03. EDEMA 26/3/04 09:08 Página 188 NEFROLOGÍA. Vol. XXIV. Número 2. 2004 Edema escrotal en un paciente portador de trasplante renal reciente L. Fernández Rodríguez, R. Amann, M. J. Gutiérrez Sánchez y E. Verde Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. RESUMEN Presentamos el caso de un paciente varón de 54 años diagnosticado de Insuficiencia Renal Crónica Terminal secundaria a nefropatía membranosa que recibe primer trasplante renal de donante cadáver. El 14º día postrasplante desarrolla edema escrotal. El análisis del contenido escrotal obtenido mediante drenaje quirúrgico, demostró parámetros bioquímicos compatibles con orina, por lo que se realizó una tomografía computerizada helicoidal en la que se observó fuga de contraste a nivel de uréter medio, distal y vesical. La fístula urinaria fue tratada mediante reparación quirúrgica y tutorización ureteral con catéter que pudo ser retirado en cuatro semanas. La frecuencia de fístulas urinarias oscila entre un 3-9%, siendo el edema escrotal o perineal una forma de presentación poco habitual. El diagnóstico de esta patología puede ser dificultoso, y depende en ocasiones de un alto grado de sospecha clínica. La tomografía computerizada helicoidal permite realizar una reconstrucción tridimensional de gran resolución y permite la localización y el diagnóstico de fístulas urinarias, mediante la realización de cortes tardíos en fases excretoras. Palabras clave: Edema escrotal. Fístula urinaria. Tomografía Helicoidal. Trasplante Renal. SCROTAL OEDEMA IN A KIDNEY GRAFT RECIPIENT SUMMARY A 54-year old man received a cadaveric renal allograf for end-stage renal disease due to membranous nephropathy. The patient developed scrotal oedema, 14 days after renal transplantation. The biochemical analysis of scrotal fluid after surgical drainage demostrated urine. Helical computed tomography was performed and it showed contrast leaks in medial, distal ureter and bladder. The urinary fistula was treated with surgical repairment and catheter endoluminal of ureter which was retired in four weeks. The incidence of urinary fistula ranged from 3 to 9%. The scrotal or perineal oedema is unussual clinical presentation of urinary leaks. The diagnosis of urinary fistula may be difficult and depends on a high degree of clinical suspicion. The Correspondencia: Dra. D.ª Loreto Fernández Rodríguez Servicio de Nefrología Hospital General Universitario Gregorio Marañón Doctor Esquerdo, 46 28007 Madrid 188 03. EDEMA 26/3/04 09:08 Página 189 EDEMA ESCROTAL EN TRASPLANTE RENAL helical computed tomography is a technique which allowes a high resolution three-dimensional reconstruction and it can be used to make the diagnosis of urinary fistula. Key words: Scrotal oedema. Urinary fistula. Helical computed tomography. Renal transplantation. INTRODUCCIÓN Las fístulas urinarias constituyen una complicación frecuente en el trasplante renal, estimándose su incidencia según las series entre el 3-9% 1-3. Presentan habitualmente una clínica muy inespecífica, con dolor periinjerto o hipogástrico junto con disminución progresiva de diuresis y desproporción en los análisis de urea y creatinina (Cr). El estudio bioquímico de los líquidos biológicos junto con pruebas de imagen constituyen los elementos diagnósticos definitivos 4. El tratamiento de las fístulas urinarias puede ser conservador mediante sondaje vesical, radiología intervencionista con realización de nefrostomía percutánea e intubación ureteral o quirúrgico 5, 6. CASO CLÍNICO Paciente varón de 54 años de edad, diagnosticado de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) secundaria a nefropatía membranosa idiopática, en programa de hemodiálisis, que recibió primer trasplante renal de donante cadáver. El donante se trataba de un varón de 7 años de edad, fallecido como consecuencia de anoxia cerebral secundaria a parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria producida por un shock anafiláctico. Presentaba función renal normal (Cr 0,8 mg/dl) en el momento del ingreso hospitalario, que se va deteriorando hasta la extracción (Cr 1,6 mg/dl) como consecuencia de la parada cardiorrespiratoria que sufrió el paciente. Los marcadores virales (VHC, VHB, VIH) eran negativos. Tras confirmarse el cross-match negativo, con una compatibilidad de los