Ecografía del acceso vascular para hemodiálisis: conceptos teóricos, prácticos y criterios

array:20 ["pii" => "X2013757512001444" "issn" => "20137575" "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Dec.11877" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-12-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2012;3:21-35" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 36942 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 591 "HTML" => 30270 "PDF" => 6081 ] ] "itemSiguiente" => array:15 [ "pii" => "X2013757512001436" "issn" => "20137575" "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Jun.11594" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-12-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2012;3:39-41" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 10790 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 499 "HTML" => 8623 "PDF" => 1668 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "¿Cuál es el riesgo de hiponatremia en el tratamiento con diuréticos tiazídicos en la hipertensión?" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "39" "paginaFinal" => "41" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Sandra Elías, Pelayo Pedrero-Pérez, Alfonso Muriel, Carlos Quereda" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Sandra" "apellidos" => "Elías" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Pelayo" "apellidos" => "Pedrero-Pérez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Alfonso" "apellidos" => "Muriel" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Quereda" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757512001436?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001436/v0_201502101225/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:15 [ "pii" => "X2013757512001452" "issn" => "20137575" "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Dec.11876" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-12-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrología Suplemento Extraordinario. 2012;3:13-20" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 8102 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 517 "HTML" => 6364 "PDF" => 1221 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "El acceso vascular del paciente anciano en programa de hemodiálisis" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "13" "paginaFinal" => "20" ] ] "contieneResumen" => array:1 [ "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Ramón Roca-Tey" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Ramón" "apellidos" => "Roca-Tey" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757512001452?idApp=UINPBA000064" "url" => "/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001452/v0_201502101225/es/main.assets" ] "asociados" => array:1 [ 0 => array:15 [ "pii" => "XX342164212000328" "issn" => "X3421642" "doi" => "10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2813" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-12-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Nefrología al día. 2012;7:0" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 39977 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 560 "HTML" => 37124 "PDF" => 2293 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "0" ] ] "contieneResumen" => array:1 [ "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "73_172_454_es_t1_fav.jpg" "Alto" => 624 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 123939 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Anatomía vascular del brazo" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Pedro Jiménez Almonacid" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Pedro" "apellidos" => "Jiménez Almonacid" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/XX342164212000328?idApp=UINPBA000064" "url" => "/X3421642/0000000700000001/v0_201502191227/XX342164212000328/v0_201502191229/es/main.assets" ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Ecografía del acceso vascular para hemodiálisis: conceptos teóricos, prácticos y criterios" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "21" "paginaFinal" => "35" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "José Ibeas-López, Joaquim Vallespín-Aguado" "autores" => array:2 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "Ibeas-López" "email" => array:1 [ 0 => "jibeas@tauli.cat" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Joaquim" "apellidos" => "Vallespín-Aguado" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Nefrología, Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitari. Universitat Autònoma de Barcelona., Sabadell, Barcelona, , " "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Cirugía Vascular, Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitari. Universitat Autònoma de Barcelona., Sabadell, Barcelona, , " "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "textoCompleto" => "Criterios de la revisión: Se revisan, además de las citas clásicas en revistas y libros, las derivadas de una selección tras una revisión sistemática de los últimos 10 años en la U.S. National Library of Medicine, National Institutes of Health, Trip Data Base y Cochrane-Plus Library. Se ha utilizado la combinación de los términos MeSH: [Arteriovenous Fistula]; [Arteriovenous Shunt, Surgical]; [Blood Vessels]; [Renal Dialysis]; [Constriction, Pathologic]; [Trombosis]; [Follow-Up Studies]; [Population Surveillance]; [Monitoring, Physiologic]; [Ultrasonography]; [Preoperative Care]; [Vascular Patency]; [Randomized Controlled Trials as Topic]; [Prospective Studies]. Publication Type: [Practice Guideline]; [Clinical Trial, Controlled Clinical Trial] y [Review]. Términos no MeSH: Fistula, Echography, Graft y Monitoring.___________________________________________________________________________________________________________________________________________INTRODUCCIÓN El acceso vascular (AV) para el paciente en hemodiálisis supone una parte fundamental del proceso asociado al tratamiento sustitutivo renal, fundamentalmente por dos conceptos. En primer lugar, por depender de él una parte importante de la calidad adecuada de diálisis y, en segundo, por producir una parte importante de la morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes. Es por ello por lo que resulta vital optimizar los puntos relacionados con su supervivencia del acceso vascular y morbilidad. Estos pasan por la creación del AV, la monitorización para evitar la trombosis asociada a la estenosis y la detección precoz de toda patología no asociada a la estenosis que puede dar lugar a morbilidad. Las estrategias que es preciso utilizar para conseguir unos buenos resultados dependen, por lo tanto, de una colaboración multidisciplinar con cirujanos vasculares, radiólogos intervencionistas y enfermería para poder realizar un mapeo prequirúrgico, la cirugía, el seguimiento y las indicaciones del tratamiento. Esto supone una adaptación a la idiosincrasia de cada centro, que puede tener más o menos recursos, una diferente capacidad organizativa o distintas posibilidades de colaboración. En cualquiera de los casos, el nefrólogo tiene un alto grado de dependencia de ámbitos externos a su servicio, que da lugar a demoras en el diagnóstico y tratamiento de la patología asociada al AV, con la morbilidad que ello conlleva. La incorporación de la ecografía al entorno de diálisis de la mano del nefrólogo, y más con los dispositivos portátiles, ha demostrado una alta eficiencia en el diagnóstico y orientación terapéutica en patología renal en general y del AV en particular en otros sistemas sanitarios1. En el nuestro, nos encontramos ahora en una fase inicial que sin duda alguna se irá consolidando progresivamente. El objetivo de esta revisión es hacer un repaso de los principales principios teóricos y conceptos prácticos aplicables a la práctica clínica en el entorno del AV que el nefrólogo debe tener en cuenta en esta área. Se hará un repaso de los fundamentos físicos básicos necesarios para la exploración vascular, traducción a la práctica clínica y qué criterios existen hoy en día para la toma de decisiones.  FUNDAMENTOS FÍSICOS Cuando se utiliza el eco-Doppler, son necesarios unos mínimos conocimientos de las bases físicas de los ultrasonidos y el efecto Doppler. Ayudará a evitar errores y, en el contexto del AV, lo hará sobre todo en el análisis de los flujos con rangos de velocidades exageradamente amplios. Paralelamente, los distintos tipos de ecógrafos pueden impresionar, con todos los botones y diferentes tipos de mandos, por lo que es conveniente familiarizarse con las principales funciones que se van a usar adaptadas al campo de estudio, que en el caso del AV será en el entorno de los parámetros hemodinámicos. La exploración por ecografía Doppler en color se basa en 3 principios: 1. El estudio morfológico mediante la ecografía en modo B, que nos da la imagen morfológica mediante una escala de grises (figuras 1 y 2). 2.  La valoración hemodinámica por el efecto Doppler de la velocidad del flujo sanguíneo, donde en una imagen de registro continuo en el eje de ordenadas se registra la velocidad en cm/s o m/s (figura 3). 3. El color, que ofrece información de la dirección del flujo (figura 4) y la velocidad (figura 5). Efecto Doppler, Doppler continuo y Doppler pulsado El efecto Doppler es el cambio en la frecuencia de una onda y por lo tanto en su longitud, percibida por un observador de una fuente de ondas que se mueve hacia él o en dirección contraria. Por ello, esta frecuencia será proporcional a la velocidad con la que se mueve la fuente de las ondas, fruto de la contracción o expansión de la longitud de onda por delante o detrás de su trayectoria. La aplicación médica del ultrasonido en el diagnóstico por imagen permitirá, con un haz de ondas que se envía al objeto en movimiento, observar un efecto Doppler en la onda emitida y reflejada. Si conocemos el tiempo de recorrido de las ondas, la velocidad en el medio y la frecuencia de las ondas emitidas y recibidas, podremos deducir la velocidad del objeto en movimiento2,3. El fundamento se basa en la ecuación:                 2FT V cos θ(FR-FT) = -----------------                      CSi el efecto Doppler se basa en el cambio de frecuencia del ultrasonido al chocar contra un objeto en movimiento, (FR-FT) es la diferencia entre la frecuencia transmitida FT y la reflejada FR; V es la velocidad de la sangre hacia el transductor; θ es el ángulo de insonación entre el haz de ultrasonidos y la dirección en que se mueve la sangre y C es la velocidad del sonido en el tejido. De esta fórmula se derivará por tanto el cálculo de la velocidad de la sangre. El Doppler continuo utiliza un transductor que emite el sonido y otro que lo recibe continuamente. Un avance de este es el Doppler pulsado, en el que se basará principalmente la ecografía médica. Se trata de un único transductor que de modo alterno emite y recibe ultrasonidos. Si trabaja en tiempo real, dará el modo B; si trabaja sobre una «muestra» concreta, permitirá analizar objetos en movimiento, y si se añade el color permitirá completar la información2,3.  Ecografía Modo B Es el modo que hay que utilizar para ver la imagen en tiempo real. El transductor genera un pulso de ultrasonidos que, tras su reflexión, vuelven a este. La variable capacidad de reflexión de los tejidos provoca distintas intensidades de ecos que darán una imagen en escala de grises o modo B (brightness mode)2,4 (figuras 1 y 2). Es importante tener en cuenta la distancia focal, es decir, ajustar la parte más útil del haz de ultrasonidos o foco a la profundidad que interese, lo que permite realzar la calidad de imagen de unas zonas sobre otras (ver figura 6, con el foco ajustado en comparación con la figura 2, sin ajustar).  Doppler espectral Permite la medición de la velocidad de partículas en movimiento (figura 3). Se trata de la emisión de una salva de pulsos de ultrasonidos (entre 8 y 20 secuencialmente) dirigida hacia un área concreta de flujo a estudio. Esta área de estudio se denomina «volumen de muestra». Es el punto exacto donde se concentra la emisión y recepción del Doppler. Es fundamental, como se verá más adelante, el ajuste del ángulo de incidencia entre 30 y 60º, para evitar errores. En la frecuencia de emisión de pulsos (PRF o pulse repetition frecuence), cuanto menor sea, es decir, mayor intervalo entre ellos, más selectiva será la información recogida, como en los flujos lentos, y, por otro lado, cuanto mayor sea, más fácil resultará analizar un alto volumen de información, como en los flujos altos. Es importante destacar que, si la velocidad del flujo que medimos excede en más de 2 veces la frecuencia de emisión de pulsos, las velocidades registradas son en realidad menores al sobrepasarse la capacidad del transductor en recoger las frecuencias. Es lo que se denomina aliasing2-4. En el modo Color se observará como un pixelado heterogéneo (figura 5) y en el modo Doppler se difuminará el registro espectral. Es, por lo tanto, fundamental la corrección de la escala del PRF adaptándola a la velocidad del flujo para evitar un falso aliasing en bajos flujos o una deficiente detección del flujo en caso de un PRF excesivamente bajo. Es decir, cuando tengamos que analizar un flujo bajo, descenderemos el PRF, y si es alto lo subiremos.  Doppler color El transductor explora un área concreta, fragmentándola en diversas líneas de ultrasonido. En cada una de ellas se calcula el cambio entre frecuencia emitida y recibida. A cada frecuencia media se le otorga un valor proporcional en la escala de color, dando lugar a una imagen que se superpone a la del modo B en tiempo real2 (figura 4).  