mantener un control integral en la l&#237;nea propuesta en la tabla 1 y proteger la FRR&#46; Una vez que la DP sea&#160;insuficiente para mantener la situaci&#243;n del paciente&#44; debemos ofrecerle el traslado a HD&#44; dentro de un modelo integral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE<br></br></span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; La DM condiciona mal pron&#243;stico en cualquier t&#233;cnica de di&#225;lisis fundamentalmente a expensas del da&#241;o CV a&#241;adido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; El futuro es la detecci&#243;n e intervenci&#243;n precoz con medidas nefroprotectoras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Los resultados en DP han mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; La DP es buena t&#233;cnica de inicio para el TRS de los pacientes DM&#46; El trasplante es la t&#233;cnica de elecci&#243;n y debe ser lo m&#225;s precoz posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; El modelo integrado de TRS es la &#250;nica alternativa t&#233;cnicamente recomendable&#44; respetuosa con la libre elecci&#243;n y econ&#243;micamente sostenible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10682&#95;108&#95;9995&#95;es&#95;10682&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10682_108_9995_es_10682_t1.jpg" alt="Medidas para mejorar los resultados a largo plazo en pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis peritoneal "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Medidas para mejorar los resultados a largo plazo en pacientes diab&#233;ticos en di&#225;lisis peritoneal </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 26 10 36
2024 Octubre 387 43 430
2024 Septiembre 382 34 416
2024 Agosto 379 51 430
2024 Julio 431 30 461
2024 Junio 377 47 424
2024 Mayo 418 82 500
2024 Abril 461 43 504
2024 Marzo 482 27 509
2024 Febrero 479 35 514
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2016 Mayo 263 0 263
2016 Abril 200 0 200
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2016 Febrero 214 0 214
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