El acceso vascular supone una parte fundamental del tratamiento sustitutivo renal, tanto por poder condicionar la calidad de la diálisis como por derivarse de él una alta morbilidad y costos. A pesar de ser fundamental la colaboración multidisciplinar con cirujanos vasculares, radiólogos intervencionistas y enfermería, esta se puede optimizar con el uso de la ecografía por el nefrólogo al permitir no solo la monitorización del flujo, sino el diagnóstico inmediato de patología y su nivel de urgencia terapéutica. Con una prueba no invasiva y sin demoras en su realización, cubre además zonas sin cobertura de imagen en la actualidad, como el control de la maduración, ayuda a la punción difícil, despistaje inmediato de pseudoaneurimas, colecciones dudosas, fístulas profundas, etc. Ello puede permitir evitar pruebas agresivas innecesarias por un lado y demoras en patología urgente que podía haber pasado desapercibida por otro. Es necesario, por lo tanto, que el nefrólogo conozca los principios teóricos en que se basa la ecografía vascular y su aplicación práctica al acceso vascular. Esta revisión pretende repasar los principales conceptos con que el nefrólogo debería estar familiarizado en este ámbito.
Criterios de la revisión: Se revisan, además de las citas clásicas en revistas y libros, las derivadas de una selección tras una revisión sistemática de los últimos 10 años en la U.S. National Library of Medicine, National Institutes of Health, Trip Data Base y Cochrane-Plus Library. Se ha utilizado la combinación de los términos MeSH: [Arteriovenous Fistula]; [Arteriovenous Shunt, Surgical]; [Blood Vessels]; [Renal Dialysis]; [Constriction, Pathologic]; [Trombosis]; [Follow-Up Studies]; [Population Surveillance]; [Monitoring, Physiologic]; [Ultrasonography]; [Preoperative Care]; [Vascular Patency]; [Randomized Controlled Trials as Topic]; [Prospective Studies]. Publication Type: [Practice Guideline]; [Clinical Trial, Controlled Clinical Trial] y [Review]. Términos no MeSH: Fistula, Echography, Graft y Monitoring.
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INTRODUCCIÓN
El acceso vascular (AV) para el paciente en hemodiálisis supone una parte fundamental del proceso asociado al tratamiento sustitutivo renal, fundamentalmente por dos conceptos. En primer lugar, por depender de él una parte importante de la calidad adecuada de diálisis y, en segundo, por producir una parte importante de la morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes. Es por ello por lo que resulta vital optimizar los puntos relacionados con su supervivencia del acceso vascular y morbilidad. Estos pasan por la creación del AV, la monitorización para evitar la trombosis asociada a la estenosis y la detección precoz de toda patología no asociada a la estenosis que puede dar lugar a morbilidad. Las estrategias que es preciso utilizar para conseguir unos buenos resultados dependen, por lo tanto, de una colaboración multidisciplinar con cirujanos vasculares, radiólogos intervencionistas y enfermería para poder realizar un mapeo prequirúrgico, la cirugía, el seguimiento y las indicaciones del tratamiento. Esto supone una adaptación a la idiosincrasia de cada centro, que puede tener más o menos recursos, una diferente capacidad organizativa o distintas posibilidades de colaboración. En cualquiera de los casos, el nefrólogo tiene un alto grado de dependencia de ámbitos externos a su servicio, que da lugar a demoras en el diagnóstico y tratamiento de la patología asociada al AV, con la morbilidad que ello conlleva. La incorporación de la ecografía al entorno de diálisis de la mano del nefrólogo, y más con los dispositivos portátiles, ha demostrado una alta eficiencia en el diagnóstico y orientación terapéutica en patología renal en general y del AV en particular en otros sistemas sanitarios1. En el nuestro, nos encontramos ahora en una fase inicial que sin duda alguna se irá consolidando progresivamente. El objetivo de esta revisión es hacer un repaso de los principales principios teóricos y conceptos prácticos aplicables a la práctica clínica en el entorno del AV que el nefrólogo debe tener en cuenta en esta área. Se hará un repaso de los fundamentos físicos básicos necesarios para la exploración vascular, traducción a la práctica clínica y qué criterios existen hoy en día para la toma de decisiones.
FUNDAMENTOS FÍSICOS
Cuando se utiliza el eco-Doppler, son necesarios unos mínimos conocimientos de las bases físicas de los ultrasonidos y el efecto Doppler. Ayudará a evitar errores y, en el contexto del AV, lo hará sobre todo en el análisis de los flujos con rangos de velocidades exageradamente amplios. Paralelamente, los distintos tipos de ecógrafos pueden impresionar, con todos los botones y diferentes tipos de mandos, por lo que es conveniente familiarizarse con las principales funciones que se van a usar adaptadas al campo de estudio, que en el caso del AV será en el entorno de los parámetros hemodinámicos.
La exploración por ecografía Doppler en color se basa en 3 principios:
1. El estudio morfológico mediante la ecografía en modo B, que nos da la imagen morfológica mediante una escala de grises (figuras 1 y 2).
2. La valoración hemodinámica por el efecto Doppler de la velocidad del flujo sanguíneo, donde en una imagen de registro continuo en el eje de ordenadas se registra la velocidad en cm/s o m/s (figura 3).
3. El color, que ofrece información de la dirección del flujo (figura 4) y la velocidad (figura 5).
Efecto Doppler, Doppler continuo y Doppler pulsado
El efecto Doppler es el cambio en la frecuencia de una onda y por lo tanto en su longitud, percibida por un observador de una fuente de ondas que se mueve hacia él o en dirección contraria. Por ello, esta frecuencia será proporcional a la velocidad con la que se mueve la fuente de las ondas, fruto de la contracción o expansión de la longitud de onda por delante o detrás de su trayectoria. La aplicación médica del ultrasonido en el diagnóstico por imagen permitirá, con un haz de ondas que se envía al objeto en movimiento, observar un efecto Doppler en la onda emitida y reflejada. Si conocemos el tiempo de recorrido de las ondas, la velocidad en el medio y la frecuencia de las ondas emitidas y recibidas, podremos deducir la velocidad del objeto en movimiento2,3. El fundamento se basa en la ecuación:
2FT V cos θ
(FR-FT) = -----------------
C
Si el efecto Doppler se basa en el cambio de frecuencia del ultrasonido al chocar contra un objeto en movimiento, (FR-FT) es la diferencia entre la frecuencia transmitida FT y la reflejada FR; V es la velocidad de la sangre hacia el transductor; θ es el ángulo de insonación entre el haz de ultrasonidos y la dirección en que se mueve la sangre y C es la velocidad del sonido en el tejido. De esta fórmula se derivará por tanto el cálculo de la velocidad de la sangre.