ECOGRAFÍA: COMPONENTES Y SU FUNCIÓN Para poder llevar a cabo la exploración, tenemos que entender unas funciones básicas: Frecuencia del transductor. La sonda o transductor utiliza un registro concreto de frecuencia. El tipo de exploración irá asociado al tipo de frecuencia. Para el estudio del flujo se requieren frecuencias altas, que son mucho más sensibles, pero que tendrán limitaciones en la capacidad de penetración. Por lo tanto, en estudios en que se requiere penetración, como los abdominales, se utilizarán las de baja frecuencia. Así, en la exploración vascular se recomiendan entre 5 y 15 MHz dependiendo de la penetración, y, en concreto en el AV por sus características de superficialidad y requerimiento de sensibilidad en la exploración, al menos de 10 MHz y mejor superior a 12 MHz3-6 . Rango dinámico. Relaciona la señal de brillo más alta y más pequeña. El brillo de cada píxel refleja la amplitud del eco reflejado de cada zona insonada. Esa amplitud puede modularse arbitrariamente. En el modo B se traduce en una escala de grises, expresada en decibelios, por lo que si se disminuye el rango se desciende el registro de ecos débiles, obteniéndose una imagen más contrastada. Y si se sube el rango, se suaviza la imagen, incrementándose los ecos débiles4-6. Ángulo Doppler. Es el ángulo entre el haz de ultrasonidos y la dirección del flujo de la sangre o la pared del vaso (figura 7). Debe ser menor o igual a 60º. El fundamento se basa en la ecuación antes expuesta:                  2FT V cos θ(FR-FT) = -----------------                      CComo el coseno de 90º es 0, si el transductor está perpendicularmente a la dirección de la sangre no habrá diferencia entre las frecuencias, lo que se traduce en la determinación de una velocidad errónea. Por otro lado, con el haz de ultrasonidos paralelo a la dirección de la sangre con un ángulo de 0º, se obtendría la máxima velocidad, dado que el coseno de 0º es 1. Sin embargo, la calidad de la escala de grises en la imagen está degradada con esta angulación. El coseno del ángulo de 60º es 0,5. Dado que la función del coseno tiene una curva pronunciada por encima de los 60º, los errores serán muy importantes a partir de aquí3-7, por lo que habrá que realizar las mediciones con un ángulo menor que este. Por ejemplo, un mismo vaso evaluado a 42º o a 70º puede cambiar el PVS de 80 a 180 cm/s, pudiendo sospecharse estenosis donde no las hay. Volumen de muestra. O tamaño de la muestra. Se trata del espacio en tres dimensiones en el que se realiza la medición concreta. Cuando se trabaja con el color se trata del cajón de color en forma de trapecio que delimita la zona de color en la pantalla (figura 4). Lo podemos expandir, contraer y cambiar la dirección de insonación. Cuando se trabaja en modo Doppler, se representa por un cursor en forma habitualmente de dos líneas paralelas que delimitan un espacio entre ambas donde se realiza la medición (figura 7). Este volumen de muestra puede modificarse en función de la necesidad. Para la medición de velocidades en diferentes puntos del vaso o en la estenosis, debe situarse en el centro de la luz o el punto de máximo aliasing en caso de haberlo, donde se encontrará la mayor velocidad por las características del flujo laminar en los vasos sanguíneos, que irá disminuyendo progresivamente hasta la zona próxima a la pared del vaso. La muestra del Doppler debe ser del menor tamaño posible para detectar discretos cambios y minimizar el artefacto derivado del ensanchamiento espectral. Para el cálculo del flujo, sin embargo, el tamaño de la muestra deberá ensancharse, para intentar abordar la mayor amplitud del vaso y recoger toda la información derivada de las diferentes velocidades del volumen intravascular, evitando llegar hasta la pared por las turbulencias que se pueden incluir en el registro3-8 (figuras 8 y 9). Ganancia modo B, Color y Doppler. En el modo B modula la amplitud de la señal recibida, pudiendo por ejemplo amplificar la señal recibida de las zonas más profundas. En el modo Color modula la intensidad de la imagen, siendo útil su aumento para mejorar la sensibilidad a velocidades lentas. En el modo Doppler modula la imagen espectral, requiriendo especial atención, dado que un exceso de ganancia puede producir ruido de fondo que se pueda confundir con el flujo o hacer pasar desapercibidas estenosis y, si es demasiado baja por otro lado, infraestimar el flujo4-6. Filtro de pared. Corrige, haciendo desaparecer, la señal Doppler derivada por el movimiento de la pared del vaso, evitando los ruidos de baja frecuencia. Hay que tener presente que, si es muy alto el filtro, pueden perderse flujos lentos o telediastólicos en arteria6.  Cadencia de imagen (frame rate). El ecógrafo tiene la capacidad de procesar las imágenes obtenidas para darnos una visualización continua en tiempo real. Sin embargo, esta cadencia puede enlentecerse si se aumenta mucho la ventana de color o se trabaja en campos profundos. Debido a ello, cuando trabajamos observando en la pantalla al mismo tiempo en una parte el Doppler y en otra el Color (que también se denomina modo Tríplex), se trabaja con altos volúmenes de información que enlentecen la cadencia. Por ello se aconseja, en caso de limitarse la cadencia, fijar la muestra en el centro del vaso y registrar solo el Doppler o, cuando se trabaja en Color, disminuir el tamaño de la caja5,6. Comparar el color en la figura 8 respecto a la figura 4. En la primera hay una menor visualización del color, por enlentecerse la cadencia de imagen, en este caso por el uso del triplex. Escala de velocidad. Modula el rango de frecuencias. Básico en Doppler Color y pulsado. Hay que adecuar la escala a la velocidad para evitar perder señal si la subimos excesivamente o sufrir artefactos con demasiado descenso6. Mediciones. La medición de las dimensiones de un vaso o distancias se realizará en modo B, evitando el Color por el riesgo de sobredimensionar la medición (figura 2). En el registro Doppler espectral podremos medir el pico de velocidad sistólica (PVS) o la velocidad diastólica final (VDF), la velocidad media, índice de pulsatilidad, índice de resistencia (IR), tiempo de aceleración e índice de aceleración6. De estas, las que utilizaremos principalmente serán la PVS, VDF y el IR, que será fruto de un cálculo entre ambas (figura 8). Función de color. Hay dos formas de representarlo: 1.     Con codificación de frecuencias (DCF), en que, tras asignar a cada píxel de la imagen una determinada escala de color acorde a la frecuencia del eco recibido, se obtiene una imagen que refleja el sentido y la velocidad del flujo. Se puede elegir el código de colores, siendo el habitual rojo/azul. Cada color identifica una dirección que se acerca o aleja del transductor y la intensidad del color se asocia a la velocidad. Cuanto más claro, más rápido, y cuanto más lento, más oscuro será el rojo o el azul. La no presencia de color identificaría la ausencia de flujo. Esta función será la que utilizaremos en el diagnóstico de estenosis, por la necesidad de identificar las turbulencias y velocidades altas. 2.     Codificando amplitudes (DCA). Existe un modo de color denominado Power Doppler o angio que es monocromo, amarillo o naranja, independiente de la velocidad, pero que depende de la densidad de eritrocitos en un lugar. Útil en vasos pequeños o de bajo flujo para delimitar mejor la imagen, o para identificar vascularización de pequeño calibre, sobre todo por ser independiente del ángulo de insonación, a diferencia del CDF, que puede dar falsos negativos en función del ángulo de insonación3-7.  Es importante tener en cuenta todos estos conceptos. Nunca hay que olvidar que un ángulo incorrecto, colocar mal el volumen de muestra e incluso la ganancia son fuente de errores y de una importante variabilidad9.  LA EXPLORACIÓN Mapeo prequirúrgico El mapeo preoperatorio del territorio arterial y venoso del paciente candidato a la realización de un AV, en especial en el paciente con comorbilidad, permite incrementar la tasa de AV nativos10,11 y una mayor tasa de supervivencia en la fístulas12,13. Esto sucede a expensas de los pacientes cuya exploración física puede tener limitaciones, sobre todo del paciente con lecho vascular límite, que cada vez es más prevalente. De ese modo, la exploración física debería usarse inicialmente en todos los pacientes, debiendo considerar la utilización de la ecografía de rutina en caso de una exploración física insuficiente (obesidad, pulsos ausentes, cirugía previa), posible enfermedad arterial (edad avanzada, diabetes, enfermedad cardiovascular) y posible enfermedad venosa (canalizaciones venosas previas)14,15. La exploración rutinaria mediante la exploración física debe incluir unas venas visibles de diámetro uniforme tras la colocación de un torniquete, con un curso superficial, ausencia de tortuosidades y un pulso radial fácilmente palpable con un arco palmar permeable (test de Allen) con ausencia de diferencia de presión arterial superior a los 20 mmHg entre ambos miembros superiores16. El equipo debe ajustarse de modo que detectemos flujos lentos, mediante la disminución de PRF y el aumento de la ganancia de color. Interesa utilizar abundante gel para que no se pierda información de los laterales de la sonda en los campos curvos del antebrazo. Hay que evitar la presión sobre la piel por el fácil colapso de las venas superficiales15,17. El paciente debería ser colocado inicialmente en decúbito supino, sin angular el codo. Se explorará el sistema arterial en esta posición para la medición de la presión arterial y la valoración de las venas subclavias y axilares. Para la evaluación de las venas del brazo, es aconsejable levantar la cabecera a 45º, con el brazo relajado y un torniquete colocado para provocar la dilatación de las venas. Es importante tener un ambiente cálido para evitar el vasoespasmo venoso18. En caso de injerto en la pierna, deberá colocarse en rotación externa.  La exploración morfológica ser realizará de modo transversal y la dinámica en longitudinal, por lo que es aconsejable comenzar la exploración en modo transversal, empezando por la arteria a nivel distal y recorriendo su trayecto en dirección proximal para después hacer lo mismo con el territorio venoso, lo que permitirá observar toda la anatomía. Posteriormente se llevará a cabo la misma exploración pero en sentido longitudinal al vaso. Primero la arteria con color que nos permitirá valorar zonas con aliasing y luego con Doppler, midiendo el PVS.  Se explorará el sistema venoso superficial y profundo desde la muñeca hasta las venas centrales (axilar o subclavia) si es técnicamente posible. Utilizando un torniquete se deben medir los diferentes diámetros a nivel de muñeca, antebrazo, codo en perforante y salida hacia cefálica y basílica, basílica y cefálica en brazo (figura 2). Se valorarán los diámetros mínimos y la profundidad, descartándose signos de flebitis a expensas de la no compresibilidad del vaso y el engrosamiento de la pared. Debe descartarse la presencia de estenosis segmentarias, segmentos ocluidos y valorar la continuidad con el sistema venoso profundo15,17,18. La parte no visualizada de las venas centrales únicamente puede ser explorada mediante signos indirectos por la forma del Doppler espectral. Esto es, la presencia de fasicidad respiratoria y pulsatilidad cardíaca transmitida. La primera consiste en observar las modificaciones de la velocidad en el Doppler espectral con los movimientos respiratorios al insonar sobre las venas más proximales (axilar o subclavia), y la segunda, en observar las ondas transmitidas retrógradamente desde las cavidades cardíacas derechas hacia las venas centrales y venas proximales del brazo. En el sistema arterial debe explorarse la existencia de calcificaciones en la pared, que se verán por la hiperecogenicidad y las irregularidades de la pared. Estos hallazgos son difíciles de extrapolar a la supervivencia del AV. Se han propuesto una asociación entre supervivencia y diámetro arterial ≥ 2,0 mm y un PVS de al menos 50 cm/s19, incrementándose significativamente el riesgo de fallo con un diámetro ≤ 1,6 mm20 y sobre todo en ≤ 1,5 mm14. No existe un nivel de recomendación claro para la arteria braquial, dado su mayor calibre14. Se recomienda realizar la medición del diámetro de la luz del vaso, entre las caras internas de la pared del vaso en modo B. La correcta maduración del AV requiere un aumento del flujo a través de la arteria dadora de 10 a 15 veces su flujo normal. Esto se consigue mediante una dilatación e hipertrofia de dicha arteria, por lo que se valorará su capacidad de distensibilidad usando el test de hiperemia reactiva al observar la forma de la onda del Doppler espectral durante una hiperemia reactiva inducida mediante la apertura del puño cerrado activamente durante 2 minutos. La onda trifásica de alta resistencia con el puño cerrado cambará a una de baja resistencia bifásica tras abrirlo. El IR en la fase reactiva puede ser fácilmente calculado: IR = PVS – VDF/PVS. Si es ≥ 0,7 indicaría una respuesta inadecuada relacionada con una menor supervivencia20 (figura 3). En el mapeo venoso se ha demostrado un diámetro ≤ 1,6 mm como el límite a partir del que se observa una alta tasa de fracaso21, estableciéndose en el estudio sin compresión con manguito un diámetro mínimo de 2,0 mm en antebrazo para poder conseguir una apreciable tasa de éxito (76 %)16 y 3 mm en el brazo20,22. Con compresión, otro estudio muestra un límite de 2,5 mm para fístula y 4 mm para injerto23. Es importante asimismo la asociación entre distensibilidad tras la compresión con manguito y fracaso, relacionándose en un estudio el éxito con un aumento del diámetro del 48 %20 (tabla 1).  Monitorización La exploración se recomienda realizarse en decúbito, con el brazo extendido en 45º. En el caso de un miembro inferior, con la pierna en rotación externa. Se valorará el territorio arterial, venoso periférico y central. El explorador debe estar en el mismo lado que el miembro que se va a explorar18. Para el rastreo de patología se deber realizar una exploración transversal y longitudinal desde la arteria nutricia, atravesando la anastomosis y recorriendo el territorio venoso hasta alcanzar los vasos centrales. Se debe explorar asimismo el trayecto arterial desde la arteria subclavia hasta la anastomosis. El espacio perivascular debe rastrearse en busca de estructuras que puedan producir una estenosis funcional extraluminal, como colecciones, hematomas o seromas. Se valorará el nivel de profundidad del acceso en todo el trayecto, identificando las zonas de difícil punción, > 6 mm de profundidad. En primer lugar se realizará la exploración en modo B y posteriormente en modo Color para detectar las posibles zonas con modificaciones significativas de velocidad a expensas de la presencia de aliasing. En una siguiente fase, se realizarán mediciones de Doppler espectral, con la valoración de la PVS y VDF, aunque esta última se usará en escasa medida, encontrándose habitualmente PVS entre 150 y 300 cm/s. Se analizará la anastomosis, documentando el PVS y la morfología espectral. En el lecho arterial se valorará asimismo el ensanchamiento espectral característico tanto en caso de fístula como de injerto, en lugar de la onda trifásica característica del territorio arterial periférico normal de alta resistencia previo a la creación del AV. Se recorrerá el trayecto venoso hasta los vasos centrales y se explorará el trayecto del injerto en caso de prótesis; en este último caso, con especial énfasis en las anastomosis, sobre todo la venosa, lugar donde se suele dar la presencia de estenosis5,8,18. Maduración Una de las mayores utilidades de la ecografía es la identificación de la maduración del AV nativo. No son infrecuentes las esperas prologadas para la punción o dudas en la viabilidad en la práctica clínica habitual. Por ello, en el caso de que la exploración física genere dudas en la maduración de la fístula, deberá realizarse una exploración ecográfica, considerada prueba de elección. Un diámetro de 4 mm con un flujo de 500 ml se ha establecido como criterio de maduración24. En una fase posterior, el AV ideal es el que cumplirá la regla de los «6»: no más de 6 mm de profundidad, al menos 6 mm de diámetro y con un flujo mínimo de 600 ml/min18,25.  