NEFROLOGÍA. Vol. XXIII. Número 2. 2003 CARTAS El hematocrito > 36 disminuye la mortalidad y hospitalización en hemodiálisis J. Fernández-Gallego y C. Gutiérrez Servicio de Nefrología. Hospital Carlos Haya. Málaga. Sr. Director: La anemia influye en la mortalidad (MORT) de los pacientes (ptes) tratados en hemodiálisis crónica (HD). Algunas investigaciones demuestran, que la elevación del hematocrito (Hto) aumenta la supervivencia en HD 1-3. Pero el Hto máximo a conseguir no está definido. Las guías europeas y americanas sobre el tratamiento de la anemia en la insuficiencia renal crónica 4, 5, recomiendan, la lª, mantener la Hb > 11 g/dl, (Hto > 33), sin definir un límite superior; la 2ª, mantener el Hto entre 33-36. En un estudio, en el que se incluyen ptes en HD con patología cardíaca previa, se demuestra que no se debe elevar el Hto a un valor normal, al encontrarse una mayor MORT, al compararlos a ptes con Hto más bajo 6. Recientemente, se aconseja, un Hto de 33-39, al observar una disminución de la morbi-mortalidad de ptes en éste rango, comparados a Hto < 33 3. El objetivo principal de nuestra investigación, es observar la relación entre diferentes rangos de Hto y la MORT de ptes en HD. La población estudiada era de 27 ptes, y la intención para tratar, era conseguir un Hto > 36-42 en todos. Se realizó un estudio basal (EB), de 4 meses de duración, y a continuación un prospectivo observacional (EP), que concluimos a los 14 meses. Según el valor de Hto que mantienen durante el estudio, se les dividió en grupo I (n = 16), Hto > 36-42, y grupo II (n = 11), Hto 33-36. Durante el EB y EP, determinamos Hto, Hb y la dosis de eritropoyetina humana recombinante administrada en unidades/kg/semana (EPO). En el EP, se cuantificó, PTH intacta (PTH), KTV Correspondencia: Dr. Juan Fernández-Gallego Ballenilla Servicio de Nefrología Hospital Carlos Haya Avda. Carlos Haya 29010 Málaga (Daugirdas, 1993), Ferritina (FER), el nº de ampollas (AMP), administradas pte/mes, de gluconato férrico (1 AMP, 62,5 mg de Fe). La frecuencia de ptes diagnosticados de infección aguda (INFEC), hospitalizados (H0S) por morbilidad cardiovascular (MOR CV) e infecciosa, diabéticos, con trombosis de fístula nativa (F), con HTA «de novo» o mayor dosis de antihipertensivos en hipertensos previos (HTA). La comorbilidad y el «index of coexistent diseases» (ICED), similar al diseñado en el estudio HEMO 7, 8. La nutrición al comienzo y final del EP (NUT 1 y NUT 2), referida a «la valoración global subjetiva de la nutrición» 9 y la albúmina en g/l (ALB). La mortalidad y su causa. En la tabla I se exponen los datos de Hto, Hb, y EPO. El Hto de la mitad de los ptes del grupo I, es > 36 desde el EB, en el 1.er mes del EP, el 75%, y a partir del 3º, el 100%; los ptes del grupo II mantienen su Hto en el rango establecido, desde el EB. La edad (70 ± 5 vs 66 ± 6 años), sexo, fístula (44% vs 64%, el resto con catéter venoso central permanente tunelizado), membranas de diálisis, tiempo de HD en meses, duración de la HD en minutos (251 ± 15 vs 248±14), PTH, KTV (1,48 ± 0,2 vs 1,52 ± 0,2), FER (355 ± 198 vs 422 ± 199), AMP (2,8±1,2 vs 2,8 ± 1,6), diabetes (19% vs 18%), ningún pte con F ni necesidad de más dosis de antihipertensivos. La INFEC (respiratoria, urinaria, catéter) afecta al 62% y 64% de los ptes de cada grupo, pero la HOS es inferior en el grupo I, 5 ptes, (31%), comparado al II, 6 ptes, (54%). La MOR CV (inf. de miocardio, ins. cardíaca, card. isquémica, arritmias, patología vascular cerebral, mesentérica, y periférica), afecta al 75% y 73%. El ICED es similar (2,4 en cada grupo). La NUT 1 es parecida (2,3 ± 0,9 vs 3 ± 1,3), pero en la evolución se constata mejor estado nutricional en el I, NUT 2 (2,5 ± 1,2 vs 3,4 ± 0,8, p < 0,05), la ALB es similar (32,1 ± 2,9 vs 32,7 ± 3,1). La MORT, en el grupo I, 3 ptes (18,7%), de etiología CV (muerte súbita, 2 ptes, ACVA, l); grupo II, 4 ptes (36,4%), CV en 3 (inf. de miocardio, 1 pte, necrosis mesentérica, 2), y multifactorial en 1. 177 J. FERNÁNDEZ-GALLEGO y C. GUTIÉRREZ Tabla I. Comparación de parámetros Grupo l Hto > 36-42 (n = 16) EPOB EPOP HtoB HtoP HbB HbP 60 81 36,3 38,5 11,8 12,4 ± ± ± ± ± ± 36 57 3,1 1,7 0,9 0,5 Grupo ll Hto 33-36 (n = 11) 110 169 33,6 34,4 10,9 11,3 ± ± ± ± ± ± 48 46 1,9 1 0,6 0,4 < < < < < < p 0,05 0,01 0,05 0,001 0,05 0,001 Mortalidad inferior. 2º. No evidencia de iatrogenia relacionada con la fístula nativa y la HTA. 3º. Menos ingresos hospitalarios por MOR CV e infecciosa y mejor nutrición. 4º. Estos 2 factores justifican la menor administración de EPO. 5º. No se debe mantener Hto > 39 a ptes con MOR CV. BIBLIOGRAFÍA 1. 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Observamos, comparando nuestros datos con los de investigaciones previas, las siguientes coincidencias referidas a ptes con Hto > 36 respecto a Htos inferiores. 1ª, menos HOS 2, 3. 2ª, menor dosis de EPO 10. 3ª, ninguna diferencia en la iatrogenia relacionada con los accesos vasculares 11, ni con la HTA 12. La MORT es inferior en los ptes con Hto > 36 en nuestro estudio, dato que contrasta con un estudio previo 2; nosotros valoramos ptes incidentes y prevalentes en un estudio prospectivo, tratados con una pauta de HD y un seguimiento clínico uníforme en una única unidad; en 2, ptes incidentes en un estudio retrospectivo, multicéntrico, en el que la pauta y el seguimento no es uniforme. En el mes 15, las variables edad y sexo establecieron una diferencia que favorecía al grupo II (al pasar 1 pte al grupo I), concluyendo la investigación por este motivo en el mes 14. A los 24 meses al no modificarse esta situación, terminamos el seguimiento, observando 2 hechos significativos. 1º. La MORT en el grupo I es del 47% (8 de 17 ptes), en el II del 60% (6 de 10 ptes). 2º. En el subgrupo de ptes con Hto > 39 6, la MORT es del 67% (4 ptes), éstos representan el 80% de los diagnosticados de MOR CV del mismo; en el subgrupo con Hto > 36-39 11, la MORT es del 36,4% (4 ptes), representando el 44,4% con MOR CV del subgrupo. No encontramos diferencias en ninguna variable que justificara la mayor MORT relacionada al Hto > 39. En esta investigación, de ptes en HD de edad avanzada y con gran MOR CV, observamos que los que mantienen Hto > 36-42, se benefician de: 1º. 178