El Doppler continuo utiliza un transductor que emite el sonido y otro que lo recibe continuamente. Un avance de este es el Doppler pulsado, en el que se basará principalmente la ecografía médica. Se trata de un único transductor que de modo alterno emite y recibe ultrasonidos. Si trabaja en tiempo real, dará el modo B; si trabaja sobre una «muestra» concreta, permitirá analizar objetos en movimiento, y si se añade el color permitirá completar la información2,3.
Ecografía Modo B
Es el modo que hay que utilizar para ver la imagen en tiempo real. El transductor genera un pulso de ultrasonidos que, tras su reflexión, vuelven a este. La variable capacidad de reflexión de los tejidos provoca distintas intensidades de ecos que darán una imagen en escala de grises o modo B (brightness mode)2,4 (figuras 1 y 2). Es importante tener en cuenta la distancia focal, es decir, ajustar la parte más útil del haz de ultrasonidos o foco a la profundidad que interese, lo que permite realzar la calidad de imagen de unas zonas sobre otras (ver figura 6, con el foco ajustado en comparación con la figura 2, sin ajustar).
Doppler espectral
Permite la medición de la velocidad de partículas en movimiento (figura 3). Se trata de la emisión de una salva de pulsos de ultrasonidos (entre 8 y 20 secuencialmente) dirigida hacia un área concreta de flujo a estudio. Esta área de estudio se denomina «volumen de muestra». Es el punto exacto donde se concentra la emisión y recepción del Doppler. Es fundamental, como se verá más adelante, el ajuste del ángulo de incidencia entre 30 y 60º, para evitar errores. En la frecuencia de emisión de pulsos (PRF o pulse repetition frecuence), cuanto menor sea, es decir, mayor intervalo entre ellos, más selectiva será la información recogida, como en los flujos lentos, y, por otro lado, cuanto mayor sea, más fácil resultará analizar un alto volumen de información, como en los flujos altos. Es importante destacar que, si la velocidad del flujo que medimos excede en más de 2 veces la frecuencia de emisión de pulsos, las velocidades registradas son en realidad menores al sobrepasarse la capacidad del transductor en recoger las frecuencias. Es lo que se denomina aliasing2-4. En el modo Color se observará como un pixelado heterogéneo (figura 5) y en el modo Doppler se difuminará el registro espectral. Es, por lo tanto, fundamental la corrección de la escala del PRF adaptándola a la velocidad del flujo para evitar un falso aliasing en bajos flujos o una deficiente detección del flujo en caso de un PRF excesivamente bajo. Es decir, cuando tengamos que analizar un flujo bajo, descenderemos el PRF, y si es alto lo subiremos.
Doppler color
El transductor explora un área concreta, fragmentándola en diversas líneas de ultrasonido. En cada una de ellas se calcula el cambio entre frecuencia emitida y recibida. A cada frecuencia media se le otorga un valor proporcional en la escala de color, dando lugar a una imagen que se superpone a la del modo B en tiempo real2 (figura 4).
ECOGRAFÍA: COMPONENTES Y SU FUNCIÓN
Para poder llevar a cabo la exploración, tenemos que entender unas funciones básicas:
Frecuencia del transductor. La sonda o transductor utiliza un registro concreto de frecuencia. El tipo de exploración irá asociado al tipo de frecuencia. Para el estudio del flujo se requieren frecuencias altas, que son mucho más sensibles, pero que tendrán limitaciones en la capacidad de penetración. Por lo tanto, en estudios en que se requiere penetración, como los abdominales, se utilizarán las de baja frecuencia. Así, en la exploración vascular se recomiendan entre 5 y 15 MHz dependiendo de la penetración, y, en concreto en el AV por sus características de superficialidad y requerimiento de sensibilidad en la exploración, al menos de 10 MHz y mejor superior a 12 MHz3-6
.
Rango dinámico. Relaciona la señal de brillo más alta y más pequeña. El brillo de cada píxel refleja la amplitud del eco reflejado de cada zona insonada. Esa amplitud puede modularse arbitrariamente. En el modo B se traduce en una escala de grises, expresada en decibelios, por lo que si se disminuye el rango se desciende el registro de ecos débiles, obteniéndose una imagen más contrastada. Y si se sube el rango, se suaviza la imagen, incrementándose los ecos débiles4-6.
Ángulo Doppler. Es el ángulo entre el haz de ultrasonidos y la dirección del flujo de la sangre o la pared del vaso (figura 7). Debe ser menor o igual a 60º. El fundamento se basa en la ecuación antes expuesta:
2FT V cos θ
(FR-FT) = -----------------
C
Como el coseno de 90º es 0, si el transductor está perpendicularmente a la dirección de la sangre no habrá diferencia entre las frecuencias, lo que se traduce en la determinación de una velocidad errónea. Por otro lado, con el haz de ultrasonidos paralelo a la dirección de la sangre con un ángulo de 0º, se obtendría la máxima velocidad, dado que el coseno de 0º es 1. Sin embargo, la calidad de la escala de grises en la imagen está degradada con esta angulación. El coseno del ángulo de 60º es 0,5. Dado que la función del coseno tiene una curva pronunciada por encima de los 60º, los errores serán muy importantes a partir de aquí3-7, por lo que habrá que realizar las mediciones con un ángulo menor que este. Por ejemplo, un mismo vaso evaluado a 42º o a 70º puede cambiar el PVS de 80 a 180 cm/s, pudiendo sospecharse estenosis donde no las hay.