Determinación del flujo A partir del momento en que el AV se considera desarrollado es cuando se plantean las estrategias de monitorización periódica. Esta está basada en el control periódico del flujo (QA). La determinación del flujo se puede realizar durante la sesión de hemodiálisis con los métodos dilucionales basados en ultrasonidos, como el Transonic®26, o en la concentración del hematocrito27. La medición mediante ecografía requiere su realización fuera de la sesión de diálisis, a no ser que se esté efectuando la diálisis por catéter, caso en el que se puede realizar durante la primera hora para evitar el sesgo de la depleción de volumen. Ambos métodos tienen demostrada una capacidad equivalente en la medición del flujo28 y en la capacidad predictiva de estenosis y reestenosis comparada con la angiografía29. La ventaja que puede aportar la ecografía a la medición del flujo es el estudio morfológico y la capacidad de guiar en la punción ya desde la primera canalización en el proceso de maduración30. La medición del flujo a nivel de la arteria braquial con el análisis de la forma del Doppler espectral permite una rápida aproximación a la calidad del acceso. Mientras que la medición en el injerto puede realizarse en cualquier área de este, en la fístula se recomienda en la arteria braquial, en la que se ha demostrado una buena correlación con el flujo del AV. La medición en la arteria radial en las fístulas de muñeca puede resultar infraestimada, dado que en una gran parte de los casos la fístula recibe una parte del flujo desde la arteria cubital por la arcada palmar. La medición en el trayecto venoso, aunque realmente sería lo ideal, habitualmente resulta difícil por las curvaturas, bifurcaciones, variaciones en el diámetro, turbulencias etc.8,30,31. Los datos necesarios para la medición del flujo son el diámetro del vaso y la media de la velocidad media, que en los dispositivos habitualmente viene como TAMEAN (time averaged mean velocity) Es fundamental no olvidar que el ángulo de insonación debe ser menor de 60º (entre 30 y 60º). El tamaño de la muestra debe ser lo suficientemente amplio para cubrir la luz del vaso18 (figura 8), aunque también hay autores que aconsejan que comprenda entre el 50 y el 70 % de la luz para evitar las interferencias producidas por la vibración de la pared del vaso8 (figura 9). Los dispositivos actuales por lo general disponen de un software que hace el cálculo automáticamente al introducir el diámetro y la TAV. Por lo tanto, es preciso revisar siempre que el dispositivo realmente realice los cálculos sobre estas premisas, ya que la velocidad media que proporcionan algunos dispositivos es a expensas de la media de la velocidad máxima y esto genera un cálculo no real al no utilizar la media de la velocidad media32,33 (figuras 8 y 9). Por último, es recomendable realizar la medición de 3 flujos y obtener la media para intentar evitar la variabilidad. La fórmula en que se basa es la siguiente: QA (ml/min) = TAV (cm x s-1) x área de la sección (r2π; cm2) x 60 No existe un punto de corte a partir del cual establecer un claro riesgo de trombosis. En injertos se sugiere entre 500 y 800 ml/min y en fístulas puede ser tan amplio como entre 300 y 700 ml/min, dada su mayor adaptabilidad vascular y su capacidad de proporcionar un flujo adecuado a la máquina de diálisis con flujos cercanos a 300 ml/min. Por ello, globalmente, se sugiere en fístulas los 500 ml/min y en injertos los 600 ml/min, o un descenso del 20-25 %, para el despistaje de estenosis25,30,34.  Índice de resistencia Un índice que puede ser relevante es el IR, derivado de la ratio PVS – VDF/PVS, por lo que, a más altos valores de VDF, menor IR. En la monitorización del AV, se ha observado un cambio inversamente proporcional al flujo8,35,36. De hecho se ha establecido una relación entre su descenso tras la creación de la fístula y su maduración. Un incremento detectado durante la monitorización ha de hacer sospechar complicaciones a nivel de aparición de estenosis. Se ha sugerido un incremento a partir de 0,6 en la medición a nivel de la arteria braquial como sugestivo de la presencia de estenosis35 (figura 8). Detección de estenosis La estenosis en el segmento venoso de la fístula se puede producir en vasos centrales, segmento medio y zona yuxtaanastomótica (primeros 5 cm), siendo esta última la más frecuente, mientras que en el injerto habitualmente aparece en el trayecto de salida de la anastomosis con la vena. En estos puntos se produce el resultado de una hiperplasia fibromuscular causada por el shear stress en las zonas más expuestas a este37. En los lugares en que se modifica el diámetro de la luz, se produce siempre una aceleración de la velocidad (PVS) que puede dar lugar al aliasing (figura 5). Es un artefacto que aparece cuando el PRF es menor que el doble de la frecuencia más alta de la señal Doppler, como sucede en las áreas turbulentas de alta velocidad de las estenosis. En el caso de detectarse una estenosis, se medirá el porcentaje que representa sobre la luz normal. Para el cálculo de la estenosis se compara el diámetro mínimo intraluminal con el diámetro normal del segmento próximo de la fístula (figura 10): % estenosis: luz original – luz residual/luz original x 100 Aunque es fácil medir esta reducción en injertos, no lo es tanto en fístulas por las grandes dilataciones pre y posestenóticas. Asimismo, en la zona yuxtanastomótica, la angulación del vaso no permite una fácil medición. En este caso hay que recurrir a parámetros indirectos en la arteria que nutre la fístula para conseguir una evidencia indirecta de una estenosis que puede llegar a ser importante. Esto también puede suceder en injertos hechos de material radiopaco30. La exploración ecográfica comenzará en la arteria braquial, que nos permitirá evaluar el flujo (el cual en el caso de una estenosis significativa estará por debajo de 600-700 ml/min) y el IR, que puede encontrarse elevado. Estos hallazgos, sin embargo, en una estenosis proximal podrían no estar presentes en el caso de que existiesen colaterales previas a la estenosis que mantuvieran un flujo aceptable. Después recorreríamos el resto de la arteria en el caso de la fístula radiocefálica, hasta llegar a la anastomosis, a partir de donde continuaríamos proximalmente para recorrer todo el tracto venoso, primero en transversal para realizar el estudio anatómico buscando los cambios de calibre. Una vez localizada la estenosis, con el modo Color confirmaríamos la existencia de aliasing, ajustando siempre al alza el PRF (figura 5). Con el Doppler cuantificaremos el PVS en la zona de calibre conservado previamente a la estenosis (figura 7), así como en la estenosis en la zona de aceleración (figura 11) y la zona posestenótica (figura 12). Una medición de PVS > 400 cm/s se considera como hemodinámicamente significativa. Estableceremos asimismo el ratio de PVS entre la zona estenótica y preestenótica. Se considera al menos un ratio de 2 para interpretar la estenosis hemodinámicamente significativa tanto en injertos como en FAV; algunos autores consideran en esta última más específico un ratio de 2,5 o incluso 3. En la zona posestenótica se observará un registro Doppler característicamente turbulento18,30,38,39 (figura 12). Las estenosis arteriales suelen deberse a progresión de la enfermedad arteriosclerótica. Habitualmente se encuentran en la zona preanastomótica, aunque pueden encontrarse en cualquier parte del trayecto arterial. Se identificará al igual que en el territorio venoso, por una reducción en el diámetro de la luz con una aceleración y ratios de PVS significativas. Ante una sospecha de patología arterial, el examen de la cubital, además de la radial, puede dar información decisiva. Al realizar la medición del flujo, si por ejemplo de un flujo braquial de 500 ml/min 400 ml/min se distribuyen por la cubital y el resto por la radial, nos orientará a focalizar la patología en la radial. Otra maniobra es la compresión de la arteria radial distal a la anastomosis, que si provoca un descenso del PVS o una elevación del IR a nivel braquial sugerirá claramente una estenosis radial, dado que estamos cerrando el paso al flujo que retrógradamente viene por la arcada palmar desde la cubital. Estas modificaciones hemodinámicas serán imperceptibles si la radial está indemne. La sensibilidad de la ecografía en la detección de una estenosis > 50 % respecto a la angiografía va desde el 76 %40 al 95 % con una especificidad del 97 %41. Una vez diagnosticada una estenosis significativa, no está clara la indicación y el momento de intervenir, dado que, aunque hay estudios que demuestran un descenso de la trombosis con la intervención profiláctica asociada al descenso del flujo42, un metanálisis reciente intenta demostrar la ausencia de beneficio en evitar trombosis en injertos y, aunque desciende las trombosis en las fístulas, no modifica la supervivencia en estas43. Sin embargo, este estudio ha sido relativizado por la heterogeneidad de los trabajos incluidos, por las características de algunos pacientes con mayor riesgo de trombosis y, sobre todo, porque la definición de estenosis era morfológica en la mayoría de ellos, y no hemodinámica44,45. En una reciente revisión en la utilidad de la monitorización, se confirma su ausencia de utilidad en el injerto, pero sigue sin quedar claro en uno u otro sentido en la fístula por la ausencia de estudios con nivel de evidencia, y menos con ecografía Doppler46. El gran riesgo de una intervención profiláctica con una angioplastia innecesaria, basada únicamente en imagen, es generar una hiperplasia intimal que puede desencadenar una trombosis, cuando una monitorización conservadora podría haberlo evitado47. Por lo tanto, la decisión de intervenir radiológicamente debería basarse no solo en una imagen de estenosis de alto grado, sino en una repercusión hemodinámica clara30,34. En este contexto, la ecografía se convierte en una herramienta de gran utilidad, dado que en la misma exploración proporciona la información de la severidad de la estenosis y su repercusión funcional. Ello puede permitir al nefrólogo tomar decisiones desde la cabecera del paciente, evitando tanto demoras en las decisiones que implican un tratamiento precoz como pruebas agresivas en casos en que las decisiones pueden ser conservadoras48-50.  Se ha definido anteriormente el concepto de estenosis hemodinámicamente significativa desde el punto de vista puramente vascular, pero para establecer las indicaciones de intervención se vienen utilizando unos criterios que pueden ser muy variables; de hecho, no están unificados todavía hoy en día. Inicialmente se recomendaba intervenir con el único criterio de una reducción de la luz por angiografía > 50 %, concepto que se sigue utilizando en muchos centros; otros, siguiendo la recomendación de la Guías, además de la reducción de la luz, algún parámetro más de disfunción sin especificar51 o alguna anomalía clínica o fisiológica como la exploración física, alteración en el Kt/V, presiones venosas o disminución del flujo < 600 ml o su descenso25. Y con la medición ecográfica algunos centros utilizan únicamente la reducción morfológica de la luz, lo que puede llevar a errores de infra o sobrestimación, por lo que tan importante como la infraestimación por el riesgo de trombosis lo es la sobrestimación por la realización innecesaria de angioplastias que conducirán al riesgo de reestenosis52. Por ello, se aconseja la combinación de criterios morfológicos y hemodinámicos (tabla 2). La utilización de estos criterios ha de traducirse, por un lado, en la indicación del tratamiento orientada a evitar el riesgo de trombosis y, por otro, en evitar el riesgo de reestenosis por el tratamiento de una estenosis con poca o ninguna repercusión hemodinámica. Hay grupos que comienzan a utilizar la combinación de criterios de un modo riguroso orientado en este sentido, como el grupo de Malik, que usa la combinación de la reducción de la luz en modo B > 50 % + ratio PVS > 2 + al menos un criterio adicional (1. Descenso del QA > 20 %; 2. QA < 600 ml/min; 3. Diámetro residual < 2,0 mm). Demuestran, de hecho, que las estenosis sin criterios adicionales presentan un riesgo de trombosis a las 6 semanas del 1 %50. Nuestro grupo, en la misma dinámica, utiliza un criterio más riguroso, con una reducción de la luz en modo B > 50 % + ratio PVS > 2, pero con criterios adicionales basados en el QA < 450 ml/min, consiguiendo una tasa de trombosis por paciente/año < 0,05 (en remisión a publicación). Sirva como ejemplo el paciente de las figuras 7 a 12, en que con una estenosis > 50% y un ratio PVS >2, presenta un QA > 700 ml/min. Por último, conviene descartar la posible presencia de estenosis central. Aunque la ecografía tiene limitaciones en esta área, en ocasiones puede visualizarse directamente. Los criterios hemodinámicos son similares al resto del territorio venoso, describiéndose un ratio de PVS pre y posestenosis de 2,553.  Trombosis La ecografía es el mejor método no invasivo para la detección de trombosis en fístulas e injertos. Permite un diagnóstico precoz, sobre todo en el posoperatorio inmediato, bien por signos directos o indirectos. Los criterios ecográficos de trombosis se basan en primer lugar en la ausencia de flujo tanto en Doppler como en Color. Por otro lado, es fundamental constatar la no compresibilidad del vaso trombosado, dado que el trombo puede no verse en la fase aguda. Ello, además, permite evaluar la extensión del trombo. El material trombótico antiguo con mayor ecogenicidad se puede visualizar mejor en modo B39. Los signos indirectos se basan en la visualización en la arteria dadora de una onda trifásica de alta resistencia similar a la de una arteria normal, no unida a una fístula, así como un bajo flujo en esta. Sin embargo, es importante el diagnóstico de la presencia del trombo, ya que los signos indirectos en la arteria en caso de trombosis pueden ser similares a los de una estenosis crítica30 (figura 4).  Aneurismas y pseudoaneurismas Ambos aparecen en las zonas de punción como consecuencia del daño vascular. La ecografía permite diferenciar entre el aneurisma o dilatación venosa, el hematoma y el pseudoaneurisma. El aneurisma supone una dilatación venosa superior a 1,5-2 veces el diámetro del vaso no dilatado. Puede estar desencadenado por punciones repetidas o una estenosis proximal. El pseudoaneurisma supone una cavidad extravascular generada por un hematoma en el que el orificio del vaso no se cierra y permanece una alimentación de sangre constante. La ecografía es especialmente útil en diferenciar el pseudoaneurisma del hematoma al permitir ver el flujo activo de sangre fuera del vaso, constatándose la presencia de característicos signos de «entrada-salida» en el registro Doppler. La ecografía permite diferenciar, por lo tanto, entre un aneurisma, un hematoma, un pseudoaneurisma tributario de cirugía o un pseudoaneurisma en proceso de trombosis que se puede manejar de un modo conservador30,54 (figura 4). Robo Las características del paciente que llega a programa de hemodiálisis a expensas de la cada vez mayor comorbilidad, sobre todo diabetes y arteriopatía, incrementa el riesgo de isquemia en relación con el AV. Es especialmente frecuente en injertos, por el mayor flujo. El AV roba no solo la sangre de la arteria dadora, sino también la de la mano retrógradamente, pudiendo comprometer la vascularización de esta. De hecho, se asume que este «robo» sucede en el 75-90 % de los pacientes tras la cirugía18. Habitualmente este fenómeno transcurre asintomático por mecanismos compensatorios. Sin embargo, cuando estos fallan en mantener la perfusión distal, convierten el fenómeno de robo en síndrome de robo. Este se caracteriza por el dolor durante la diálisis o en reposo, aparición de úlceras tróficas, etc. Por ello es importante en el mapeo el despistaje de patología que puede conducir a su aparición. Esto implica una cuidadosa evaluación tanto de la arteria radial como de la cubital para descartar estenosis u oclusiones. El Doppler espectral, en especial en la maniobra de hiperemia reactiva, se ha relacionado con el robo no relacionado con alto débito por la incapacidad de las arterias de la arcada palmar de vasodilatarse30. La dirección del flujo distal a la anastomosis es fácil de demostrar por el Doppler, documentado el robo. Desde el punto de vista etiopatogénico, existirían 3 formas diferentes de síndrome de robo: a) presencia de una estenosis arterial con una reducción anterógrada del flujo; b) un alto flujo del AV provocado por una anastomosis de grandes dimensiones, que se ha sugerido a partir de 1600 ml/min55, aunque las Guías de la Vascular Access Society sugieren que puede aparecer a partir de flujos de 1000 ml/min56, y c) fracaso del lecho vascular del antebrazo para adaptarse a las nuevas condiciones hemodinámicas del AV, generalmente con relación a la presencia de arteriosclerosis54. La utilidad de la ecografía será identificar su causa, jugando un papel estratégico para enfocar el tratamiento. En primer lugar se medirá el flujo braquial que excluiría la posibilidad de un robo de alto flujo; posteriormente habría que intentar identificar lesiones en lecho vascular arterial, para finalmente estudiar la dirección del flujo en la arteria distal a la anastomosis. En el caso de que se observase invertido, la dirección adecuada se asume que se recuperaría con la compresión del AV54. El siguiente objetivo de la ecografía sería sugerir los potenciales tratamientos capaces de resolver o mejorar el cuadro antes que tener que cerrar el AV. En el caso de estenosis arterial, la posibilidad de angioplastia; en el caso de alto débito, se podrían plantear diversos tratamientos orientados a reducirlo, desde la ligadura de venas de drenaje al sistema profundo, como la perforante a cirugías de reconstrucción como el DRIL (Distal Revascularization - Interval Ligation), RUDI (Revision Using Distal Inflow), banding, etc.  