NEFROLOGIA. Vol. XVIII. Núm. 6. 1998 Eficacia de la hemodiafiltración en línea (HDF) comparada con la hemodiálisis de alto flujo (HD) H. García, J. Hernández-Jaras, F. Maduell, M. Yago*, C. Calvo, V. Navarro y J. Villatoro *Servicios de Nefrología y Bioquímica. Hospital General de Castellón. RESUMEN La hemodiafiltración es una técnica de depuración sanguínea que utiliza los mecanismos de difusión y convección. El objetivo de este estudio era valorar la eficacia comparada de la hemodiafiltración en línea y la hemodiálisis de alto flujo sobre la eliminación de urea, creatinina, fosfato, b2-microglobulina y albúmina. Estudiamos 13 pacientes asignados aleatoriamente a una sesión de hemodiafiltración postdilución y una de hemodiálisis. Ambas sesiones tenían en común: flujo sanguíneo, tiempo de diálisis, monitor, filtro de polisulfona y una ultrafiltración suficiente para alcanzar el peso seco. Las diferencias fueron un flujo de infusión de 117 ± 23 ml/min en hemodiafiltración y nulo en hemodiálisis, y un flujo de dializado de 800 ml/min menos el flujo de infusión en hemodiafiltración y de 800 ml/min en hemodiálisis. Se obtuvieron muestras de sangre pre, postsesión, rebote a los 45 minutos y pre de la siguiente sesión, y de la recolección total del dializado. En hemodiálisis, los aclaramientos medios de urea, creatinina, fosfato y b2-microglobulina fueron: 294,6 ± 22,5, 184,3 ± 19,0, 135,9 ± 27,5 y 49,1 ± 5,1 ml/min respectivamente; los porcentajes de reducción de estos solutos de 6,3 ± 5,0%, 55,9 ± 4,9%, 48,9 ± 16,0% y 58,4 ± 5,8%, y la masa de solutos en el dializado de 35,2 ± 10,0 g, 1,88 ± 0,34 g, 750 ± 193 mg y 173 ± 42,1 mg, respectivamente. Los correspondientes aclaramientos en hemodiafiltración fueron, en el mismo orden, 295,0 ± 38,7 (NS), 199,5 ± 30,5 (p < 0,02), 137,0 ± 28,5 (NS) y 58,9 ± 18 (p = 0,052, NS) ml/min; los porcentajes de reducción de estos solutos de: 65,9 ± 6,9% (NS), 55,2 ± 6,3 (NS), 45,6 ± 18% (NS) y 70,7 ± 9,1 (p = 0,17, NS), y la masa de solutos eliminada fue de 36 ± 9,5 g (NS), 1,97 ± 0,35 g, 827 ± 266 mg y 183,4 ± 51 mg, respectivamente (NS). La masa de albúmina en el dializado fue de 39,7 ± 34 mg/sesión en hemodiálisis y 3933,5 ± 2840 mg/sesión en hemodiafiltración (p = 0,001). Concluimos que las diferencias entre las dos técnicas son mínimas, excepto para la pérdida de albúmina, relacionada principalmente con la convección de la hemodiafiltración. Es probable que el estudio de un mayor número de casos evidenciara una depuración más eficaz de esta técnica sobre las toxinas urémicas estudiadas, especialmente las de elevada masa molecular. Palabras clave: Hemodiafiltración. Hemodiálisis. Fosfato. b2-microglobulina, albúmina. Recibido: 30-XII-97. En versión definitiva: 7-V-98. Aceptado: 3-VI-98. Correspondencia: Dr. Héctor García Pérez. Servicio de Nefrología. Hospital General de Castelló. Avenida Benicassim, s/n. 12004 Castellón. 