Volumen de muestra. O tamaño de la muestra. Se trata del espacio en tres dimensiones en el que se realiza la medición concreta. Cuando se trabaja con el color se trata del cajón de color en forma de trapecio que delimita la zona de color en la pantalla (figura 4). Lo podemos expandir, contraer y cambiar la dirección de insonación. Cuando se trabaja en modo Doppler, se representa por un cursor en forma habitualmente de dos líneas paralelas que delimitan un espacio entre ambas donde se realiza la medición (figura 7). Este volumen de muestra puede modificarse en función de la necesidad. Para la medición de velocidades en diferentes puntos del vaso o en la estenosis, debe situarse en el centro de la luz o el punto de máximo aliasing en caso de haberlo, donde se encontrará la mayor velocidad por las características del flujo laminar en los vasos sanguíneos, que irá disminuyendo progresivamente hasta la zona próxima a la pared del vaso. La muestra del Doppler debe ser del menor tamaño posible para detectar discretos cambios y minimizar el artefacto derivado del ensanchamiento espectral. Para el cálculo del flujo, sin embargo, el tamaño de la muestra deberá ensancharse, para intentar abordar la mayor amplitud del vaso y recoger toda la información derivada de las diferentes velocidades del volumen intravascular, evitando llegar hasta la pared por las turbulencias que se pueden incluir en el registro3-8 (figuras 8 y 9).
Ganancia modo B, Color y Doppler. En el modo B modula la amplitud de la señal recibida, pudiendo por ejemplo amplificar la señal recibida de las zonas más profundas. En el modo Color modula la intensidad de la imagen, siendo útil su aumento para mejorar la sensibilidad a velocidades lentas. En el modo Doppler modula la imagen espectral, requiriendo especial atención, dado que un exceso de ganancia puede producir ruido de fondo que se pueda confundir con el flujo o hacer pasar desapercibidas estenosis y, si es demasiado baja por otro lado, infraestimar el flujo4-6.
Filtro de pared. Corrige, haciendo desaparecer, la señal Doppler derivada por el movimiento de la pared del vaso, evitando los ruidos de baja frecuencia. Hay que tener presente que, si es muy alto el filtro, pueden perderse flujos lentos o telediastólicos en arteria6.
Cadencia de imagen (frame rate). El ecógrafo tiene la capacidad de procesar las imágenes obtenidas para darnos una visualización continua en tiempo real. Sin embargo, esta cadencia puede enlentecerse si se aumenta mucho la ventana de color o se trabaja en campos profundos. Debido a ello, cuando trabajamos observando en la pantalla al mismo tiempo en una parte el Doppler y en otra el Color (que también se denomina modo Tríplex), se trabaja con altos volúmenes de información que enlentecen la cadencia. Por ello se aconseja, en caso de limitarse la cadencia, fijar la muestra en el centro del vaso y registrar solo el Doppler o, cuando se trabaja en Color, disminuir el tamaño de la caja5,6. Comparar el color en la figura 8 respecto a la figura 4. En la primera hay una menor visualización del color, por enlentecerse la cadencia de imagen, en este caso por el uso del triplex.
Escala de velocidad. Modula el rango de frecuencias. Básico en Doppler Color y pulsado. Hay que adecuar la escala a la velocidad para evitar perder señal si la subimos excesivamente o sufrir artefactos con demasiado descenso6.
Mediciones. La medición de las dimensiones de un vaso o distancias se realizará en modo B, evitando el Color por el riesgo de sobredimensionar la medición (figura 2). En el registro Doppler espectral podremos medir el pico de velocidad sistólica (PVS) o la velocidad diastólica final (VDF), la velocidad media, índice de pulsatilidad, índice de resistencia (IR), tiempo de aceleración e índice de aceleración6. De estas, las que utilizaremos principalmente serán la PVS, VDF y el IR, que será fruto de un cálculo entre ambas (figura 8).
Función de color. Hay dos formas de representarlo:
1. Con codificación de frecuencias (DCF), en que, tras asignar a cada píxel de la imagen una determinada escala de color acorde a la frecuencia del eco recibido, se obtiene una imagen que refleja el sentido y la velocidad del flujo. Se puede elegir el código de colores, siendo el habitual rojo/azul. Cada color identifica una dirección que se acerca o aleja del transductor y la intensidad del color se asocia a la velocidad. Cuanto más claro, más rápido, y cuanto más lento, más oscuro será el rojo o el azul. La no presencia de color identificaría la ausencia de flujo. Esta función será la que utilizaremos en el diagnóstico de estenosis, por la necesidad de identificar las turbulencias y velocidades altas.
2. Codificando amplitudes (DCA). Existe un modo de color denominado Power Doppler o angio que es monocromo, amarillo o naranja, independiente de la velocidad, pero que depende de la densidad de eritrocitos en un lugar. Útil en vasos pequeños o de bajo flujo para delimitar mejor la imagen, o para identificar vascularización de pequeño calibre, sobre todo por ser independiente del ángulo de insonación, a diferencia del CDF, que puede dar falsos negativos en función del ángulo de insonación3-7.
Es importante tener en cuenta todos estos conceptos. Nunca hay que olvidar que un ángulo incorrecto, colocar mal el volumen de muestra e incluso la ganancia son fuente de errores y de una importante variabilidad9.
LA EXPLORACIÓN
Mapeo prequirúrgico
El mapeo preoperatorio del territorio arterial y venoso del paciente candidato a la realización de un AV, en especial en el paciente con comorbilidad, permite incrementar la tasa de AV nativos10,11 y una mayor tasa de supervivencia en la fístulas12,13. Esto sucede a expensas de los pacientes cuya exploración física puede tener limitaciones, sobre todo del paciente con lecho vascular límite, que cada vez es más prevalente. De ese modo, la exploración física debería usarse inicialmente en todos los pacientes, debiendo considerar la utilización de la ecografía de rutina en caso de una exploración física insuficiente (obesidad, pulsos ausentes, cirugía previa), posible enfermedad arterial (edad avanzada, diabetes, enfermedad cardiovascular) y posible enfermedad venosa (canalizaciones venosas previas)14,15.
La exploración rutinaria mediante la exploración física debe incluir unas venas visibles de diámetro uniforme tras la colocación de un torniquete, con un curso superficial, ausencia de tortuosidades y un pulso radial fácilmente palpable con un arco palmar permeable (test de Allen) con ausencia de diferencia de presión arterial superior a los 20 mmHg entre ambos miembros superiores16.
El equipo debe ajustarse de modo que detectemos flujos lentos, mediante la disminución de PRF y el aumento de la ganancia de color. Interesa utilizar abundante gel para que no se pierda información de los laterales de la sonda en los campos curvos del antebrazo. Hay que evitar la presión sobre la piel por el fácil colapso de las venas superficiales15,17.
