Es frecuente que nos encontremos ante el dilema de aceptar o no un riñón aparentemente no óptimo en un paciente que lleva un determinado tiempo en diálisis y desea ser trasplantado. La evaluación de la «calidad» del riñón sigue siendo muy controvertida. El concepto más simple es la edad. La edad del donante es un factor que limita la supervivencia del riñón y, aunque sabemos que, a mayor edad, peor supervivencia1, también sabemos que los riñones de más edad pueden ser muy ventajosos para los pacientes si lo comparamos con su permanencia en diálisis sin trasplantar2,3.

A principios de los años 2000, en EE. UU. se desarrolló el concepto de «donante con criterio expandido» (ECD), en el que además de la edad se incluían otras 3 variables clínicas: la creatinina sérica preextracción, la causa de la muerte (cerebrovascular o no) y la historia previa de hipertensión arterial4. Un riñón ECD tenía una supervivencia entre un 70% y un 168% peor que un riñón procedente de un donante estándar (SCD). Durante más de una década, en todo el mundo se ha utilizado esta distinción, aunque en España nunca se ha llegado al extremo de desarrollar un consentimiento informado específico para este tipo de riñones, que constituyen en muchos programas más de la mitad de los disponibles. En nuestro entorno, el uso de la distinción ECD-SCD se ha limitado a cuestiones científicas, sin un impacto real a nivel asistencial u operativo. Curiosamente, tanto en EE. UU. como en España, la causa más frecuente que lleva a no utilizar un riñón extraído es el estudio histológico en la biopsia preimplante, que no aporta ningún parámetro a la comparación ECD-SCD5. La correlación entre los hallazgos histológicos, particularmente el porcentaje de glomeruloesclerosis y la supervivencia de injerto y paciente, es limitada y no justifica el uso extendido que se hace de ella para tomar decisiones de la trascendencia de aceptar o no un riñón para trasplantarlo. La simple variación de los hallazgos entre los diversos patólogos que examinan la biopsia ilustra la enorme limitación de estos parámetros6.

En un intento de mejorar la capacidad predictiva de la clasificación ECD-SCD basada en 4 variables, el sistema de donación y trasplante norteamericano ha desarrollado el Kidney Donor Renal Index (KDRI), basado en 10 variables7. Estas variables, todas clínicas, incluyen las 4 anteriores más el peso, la talla, la raza, la historia de diabetes, la serología del virus C y si el donante lo es a corazón parado. El índice se obtiene de modo sencillo, con calculadora accesible libremente8. Como ya ocurría con el concepto de ECD, no incluye ningún parámetro clínico de compatibilidad donante-receptor, ningún parámetro analítico salvo la creatinina sérica, ni ningún parámetro relativo al riñón, como aspecto macroscópico, arterioesclerosis o histopatología. Las decisiones trascendentes en este ámbito deberían tomarse tras un análisis más global9. Los parámetros incluidos en el KDRI son solo las diversas características clínicas del donante relacionadas significativamente con la supervivencia del injerto en un análisis de casi 70.000 donantes utilizados entre 1995 y 2005. Curiosamente, cuando el KDRI se quiso mejorar añadiendo factores que con frecuencia no son bien conocidos en el momento de tomar decisiones de aceptación o rechazo de la oferta renal, como tiempos de isquemia, compatibilidad HLA o parámetros en máquina de perfusión, su poder discriminativo no mejoró10. El índice atribuye el valor de 1,00 al valor mediano (percentil 50) de los donantes del año previo, con lo que un valor <1,00 cataloga el riñón como mejor y un valor >1,00 como peor que el riñón mediano del año anterior. El valor del KDRI estima el riesgo de pérdida renal respecto del riñón mediano, con lo que un riñón con KDRI de 1,40 tendrá un riesgo de pérdida 1,4 veces el del riñón mediano del año anterior en EE. UU.

El Kidney Donor Profile Index (KDPI) es una extrapolación acumulada del KDRI, de modo que se traspasa a una escala del 0 al 100% la calidad del órgano: un KDPI del 80% asignado a un riñón significa que el 80% de los riñones del año anterior tienen mejor supervivencia que este. Cuanto mayor es el KDPI, «peor» es el riñón en cuanto a la supervivencia prevista y viceversa (tabla 1). Como puede verse, el KDPI no se compara con ningún estándar validado, simplemente con los riñones trasplantados el año previo en EE. UU. El KDPI mejora la escasa capacidad discriminativa del ECD, al derivarse de un modelo de Cox con 10 variables significativas en lugar de 4 y, en muchos casos, variables continuas y no dicotómicas. Sin embargo, su estadístico c (área bajo la curva) es de 0,6010, lo cual en cualquier caso le confiere un valor discriminativo muy pobre, cuando se considera solo aceptable entre 0,70 y 0,8011. La variable más relevante en el cálculo es la edad: un donante de 20 años, con peso 80kg, talla 180cm, raza blanca, no hipertenso ni diabético, con muerte cerebral por trauma y creatinina de 0,9 tiene un KDPI de 2%, y el mismo donante, con iguales características pero con 70 años de edad, tiene un KDPI de 82%8. Y si ese mismo donante de 70 años es hipertenso durante los últimos 6 años de su vida (lo que ocurre en el 70% de la población española de esa edad), su KDPI es del 90%. El género (masculino o femenino) no resultaron ser significativos en su valor discriminativo, con lo que no se incluyó en la ecuación de cálculo final7,8. En la tabla 2 se ilustran algunos casos.

Además de implantarse para estimar comparativamente la predicción de supervivencia renal, el KDPI se ha aplicado de forma reciente en EE. UU. para adjudicar los riñones de KDPI<20% (los teóricamente mejores) al 20% de receptores en lista con una mayor supervivencia prevista12. Esa supervivencia prevista se calcula mediante el Estimated Postransplant Survival (EPTS), que también va del 0 al 100%: los candidatos con menor EPTS son los que se presume que tendrán más años de vida con función renal. Para ello han desarrollado otra calculadora en la que se incluyen 4 variables clínicas (edad, años en diálisis, diabetes sí/no y trasplante previo sí/no)13. A modo de ejemplo, un paciente de 48 años con 3 años en diálisis, sin diabetes ni trasplantes previos, tiene un EPTS del 21%, con lo que ya no podría beneficiarse de recibir un riñón con KDPI <20%, ya que su supervivencia «no sería suficiente» para obtener ese riñón de tanta calidad.