La peritonitis es una complicación frecuente e importante en diálisis peritoneal (DP), además de una causa de morbimortalidad y transferencia del paciente a hemodiálisis. Cada programa de diálisis debe conocer y monitorizar su tasa de peritonitis. Las directrices de la Sociedad Internacional de DP han citado una tasa global objetivo de 0,5 episodios/año. Establecer protocolos apropiados es esencial para estandarizar la práctica clínica y conseguir los mejores resultados clínicos posibles1,2.

En la DP es muy importante la prevención para reducir la tasa de peritonitis3. Se ha sugerido que el reentrenamiento puede reducir el riesgo de peritonitis. Las tasas de peritonitis son significativamente más bajas en los centros que realizan reentrenamiento comparados con los que no lo realizan, sobre todo, con el reentrenamiento se consiguen reducir las peritonitis causadas por gérmenes Gram-positivos4. Se ha publicado recientemente un ensayo aleatorizado multicéntrico en el que se incluyeron 671 pacientes de distintos países que tenía como objetivo analizar la relación existente entre EL reentrenamiento y la tasa de peritonitis. En él, el riesgo relativo en la tasa de peritonitis fue de 0,93 (IC 95%: 0,75-1,16)5.

En nuestro hospital, nos planteamos como objetivo de calidad mejorar nuestra tasa global de peritonitis. Para ello, decidimos desde el año 2014 reentrenar a todos los pacientes. El personal de enfermería es el responsable del reentrenamiento, se lleva a cabo a los 30 días de inicio de la diálisis domiciliaria, después de cada episodio de peritonitis u hospitalización prolongada, ante cualquier otra interrupción en la DP y, además, periódicamente cada 6 meses. El reentrenamiento incluye la reeducación de los procedimientos de lavado de manos, conexión, control de infecciones, riesgos de contaminación y aplicación de medicación intraperitoneal. Como nuestra tasa no mejoraba, a pesar de que aparentemente se realizaban los reentrenamientos, desde el año 2016, se instaura el reentrenamiento periódico cada 6 meses como indicador para conseguir el objetivo principal, reducir la tasa de peritonitis, basándonos en la mejora continua de calidad de nuestra unidad. Establecimos un porcentaje a alcanzar del indicador del 90%, y lo monitorizamos semestralmente.

Recogimos los episodios de peritonitis de los pacientes expuestos, la tasa global de peritonitis y el tipo de gérmenes responsables de las mismas, desde que se iniciaron los reentrenamientos en el año 2014. Comparamos la tasa de peritonitis y el tipo de germen (Gram-positivo o negativo) estableciendo el punto de corte antes y después del año 2016, momento en que instauramos el reentrenamiento programado como indicador de calidad. Siempre se ha conseguido mantener el indicador de reentrenamiento periódico por encima del 90% de cumplimiento, en las revisiones semestrales, realizadas durante el seguimiento. Para la comparación de los datos utilizamos la prueba t de Student para datos independientes en el caso de la tasa de peritonitis y la Chi-cuadrado para el tipo de gérmenes, obteniendo diferencia estadísticamente significativa (p<0,05). El resto de resultados se pueden ver en la tabla 1.

A pesar de llevar a cabo las recomendaciones establecidas por las guías clínicas, no ha sido hasta instaurar el reentrenamiento periódico como indicador de calidad que hemos podido reducir significativamente nuestra tasa de peritonitis y cambiar el espectro de los gérmenes causantes de las mismas. Si bien, la mejoría en la tasa también se podría deber a otros factores, ya que con el diseño de nuestro estudio no podemos demostrar causalidad. Concluimos que las iniciativas de mejora continua de la calidad basadas en reentrenamiento programado y en los resultados específicos de cada centro podrían reducir las tasas de peritonitis en DPO. Creemos que el análisis raíz causa-efecto de situaciones concretas locales puede llevar a diseñar estrategias ad-hoc para mejorar los resultados clínicos. Todavía poca literatura avala esta práctica.