El paciente debería ser colocado inicialmente en decúbito supino, sin angular el codo. Se explorará el sistema arterial en esta posición para la medición de la presión arterial y la valoración de las venas subclavias y axilares. Para la evaluación de las venas del brazo, es aconsejable levantar la cabecera a 45º, con el brazo relajado y un torniquete colocado para provocar la dilatación de las venas. Es importante tener un ambiente cálido para evitar el vasoespasmo venoso18. En caso de injerto en la pierna, deberá colocarse en rotación externa.
La exploración morfológica ser realizará de modo transversal y la dinámica en longitudinal, por lo que es aconsejable comenzar la exploración en modo transversal, empezando por la arteria a nivel distal y recorriendo su trayecto en dirección proximal para después hacer lo mismo con el territorio venoso, lo que permitirá observar toda la anatomía. Posteriormente se llevará a cabo la misma exploración pero en sentido longitudinal al vaso. Primero la arteria con color que nos permitirá valorar zonas con aliasing y luego con Doppler, midiendo el PVS.
Se explorará el sistema venoso superficial y profundo desde la muñeca hasta las venas centrales (axilar o subclavia) si es técnicamente posible. Utilizando un torniquete se deben medir los diferentes diámetros a nivel de muñeca, antebrazo, codo en perforante y salida hacia cefálica y basílica, basílica y cefálica en brazo (figura 2). Se valorarán los diámetros mínimos y la profundidad, descartándose signos de flebitis a expensas de la no compresibilidad del vaso y el engrosamiento de la pared. Debe descartarse la presencia de estenosis segmentarias, segmentos ocluidos y valorar la continuidad con el sistema venoso profundo15,17,18. La parte no visualizada de las venas centrales únicamente puede ser explorada mediante signos indirectos por la forma del Doppler espectral. Esto es, la presencia de fasicidad respiratoria y pulsatilidad cardíaca transmitida. La primera consiste en observar las modificaciones de la velocidad en el Doppler espectral con los movimientos respiratorios al insonar sobre las venas más proximales (axilar o subclavia), y la segunda, en observar las ondas transmitidas retrógradamente desde las cavidades cardíacas derechas hacia las venas centrales y venas proximales del brazo.
En el sistema arterial debe explorarse la existencia de calcificaciones en la pared, que se verán por la hiperecogenicidad y las irregularidades de la pared. Estos hallazgos son difíciles de extrapolar a la supervivencia del AV. Se han propuesto una asociación entre supervivencia y diámetro arterial ≥ 2,0 mm y un PVS de al menos 50 cm/s19, incrementándose significativamente el riesgo de fallo con un diámetro ≤ 1,6 mm20 y sobre todo en ≤ 1,5 mm14. No existe un nivel de recomendación claro para la arteria braquial, dado su mayor calibre14. Se recomienda realizar la medición del diámetro de la luz del vaso, entre las caras internas de la pared del vaso en modo B. La correcta maduración del AV requiere un aumento del flujo a través de la arteria dadora de 10 a 15 veces su flujo normal. Esto se consigue mediante una dilatación e hipertrofia de dicha arteria, por lo que se valorará su capacidad de distensibilidad usando el test de hiperemia reactiva al observar la forma de la onda del Doppler espectral durante una hiperemia reactiva inducida mediante la apertura del puño cerrado activamente durante 2 minutos. La onda trifásica de alta resistencia con el puño cerrado cambará a una de baja resistencia bifásica tras abrirlo. El IR en la fase reactiva puede ser fácilmente calculado: IR = PVS – VDF/PVS. Si es ≥ 0,7 indicaría una respuesta inadecuada relacionada con una menor supervivencia20 (figura 3).
En el mapeo venoso se ha demostrado un diámetro ≤ 1,6 mm como el límite a partir del que se observa una alta tasa de fracaso21, estableciéndose en el estudio sin compresión con manguito un diámetro mínimo de 2,0 mm en antebrazo para poder conseguir una apreciable tasa de éxito (76 %)16 y 3 mm en el brazo20,22. Con compresión, otro estudio muestra un límite de 2,5 mm para fístula y 4 mm para injerto23. Es importante asimismo la asociación entre distensibilidad tras la compresión con manguito y fracaso, relacionándose en un estudio el éxito con un aumento del diámetro del 48 %20 (tabla 1).
Monitorización
La exploración se recomienda realizarse en decúbito, con el brazo extendido en 45º. En el caso de un miembro inferior, con la pierna en rotación externa. Se valorará el territorio arterial, venoso periférico y central. El explorador debe estar en el mismo lado que el miembro que se va a explorar18.
Para el rastreo de patología se deber realizar una exploración transversal y longitudinal desde la arteria nutricia, atravesando la anastomosis y recorriendo el territorio venoso hasta alcanzar los vasos centrales. Se debe explorar asimismo el trayecto arterial desde la arteria subclavia hasta la anastomosis. El espacio perivascular debe rastrearse en busca de estructuras que puedan producir una estenosis funcional extraluminal, como colecciones, hematomas o seromas. Se valorará el nivel de profundidad del acceso en todo el trayecto, identificando las zonas de difícil punción, > 6 mm de profundidad. En primer lugar se realizará la exploración en modo B y posteriormente en modo Color para detectar las posibles zonas con modificaciones significativas de velocidad a expensas de la presencia de aliasing. En una siguiente fase, se realizarán mediciones de Doppler espectral, con la valoración de la PVS y VDF, aunque esta última se usará en escasa medida, encontrándose habitualmente PVS entre 150 y 300 cm/s. Se analizará la anastomosis, documentando el PVS y la morfología espectral. En el lecho arterial se valorará asimismo el ensanchamiento espectral característico tanto en caso de fístula como de injerto, en lugar de la onda trifásica característica del territorio arterial periférico normal de alta resistencia previo a la creación del AV. Se recorrerá el trayecto venoso hasta los vasos centrales y se explorará el trayecto del injerto en caso de prótesis; en este último caso, con especial énfasis en las anastomosis, sobre todo la venosa, lugar donde se suele dar la presencia de estenosis5,8,18.