dos antígenos HLA del locus B, se lleva a cabo la implantación del riñón derecho en fosa ilíaca izquierda. Se realiza anastomosis término-lateral a vasos ilíacos externos, con un tiempo de suturas vasculares de 45 minutos y una isquemia fría de 20 horas. La reperfusión del injerto es buena, adquiriendo este un tamaño de 9 cm de eje longitudinal, sin objetivarse áreas de hipoperfusión. Se realiza una ureterocistoneostomía transvesi- cal tipo Paquin, transcurriendo la cirugía sin complicaciones, no siendo preciso transfundir al paciente durante la intervención ni en el postoperatorio. Se inicia triple terapia inmunosupresora, con prednisona, micofenolato mofetil y dosis bajas de tacrolimus hasta la recuperación de la Necrosis Tubular Aguda isquémica. Asimismo se realiza inducción con Basiliximab. El paciente desarrolla disfunción inicial del injerto, no demostrándose diuresis inicial. A las 24 horas de la intervención en una ecografía-doppler se observa un injerto de 9 cm de características normales, sin dilatación de la vía urinaria, con flujo arterial y venoso conservados, con un índice de resistencias entre 0,8-0,9, y sin evidenciarse colecciones perirrenales. El 3.er día postrasplante se retira el drenaje del lecho quirúrgico y tres días más tarde la sonda vesical. Durante las 2 primeras semanas el paciente se mantiene en situación de oligoanuria, siendo preciso la realización de 5 sesiones de hemodiálisis. En el inicio de la 2ª semana se observa edema escrotal, sin signos inflamatorios, realizándose nueva ecografía que demuestra un injerto de características semejantes a las descritas en el ecografía previa. Se observa edema de la pared escrotal sin colecciones ni hidrocele, manteniéndose el flujo sanguíneo testicular normal. Valorado por el Servicio de Urología se indica colocación de suspensorio y observación clínica. A partir del 14º día la diuresis comienza a incrementarse de forma progresiva no siendo preciso realizar nuevas sesiones de diálisis ante la mejoría de los parámetros de función renal. En el inicio de la 4ª semana, el paciente mantiene una diuresis diaria de 2-2,5 litros y valores de Cr 2,2 mg/dl y urea 120 mg/dl, que a partir de este momento se estabilizan. Durante todo este tiempo el edema escrotal se mantiene estable sin demostrarse mejoría con las medidas indicadas. En este momento se lleva a cabo nueva ecografía que muestra una colección tabicada en región escrotal izquierda, sin compromiso en el flujo sanguíneo testicular, sin evidencia de otras colecciones, ni dilatación de la vía urinaria. Ante la tórpida evolución, se decide drenaje quirúrgico a través de una incisión en región escrotal 189 03. EDEMA 26/3/04 09:08 Página 190 L. FERNÁNDEZ RODRÍGUEZ y cols. inferoizquierda, obteniéndose abundante cantidad de líquido amarillento que se remite a estudio bioquímico y microbiológico. El resultado bioquímico demuestra: Cr 24 mg/dl; Urea 354 mg/dl. En las 48 horas siguientes, sin cambios hemodinámicos, comienza a presentar situación de oligoanuria (200 cc / 24 horas), con importantes pérdidas de líquido por el drenaje escrotal. Se llevan a cabo nuevas determinaciones sanguíneas, de orina y del líquido cuyos resultados más destacables son: · Sangre: Cr 2,4 mg/dl; Urea 190 mg/dl. · Orina: Cr 67 mg/dl; Urea 897 mg/dl. · Líquido escrotal: Cr 59 mg/dl; Urea 854 mg/dl. Ante estos datos, se lleva a cabo la realización de una tomografía computerizada (TC) helicoidal que permite valorar fases excretoras y así poder localizar y confirmar la existencia de una fístula urinaria. En la figuras 1 y 2 se observan las imágenes donde se aprecia una fuga de contraste a nivel de uréter medio-distal, y en fases más tardías con la repleción de la vejiga se demuestra una fuga también a este nivel. Con este resultado, se decide reparación quirúrgica, demostrándose un campo quirúrgico con signos inflamatorios crónicos, una lesión a nivel de uréter distal con eversión de la mucosa y otra lesión a nivel de la vejiga (fig. 3). Se suturan ambas lesiones, dejándose tutorizado el uréter, presentando desde entonces diuresis en aumento y descenso progresivo de creatinina y urea plasmática, que se estabilizan en valores de 1,5 mg/dl y 60 mg/dl. Una semana más tarde, el paciente es dado de alta con intubación ureteral, que es retirada en 4 semanas, manteniendo el paciente en todo momento función renal estable en los valores indicados. Fig. 2.