476 EFICACIA COMPARADA DE HDF EN LINEA Y HD DE ALTO FLUJO COMPARED EFFICIENCY OF ON-LINE HDF AND HIGH-FLUX HFD SUMMARY The technique of hemodiafiltration combines conventional diffusive hemodialysis with the convectional component of hemofiltration. The aim of this study was to evaluate on-line hemodiafiltration and high-flux hemodialysis efficiency in urea, creatinine, phosphate, b2-microglobulin and albumin removal. In each of 13 stable patients a 1.89 m2 surface area polysulphone dializer was used once with two differente techniques: A) postdilution on-line hemodiafiltration with an infusion rate of 117 ± 23 ml/min (35% of dry weight), blood flow rate of 461 ± 56 ml/min and dialysate rate of 800 ml/min, which equals 683 ml/min after production of infusate; B) high-flux hemodialysis with the same blood and dialysate rate, and infusate rate of zero ml/min. Volumen control and linear weight loss were used to achieve desired body weight. All patients were dialyzed for three horus using Fresenius 4008B machines. In the midweek session, blood (pre, post, rebound) and dialysate (total collection) samples were obtained for solute measurement. Urea, creatinine, phosphate, and b2-microglobulin clearances were: 294.6 ± 22.5, 184.3 ± 19.0, 135.9 ± 27.5 and 49.1 ± 5.1 ml/min, respectively; percent of solute reduction was 66.3 ± 5.0%, 55.9 ± 4.9%, 48.9 ± 16.0% and 58.4 ± 5.8%, and solute mass removed in dialysate collection was 35.2 ± 10.0 g, 1.88 ± 0.34 g, 750 ± 193 mg and 173 ± 42.1 mg, respectively, in high-flux hemodialysis. Corresponding clearances in hemodiafiltration were, in the same order, 295.0 ± 38.7 (NS), 199.5 ± 30.5 (p <0 02 137 0 28 5 ns and 58 9 17 p="0.001)." ml min percent reduction was 65 6 55 2 3 45 18 70 7 1 mass removed: 36 g 97 35 827 266 mg 183 4 51 respectively there a lower elimination of albumin in dialysate with high-flux hemodialysis 39 34 session than on-line hemodiafiltration 3933 2840 the results indicate that compared to provides same treatment time greater dialysis dose being more efficient for larger molecular weight soluts removal is mainly related convection key words: phosphate b2-microglobulin introduccion la técnica de hemodiafiltración hdf se plantea como una estrategia tratamiento que combina difusión convencional hemodiálisis con el componente convectivo="flujo" hemofiltración y adsorción solutos por membrana ofreciendo un buen aclaramiento pequeñas moléculas beneficio potencial aumentar más grandes objetivo mejorar calidad diálisis reduciendo o no duración sesión 1-7 desarrollo técnicas para producción estéril del líquido infusión partir en instante previo ha reducido coste tra- tamiento simplificado aplicación gran escala 8 afirmación ofrece mayor cantidad alto flujo hd parece lógica teóricamente posible6 es eficaz cuando comparan membranas sintéticas cuprofán8 10-12 características distintas condiciones operativas diferentes13-16 pero eficacia difícil apreciar compara sintética idéntica esquema sin muchas diferencias2 embargo complejo tanto teoría práctica siendo in477 h garcia cols teracción los mecanismos biofísicos distinta magnitud probable explicación resultados menos espectaculares lo esperado incluso paradójicos encontrados diversos autores4 19-23 este estudio comparar depurativa línea idénticas hipótesis respecto eliminación pequeños material metodos pacientes estudiamos 13 estables 10 hombres tres mujeres tiempo medio 66 44 meses 5-180 tratados polisulfona poliacrilonitrilo desde 16 antes 4-33 mínimo edad era años 35-71 peso seco 61 kg 46 4-77 nefropatía base poliquistosis renal dos casos diabetes mellitus uno isquémica glomerulopatía crónica filiada cinco neoplasia intersticial métodos fueron asignados aleatoriamente modo postdilución seguida precedida ambas realizadas mitad semana todos dializaron filtro 89 m2 durante período 180 minutos programó pérdida alcanzar cada paciente sanguíneo