Maduración
Una de las mayores utilidades de la ecografía es la identificación de la maduración del AV nativo. No son infrecuentes las esperas prologadas para la punción o dudas en la viabilidad en la práctica clínica habitual. Por ello, en el caso de que la exploración física genere dudas en la maduración de la fístula, deberá realizarse una exploración ecográfica, considerada prueba de elección. Un diámetro de 4 mm con un flujo de 500 ml se ha establecido como criterio de maduración24. En una fase posterior, el AV ideal es el que cumplirá la regla de los «6»: no más de 6 mm de profundidad, al menos 6 mm de diámetro y con un flujo mínimo de 600 ml/min18,25.
Determinación del flujo
A partir del momento en que el AV se considera desarrollado es cuando se plantean las estrategias de monitorización periódica. Esta está basada en el control periódico del flujo (QA). La determinación del flujo se puede realizar durante la sesión de hemodiálisis con los métodos dilucionales basados en ultrasonidos, como el Transonic®26, o en la concentración del hematocrito27. La medición mediante ecografía requiere su realización fuera de la sesión de diálisis, a no ser que se esté efectuando la diálisis por catéter, caso en el que se puede realizar durante la primera hora para evitar el sesgo de la depleción de volumen. Ambos métodos tienen demostrada una capacidad equivalente en la medición del flujo28 y en la capacidad predictiva de estenosis y reestenosis comparada con la angiografía29. La ventaja que puede aportar la ecografía a la medición del flujo es el estudio morfológico y la capacidad de guiar en la punción ya desde la primera canalización en el proceso de maduración30.
La medición del flujo a nivel de la arteria braquial con el análisis de la forma del Doppler espectral permite una rápida aproximación a la calidad del acceso. Mientras que la medición en el injerto puede realizarse en cualquier área de este, en la fístula se recomienda en la arteria braquial, en la que se ha demostrado una buena correlación con el flujo del AV. La medición en la arteria radial en las fístulas de muñeca puede resultar infraestimada, dado que en una gran parte de los casos la fístula recibe una parte del flujo desde la arteria cubital por la arcada palmar. La medición en el trayecto venoso, aunque realmente sería lo ideal, habitualmente resulta difícil por las curvaturas, bifurcaciones, variaciones en el diámetro, turbulencias etc.8,30,31.
Los datos necesarios para la medición del flujo son el diámetro del vaso y la media de la velocidad media, que en los dispositivos habitualmente viene como TAMEAN (time averaged mean velocity) Es fundamental no olvidar que el ángulo de insonación debe ser menor de 60º (entre 30 y 60º). El tamaño de la muestra debe ser lo suficientemente amplio para cubrir la luz del vaso18 (figura 8), aunque también hay autores que aconsejan que comprenda entre el 50 y el 70 % de la luz para evitar las interferencias producidas por la vibración de la pared del vaso8 (figura 9). Los dispositivos actuales por lo general disponen de un software que hace el cálculo automáticamente al introducir el diámetro y la TAV. Por lo tanto, es preciso revisar siempre que el dispositivo realmente realice los cálculos sobre estas premisas, ya que la velocidad media que proporcionan algunos dispositivos es a expensas de la media de la velocidad máxima y esto genera un cálculo no real al no utilizar la media de la velocidad media32,33 (figuras 8 y 9). Por último, es recomendable realizar la medición de 3 flujos y obtener la media para intentar evitar la variabilidad. La fórmula en que se basa es la siguiente:
QA (ml/min) = TAV (cm x s-1) x área de la sección (r2π; cm2) x 60
No existe un punto de corte a partir del cual establecer un claro riesgo de trombosis. En injertos se sugiere entre 500 y 800 ml/min y en fístulas puede ser tan amplio como entre 300 y 700 ml/min, dada su mayor adaptabilidad vascular y su capacidad de proporcionar un flujo adecuado a la máquina de diálisis con flujos cercanos a 300 ml/min. Por ello, globalmente, se sugiere en fístulas los 500 ml/min y en injertos los 600 ml/min, o un descenso del 20-25 %, para el despistaje de estenosis25,30,34.
Índice de resistencia
Un índice que puede ser relevante es el IR, derivado de la ratio PVS – VDF/PVS, por lo que, a más altos valores de VDF, menor IR. En la monitorización del AV, se ha observado un cambio inversamente proporcional al flujo8,35,36. De hecho se ha establecido una relación entre su descenso tras la creación de la fístula y su maduración. Un incremento detectado durante la monitorización ha de hacer sospechar complicaciones a nivel de aparición de estenosis. Se ha sugerido un incremento a partir de 0,6 en la medición a nivel de la arteria braquial como sugestivo de la presencia de estenosis35 (figura 8).
Detección de estenosis
La estenosis en el segmento venoso de la fístula se puede producir en vasos centrales, segmento medio y zona yuxtaanastomótica (primeros 5 cm), siendo esta última la más frecuente, mientras que en el injerto habitualmente aparece en el trayecto de salida de la anastomosis con la vena. En estos puntos se produce el resultado de una hiperplasia fibromuscular causada por el shear stress en las zonas más expuestas a este37. En los lugares en que se modifica el diámetro de la luz, se produce siempre una aceleración de la velocidad (PVS) que puede dar lugar al aliasing (figura 5). Es un artefacto que aparece cuando el PRF es menor que el doble de la frecuencia más alta de la señal Doppler, como sucede en las áreas turbulentas de alta velocidad de las estenosis.
En el caso de detectarse una estenosis, se medirá el porcentaje que representa sobre la luz normal. Para el cálculo de la estenosis se compara el diámetro mínimo intraluminal con el diámetro normal del segmento próximo de la fístula (figura 10):
% estenosis: luz original – luz residual/luz original x 100
Aunque es fácil medir esta reducción en injertos, no lo es tanto en fístulas por las grandes dilataciones pre y posestenóticas. Asimismo, en la zona yuxtanastomótica, la angulación del vaso no permite una fácil medición. En este caso hay que recurrir a parámetros indirectos en la arteria que nutre la fístula para conseguir una evidencia indirecta de una estenosis que puede llegar a ser importante. Esto también puede suceder en injertos hechos de material radiopaco30.
