El éxito de la hemodiálisis (HD) como técnica de terapia renal sustitutiva depende en gran medida de un adecuado acceso vascular (AV), que puede condicionar por sí solo el éxito o el fracaso de un determinado programa de HD1,2. La utilización de la ecografía en la unidad de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA)3,4, así como el trabajo interdisciplinar5,6, tienen una importante labor en este cometido.
Las guías clínicas presentan cierta discordancia respecto a la realización del mapa vascular preoperatorio y el seguimiento ecográfico de las fístulas arteriovenosas (FAV) en la etapa ERCA7–9. Se presentan los resultados de nuestra unidad ERCA tras la introducción de la ecografía del AV. Nuestra hipótesis de que la realización del mapa vascular preoperatorio y el seguimiento ecográfico mejora la calidad asistencial, de acuerdo con las recomendaciones de las Guías Clínicas Españolas del GEMAV7, se confirma.
Nuestra unidad atiende un área sanitaria de 430.000 habitantes con 343 pacientes prevalentes en HD. Dada la importancia de optimizar los recursos y las actuaciones para aumentar el número de pacientes incidentes y prevalentes con fístula arteriovenosa nativa (FAVn), así como, reducir sus complicaciones y aumentar su longevidad, en junio de 2020 el servicio de nefrología de nuestro hospital, inauguró una consulta especifica de ecografía del AV, asociada a la unidad ERCA, y gestionada por el mismo equipo. Tras la incorporación de la consulta ecográfica del AV, el siguiente paso, en busca de mejorar la gestión y con ello los resultados del AV, fue la creación de un programa de acceso vascular para hemodiálisis, basado en la formación e implementación de un equipo multidisciplinar formado por nefrología, enfermería nefrológica, cirugía cardiovascular (CCV) y radiología vascular intervencionista (RVI) con asignación de funciones específicas para cada uno.
Para el análisis del impacto de la puesta en marcha del programa en junio de 2020, se evaluó el número de pacientes que iniciaron HD con FAV en 4 periodos: 2 años previos a la creación de la consulta (2019-2020) y 2 posteriores (2021-2022) (fig. 1). De estos periodos se analiza un total de 154 pacientes incidentes en HD procedentes de la unidad ERCA. El porcentaje de pacientes que iniciaron HD a través de las FAV, fueron el 63,27%(n=31), 50% (n=16), 74,36% (n=29) y 85,29% (n=29) en el 1.°, 2.°, 3.° y 4.° período, respectivamente. La Chi-cuadrado de Pearson muestra que hay más frecuencia esperada de fístulas en el periodo 4, mientras que hay menos frecuencia de la esperada en el período 2 (p<0,05). El porcentaje actual de FAV en los pacientes prevalentes en las unidades de HD de nuestra área a 31 de diciembre de 2023 es del 76,49% (n=244) y de catéteres el 23,51% (n=75). El cambio de prevalencia desde el 1/06/2020 (inicio de la consulta ecográfica del AV) a 31/12/2023 se muestra en la figura 1. Se ha incrementado la prevalencia de FAV del 65,88% (n=222) al 76,49% (n=244) y se ha reducido la prevalencia de catéteres de un 34,12% (n=115) a un 23,51% (n=75).
Nuestra área actualmente cumple con los estándares establecidos por el GEMAV respecto a la incidencia de pacientes procedentes de la unidad ERCA que inician HD con FAV, así como la prevalencia de pacientes en HD con FAV, siendo ambas superiores al 75%7.
La inclusión de la ecografía del AV en la unidad ERCA aporta ventajas adicionales en el seguimiento del paciente y otros estudios han demostrado resultados similares al nuestro10. Si tras la toma de decisiones compartida el paciente opta finalmente por HD, se realizará un mapa vascular preoperatorio, así como el control de la FAV tras su creación en la etapa ERCA. Si se detecta alguna disfunción en la FAV se realizará un diagnóstico ecográfico y se propondrá un tratamiento electivo. Si el nefrólogo/a responsable ve progresión en el grado de función renal, le permitirá realizar un mapa vascular preoperatorio preferente en la misma unidad ERCA para priorizar la creación de la FAV. Con todo ello optimizamos tiempo, recursos tanto físicos (necesidad de otra consulta para ecografía) como de personal, a la vez que se consigue implementar el tratamiento integral y la satisfacción del paciente al centralizar sus necesidades asistenciales en el equipo ERCA3,6. Basándonos en nuestros resultados, podemos concluir que la utilización de la ecografía por parte del nefrólogo/a como la principal herramienta diagnóstica en el AV, nos ha dotado de gran autonomía y de un mayor control en la gestión de un procedimiento vital para los pacientes en HD. Esto unido a la creación del programa de acceso vascular para hemodiálisis que permite una estrecha colaboración con otras especialidades, las cuales son necesarias para la consecución de un AV, se ha traducido en una reducción del porcentaje de pacientes que inician HD con un AV no adecuado para ellos. Todo esto ha sido posible gracias a la implicación y a la motivación de los profesionales sanitarios que conforman el programa.