qb="flujo" fue mismo qinf="flujo" entre 27 litros nulo mientras baño qd="flujo" 800 800-qinf tabla i empleó monitor fresenius 4008b obtención muestras laboratorio muestras: obtuvieron sanguíneas iniciar al final tras disminuir 50 minuto fi478 prescripción n="13" uf="ultrafiltración" dializador s 12 461 56 117 necesaria dializado nalizar pre post rebote prediálisis siguiente pre2 realizó recolección total midió volumen recogido determinó concentración urea creatinina fosfato b2-microglobulina b2m albúmina bioquímicos: las determinaciones método ureasa glutamato deshidrogenasa jaffé cinético molibdato amónico plasmática verde bromocresol llevaron cabo utilizando reactivos itc diagnostics izasa barcelona analizador shimadzu cl7300 mediante inmunoturbidimetría reactivo roche madrid cobas fara ii partículas eiken chemical co invesgen concentraciones corrigieron agua postdiálisis corregida cambios según criterios bergström wehle 24 masa soluto ms eliminada calculó multiplicando ks="(Ms/((spre-spost)/ln(spre/spost)*T)," fórmula: estudiado t porcentajes reducción pr="[(spre-srebote)/spre]*100," calcularon datos estadístico descriptivos expresan media comprueba distribución normal va- comparada linea riables prueba kolmogorov-smirnov realiza análisis test apareados considerando significativo error < 0,05. RESULTADOS Los pacientes no presentaron diferencias significativas entre las dos técnicas para algunos datos clínicos: tensión arterial, acidosis, anemia, Kt/V y PCRn (tabla II). La depuración de urea, creatinina, fosfatos y b2m con las dos técnicas, HD y HDF en línea, puede observarse en la tabla III. Hay que destacar que las concentraciones prediálisis de los citados solutos no presentan diferencias significativas entre ambas técnicas, si bien estas pequeñas diferencias pueden explicar aumentos no significativos en la masa de soluto recogida en la recolección total de dializado. Tampoco se encuentran diferencias entre los resultados postdiálisis y rebote entre HDF y HD, y observamos que en los valores que denominamos pre2 se alcanzan concentraciones de solutos prácticamente iguales a los de prediálisis dentro de cada técnica (tabla III). El aclaramiento de urea (Ku) y el porcentaje de reducción de urea (PRU) no presentan diferencias significativas entre HDF y HD; la masa de urea (2,27% mayor en HDF) en la recolección total de dializado (NS) confirma estos resultados (fig. 1). La diferencia del K de creatinina (Kcr) entre las dos técnicas es significativa (p < 0,02), mientras que el PRP de creatinina (PRcr) y la masa de creatinina en el dializado (4,78% mayor en HDF) no presentan diferencias estadísticas (fig. 2). Para el fosfato, ninguno de los parámetros de medida de depuración, KP, PRP y masa de fosfato en el dializado, son estadísticamente diferentes entre ambas técnicas, aunque en HDF se recoge un 10,17% más de fosfato en el dializado que en HD (fig. 3). El aclaramiento de b2m (Kb2) y el PR de b2m (PRb2) no son significativos (p = 0,052 y p = 0,17, respectivamente). La masa de b2m (Msb2) en la recolección Tabla II. Parámetros clínicos, bioquímicos y dialíticos en HD y HDF. Diálisis adecuada Kt/V dializado PCRn (g/kg/día) Hemoglobina (g/dl) TAS/TAD pre (mmHg) Bicarbonato pre (mEq/L) HD de alto flujo 1,65 ± 0,24 1,04 ± 0,23 11,45 ± 1,83 156,6 ± 25,7/85,5 ± 17,1 22,62 ± 2,11 HDF on-line 1,62 ± 0,33 1,06 ± 0,22 11,60 ± 1,80 158,4 ± 26,1/86,9 ± 16 