La exploración ecográfica comenzará en la arteria braquial, que nos permitirá evaluar el flujo (el cual en el caso de una estenosis significativa estará por debajo de 600-700 ml/min) y el IR, que puede encontrarse elevado. Estos hallazgos, sin embargo, en una estenosis proximal podrían no estar presentes en el caso de que existiesen colaterales previas a la estenosis que mantuvieran un flujo aceptable. Después recorreríamos el resto de la arteria en el caso de la fístula radiocefálica, hasta llegar a la anastomosis, a partir de donde continuaríamos proximalmente para recorrer todo el tracto venoso, primero en transversal para realizar el estudio anatómico buscando los cambios de calibre. Una vez localizada la estenosis, con el modo Color confirmaríamos la existencia de aliasing, ajustando siempre al alza el PRF (figura 5). Con el Doppler cuantificaremos el PVS en la zona de calibre conservado previamente a la estenosis (figura 7), así como en la estenosis en la zona de aceleración (figura 11) y la zona posestenótica (figura 12). Una medición de PVS > 400 cm/s se considera como hemodinámicamente significativa. Estableceremos asimismo el ratio de PVS entre la zona estenótica y preestenótica. Se considera al menos un ratio de 2 para interpretar la estenosis hemodinámicamente significativa tanto en injertos como en FAV; algunos autores consideran en esta última más específico un ratio de 2,5 o incluso 3. En la zona posestenótica se observará un registro Doppler característicamente turbulento18,30,38,39 (figura 12).
Las estenosis arteriales suelen deberse a progresión de la enfermedad arteriosclerótica. Habitualmente se encuentran en la zona preanastomótica, aunque pueden encontrarse en cualquier parte del trayecto arterial. Se identificará al igual que en el territorio venoso, por una reducción en el diámetro de la luz con una aceleración y ratios de PVS significativas. Ante una sospecha de patología arterial, el examen de la cubital, además de la radial, puede dar información decisiva. Al realizar la medición del flujo, si por ejemplo de un flujo braquial de 500 ml/min 400 ml/min se distribuyen por la cubital y el resto por la radial, nos orientará a focalizar la patología en la radial. Otra maniobra es la compresión de la arteria radial distal a la anastomosis, que si provoca un descenso del PVS o una elevación del IR a nivel braquial sugerirá claramente una estenosis radial, dado que estamos cerrando el paso al flujo que retrógradamente viene por la arcada palmar desde la cubital. Estas modificaciones hemodinámicas serán imperceptibles si la radial está indemne.
La sensibilidad de la ecografía en la detección de una estenosis > 50 % respecto a la angiografía va desde el 76 %40 al 95 % con una especificidad del 97 %41.
Una vez diagnosticada una estenosis significativa, no está clara la indicación y el momento de intervenir, dado que, aunque hay estudios que demuestran un descenso de la trombosis con la intervención profiláctica asociada al descenso del flujo42, un metanálisis reciente intenta demostrar la ausencia de beneficio en evitar trombosis en injertos y, aunque desciende las trombosis en las fístulas, no modifica la supervivencia en estas43. Sin embargo, este estudio ha sido relativizado por la heterogeneidad de los trabajos incluidos, por las características de algunos pacientes con mayor riesgo de trombosis y, sobre todo, porque la definición de estenosis era morfológica en la mayoría de ellos, y no hemodinámica44,45. En una reciente revisión en la utilidad de la monitorización, se confirma su ausencia de utilidad en el injerto, pero sigue sin quedar claro en uno u otro sentido en la fístula por la ausencia de estudios con nivel de evidencia, y menos con ecografía Doppler46.
El gran riesgo de una intervención profiláctica con una angioplastia innecesaria, basada únicamente en imagen, es generar una hiperplasia intimal que puede desencadenar una trombosis, cuando una monitorización conservadora podría haberlo evitado47. Por lo tanto, la decisión de intervenir radiológicamente debería basarse no solo en una imagen de estenosis de alto grado, sino en una repercusión hemodinámica clara30,34. En este contexto, la ecografía se convierte en una herramienta de gran utilidad, dado que en la misma exploración proporciona la información de la severidad de la estenosis y su repercusión funcional. Ello puede permitir al nefrólogo tomar decisiones desde la cabecera del paciente, evitando tanto demoras en las decisiones que implican un tratamiento precoz como pruebas agresivas en casos en que las decisiones pueden ser conservadoras48-50.
Se ha definido anteriormente el concepto de estenosis hemodinámicamente significativa desde el punto de vista puramente vascular, pero para establecer las indicaciones de intervención se vienen utilizando unos criterios que pueden ser muy variables; de hecho, no están unificados todavía hoy en día. Inicialmente se recomendaba intervenir con el único criterio de una reducción de la luz por angiografía > 50 %, concepto que se sigue utilizando en muchos centros; otros, siguiendo la recomendación de la Guías, además de la reducción de la luz, algún parámetro más de disfunción sin especificar51 o alguna anomalía clínica o fisiológica como la exploración física, alteración en el Kt/V, presiones venosas o disminución del flujo < 600 ml o su descenso25. Y con la medición ecográfica algunos centros utilizan únicamente la reducción morfológica de la luz, lo que puede llevar a errores de infra o sobrestimación, por lo que tan importante como la infraestimación por el riesgo de trombosis lo es la sobrestimación por la realización innecesaria de angioplastias que conducirán al riesgo de reestenosis52. Por ello, se aconseja la combinación de criterios morfológicos y hemodinámicos (tabla 2).
La utilización de estos criterios ha de traducirse, por un lado, en la indicación del tratamiento orientada a evitar el riesgo de trombosis y, por otro, en evitar el riesgo de reestenosis por el tratamiento de una estenosis con poca o ninguna repercusión hemodinámica. Hay grupos que comienzan a utilizar la combinación de criterios de un modo riguroso orientado en este sentido, como el grupo de Malik, que usa la combinación de la reducción de la luz en modo B > 50 % + ratio PVS > 2 + al menos un criterio adicional (1. Descenso del QA > 20 %; 2. QA < 600 ml/min; 3. Diámetro residual < 2,0 mm). Demuestran, de hecho, que las estenosis sin criterios adicionales presentan un riesgo de trombosis a las 6 semanas del 1 %50. Nuestro grupo, en la misma dinámica, utiliza un criterio más riguroso, con una reducción de la luz en modo B > 50 % + ratio PVS > 2, pero con criterios adicionales basados en el QA < 450 ml/min, consiguiendo una tasa de trombosis por paciente/año < 0,05 (en remisión a publicación). Sirva como ejemplo el paciente de las figuras 7 a 12, en que con una estenosis > 50% y un ratio PVS >2, presenta un QA > 700 ml/min.