Acceso vascular y enfermedad cardiovascular Es conocido el riesgo de que un AV con un inapropiado alto flujo pueda desencadenar un fallo cardíaco. La sobrecarga en el miocardio implica un remodelado caracterizado por el aumento del diámetro ventricular a expensas de una hipertrofia excéntrica, observándose un aumento de masa del ventrículo izquierdo, hecho que retrograda con el cierre del AV57. Hay, sin embargo, una falta de consenso en qué se entiende por AV de alto flujo y sus posibles efectos cardiovasculares relacionados. Se ha considerado que a partir de un QA de 1000 - 1500 ml/min, puede haber complicaciones a nivel cardiaco56. Sin embargo, de algún modo la adaptación cardíaca al AV puede tener cierto parecido con el corazón del corredor de maratón en que el continuo entrenamiento provoca un descenso en la resistencia periférica, como si se tratase de una «fístula fisiológica» con una sobrecarga de volumen e hipotrofia ventricular57. En este contexto hay una corriente importante que destaca la importancia del ratio entre flujo y gasto cardíaco (ratio QA/GC), resaltando que si la ratio excede el 30 %, un fallo congestivo de alto débito puede presentarse independientemente del valor absoluto de QA58. Los pacientes con AV de alto débito incrementan su volumen telediastólico con el consabido riesgo de fallo cardíaco. De hecho, se ha propuesto que los pacientes con QA > 2000 ml/min en comparación con los de QA < 1000 ml/min presentan una marcada tendencia a un alto volumen ventricular izquierdo59. Un reciente trabajo muestra como la ratio QA/GC presenta un comportamiento en curva polinómica, esto es, valores de 0,95 l/min a 2,2 l/min no presentan cambios significativos en el gasto cardíaco, es decir que un incremento en el QA no se asocia a un paralelo aumento del GC, hipotetizándose la posible existencia de una reserva funcional capaz de soportar un incremento en el QA a largo plazo sin provocar insuficiencia cardíaca. Pero, a partir de aquí, el análisis por curva ROC propone un punto de corte en 2-0 l/min como valor predictivo para la aparición de fracaso cardíaco congestivo de alto débito, incluso con niveles de recirculación pulmonar del 20 %60. No hay que olvidar, no obstante, que, en un fallo cardíaco, antes de intervenir para reducir el QA debieran descartarse otros factores, como anemia, hipertensión, exceso de peso seco, etc. Si los signos de fallo cardíaco persisten, el cirujano tendrá que corregir un QA persistentemente > 2,0 l/min, valorando una cirugía reductora del flujo o incluso el cierre del AV57. En resumen, la presencia de una fístula puede tener un paradigmático efecto protector sobre el miocardio a expensas de un remodelado positivo61; incluso se ha demostrado que pacientes con AV con adecuado QA se asocian a menor incidencia de isquemia miocárdica asociada a la diálisis y riesgo de mortalidad62, pero, por otro lado, no hay que soslayar sin embargo el continuo envejecimiento de la población y la comorbilidad que hacen al miocardio vulnerable, por lo que habrá que valorar el riesgo/beneficio en la situación siempre antes de la realización de un AV proximal que podría dar lugar a complicaciones cardiovasculares; y, una vez realizado este, en caso de fallo cardíaco, ponderar el valor de los flujos elevados, en especial a partir de 2000 ml/min57.  FORMACIÓN La incorporación de la ecografía a las diferentes especialidades médicas y quirúrgicas ha optimizado tanto los recursos como la praxis médica y los procesos terapéuticos en el mundo occidental. En algunos países, asimismo, se han ido desarrollando programas de formación en nefrología intervencionista que han conducido a formar profesionales que han consolidado unidades multidisciplinares mucho más eficientes63,64. Estos programas de formación han logrado dotar al nefrólogo de un grado de autonomía que permite rentabilizar la logística sanitaria en un alto grado, al no depender de otros ámbitos para solventar la mínima duda diagnóstica y poder optimizar los recursos radiológicos y quirúrgicos al usarlos de un modo mucho más específico65. En nuestro entorno comienza a haber experiencias consolidadas49,66,67, que pueden ir abriendo un camino que a la larga se traducirá en su incorporación al sistema de formación del especialista en Nefrología. Por ello, habrá que ir adaptándose en función de las circunstancias de cada centro, para que todas las especialidades involucradas en este proyecto multidisciplinar participen de forma que todos podamos salir beneficiados. Conceptos clave 1.     La ecografía es una técnica no invasiva que permite el diagnóstico de la patología del AV con una alta sensibilidad y especificidad. 2.     Permite monitorizar el AV funcionalmente mediante la determinación periódica del flujo, con el diagnóstico etiológico de la patología en el mismo momento. 3.     El mapeo ecográfico permite aumentar el éxito en la creación del AV en pacientes de alto riesgo de fracaso. 4.     Permite establecer la seguridad de la maduración del AV evitando demoras o punciones infructuosas y aumentando la supervivencia asistida. 5.     Tiene la misma capacidad diagnóstica que la radiología (salvo en vasos centrales), a lo que se añade la ventaja de la valoración hemodinámica que se ha demostrado necesaria para la indicación del tratamiento de la estenosis. 6.     Aunque no existe evidencia de su utilidad en aumentar la supervivencia de la fístula, tampoco hay evidencia en contra, pudiendo aconsejarse su uso en la actualidad. 7.     Es útil en el diagnóstico diferencial de las colecciones perivasculares potencialmente peligrosas, como los pseudoaneurismas. 8.     Su capacidad de diagnóstico basado en parámetros hemodinámicos permite orientar de un modo preciso el tratamiento del síndrome de robo o las alteraciones cardiovasculares relacionadas. 9.     Puede permitir al nefrólogo tomar decisiones desde la cabecera del paciente, evitando pruebas agresivas en las decisiones conservadoras o demoras en las decisiones que implican un tratamiento precoz. Conflictos de interés Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.  <a href="11877_19115_40198_es_11877_tabla1.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19115_40198_es_11877_tabla1.doc</a>Tabla 1. Criterios de mapeo prequirúrgico<a href="11877_19115_40199_es_11877_tabla2_copy1.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19115_40199_es_11877_tabla2_copy1.doc</a>Tabla 2. Criterios de estenosis significativa y falta de maduración<a href="11877_19759_40200_es_ibeas_02_f1.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19759_40200_es_ibeas_02_f1.doc</a>Figura 2. Modo B. Mapeo prequirúrgico.<a href="11877_19759_40201_es_ibeas_02_f2.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19759_40201_es_ibeas_02_f2.doc</a>Figura 3. Doppler espectral. Mapeo prequirúrgico. Test de hiperemia reactiva.<a href="11877_19759_40202_es_ibeas_02_f3.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19759_40202_es_ibeas_02_f3.doc</a>Figura 6. Modo B. Trombosis parcial de aneurisma venoso en fístula húmero-cefálica que impide una punción adecuada<a href="11877_19759_40203_es_ibeas_02_f5.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19759_40203_es_ibeas_02_f5.doc</a>Figura 5. Modo Color. Estenosis.<a href="11877_19115_40204_es_11877_figura8.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19115_40204_es_11877_figura8.doc</a>Figura 10. Modo B. Cuantificación de la estenosis (> 50 %)<a href="11877_19759_40205_es_ibeas_02_f6.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19759_40205_es_ibeas_02_f6.doc</a>Figura 7. Modo Doppler espectral. Estenosis. Muestra colocada preestenosis. Angulo 60º (en el doppler aparece como AC 60).<a href="11877_19115_40206_es_11877_figura9.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19115_40206_es_11877_figura9.doc</a>Figura 11. Estenosis en modo Doppler espectral. Muestra colocada en la estenosis<a href="11877_19115_40207_es_11877_figura10.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19115_40207_es_11877_figura10.doc</a>Figura 12. Modo Doppler espectral. Estenosis. Muestra colocada posestenosis. Flujo turbulento<a href="11877_19759_40208_es_ibeas_02_f9.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19759_40208_es_ibeas_02_f9.doc</a>Figura 1. Modo B. Arteria Braquial.<a href="11877_19759_40209_es_ibeas_02_f10.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19759_40209_es_ibeas_02_f10.doc</a>Figura 4. Modo Color. Arteria Braquial.<a href="11877_19759_40210_es_ibeas_02_f11.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19759_40210_es_ibeas_02_f11.doc</a>Figura 8. Medición del flujo. Arteria braquial. Muestra ocupando toda la luz. Flujo: 749 ml/min, IR 0,54.<a href="11877_19759_40211_es_ibeas_02_f12.doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877_19759_40211_es_ibeas_02_f12.doc</a>Figura 9. Medición del flujo. Arteria braquial. Muestra ocupando 50-75 % de la luz. Flujo 731 ml/min, IR 0,57." "pdfFichero" => "P5-E549-S3970-A11877.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:16 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443561" "palabras" => array:1 [ 0 => "Pseudoaneurisma" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443563" "palabras" => array:1 [ 0 => "Aneurisma" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443565" "palabras" => array:1 [ 0 => "Robo" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443567" "palabras" => array:1 [ 0 => "Mapeo" ] ] 4 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443569" "palabras" => array:1 [ 0 => "Flujo" ] ] 5 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443571" "palabras" => array:1 [ 0 => "Trombosis" ] ] 6 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443573" "palabras" => array:1 [ 0 => "Estenosis" ] ] 7 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443575" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hemodiálisis" ] ] 8 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443577" "palabras" => array:1 [ 0 => "Seguimiento" ] ] 9 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443579" "palabras" => array:1 [ 0 => "Vigilancia" ] ] 10 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443581" "palabras" => array:1 [ 0 => "Monitorización" ] ] 11 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443583" "palabras" => array:1 [ 0 => "Ultrasonido" ] ] 12 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443585" "palabras" => array:1 [ 0 => "Doppler" ] ] 13 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443587" "palabras" => array:1 [ 0 => "Ecografía" ] ] 14 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443589" "palabras" => array:1 [ 0 => "Fístula arteriovenosa" ] ] 15 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec443591" "palabras" => array:1 [ 0 => "Injerto" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "El acceso vascular supone una parte fundamental del tratamiento sustitutivo renal, tanto por poder condicionar la calidad de la diálisis como por derivarse de él una alta morbilidad y costos. A pesar de ser fundamental la colaboración multidisciplinar con cirujanos vasculares, radiólogos intervencionistas y enfermería, esta se puede optimizar con el uso de la ecografía por el nefrólogo al permitir no solo la monitorización del flujo, sino el diagnóstico inmediato de patología y su nivel de urgencia terapéutica. Con una prueba no invasiva y sin demoras en su realización, cubre además zonas sin cobertura de imagen en la actualidad, como el control de la maduración, ayuda a la punción difícil, despistaje inmediato de pseudoaneurimas, colecciones dudosas, fístulas profundas, etc. Ello puede permitir evitar pruebas agresivas innecesarias por un lado y demoras en patología urgente que podía haber pasado desapercibida por otro. Es necesario, por lo tanto, que el nefrólogo conozca los principios teóricos en que se basa la ecografía vascular y su aplicación práctica al acceso vascular. Esta revisión pretende repasar los principales conceptos con que el nefrólogo debería estar familiarizado en este ámbito. " ] ] "multimedia" => array:14 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "mmc1" "etiqueta" => "Tab. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19115_40198_es_11877_tabla1.doc" "ficheroTamanyo" => 40448 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de mapeo prequirúrgico" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "mmc2" "etiqueta" => "Tab. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19115_40199_es_11877_tabla2_copy1.doc" "ficheroTamanyo" => 45056 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de estenosis significativa y falta de maduración" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "mmc3" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19759_40200_es_ibeas_02_f1.doc" "ficheroTamanyo" => 702464 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modo B. Mapeo prequirúrgico." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "mmc4" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19759_40201_es_ibeas_02_f2.doc" "ficheroTamanyo" => 763904 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Doppler espectral. Mapeo prequirúrgico. Test de hiperemia reactiva." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "mmc5" "etiqueta" => "Fig. 6" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19759_40202_es_ibeas_02_f3.doc" "ficheroTamanyo" => 326656 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modo B. Trombosis parcial de aneurisma venoso en fístula húmero-cefálica que impide una punción adecuada" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "mmc6" "etiqueta" => "Fig. 5" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19759_40203_es_ibeas_02_f5.doc" "ficheroTamanyo" => 782848 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modo Color. Estenosis." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "mmc7" "etiqueta" => "Fig. 10" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19115_40204_es_11877_figura8.doc" "ficheroTamanyo" => 742400 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modo B. Cuantificación de la estenosis (> 50 %)" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "mmc8" "etiqueta" => "Fig. 7" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19759_40205_es_ibeas_02_f6.doc" "ficheroTamanyo" => 785408 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modo Doppler espectral. Estenosis. Muestra colocada preestenosis. Angulo 60º (en el doppler aparece como AC 60)." ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "mmc9" "etiqueta" => "Fig. 11" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19115_40206_es_11877_figura9.doc" "ficheroTamanyo" => 759296 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estenosis en modo Doppler espectral. Muestra colocada en la estenosis" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "mmc10" "etiqueta" => "Fig. 12" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19115_40207_es_11877_figura10.doc" "ficheroTamanyo" => 768512 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modo Doppler espectral. Estenosis. Muestra colocada posestenosis. Flujo turbulento" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "mmc11" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19759_40208_es_ibeas_02_f9.doc" "ficheroTamanyo" => 806912 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modo B. Arteria Braquial." ] ] 11 => array:8 [ "identificador" => "mmc12" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19759_40209_es_ibeas_02_f10.doc" "ficheroTamanyo" => 913920 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Modo Color. Arteria Braquial." ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "mmc13" "etiqueta" => "Fig. 8" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19759_40210_es_ibeas_02_f11.doc" "ficheroTamanyo" => 986112 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medición del flujo. Arteria braquial. Muestra ocupando toda la luz. Flujo: 749 ml/min, IR 0,54." ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "mmc14" "etiqueta" => "Fig. 9" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "11877_19759_40211_es_ibeas_02_f12.doc" "ficheroTamanyo" => 990208 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medición del flujo. Arteria braquial. Muestra ocupando 50-75 % de la luz. Flujo 731 ml/min, IR 0,57." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:77 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Gosmanova EO, Wu S, O'Neill WC. Application of ultrasound in nephrology practice. Adv Chronic Kidney Dis 2009;16(5):396-404. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19695508" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Leal I, Flores A. Fundamentos Físicos. In: Exploración eco-doppler en patología vascular. Xxxxxxxxxxxxx (coord.). Barcelona: Viguera editores SL;\u{A0}2009. p. 243-318." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Prudenzano R, Stefanizzi S, Napoli M. Color Doppler physics concepts. Echo Color Doppler & Vascular Accesses for hemodialysis. Milano: Wichting Editore; 2011. p. 5-15." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Leotta D, Beach K. Physics and instrumentation for Duplex Scanning. In: Strandness's Dupplex Scanning in vascular disorders. Zierlesr R (ed.).\u{A0}Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 350-83." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "*** Tratado de referencia en la física de los ultrasonidos y aplicación en la patología vascular." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Teodorescu V, Gustavson S, Schanzer H. Duplex ultrasound evaluation of hemodialysis access: a detailed protocol. Int J Nephrol 2012;2012:508956." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Rodriguez R, Bermúdez M. Componentes y funcionamiento. In: Exploración eco-doppler en patología vascular. Xxxxxxxxxxxxx (coord.).\u{A0}Barcelona: Viguera Editores SL;\u{A0}2009. p. 243-318." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Zwibel W, Pellerito J. Basic concepts of Doppler frequency spectrum analysis and ultrasound blood flow imaging. In: Introduction to Vascular Ultrasonography. Pellerito J (coord.).\u{A0}Philadelphia: Elsevier; 2005." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Napoli M, Russo F, Pati C. AVF Monitoring. Echo Color Doppler & Vascular Accesses for hemodialysis. Milano: Wichting Editore; 2011. p. 46-66." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1542356509000056" "estado" => "S300" "issn" => "15423565" ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lui EY, Steinman AH, Cobbold RS, Johnston KW. Human factors as a source of error in peak Doppler velocity measurement. J Vasc Surg 2005;42(5):972-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16275456" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, et al. Effect of preoperative sonographic mapping on vascular access outcomes in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60(5):2013-20. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11703621" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Parmley MC, Broughan TA, Jennings WC. Vascular ultrasonography prior to dialysis access surgery. Am J Surg 2002;184(6):568-72." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0168827812006964" "estado" => "S300" "issn" => "01688278" ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ferring M, Claridge M, Smith SA, Wilmink T. Routine preoperative vascular ultrasound improves patency and use of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(12):2236-44. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20829420" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ilhan G, Esi E, Bozok S, Yurekli I, Ozpak B, Ozelci A, et al. The clinical utility of vascular mapping with Doppler ultrasound prior to arteriovenous fistula construction for hemodialysis access. J Vasc Access 2012\u{A0}Sep 11. [Epub ahead of print]." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ferring M, Henderson J, Wilmink A, Smith S. Vascular ultrasound for the pre-operative evaluation prior to arteriovenous fistula formation for haemodialysis: review of the evidence. Nephrol Dial Transplant 2008;23(6):1809-15. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18326561" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "*** Revisión del nivel de evidencia en la utilidad del mape ecográfico prequirúgico en la realización de la FAV." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fontcuberta J. Accesos Vasculares. In: Exploración eco-doppler en patología vascular. Xxxxxxxxxxxxx (coord.).\u{A0}Barcelona: Viguera Editores SL;\u{A0}2009. p.\u{A0}243-318." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Mendes RR, Farber MA, Marston WA, Dinwiddie LC, Keagy BA, Burnham SJ. Prediction of wrist arteriovenous fistula maturation with preoperative vein mapping with ultrasonography. J Vasc Surg 2002;36(3):460-3. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12218967" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Napoli M, Antonaci A, Martella V. Preoperative sonographic mapping. Echo Color Doppler & Vascular Accesses for hemodialysis. Milano: Wichting Editore; 2011. p. 16-45." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Kohler T, Mraz B. Dialysis access procedures. Dupplex Scanning in vascular disorders. Philadelphya: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 350-83." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Sedlacek M, Teodorescu V, Falk A, Vassalotti JA, Uribarri J. Hemodialysis access placement with preoperative noninvasive vascular mapping: comparison between patients with and without diabetes. Am J Kidney Dis 2001;38(3):560-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11532689" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002;39(6):1218-25. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12046034" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Wong V, Ward R, Taylor J, Selvakumar S, How TV, Bakran A. Factors associated with early failure of arteriovenous fistulae for haemodialysis access. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12(2):207-13. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8760984" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109713012941" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Brimble KS, Rabbat C, Treleaven DJ, Ingram AJ. Utility of ultrasonographic venous assessment prior to forearm arteriovenous fistula creation. Clin Nephrol 2002;58(2):122-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12227684" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Silva MB, Jr., Hobson RW, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC, et al. A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998;27(2):302-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Robbin ML, Chamberlain NE, Lockhart ME, Gallichio MH, Young CJ, Deierhoi MH, et al. Hemodialysis arteriovenous fistula maturity: US evaluation. Radiology 2002;225(1):59-64." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109700011578" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Vascular\u{A0}Access Work Group.\u{A0}Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006;48 Suppl 1:S248-S273. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16813991" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109707007590" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Krivitski NM. Theory and validation of access flow measurement by dilution technique during hemodialysis. Kidney Int 1995;48(1):244-50. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7564085" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Roca-Tey R, Samon GR, Ibrik O, Garcia-Madrid C, Herranz JJ, Garcia-Gonzalez L, et al. [Vascular access surveillance with blood flow monitoring: a prospective study with 65 patients]. Nefrologia 2004;24(3):246-52. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15283315" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Sands J, Glidden D, Miranda C. Hemodialysis access flow measurement. Comparison of ultrasound dilution and duplex ultrasonography. ASAIO J 1996;42(5):M899-M901." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Schwarz C, Mitterbauer C, Boczula M, Maca T, Funovics M, Heinze G, et al. Flow monitoring: performance characteristics of ultrasound dilution versus color Doppler ultrasound compared with fistulography. Am J Kidney Dis 2003;42(3):539-45. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12955682" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0735109709017422" "estado" => "S300" "issn" => "07351097" ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Wiese P, Nonnast-Daniel B. Colour Doppler ultrasound in dialysis access. Nephrol Dial Transplant 2004;19(8):1956-63. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15199165" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0953620512002105" "estado" => "S300" "issn" => "09536205" ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "*** Artículo de referencia en criterios diagnósticos en patología de la FAV por ecografía." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Besarab A, Sherman R. The relationship of recirculation to access blood flow. Am J Kidney Dis 1997;29(2):223-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9016893" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hollenbeck M, Nonnast-Daniel B, Krumme B, Klews PM. Flow measurement in dialysis shunts. Nephrol Dial Transplant 2001;16(12):2445. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11733651" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "van Hooland S, Malik J. Hemodialysis vascular access ultrasonography: tips, tricks, pitfalls and a quiz. J Vasc Access 2010;11(4):255-62. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20658456" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ibeas J. Monitorización del acceso vascular: ¿Quo vadis? NefroPlus 2012;4(2):11-20." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Koseoglu K, Akar H, Cildag B, Ozsunar Y, Gayret P. Resistive index measurement of native hemodialysis arteriovenous fistula feeding artery as a predictor for fistula dysfunction. ASAIO J 2004;50(6):577-80. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15672791" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Roca-Tey R, Rivas A, Samon R, Ibrik O, Martinez CR, Viladoms J. [Noninvasive assessment of forearm vessels by color Doppler ultrasonography (CDU) before and after radiocephalic fistula (RCF) placement]. Nefrologia 2007;27(4):489-95. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17944587" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lee T, Roy-Chaudhury P. Advances and new frontiers in the pathophysiology of venous neointimal hyperplasia and dialysis access stenosis. Adv Chronic Kidney Dis 2009;16(5):329-38. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19695501" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lockhart ME, Robbin ML. Hemodialysis access ultrasound. Ultrasound Q 2001;17(3):157-67. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12973071" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Napoli M, De Pascalis A, Montagna C. Steno-thrombotic complications of AVF. Echo Color Doppler & Vascular Accesses for hemodialysis. Milano: Wichting Editore; 2011. p. 67-86." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "*** Libro de reciente publicación donde se repasan los conceptos teóricos y prácticos de la ecografia en el AV. Esta referencia es el tratado del diagnóstico de estenosis." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Middleton WD, Picus DD, Marx MV, Melson GL. Color Doppler sonography of hemodialysis vascular access: comparison with angiography. AJR Am J Roentgenol 1989;152(3):633-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2644782" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tordoir JH, de Bruin HG, Hoeneveld H, Eikelboom BC, Kitslaar PJ. Duplex ultrasound scanning in the assessment of arteriovenous fistulas created for hemodialysis access: comparison with digital subtraction angiography. J Vasc Surg 1989;10(2):122-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2668564" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tessitore N, Lipari G, Poli A, Bedogna V, Baggio E, Loschiavo C, et al. Can blood flow surveillance and pre-emptive repair of subclinical stenosis prolong the useful life of arteriovenous fistulae? A randomized controlled study. Nephrol Dial Transplant 2004;19(9):2325-33. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15280529" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tonelli M, James M, Wiebe N, Jindal K, Hemmelgarn B. Ultrasound monitoring to detect access stenosis in hemodialysis patients: a systematic review. Am J Kidney Dis 2008;51(4):630-40. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18371539" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "** Revisión sistemática que pone en duda la utilidad de la monitorización del AV." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Paulson WD, White JJ. Should arteriovenous fistulas and synthetic grafts undergo surveillance with pre-emptive correction of stenosis? Nat Clin Pract Nephrol 2008;4(9):480-1. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18612328" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tuka V, Malik J. Vascular access surveillance: no benefit? Am J Kidney Dis 2008;52(3):628-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Paulson WD, Moist L, Lok CE. Vascular access surveillance: an ongoing controversy. Kidney Int 2012;81(2):132-42. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21975864" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "** Última actualización de la utilidad de la monitorización del AV." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Chang CJ, Ko PJ, Hsu LA, Ko YS, Ko YL, Chen CF, et al. Highly increased cell proliferation activity in the restenotic hemodialysis vascular access after percutaneous transluminal angioplasty: implication in prevention of restenosis. Am J Kidney Dis 2004;43(1):74-84. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14712430" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Dumars MC, Thompson WE, Bluth EI, Lindberg JS, Yoselevitz M, Merritt CR. Management of suspected hemodialysis graft dysfunction: usefulness of diagnostic US. Radiology 2002;222(1):103-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11756712" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ibeas J, Vallespin J, Rodriguez-Jornet A, Branera J, Fortuño J, Bermúdez P, et al. Portable Doppler-ultrasound used by the nephrologist in the hemodialysis Unit for the immediate detection of fistula pathology and ultrasound guided cannulation: consolidation of a technique incide a protocolized interdisciplinary team with vascular surgeons, interventional radiologists and infirmary. A 4 years experience. J Am Soc Nephrol 2008;19:254A." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tuka V, Slavikova M, Krupickova Z, Mokrejsova M, Chytilova E, Malik J. Short-term outcomes of borderline stenoses in vascular accesses with PTFE grafts. Nephrol Dial Transplant 2009;24(10):3193-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19395732" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "* Artículo donde se propone la rigurosidad de los criterios hemodinámicos como herramienta para la indicación de la intervención ante la estenosis del AV." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Rodriguez Hernandez JA, Gonzalez PE, Julian Gutierrez JM, Segarra MA, Almirante B, Martinez MT, et al. [Vascular access guidelines for hemodialysis]. Nefrologia 2005;25 Suppl 1:3-97. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15791773" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "van Hooland S, Malik J. Hemodialysis vascular access ultrasonography: tips, tricks, pitfalls and a quiz. J Vasc Access 2010;11(4):255-62. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20658456" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "** Artículo que repasa los principales puntos a tener en cuenta en la ecografía del AV." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Labropoulos N, Borge M, Pierce K, Pappas PJ. Criteria for defining significant central vein stenosis with duplex ultrasound. J Vasc Surg 2007;46(1):101-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17540535" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Napoli M, Tondo S, Montagna E. Major complications of AVF. Echo Color Doppler & Vascular Accesses for hemodialysis. Milano: Wichting Editore; 2011. p. 87-103." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Chemla ES, Morsy M, Anderson L, Whitemore A. Inflow reduction by distalization of anastomosis treats efficiently high-inflow high-cardiac output vascular access for hemodialysis. Semin Dial 2007;20(1):68-72. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17244125" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Vascular Access Guidelines. Available at: http://www.vascularaccesssociety.com" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Lomonte C, Casucci F, Basile C. Cardiovascular disease and AVF. Echo Color Doppler & Vascular Accesses for hemodialysis. Milano: Wichting Editore; 2011. p. 104-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "MacRae JM, Pandeya S, Humen DP, Krivitski N, Lindsay RM. Arteriovenous fistula-associated high-output cardiac failure: a review of mechanisms. Am J Kidney Dis 2004;43(5):e17-e22. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15112194" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "MacRae JM, Levin A, Belenkie I. The cardiovascular effects of arteriovenous fistulas in chronic kidney disease: a cause for concern? Semin Dial 2006;19(5):349-52. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16970729" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib68" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Basile C, Lomonte C, Vernaglione L, Casucci F, Antonelli M, Losurdo N. The relationship between the flow of arteriovenous fistula and cardiac output in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2008;23(1):282-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17942475" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:1 [ "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0140673610611944" "estado" => "S300" "issn" => "01406736" ] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib69" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Wasse H, Speckman RA, McClellan WM. Arteriovenous fistula use is associated with lower cardiovascular mortality compared with catheter use among ESRD patients. Semin Dial 2008;21(5):483-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18764794" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib70" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Al Ghonaim M, Manns BJ, Hirsch DJ, Gao Z, Tonelli M. Relation between access blood flow and mortality in chronic hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(2):387-91. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18235141" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib71" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Gosmanova EO, Wu S, O'Neill WC. Application of ultrasound in nephrology practice. Adv Chronic Kidney Dis 2009;16(5):396-404. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19695508" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib72" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "** Repaso de la utilidad de la ecografía en el ámbito de la nefrología intervencionista por una de las máximas autoridades en el tema." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib73" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Campos RP, Do Nascimento MM, Chula DC, Do Nascimento DE, Riella MC. Stenosis in hemodialysis arteriovenous fistula: evaluation and treatment. Hemodial Int 2006;10(2):152-61. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16623667" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib74" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Asif A, Byers P, Vieira CF, Roth D. Developing a comprehensive diagnostic and interventional nephrology program at an academic center. Am J Kidney Dis 2003;42(2):229-33. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12900802" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib75" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "*** Repaso del enfoque académico de la nefrología intervencionista desde la perspectiva norteamericana." "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib76" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Rivera M, Quereda C. [Diagnostic and interventional nephrology: an opportunity for Spanish nephrologists]. Nefrologia 2011;31(2):131-3. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21461003" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib77" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Junyent M, Martinez M, Borras M, Bertriu A, Coll B, Craver L, et al. [Usefulness of imaging techniques and novel biomarkers in the prediction of cardiovascular risk in patients with chronic kidney disease in Spain: the NEFRONA project]. Nefrologia 2010;30(1):119-26. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20098474" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001444/v0_201502101225/es/main.assets" "Apartado" => array:3 [ "identificador" => "35558" "es" => array:2 [ "titulo" => "Temas monográficos: acceso vascular" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001444/v0_201502101225/es/P5-E549-S3970-A11877.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757512001444?idApp=UINPBA000064"]

Estadísticas

José Ibeas-Lópeza, Joaquim Vallespín-Aguadob

a Servicio de Nefrología, Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitari. Universitat Autònoma de Barcelona., Sabadell, Barcelona, ,

b Servicio de Cirugía Vascular, Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitari. Universitat Autònoma de Barcelona., Sabadell, Barcelona, ,

Leído

12814

Veces
se ha leído el artículo

2617

Total PDF

10197

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:20 [
  "pii" => "X2013757512001444"
  "issn" => "20137575"
  "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Dec.11877"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2012-12-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2012;3:21-35"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 36942
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 591
      "HTML" => 30270
      "PDF" => 6081
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X2013757512001436"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Jun.11594"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-12-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2012;3:39-41"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 10790
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 499
        "HTML" => 8623
        "PDF" => 1668
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "&#191;Cu&#225;l es el riesgo de hiponatremia en el tratamiento con diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos en la hipertensi&#243;n&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "39"
          "paginaFinal" => "41"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Sandra El&#237;as, Pelayo Pedrero-P&#233;rez, Alfonso Muriel, Carlos Quereda"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Sandra"
              "apellidos" => "El&#237;as"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Pelayo"
              "apellidos" => "Pedrero-P&#233;rez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Alfonso"
              "apellidos" => "Muriel"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Carlos"
              "apellidos" => "Quereda"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757512001436?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001436/v0_201502101225/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X2013757512001452"
    "issn" => "20137575"
    "doi" => "10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Dec.11876"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-12-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrolog&#237;a Suplemento Extraordinario. 2012;3:13-20"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 8102
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 517
        "HTML" => 6364
        "PDF" => 1221
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "El acceso vascular del paciente anciano en programa de hemodi&#225;lisis"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "13"
          "paginaFinal" => "20"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Ram&#243;n Roca-Tey"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Ram&#243;n"
              "apellidos" => "Roca-Tey"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757512001452?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001452/v0_201502101225/es/main.assets"
  ]
  "asociados" => array:1 [
    0 => array:15 [
      "pii" => "XX342164212000328"
      "issn" => "X3421642"
      "doi" => "10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2813"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2012-12-01"
      "documento" => "article"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrolog&#237;a al d&#237;a. 2012;7:0"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 39977
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 560
          "HTML" => 37124
          "PDF" => 2293
        ]
      ]
      "es" => array:11 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "F&#237;stulas arteriovenosas para hemodi&#225;lisis"
        "tienePdf" => "es"
        "tieneTextoCompleto" => "es"
        "tieneResumen" => "es"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "paginaInicial" => "0"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:1 [
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "es" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "es" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:8 [
            "identificador" => "fig1"
            "etiqueta" => "Figura 1"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "73_172_454_es_t1_fav.jpg"
                "Alto" => 624
                "Ancho" => 900
                "Tamanyo" => 123939
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "es" => "Anatom&#237;a vascular del brazo"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Pedro Jim&#233;nez Almonacid"
            "autores" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Pedro"
                "apellidos" => "Jim&#233;nez Almonacid"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "es"
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/XX342164212000328?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/X3421642/0000000700000001/v0_201502191227/XX342164212000328/v0_201502191229/es/main.assets"
    ]
  ]
  "es" => array:13 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Ecograf&#237;a del acceso vascular para hemodi&#225;lisis&#58; conceptos te&#243;ricos&#44; pr&#225;cticos y criterios"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "21"
        "paginaFinal" => "35"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Jos&#233; Ibeas-L&#243;pez, Joaquim Vallesp&#237;n-Aguado"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Jos&#233;"
            "apellidos" => "Ibeas-L&#243;pez"
            "email" => array:1 [
              0 => "jibeas&#64;tauli&#46;cat"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Joaquim"