22,85 ± 2,13 Tabla III. Depuración de urea, creatinina, fosfato y b2-microglobulina en HD y HDF en línea. Solutos Urea pre (mg/dl) Urea post (mg/dl) Urea reb45¨ (mg/dl) Urea pre2 (mg/dl) Creatinina pre (mg/dl) Creatinina post (mg/dl) Creatinina reb45' (mg/dl) Creatinina pre2 (mg/dl) Fosfato pre (mg/dl) Fosfato post (mg/dl) Fosfato reb45' (mg/dl) Fofato pre2 (mg/dl) b2-m pre (mg/litro) b2-m post (mg/litro) b2-m reb45' (mg/litro) b2-m pre2 (mg/litro) HD 140,9 ± 38,9 37,9 ± 13,8 48,1 ± 17,9 130,01 ± 37,2 10,04 ± 1,6 3,18 ± 0,8 4,45 ± 1,0 9,64 ± 1,7 4,74 ± 1,4 2,25 ± 0,4 3,34 ± 0,7 4,59 ± 1,2 31,5 ± 7,6 11,2 ± 2,5 14,7 ± 3,5 31,9 ± 10 HDF on-line 145,9 ± 37,9 39,1 ± 16,8 50,7 ± 20,5 133,3 ± 41,9 9,90 ± 1,8 3,09 ± 0,9 4,49 ± 1,3 9,50 ± 1,7 4,99 ± 1,4 2,50 ± 0,5 3,39 ± 0,5 4,66 ± 1,6 32,3 ± 5,6 9,83 ± 6,2 14,3 ± 8,1 30,3 ± 5,5 Significación NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS m ± DE, NS = diferencia estadística no significativa, Pre = muestra prediálisis, Post = muestra postdiálisis con el Qb a 50 ml/min durante un minuto, reb45' = muestra a los 45 minutos del final de la sesión, Pre2 = muestra prediálisis de la siguiente sesión, b2-m = b2-microglobulina. total del dializado, no presenta diferencias significativas entre HD y HDF. Los incrementos de K y PR para la b2m son de 19,95% y 10,30% en HDF res- 400 300 Urea 200 NS 294,9±38,7 296,6±22,5 HDF HD NS 100 0 65,9±6,9 66,3±5,0 NS 36,0±9,5 35,2±10 K (ml/min) PR rebote (%) Ms (g) Fig. 1.--Comparación de aclaramiento (K), porcentaje de reducción (PR) y masa de urea en el dializado (Ms) en HDF y HD. 250 200 Creatinina 150 P < 0,02 199,5±30,3 184,3±19,0 HDF HD NS 100 55,2±6,3 55,9±4,9 NS 1,97±0,35 1,88±0,34 50 0 K (ml/min) PR rebote (%) Ms (g) TAS/TAD: tensión arterial sistólica/tensión arterial diastólica. Fig. 2.--Aclaramiento (K), porcentaje de reducción (PR) y masa de creatinina en el dializado (Ms) en HDF y HD. 479 H. GARCIA y cols. DISCUSION 1000 800 Fosfato 600 400 200 0 NS NS 137,0±28,5 135,9±27,5 45,6±18 48,9±16 K (ml/min) PR (%) Ms (mg) HDF HD 827±266 750±193 NS Fig. 3.--Comparación de aclaramiento (K), porcentaje de reducción (PR) y masa de fosfato en el dializado (Ms) en HDF y HD. HDF Beta-2-microglobulina 200 150 NS 100 50 0 58,9±18 49,1±5,1 HD NS 184±51 173±42 NS 70,7±9,1 58,4±5,8 K (ml/min) PR (%) Ms (mg) Fig. 4.--Aclaramiento (K), porcentaje de reducción (PR) y masa de b2-microglobulina en el dializado (Ms) en HDF y HD. pecto a HD. El incremento de masa de b2m en el dializado es de 6,31% (fig. 4). La evolución de albúmina plasmática no presenta diferencias intertécnicas para las muestras intra e interdiálisis (tabla IV). Sin embargo, en el líquido de diálisis, la masa total de albúmina eliminada es prácticamente inapreciable en HD, mientras que en HDF ha sido de 3933,5 ± 2840 mg por sesión, p = 0,001 (tabla IV). Tabla IV. Albúmina plasmática y en la recolección total del dializado. Albúmina Pre (g/dl) Post (g/dl) Rebote 45' (g/dl) Pre2 (g/dl) Masa dializado (g) HD 4,07 ± 0,3 4,32 ± 0,4 4,25 ± 0,3 4,08 ± 0,2 0,25 ± 0,22 HDF 4,22 ± 0,4 4,53 ± 0,4 4,46 ± 0,5 4,24 ± 0,3 3,93 ± 2,84 Significación NS NS NS NS P < 0,001 Pre = muestra prediálisis, Post = muestra postdiálisis con el Qb a 50 ml/min durante un minuto, reb45 = muestra a los 45 minutos del final de la sesión, Pre2 = muestra prediálisis de la siguiente sesión. La revisión de la literatura muestra algunas dificultades