Por último, conviene descartar la posible presencia de estenosis central. Aunque la ecografía tiene limitaciones en esta área, en ocasiones puede visualizarse directamente. Los criterios hemodinámicos son similares al resto del territorio venoso, describiéndose un ratio de PVS pre y posestenosis de 2,553.
Trombosis
La ecografía es el mejor método no invasivo para la detección de trombosis en fístulas e injertos. Permite un diagnóstico precoz, sobre todo en el posoperatorio inmediato, bien por signos directos o indirectos. Los criterios ecográficos de trombosis se basan en primer lugar en la ausencia de flujo tanto en Doppler como en Color. Por otro lado, es fundamental constatar la no compresibilidad del vaso trombosado, dado que el trombo puede no verse en la fase aguda. Ello, además, permite evaluar la extensión del trombo. El material trombótico antiguo con mayor ecogenicidad se puede visualizar mejor en modo B39.
Los signos indirectos se basan en la visualización en la arteria dadora de una onda trifásica de alta resistencia similar a la de una arteria normal, no unida a una fístula, así como un bajo flujo en esta. Sin embargo, es importante el diagnóstico de la presencia del trombo, ya que los signos indirectos en la arteria en caso de trombosis pueden ser similares a los de una estenosis crítica30 (figura 4).
Aneurismas y pseudoaneurismas
Ambos aparecen en las zonas de punción como consecuencia del daño vascular. La ecografía permite diferenciar entre el aneurisma o dilatación venosa, el hematoma y el pseudoaneurisma. El aneurisma supone una dilatación venosa superior a 1,5-2 veces el diámetro del vaso no dilatado. Puede estar desencadenado por punciones repetidas o una estenosis proximal. El pseudoaneurisma supone una cavidad extravascular generada por un hematoma en el que el orificio del vaso no se cierra y permanece una alimentación de sangre constante. La ecografía es especialmente útil en diferenciar el pseudoaneurisma del hematoma al permitir ver el flujo activo de sangre fuera del vaso, constatándose la presencia de característicos signos de «entrada-salida» en el registro Doppler. La ecografía permite diferenciar, por lo tanto, entre un aneurisma, un hematoma, un pseudoaneurisma tributario de cirugía o un pseudoaneurisma en proceso de trombosis que se puede manejar de un modo conservador30,54 (figura 4).
Robo
Las características del paciente que llega a programa de hemodiálisis a expensas de la cada vez mayor comorbilidad, sobre todo diabetes y arteriopatía, incrementa el riesgo de isquemia en relación con el AV. Es especialmente frecuente en injertos, por el mayor flujo. El AV roba no solo la sangre de la arteria dadora, sino también la de la mano retrógradamente, pudiendo comprometer la vascularización de esta. De hecho, se asume que este «robo» sucede en el 75-90 % de los pacientes tras la cirugía18. Habitualmente este fenómeno transcurre asintomático por mecanismos compensatorios. Sin embargo, cuando estos fallan en mantener la perfusión distal, convierten el fenómeno de robo en síndrome de robo. Este se caracteriza por el dolor durante la diálisis o en reposo, aparición de úlceras tróficas, etc. Por ello es importante en el mapeo el despistaje de patología que puede conducir a su aparición. Esto implica una cuidadosa evaluación tanto de la arteria radial como de la cubital para descartar estenosis u oclusiones. El Doppler espectral, en especial en la maniobra de hiperemia reactiva, se ha relacionado con el robo no relacionado con alto débito por la incapacidad de las arterias de la arcada palmar de vasodilatarse30. La dirección del flujo distal a la anastomosis es fácil de demostrar por el Doppler, documentado el robo.
Desde el punto de vista etiopatogénico, existirían 3 formas diferentes de síndrome de robo: a) presencia de una estenosis arterial con una reducción anterógrada del flujo; b) un alto flujo del AV provocado por una anastomosis de grandes dimensiones, que se ha sugerido a partir de 1600 ml/min55, aunque las Guías de la Vascular Access Society sugieren que puede aparecer a partir de flujos de 1000 ml/min56, y c) fracaso del lecho vascular del antebrazo para adaptarse a las nuevas condiciones hemodinámicas del AV, generalmente con relación a la presencia de arteriosclerosis54.
La utilidad de la ecografía será identificar su causa, jugando un papel estratégico para enfocar el tratamiento. En primer lugar se medirá el flujo braquial que excluiría la posibilidad de un robo de alto flujo; posteriormente habría que intentar identificar lesiones en lecho vascular arterial, para finalmente estudiar la dirección del flujo en la arteria distal a la anastomosis. En el caso de que se observase invertido, la dirección adecuada se asume que se recuperaría con la compresión del AV54.
El siguiente objetivo de la ecografía sería sugerir los potenciales tratamientos capaces de resolver o mejorar el cuadro antes que tener que cerrar el AV. En el caso de estenosis arterial, la posibilidad de angioplastia; en el caso de alto débito, se podrían plantear diversos tratamientos orientados a reducirlo, desde la ligadura de venas de drenaje al sistema profundo, como la perforante a cirugías de reconstrucción como el DRIL (Distal Revascularization - Interval Ligation), RUDI (Revision Using Distal Inflow), banding, etc.
Acceso vascular y enfermedad cardiovascular
Es conocido el riesgo de que un AV con un inapropiado alto flujo pueda desencadenar un fallo cardíaco. La sobrecarga en el miocardio implica un remodelado caracterizado por el aumento del diámetro ventricular a expensas de una hipertrofia excéntrica, observándose un aumento de masa del ventrículo izquierdo, hecho que retrograda con el cierre del AV57. Hay, sin embargo, una falta de consenso en qué se entiende por AV de alto flujo y sus posibles efectos cardiovasculares relacionados. Se ha considerado que a partir de un QA de 1000 - 1500 ml/min, puede haber complicaciones a nivel cardiaco56.