--En fases tardías de eliminación se observa la persistencia de contraste fuera de la vía urinaria y fuga a nivel vesical tras la repleción de esta. Fig. 1.--TAC helicoidal que muestra la fase excretora inicial con extravasación del contraste a nivel de uréter medio y distal. Fig. 3.--Campo quirúrgico donde se puede observar lesión a nivel de uréter distal con eventración de la mucosa. 190 03. EDEMA 26/3/04 09:08 Página 191 EDEMA ESCROTAL EN TRASPLANTE RENAL DISCUSIÓN Las fístulas urinarias se definen como una solución de continuidad de la vía urinaria, a través de la cual se produce una fuga de orina. Constituyen una de las complicaciones urológicas más frecuentes del trasplante renal. Habitualmente se desarrollan en el primer mes postrasplante, cuando el volumen de diuresis comienza a incrementarse, y su incidencia oscila entre un 3-9% 1-3. La localización más frecuente es el uréter distal y la anastomosis ureterovesical. Ello es debido a que la isquemia ureteral es uno de los factores determinantes de su desarrollo, y es precisamente esta zona del uréter del donante la más pobremente irrigada. La existencia de un uréter corto, «pelado» o la ligadura de la arteria polar inferior son factores que contribuyen a la isquemia ureteral, y por tanto se asocian a la aparición de fístulas 2, 3, 7. La clínica de esta patología es muy inespecífica, siendo el dolor abdominal periinjerto o hipogástrico una de las manifestaciones más comunes 4. Este hecho determina que en ocasiones el diagnóstico sea dificultoso, siendo preciso una elevada sospecha clínica, especialmente ante la aparición de una colección perirrenal al comenzar a incrementarse el ritmo de diuresis 8. El edema escrotal o perineal es uno de los signos más infrecuentes de las fístulas urinarias, y deberemos descartar la existencia de esta patología cuando esté presente 1. Otra de las peculiaridades de nuestro caso fue el método diagnóstico de imagen empleado, el TC helicoidal. Con este método, se pueden conseguir imágenes tridimensionales de gran resolución que han conseguido en muchas patologías vasculares reemplazar a las angiografías. Sin embargo, su utilización para patología de la vía urinaria está menos extendida 9. La realización de cortes tardíos, en fases excretoras permite el diagnóstico morfológico de la existencia de una fístula urinaria. Otro de los datos más útiles para el diagnóstico de una fístula urinaria, que estuvo presente en nuestro caso fue el análisis de los líquidos biológicos drenados en el postrasplante. Este es fundamental para diferenciar un linfocele de un urinoma, siendo preciso el estudio bioquímico simultáneo de sangre y orina. La desproporción entre la creatinina y la urea (esta última incrementándose de forma notoria sobre la primera por la continua reabsorción de orina) es un elemento que obliga a descartar esta patología. Uno de los datos más característicos consiste en la disminución del volumen de diuresis, incluso llegando a oliguria, sin apenas incremento de los parámetros de función renal, especialmente la creatinina. También puede observarse con frecuencia un incremento no explicado por otras causas del fósforo y del ácido úrico. El tratamiento de las fístulas puede ser conservador (sondaje vesical en las vesicales), mediante radiología intervensionista (nefrostomía e intubación ureteral) o quirúrgico 5, 6, 10. Las principales complicaciones que conllevan las fístulas urinarias son a nivel local, condicionando la existencia de una estenosis posterior a nivel de la fístula por el proceso de cicatrización, y a nivel sistémico, una elevada morbilidad infecciosa, tanto por la propia fístula como por la manipulación de la vía 11. AGRADECIMIENTOS Agradecemos a la Dra. Poza (Servicio de Radiodiagnóstico), y a los Dres. Herranz, Díez Cordero y Lledó (Servicio de Urología) su colaboración en este caso. BIBLIOGRAFÍA 1. Streeter EH, Little DM, Cranston DW, Morris PJ: The urological complications of renal transplantation: a series of 1535 patients. BJU Int 90: 627-634, 2002. 2. Morris PJ. Urological Complications after Renal Transplantation. En: Kidney Transplantation. WB Saunders Company. 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