para el análisis y la comparación de resultados. En primer lugar, los problemas metodológicos de muchos estudios longitudinales y transversales son: un número pequeño de pacientes; comparaciones de eficacia de HD convencional y HD de alto flujo con HDF utilizando combinaciones múltiples de flujos, fibras, áreas de las membranas, monitores, duración de la sesión; y falta de comunicación de cálculos y de correcciones para datos (corrección de b2-microglobulina según Bergström, hemoconcentración, etc.) en algunos casos. En segundo lugar, la complejidad de la interacción de los mecanismos biofísicos hace que la ultrafiltración y el transporte de solutos sean variables según la magnitud de los parámetros de diálisis utilizados. La HDF y la HD tienen en común la utilización de membranas sintéticas, llamadas «abiertas» por su gran permeabilidad difusiva e hidráulica, que permite la depuración de toxinas urémicas de peso molecular pequeño, medio y grande 5, 7. Las diferencias más destacables entre las dos técnicas son: que, teóricamente la HD sólo utiliza la difusión para extraer solutos de la sangre, aunque en realidad siempre se produce un cierto grado de convección y una retrofiltración de dializado a la sangre, que constituye una forma «inadvertida» de hemodiafiltración capaz de eliminar por transporte convectivo hasta un 25% del aclaramiento neto de una molécula de masa molecular media, como la inulina (Mn 5200 D) 19, mientras que la HDF utiliza una ultrafiltración que excede con mucho la ganancia de peso entre dos tratamientos, precisando una importante reinfusión de volumen y, en general, evitando la retrofiltración 5, 7, 19, 22. El transporte convectivo de moléculas medias puede realizarse fácilmente con membranas «abiertas», incluso en circunstancias en que estas membranas sean utilizadas en HD de alto flujo 19-22. Se ha referido en la literatura la eficacia relativamente elevada de la HDF sobre la HD en la eliminación de solutos de pequeño peso molecular como la urea 2, 17, 25, mientras que en otros casos, al igual que nosotros, no se han encontrado diferencias de eliminación de este soluto entre ambas técnicas 9, 16. Para la creatinina, nuestros datos, similares a los de otros autores 9, 17, 26, tampoco presentan diferencias intertécnicas. Igualmente, hay discordancia en los resultados de eficacia en la depuración de fosfato, que no presenta diferencias en la eliminación entre ambas técnicas para algunos autores 9, y sí para otros 17, siendo los valores encontrados por Pedrini 26 los que más de aproximan a los nuestros. 480 EFICACIA COMPARADA DE HDF EN LINEA Y HD DE ALTO FLUJO La paradoja del hallazgo de unos aclaramientos de solutos de baja masa molecular sólo ligeramente superiores en HDF, con una convección de unos 21 litros por sesión, respecto a los de HD de alto flujo, prácticamente sólo con transporte difusivo, se explicaría por una competencia entre los mecanismos correctivo y difusivo en la depuración y por las características de las membranas «abiertas» 19-22. En los autores que encuentran diferencias estadísticamente significativas entre HDF y HD, habría que tener en cuenta si las condiciones operativas han sido diferentes, como expone Kerr2. La b2-microglobulina (Mm 11818) sirve de marcador de las toxinas urémicas de masa molecular elevada, siendo su aclaramiento un aspecto de interés para eliminar una parte importante de esta