Sin embargo, de algún modo la adaptación cardíaca al AV puede tener cierto parecido con el corazón del corredor de maratón en que el continuo entrenamiento provoca un descenso en la resistencia periférica, como si se tratase de una «fístula fisiológica» con una sobrecarga de volumen e hipotrofia ventricular57. En este contexto hay una corriente importante que destaca la importancia del ratio entre flujo y gasto cardíaco (ratio QA/GC), resaltando que si la ratio excede el 30 %, un fallo congestivo de alto débito puede presentarse independientemente del valor absoluto de QA58. Los pacientes con AV de alto débito incrementan su volumen telediastólico con el consabido riesgo de fallo cardíaco. De hecho, se ha propuesto que los pacientes con QA > 2000 ml/min en comparación con los de QA < 1000 ml/min presentan una marcada tendencia a un alto volumen ventricular izquierdo59. Un reciente trabajo muestra como la ratio QA/GC presenta un comportamiento en curva polinómica, esto es, valores de 0,95 l/min a 2,2 l/min no presentan cambios significativos en el gasto cardíaco, es decir que un incremento en el QA no se asocia a un paralelo aumento del GC, hipotetizándose la posible existencia de una reserva funcional capaz de soportar un incremento en el QA a largo plazo sin provocar insuficiencia cardíaca. Pero, a partir de aquí, el análisis por curva ROC propone un punto de corte en 2-0 l/min como valor predictivo para la aparición de fracaso cardíaco congestivo de alto débito, incluso con niveles de recirculación pulmonar del 20 %60.
No hay que olvidar, no obstante, que, en un fallo cardíaco, antes de intervenir para reducir el QA debieran descartarse otros factores, como anemia, hipertensión, exceso de peso seco, etc. Si los signos de fallo cardíaco persisten, el cirujano tendrá que corregir un QA persistentemente > 2,0 l/min, valorando una cirugía reductora del flujo o incluso el cierre del AV57.
En resumen, la presencia de una fístula puede tener un paradigmático efecto protector sobre el miocardio a expensas de un remodelado positivo61; incluso se ha demostrado que pacientes con AV con adecuado QA se asocian a menor incidencia de isquemia miocárdica asociada a la diálisis y riesgo de mortalidad62, pero, por otro lado, no hay que soslayar sin embargo el continuo envejecimiento de la población y la comorbilidad que hacen al miocardio vulnerable, por lo que habrá que valorar el riesgo/beneficio en la situación siempre antes de la realización de un AV proximal que podría dar lugar a complicaciones cardiovasculares; y, una vez realizado este, en caso de fallo cardíaco, ponderar el valor de los flujos elevados, en especial a partir de 2000 ml/min57.
FORMACIÓN
La incorporación de la ecografía a las diferentes especialidades médicas y quirúrgicas ha optimizado tanto los recursos como la praxis médica y los procesos terapéuticos en el mundo occidental. En algunos países, asimismo, se han ido desarrollando programas de formación en nefrología intervencionista que han conducido a formar profesionales que han consolidado unidades multidisciplinares mucho más eficientes63,64.
Estos programas de formación han logrado dotar al nefrólogo de un grado de autonomía que permite rentabilizar la logística sanitaria en un alto grado, al no depender de otros ámbitos para solventar la mínima duda diagnóstica y poder optimizar los recursos radiológicos y quirúrgicos al usarlos de un modo mucho más específico65. En nuestro entorno comienza a haber experiencias consolidadas49,66,67, que pueden ir abriendo un camino que a la larga se traducirá en su incorporación al sistema de formación del especialista en Nefrología. Por ello, habrá que ir adaptándose en función de las circunstancias de cada centro, para que todas las especialidades involucradas en este proyecto multidisciplinar participen de forma que todos podamos salir beneficiados.
Conceptos clave
1. La ecografía es una técnica no invasiva que permite el diagnóstico de la patología del AV con una alta sensibilidad y especificidad.
2. Permite monitorizar el AV funcionalmente mediante la determinación periódica del flujo, con el diagnóstico etiológico de la patología en el mismo momento.
3. El mapeo ecográfico permite aumentar el éxito en la creación del AV en pacientes de alto riesgo de fracaso.
4. Permite establecer la seguridad de la maduración del AV evitando demoras o punciones infructuosas y aumentando la supervivencia asistida.
5. Tiene la misma capacidad diagnóstica que la radiología (salvo en vasos centrales), a lo que se añade la ventaja de la valoración hemodinámica que se ha demostrado necesaria para la indicación del tratamiento de la estenosis.
6. Aunque no existe evidencia de su utilidad en aumentar la supervivencia de la fístula, tampoco hay evidencia en contra, pudiendo aconsejarse su uso en la actualidad.
7. Es útil en el diagnóstico diferencial de las colecciones perivasculares potencialmente peligrosas, como los pseudoaneurismas.
8. Su capacidad de diagnóstico basado en parámetros hemodinámicos permite orientar de un modo preciso el tratamiento del síndrome de robo o las alteraciones cardiovasculares relacionadas.
9. Puede permitir al nefrólogo tomar decisiones desde la cabecera del paciente, evitando pruebas agresivas en las decisiones conservadoras o demoras en las decisiones que implican un tratamiento precoz.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
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Tabla 1. Criterios de mapeo prequirúrgico
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Tabla 2. Criterios de estenosis significativa y falta de maduración
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Figura 2. Modo B. Mapeo prequirúrgico.
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Figura 3. Doppler espectral. Mapeo prequirúrgico. Test de hiperemia reactiva.
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Figura 6. Modo B. Trombosis parcial de aneurisma venoso en fístula húmero-cefálica que impide una punción adecuada
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Figura 5. Modo Color. Estenosis.
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Figura 10. Modo B. Cuantificación de la estenosis (> 50 %)
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Figura 7. Modo Doppler espectral. Estenosis. Muestra colocada preestenosis. Angulo 60º (en el doppler aparece como AC 60).
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Figura 11. Estenosis en modo Doppler espectral. Muestra colocada en la estenosis
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Figura 12. Modo Doppler espectral. Estenosis. Muestra colocada posestenosis. Flujo turbulento
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Figura 1. Modo B. Arteria Braquial.
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Figura 4. Modo Color. Arteria Braquial.
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Figura 8. Medición del flujo. Arteria braquial. Muestra ocupando toda la luz. Flujo: 749 ml/min, IR 0,54.
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Figura 9. Medición del flujo. Arteria braquial. Muestra ocupando 50-75 % de la luz. Flujo 731 ml/min, IR 0,57.