            "apellidos" => "Vallesp&#237;n-Aguado"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Nefrolog&#237;a&#44; Parc Taul&#237; Sabadell&#44; Hospital Universitari&#46; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#46;&#44; Sabadell&#44; Barcelona&#44;  &#44; "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Cirug&#237;a Vascular&#44; Parc Taul&#237; Sabadell&#44; Hospital Universitari&#46; Universitat Aut&#242;noma de Barcelona&#46;&#44; Sabadell&#44; Barcelona&#44;  &#44; "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de la revisi&#243;n</span>&#58; Se revisan&#44; adem&#225;s de las citas cl&#225;sicas en revistas y libros&#44; las derivadas de una selecci&#243;n tras una revisi&#243;n sistem&#225;tica de los &#250;ltimos 10 a&#241;os en la U&#46;S&#46; National Library of Medicine&#44; National Institutes of Health&#44; Trip Data Base y Cochrane-Plus Library&#46; Se ha utilizado la combinaci&#243;n de los t&#233;rminos MeSH&#58; &#91;Arteriovenous Fistula&#93;&#59; &#91;Arteriovenous Shunt&#44; Surgical&#93;&#59; &#91;Blood Vessels&#93;&#59; &#91;Renal Dialysis&#93;&#59; &#91;Constriction&#44; Pathologic&#93;&#59; &#91;Trombosis&#93;&#59; &#91;Follow-Up Studies&#93;&#59; &#91;Population Surveillance&#93;&#59; &#91;Monitoring&#44; Physiologic&#93;&#59; &#91;Ultrasonography&#93;&#59; &#91;Preoperative Care&#93;&#59; &#91;Vascular Patency&#93;&#59; &#91;Randomized Controlled Trials as Topic&#93;&#59; &#91;Prospective Studies&#93;&#46; Publication Type&#58; &#91;Practice Guideline&#93;&#59; &#91;Clinical Trial&#44; Controlled Clinical Trial&#93; y &#91;Review&#93;&#46; T&#233;rminos no MeSH&#58; Fistula&#44; Echography&#44; Graft y Monitoring&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;&#95;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">El acceso vascular &#40;AV&#41; para el paciente en hemodi&#225;lisis supone una parte fundamental del proceso asociado al tratamiento sustitutivo renal&#44; fundamentalmente por dos conceptos&#46; En primer lugar&#44; por depender de &#233;l una parte importante de la calidad adecuada de di&#225;lisis y&#44; en segundo&#44; por producir una parte importante de la morbilidad y mortalidad en este tipo de pacientes&#46; Es por ello por lo que resulta vital optimizar los puntos relacionados con su supervivencia del acceso vascular y morbilidad&#46; Estos pasan por la creaci&#243;n del AV&#44; la monitorizaci&#243;n para evitar la trombosis asociada a la estenosis y la detecci&#243;n precoz de toda patolog&#237;a no asociada a la estenosis que puede dar lugar a morbilidad&#46; Las estrategias que es preciso utilizar para conseguir unos buenos resultados dependen&#44; por lo tanto&#44; de una colaboraci&#243;n multidisciplinar con cirujanos vasculares&#44; radi&#243;logos intervencionistas y enfermer&#237;a para poder realizar un mapeo prequir&#250;rgico&#44; la cirug&#237;a&#44; el seguimiento y las indicaciones del tratamiento&#46; Esto supone una adaptaci&#243;n a la idiosincrasia de cada centro&#44; que puede tener m&#225;s o menos recursos&#44; una diferente capacidad organizativa o distintas posibilidades de colaboraci&#243;n&#46; En cualquiera de los casos&#44; el nefr&#243;logo tiene un alto grado de dependencia de &#225;mbitos externos a su servicio&#44; que da lugar a demoras en el diagn&#243;stico y tratamiento de la patolog&#237;a asociada al AV&#44; con la morbilidad que ello conlleva&#46; La incorporaci&#243;n de la ecograf&#237;a al entorno de di&#225;lisis de la mano del nefr&#243;logo&#44; y m&#225;s con los dispositivos port&#225;tiles&#44; ha demostrado una alta eficiencia en el diagn&#243;stico y orientaci&#243;n terap&#233;utica en patolog&#237;a renal en general y del AV en particular en otros sistemas sanitarios<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En el nuestro&#44; nos encontramos ahora en una fase inicial que sin duda alguna se ir&#225; consolidando progresivamente&#46; El objetivo de esta revisi&#243;n es hacer un repaso de los principales principios te&#243;ricos y conceptos pr&#225;cticos aplicables a la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el entorno del AV que el nefr&#243;logo debe tener en cuenta en esta &#225;rea&#46; Se har&#225; un repaso de los fundamentos f&#237;sicos b&#225;sicos necesarios para la exploraci&#243;n vascular&#44; traducci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica y qu&#233; criterios existen hoy en d&#237;a para la toma de decisiones&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FUNDAMENTOS F&#205;SICOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se utiliza el eco-Doppler&#44; son necesarios unos m&#237;nimos conocimientos de las bases f&#237;sicas de los ultrasonidos y el efecto Doppler&#46; Ayudar&#225; a evitar errores y&#44; en el contexto del AV&#44; lo har&#225; sobre todo en el an&#225;lisis de los flujos con rangos de velocidades exageradamente amplios&#46; Paralelamente&#44; los distintos tipos de ec&#243;grafos pueden impresionar&#44; con todos los botones y diferentes tipos de mandos&#44; por lo que es conveniente familiarizarse con las principales funciones que se van a usar adaptadas al campo de estudio&#44; que en el caso del AV ser&#225; en el entorno de los par&#225;metros hemodin&#225;micos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n por ecograf&#237;a Doppler en color se basa en 3 principios&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El estudio morfol&#243;gico mediante la ecograf&#237;a en modo B&#44; que nos da la imagen morfol&#243;gica mediante una escala de grises &#40;figuras 1 y 2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160; La valoraci&#243;n hemodin&#225;mica por el efecto Doppler de la velocidad del flujo sangu&#237;neo&#44; donde en una imagen de registro continuo en el eje de ordenadas se registra la velocidad en cm&#47;s o m&#47;s &#40;figura 3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El color&#44; que ofrece informaci&#243;n de la direcci&#243;n del flujo &#40;figura 4&#41; y la velocidad &#40;figura 5&#41;&#46; <br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Efecto Doppler&#44; Doppler continuo y Doppler pulsado </span></p><p class="elsevierStylePara">El efecto Doppler es el cambio en la frecuencia de una onda y por lo tanto en su longitud&#44; percibida por un observador de una fuente de ondas que se mueve hacia &#233;l o en direcci&#243;n contraria&#46; Por ello&#44; esta frecuencia ser&#225; proporcional a la velocidad con la que se mueve la fuente de las ondas&#44; fruto de la contracci&#243;n o expansi&#243;n de la longitud de onda por delante o detr&#225;s de su trayectoria&#46; La aplicaci&#243;n m&#233;dica del ultrasonido en el diagn&#243;stico por imagen permitir&#225;&#44; con un haz de ondas que se env&#237;a al objeto en movimiento&#44; observar un efecto Doppler en la onda emitida y reflejada&#46; Si conocemos el tiempo de recorrido de las ondas&#44; la velocidad en el medio y la frecuencia de las ondas emitidas y recibidas&#44; podremos deducir la velocidad del objeto en movimiento<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; El fundamento se basa en la ecuaci&#243;n&#58; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">2F<span class="elsevierStyleInf">T</span>&#160;V cos&#160;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#952;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#40;F<span class="elsevierStyleInf">R</span>-F<span class="elsevierStyleInf">T</span>&#41; &#61;</span>&#160;-----------------</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; &#160;&#160;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">C</span></p><p class="elsevierStylePara">Si el efecto Doppler se basa en el cambio de frecuencia del ultrasonido al chocar contra un objeto en movimiento&#44; &#40;F<span class="elsevierStyleInf">R</span>-F<span class="elsevierStyleInf">T</span>&#41; es la diferencia entre la frecuencia transmitida F<span class="elsevierStyleInf">T </span>y la reflejada F<span class="elsevierStyleInf">R</span>&#59; V es la velocidad de la sangre hacia el transductor&#59; &#952; es el &#225;ngulo de insonaci&#243;n entre el haz de ultrasonidos y la direcci&#243;n en que se mueve la sangre y C es la velocidad del sonido en el tejido&#46; De esta f&#243;rmula se derivar&#225; por tanto el c&#225;lculo de la velocidad de la sangre&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El Doppler continuo utiliza un transductor que emite el sonido y otro que lo recibe continuamente&#46; Un avance de este es el Doppler pulsado&#44; en el que se basar&#225; principalmente la ecograf&#237;a m&#233;dica&#46; Se trata de un &#250;nico transductor que de modo alterno emite y recibe ultrasonidos&#46; Si trabaja en tiempo real&#44; dar&#225; el modo B&#59; si trabaja sobre una &#171;muestra&#187; concreta&#44; permitir&#225; analizar objetos en movimiento&#44; y si se a&#241;ade el color permitir&#225; completar la informaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ecograf&#237;a Modo B </span></p><p class="elsevierStylePara">Es el modo que hay que utilizar para ver la imagen en tiempo real&#46; El transductor genera un pulso de ultrasonidos que&#44; tras su reflexi&#243;n&#44; vuelven a este&#46; La variable capacidad de reflexi&#243;n de los tejidos provoca distintas intensidades de ecos que dar&#225;n una imagen en escala de grises o modo B &#40;<span class="elsevierStyleItalic">brightness mode</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4 </span>&#40;figuras 1 y 2&#41;&#46; Es importante tener en cuenta la distancia focal&#44; es decir&#44; ajustar la parte m&#225;s &#250;til del haz de ultrasonidos o foco a la profundidad que interese&#44; lo que permite realzar la calidad de imagen de unas zonas sobre otras &#40;ver figura 6&#44; con el foco ajustado en comparaci&#243;n con la figura 2&#44; sin ajustar&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Doppler espectral </span></p><p class="elsevierStylePara">Permite la medici&#243;n de la velocidad de part&#237;culas en movimiento &#40;figura 3&#41;&#46; Se trata de la emisi&#243;n de una salva de pulsos de ultrasonidos &#40;entre 8 y 20 secuencialmente&#41; dirigida hacia un &#225;rea concreta de flujo a estudio&#46; Esta &#225;rea de estudio se denomina &#171;volumen de muestra&#187;&#46; Es el punto exacto donde se concentra la emisi&#243;n y recepci&#243;n del Doppler&#46; Es fundamental&#44; como se ver&#225; m&#225;s adelante&#44; el ajuste del &#225;ngulo de incidencia entre 30 y 60&#186;&#44; para evitar errores&#46; En la frecuencia de emisi&#243;n de pulsos &#40;PRF o <span class="elsevierStyleItalic">pulse repetition frecuence</span>&#41;&#44; cuanto menor sea&#44; es decir&#44; mayor intervalo entre ellos&#44; m&#225;s selectiva ser&#225; la informaci&#243;n recogida&#44; como en los flujos lentos&#44; y&#44; por otro lado&#44; cuanto mayor sea&#44; m&#225;s f&#225;cil resultar&#225; analizar un alto volumen de informaci&#243;n&#44; como en los flujos altos&#46; Es importante destacar que&#44; si la velocidad del flujo que medimos excede en m&#225;s de 2 veces la frecuencia de emisi&#243;n de pulsos&#44; las velocidades registradas son en realidad menores al sobrepasarse la capacidad del transductor en recoger las frecuencias&#46; Es lo que se denomina <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span><span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; En el modo Color se observar&#225; como un pixelado heterog&#233;neo &#40;figura 5&#41; y en el modo Doppler se difuminar&#225; el registro espectral&#46; Es&#44; por lo tanto&#44; fundamental la correcci&#243;n de la escala del PRF adapt&#225;ndola a la velocidad del flujo para evitar un falso <span class="elsevierStyleItalic">aliasing </span>en bajos flujos o una deficiente detecci&#243;n del flujo en caso de un PRF excesivamente bajo&#46; Es decir&#44; cuando tengamos que analizar un flujo bajo&#44; descenderemos el PRF&#44; y si es alto lo subiremos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Doppler color </span></p><p class="elsevierStylePara">El transductor explora un &#225;rea concreta&#44; fragment&#225;ndola en diversas l&#237;neas de ultrasonido&#46; En cada una de ellas se calcula el cambio entre frecuencia emitida y recibida&#46; A cada frecuencia media se le otorga un valor proporcional en la escala de color&#44; dando lugar a una imagen que se superpone a la del modo B en tiempo real<span class="elsevierStyleSup">2 </span>&#40;figura 4&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ECOGRAF&#205;A&#58; COMPONENTES Y SU FUNCI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">Para poder llevar a cabo la exploraci&#243;n&#44; tenemos que entender unas funciones b&#225;sicas&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Frecuencia del transductor&#46; </span>La sonda o transductor utiliza un registro concreto de frecuencia&#46; El tipo de exploraci&#243;n ir&#225; asociado al tipo de frecuencia&#46; Para el estudio del flujo se requieren frecuencias altas&#44; que son mucho m&#225;s sensibles&#44; pero que tendr&#225;n limitaciones en la capacidad de penetraci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; en estudios en que se requiere penetraci&#243;n&#44; como los abdominales&#44; se utilizar&#225;n las de baja frecuencia&#46; As&#237;&#44; en la exploraci&#243;n vascular se recomiendan entre 5 y 15 MHz dependiendo de la penetraci&#243;n&#44; y&#44; en concreto en el AV por sus caracter&#237;sticas de superficialidad y requerimiento de sensibilidad en la exploraci&#243;n&#44; al menos de 10 MHz y mejor superior a 12 MHz<span class="elsevierStyleSup">3-6</span>&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Rango din&#225;mico&#46; </span>Relaciona la se&#241;al de brillo m&#225;s alta y m&#225;s peque&#241;a&#46; El brillo de cada p&#237;xel refleja la amplitud del eco reflejado de cada zona insonada&#46; Esa amplitud puede modularse arbitrariamente&#46; En el modo B se traduce en una escala de grises&#44; expresada en decibelios&#44; por lo que si se disminuye el rango se desciende el registro de ecos d&#233;biles&#44; obteni&#233;ndose una imagen m&#225;s contrastada&#46; Y si se sube el rango&#44; se suaviza la imagen&#44; increment&#225;ndose los ecos d&#233;biles<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;ngulo Doppler&#46; </span>Es el &#225;ngulo entre el haz de ultrasonidos y la direcci&#243;n del flujo de la sangre o la pared del vaso &#40;figura 7&#41;&#46; Debe ser menor o igual a 60&#186;&#46; El fundamento se basa en la ecuaci&#243;n antes expuesta&#58; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; &#160;<span class="elsevierStyleItalic">&#160;2F<span class="elsevierStyleInf">T</span>&#160;V cos&#160;</span><span class="elsevierStyleItalic">&#952;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#40;F<span class="elsevierStyleInf">R</span>-F<span class="elsevierStyleInf">T</span>&#41; &#61;</span>&#160;-----------------</p><p class="elsevierStylePara">&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; &#160; &#160;&#160;<span class="elsevierStyleItalic">C</span></p><p class="elsevierStylePara">Como el coseno de 90&#186; es 0&#44; si el transductor est&#225; perpendicularmente a la direcci&#243;n de la sangre no habr&#225; diferencia entre las frecuencias&#44; lo que se traduce en la determinaci&#243;n de una velocidad err&#243;nea&#46; Por otro lado&#44; con el haz de ultrasonidos paralelo a la direcci&#243;n de la sangre con un &#225;ngulo de 0&#186;&#44; se obtendr&#237;a la m&#225;xima velocidad&#44; dado que el coseno de 0&#186; es 1&#46; Sin embargo&#44; la calidad de la escala de grises en la imagen est&#225; degradada con esta angulaci&#243;n&#46; El coseno del &#225;ngulo de 60&#186; es 0&#44;5&#46; Dado que la funci&#243;n del coseno tiene una curva pronunciada por encima de los 60&#186;&#44; los errores ser&#225;n muy importantes a partir de aqu&#237;<span class="elsevierStyleSup">3-7</span>&#44; por lo que habr&#225; que realizar las mediciones con un &#225;ngulo menor que este&#46; Por ejemplo&#44; un mismo vaso evaluado a 42&#186; o a 70&#186; puede cambiar el PVS de 80 a 180 cm&#47;s&#44; pudiendo sospecharse estenosis donde no las hay&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Volumen de muestra&#46; </span>O tama&#241;o de la muestra&#46; Se trata del espacio en tres dimensiones en el que se realiza la medici&#243;n concreta&#46; Cuando se trabaja con el color se trata del caj&#243;n de color en forma de trapecio que delimita la zona de color en la pantalla &#40;figura 4&#41;&#46; Lo podemos expandir&#44; contraer y cambiar la direcci&#243;n de insonaci&#243;n&#46; Cuando se trabaja en modo Doppler&#44; se representa por un cursor en forma habitualmente de dos l&#237;neas paralelas que delimitan un espacio entre ambas donde se realiza la medici&#243;n &#40;figura 7&#41;&#46; Este volumen de muestra puede modificarse en funci&#243;n de la necesidad&#46; Para la medici&#243;n de velocidades en diferentes puntos del vaso o en la estenosis&#44; debe situarse en el centro de la luz o el punto de m&#225;ximo <span class="elsevierStyleItalic">aliasing </span>en caso de haberlo&#44; donde se encontrar&#225; la mayor velocidad por las caracter&#237;sticas del flujo laminar en los