molécula de la sangre. En nuestro estudio encontramos que Kb2, PRb2 y la Msb2 en el dializado son mayores en HDF que en HD, aunque también menor de lo esperado. La falta de significación en nuestros resultados podría deberse al tamaño de la muestra (N = 13), aunque hay que tener en cuenta el transporte difusivo y convectivo (ultrafiltración para pérdida de peso más retrofiltración) de b2m que se realiza a través de una membrana «abierta» como la polisulfona 19-22. Otros estudios tienen resultados sin diferencia significativa y valores de depuración aproximados a los de nuestro trabajo, dependiendo de las condiciones del tratamiento (tipo de fibra, área, flujos, duración de la diálisis) 2, 12, 16-18, 26-30. Por el contrario, algunos autores, en diseños similares, encuentran valores muy elevados de aclaramiento de b2m en HDF respecto a HD, con ventajas de 95% de reducción, que podrían relacionarse con estudios con muestras de pacientes no emparejadas, pequeñas 9, y en condiciones operativas muy diferentes entre HD y HDF 13. La adsorción de b2m por la membrana de HDF es menos importante con polisulfona que con otras membranas 11, 16, 31, existiendo una disparidad en las cifras de adsorción de b2m por las diferentes fibras 11, 17, 26, 32. Este tema necesitaría más estudios. Si obviamos el sesgo de la adsorción, la Msb2 en el dializado constituye la forma más objetiva de medir el soluto eliminado, estando los valores que hemos encontrado dentro del rango de valores citados anteriormente 12, 16, 26, 28-30. En cuanto a la albúmina, en las condiciones de nuestro estudio, hemos encontrado cantidades de esta sustancia en el dializado de relativa importancia en HDF, e inapreciables en HD (tabla IV). Algunos autores no encuentran pérdida de albúmina en el dializado con polisulfona o cantidades inferiores a las de este estudio 12, 27, 31. Con un dializador idéntico al utilizado por nosotoros, KUBO 33 re- fiere una pérdida de proteínas y albúmina en HDF de 7,78 g y 4,14 g, respectivamente, en una sesión de 3-4 horas de duración, cifra similar a la encontrada en nuestro estudio. Un aspecto a considerar sería el método por el que se determina la albúmina en el dializado. La pérdida de albúmina por el filtro también necesita ser estudiada, al haberse detectado cifras de 10-20 g de proteínas en el dializado de una sesión, en dializadores tratados con lejía 34. Podemos concluir que, excepto el aclaramiento de creatinina que es significativamente mayor en HDF, el resto de parámetros de depuración no muestra una superioridad de la HDF sobre la HD, posiblemente en relación con el tamaño de la muestra. En esta situación, hay que constatar que una sesión de HD de alto flujo, en condiciones operativas similares a una de HDF en línea, es muy eficaz en la eliminación de solutos, si tenemos en cuenta la gran diferencia de flujo convectivo de la segunda. La membrana utilizada ha limitado la eliminación de albúmina en HD, permitiendo una pérdida relativamente importante en HDF, lo que puede constituir un indicador de que otras moléculas de masa intermedia entre la albúmina y la b2-microglobulina se están eliminando en cantidad relativamente importantes en esta técnica. BIBLIOGRAFIA 1. Held PJ, Blagg CR, Liska DV, Hakim R, Levin N: The dose of hemodialysis according to dialysis prescription in Europe and the United States. 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