vasos sangu&#237;neos&#44; que ir&#225; disminuyendo progresivamente hasta la zona pr&#243;xima a la pared del vaso&#46; La muestra del Doppler debe ser del menor tama&#241;o posible para detectar discretos cambios y minimizar el artefacto derivado del ensanchamiento espectral&#46; Para el c&#225;lculo del flujo&#44; sin embargo&#44; el tama&#241;o de la muestra deber&#225; ensancharse&#44; para intentar abordar la mayor amplitud del vaso y recoger toda la informaci&#243;n derivada de las diferentes velocidades del volumen intravascular&#44; evitando llegar hasta la pared por las turbulencias que se pueden incluir en el registro<span class="elsevierStyleSup">3-8 </span>&#40;figuras 8 y 9&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Ganancia modo B&#44; Color y Doppler&#46; </span>En el modo B modula la amplitud de la se&#241;al recibida&#44; pudiendo por ejemplo amplificar la se&#241;al recibida de las zonas m&#225;s profundas&#46; En el modo Color modula la intensidad de la imagen&#44; siendo &#250;til su aumento para mejorar la sensibilidad a velocidades lentas&#46; En el modo Doppler modula la imagen espectral&#44; requiriendo especial atenci&#243;n&#44; dado que un exceso de ganancia puede producir ruido de fondo que se pueda confundir con el flujo o hacer pasar desapercibidas estenosis y&#44; si es demasiado baja por otro lado&#44; infraestimar el flujo<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Filtro de pared&#46; </span>Corrige&#44; haciendo desaparecer&#44; la se&#241;al Doppler derivada por el movimiento de la pared del vaso&#44; evitando los ruidos de baja frecuencia&#46; Hay que tener presente que&#44; si es muy alto el filtro&#44; pueden perderse flujos lentos o telediast&#243;licos en arteria<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cadencia de imagen &#40;<span class="elsevierStyleItalic">frame rate</span>&#41;&#46; </span>El ec&#243;grafo tiene la capacidad de procesar las im&#225;genes obtenidas para darnos una visualizaci&#243;n continua en tiempo real&#46; Sin embargo&#44; esta cadencia puede enlentecerse si se aumenta mucho la ventana de color o se trabaja en campos profundos&#46; Debido a ello&#44; cuando trabajamos observando en la pantalla al mismo tiempo en una parte el Doppler y en otra el Color &#40;que tambi&#233;n se denomina modo Tr&#237;plex&#41;&#44; se trabaja con altos vol&#250;menes de informaci&#243;n que enlentecen la cadencia&#46; Por ello se aconseja&#44; en caso de limitarse la cadencia&#44; fijar la muestra en el centro del vaso y registrar solo el Doppler o&#44; cuando se trabaja en Color&#44; disminuir el tama&#241;o de la caja<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Comparar el color en la figura 8 respecto a la figura 4&#46; En la primera hay una menor visualizaci&#243;n del color&#44; por enlentecerse la cadencia de imagen&#44; en este caso por el uso del triplex&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Escala de velocidad&#46; </span>Modula el rango de frecuencias&#46; B&#225;sico en Doppler Color y pulsado&#46; Hay que adecuar la escala a la velocidad para evitar perder se&#241;al si la subimos excesivamente o sufrir artefactos con demasiado descenso<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mediciones&#46; </span>La medici&#243;n de las dimensiones de un vaso o distancias se realizar&#225; en modo B&#44; evitando el Color por el riesgo de sobredimensionar la medici&#243;n &#40;figura 2&#41;&#46; En el registro Doppler espectral podremos medir el pico de velocidad sist&#243;lica &#40;PVS&#41; o la velocidad diast&#243;lica final &#40;VDF&#41;&#44; la velocidad media&#44; &#237;ndice de pulsatilidad&#44; &#237;ndice de resistencia &#40;IR&#41;&#44; tiempo de aceleraci&#243;n e &#237;ndice de aceleraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; De estas&#44; las que utilizaremos principalmente ser&#225;n la PVS&#44; VDF y el IR&#44; que ser&#225; fruto de un c&#225;lculo entre ambas &#40;figura 8&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Funci&#243;n de color&#46; </span>Hay dos formas de representarlo&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#160;&#160;&#160;&#160; Con codificaci&#243;n de frecuencias &#40;DCF&#41;&#44; en que&#44; tras asignar a cada p&#237;xel de la imagen una determinada escala de color acorde a la frecuencia del eco recibido&#44; se obtiene una imagen que refleja el sentido y la velocidad del flujo&#46; Se puede elegir el c&#243;digo de colores&#44; siendo el habitual rojo&#47;azul&#46; Cada color identifica una direcci&#243;n que se acerca o aleja del transductor y la intensidad del color se asocia a la velocidad&#46; Cuanto m&#225;s claro&#44; m&#225;s r&#225;pido&#44; y cuanto m&#225;s lento&#44; m&#225;s oscuro ser&#225; el rojo o el azul&#46; La no presencia de color identificar&#237;a la ausencia de flujo&#46; Esta funci&#243;n ser&#225; la que utilizaremos en el diagn&#243;stico de estenosis&#44; por la necesidad de identificar las turbulencias y velocidades altas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160;&#160;&#160;&#160; Codificando amplitudes &#40;DCA&#41;&#46; Existe un modo de color denominado Power Doppler o angio que es monocromo&#44; amarillo o naranja&#44; independiente de la velocidad&#44; pero que depende de la densidad de eritrocitos en un lugar&#46; &#218;til en vasos peque&#241;os o de bajo flujo para delimitar mejor la imagen&#44; o para identificar vascularizaci&#243;n de peque&#241;o calibre&#44; sobre todo por ser independiente del &#225;ngulo de insonaci&#243;n&#44; a diferencia del CDF&#44; que puede dar falsos negativos en funci&#243;n del &#225;ngulo de insonaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3-7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Es importante tener en cuenta todos estos conceptos&#46; Nunca hay que olvidar que un &#225;ngulo incorrecto&#44; colocar mal el volumen de muestra e incluso la ganancia son fuente de errores y de una importante variabilidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA EXPLORACI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Mapeo prequir&#250;rgico </span></p><p class="elsevierStylePara">El mapeo preoperatorio del territorio arterial y venoso del paciente candidato a la realizaci&#243;n de un AV&#44; en especial en el paciente con comorbilidad&#44; permite incrementar la tasa de AV nativos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11 </span>y una mayor tasa de supervivencia en la f&#237;stulas<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; Esto sucede a expensas de los pacientes cuya exploraci&#243;n f&#237;sica puede tener limitaciones&#44; sobre todo del paciente con lecho vascular l&#237;mite&#44; que cada vez es m&#225;s prevalente&#46; De ese modo&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica deber&#237;a usarse inicialmente en todos los pacientes&#44; debiendo considerar la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a de rutina en caso de una exploraci&#243;n f&#237;sica insuficiente &#40;obesidad&#44; pulsos ausentes&#44; cirug&#237;a previa&#41;&#44; posible enfermedad arterial &#40;edad avanzada&#44; diabetes&#44; enfermedad cardiovascular&#41; y posible enfermedad venosa &#40;canalizaciones venosas previas&#41;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n rutinaria mediante la exploraci&#243;n f&#237;sica debe incluir unas venas visibles de di&#225;metro uniforme tras la colocaci&#243;n de un torniquete&#44; con un curso superficial&#44; ausencia de tortuosidades y un pulso radial f&#225;cilmente palpable con un arco palmar permeable &#40;test de Allen&#41; con ausencia de diferencia de presi&#243;n arterial superior a los 20 mmHg entre ambos miembros superiores<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El equipo debe ajustarse de modo que detectemos flujos lentos&#44; mediante la disminuci&#243;n de PRF y el aumento de la ganancia de color&#46; Interesa utilizar abundante gel para que no se pierda informaci&#243;n de los laterales de la sonda en los campos curvos del antebrazo&#46; Hay que evitar la presi&#243;n sobre la piel por el f&#225;cil colapso de las venas superficiales<span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El paciente deber&#237;a ser colocado inicialmente en dec&#250;bito supino&#44; sin angular el codo&#46; Se explorar&#225; el sistema arterial en esta posici&#243;n para la medici&#243;n de la presi&#243;n arterial y la valoraci&#243;n de las venas subclavias y axilares&#46; Para la evaluaci&#243;n de las venas del brazo&#44; es aconsejable levantar la cabecera a 45&#186;&#44; con el brazo relajado y un torniquete colocado para provocar la dilataci&#243;n de las venas&#46; Es importante tener un ambiente c&#225;lido para evitar el vasoespasmo venoso<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En caso de injerto en la pierna&#44; deber&#225; colocarse en rotaci&#243;n externa&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n morfol&#243;gica ser realizar&#225; de modo transversal y la din&#225;mica en longitudinal&#44; por lo que es aconsejable comenzar la exploraci&#243;n en modo transversal&#44; empezando por la arteria a nivel distal y recorriendo su trayecto en direcci&#243;n proximal para despu&#233;s hacer lo mismo con el territorio venoso&#44; lo que permitir&#225; observar toda la anatom&#237;a&#46; Posteriormente se llevar&#225; a cabo la misma exploraci&#243;n pero en sentido longitudinal al vaso&#46; Primero la arteria con color que nos permitir&#225; valorar zonas con <span class="elsevierStyleItalic">aliasing </span>y luego con Doppler&#44; midiendo el PVS&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se explorar&#225; el sistema venoso superficial y profundo desde la mu&#241;eca hasta las venas centrales &#40;axilar o subclavia&#41; si es t&#233;cnicamente posible&#46; Utilizando un torniquete se deben medir los diferentes di&#225;metros a nivel de mu&#241;eca&#44; antebrazo&#44; codo en perforante y salida hacia cef&#225;lica y bas&#237;lica&#44; bas&#237;lica y cef&#225;lica en brazo &#40;figura 2&#41;&#46; Se valorar&#225;n los di&#225;metros m&#237;nimos y la profundidad&#44; descart&#225;ndose signos de flebitis a expensas de la no compresibilidad del vaso y el engrosamiento de la pared&#46; Debe descartarse la presencia de estenosis segmentarias&#44; segmentos ocluidos y valorar la continuidad con el sistema venoso profundo<span class="elsevierStyleSup">15&#44;17&#44;18</span>&#46; La parte no visualizada de las venas centrales &#250;nicamente puede ser explorada mediante signos indirectos por la forma del Doppler espectral&#46; Esto es&#44; la presencia de fasicidad respiratoria y pulsatilidad card&#237;aca transmitida&#46; La primera consiste en observar las modificaciones de la velocidad en el Doppler espectral con los movimientos respiratorios al insonar sobre las venas m&#225;s proximales &#40;axilar o subclavia&#41;&#44; y la segunda&#44; en observar las ondas transmitidas retr&#243;gradamente desde las cavidades card&#237;acas derechas hacia las venas centrales y venas proximales del brazo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el sistema arterial debe explorarse la existencia de calcificaciones en la pared&#44; que se ver&#225;n por la hiperecogenicidad y las irregularidades de la pared&#46; Estos hallazgos son dif&#237;ciles de extrapolar a la supervivencia del AV&#46; Se han propuesto una asociaci&#243;n entre supervivencia y di&#225;metro arterial &#8805; 2&#44;0 mm y un PVS de al menos 50 cm&#47;s<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; increment&#225;ndose significativamente el riesgo de fallo con un di&#225;metro &#8804; 1&#44;6 mm<span class="elsevierStyleSup">20 </span>y sobre todo en &#8804; 1&#44;5 mm<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; No existe un nivel de recomendaci&#243;n claro para la arteria braquial&#44; dado su mayor calibre<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Se recomienda realizar la medici&#243;n del di&#225;metro de la luz del vaso&#44; entre las caras internas de la pared del vaso en modo B&#46; La correcta maduraci&#243;n del AV requiere un aumento del flujo a trav&#233;s de la arteria dadora de 10 a 15 veces su flujo normal&#46; Esto se consigue mediante una dilataci&#243;n e hipertrofia de dicha arteria&#44; por lo que se valorar&#225; su capacidad de distensibilidad usando el test de hiperemia reactiva al observar la forma de la onda del Doppler espectral durante una hiperemia reactiva inducida mediante la apertura del pu&#241;o cerrado activamente durante 2 minutos&#46; La onda trif&#225;sica de alta resistencia con el pu&#241;o cerrado cambar&#225; a una de baja resistencia bif&#225;sica tras abrirlo&#46; El IR en la fase reactiva puede ser f&#225;cilmente calculado&#58; IR &#61; PVS &#8211; VDF&#47;PVS&#46; Si es &#8805; 0&#44;7 indicar&#237;a una respuesta inadecuada relacionada con una menor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">20 </span>&#40;figura 3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el mapeo venoso se ha demostrado un di&#225;metro &#8804; 1&#44;6 mm como el l&#237;mite a partir del que se observa una alta tasa de fracaso<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; estableci&#233;ndose en el estudio sin compresi&#243;n con manguito un di&#225;metro m&#237;nimo de 2&#44;0 mm en antebrazo para poder conseguir una apreciable tasa de &#233;xito &#40;76 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">16 </span>y 3 mm en el brazo<span class="elsevierStyleSup">20&#44;22</span>&#46; Con compresi&#243;n&#44; otro estudio muestra un l&#237;mite de 2&#44;5 mm para f&#237;stula y 4 mm para injerto<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Es importante asimismo la asociaci&#243;n entre distensibilidad tras la compresi&#243;n con manguito y fracaso&#44; relacion&#225;ndose en un estudio el &#233;xito con un aumento del di&#225;metro del 48 &#37;<span class="elsevierStyleSup">20 </span>&#40;tabla 1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Monitorizaci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n se recomienda realizarse en dec&#250;bito&#44; con el brazo extendido en 45&#186;&#46; En el caso de un miembro inferior&#44; con la pierna en rotaci&#243;n externa&#46; Se valorar&#225; el territorio arterial&#44; venoso perif&#233;rico y central&#46; El explorador debe estar en el mismo lado que el miembro que se va a explorar<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para el rastreo de patolog&#237;a se deber realizar una exploraci&#243;n transversal y longitudinal desde la arteria nutricia&#44; atravesando la anastomosis y recorriendo el territorio venoso hasta alcanzar los vasos centrales&#46; Se debe explorar asimismo el trayecto arterial desde la arteria subclavia hasta la anastomosis&#46; El espacio perivascular debe rastrearse en busca de estructuras que puedan producir una estenosis funcional extraluminal&#44; como colecciones&#44; hematomas o seromas&#46; Se valorar&#225; el nivel de profundidad del acceso en todo el trayecto&#44; identificando las zonas de dif&#237;cil punci&#243;n&#44; &#62; 6 mm de profundidad&#46; En primer lugar se realizar&#225; la exploraci&#243;n en modo B y posteriormente en modo Color para detectar las posibles zonas con modificaciones significativas de velocidad a expensas de la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span>&#46; En una siguiente fase&#44; se realizar&#225;n mediciones de Doppler espectral&#44; con la valoraci&#243;n de la PVS y VDF&#44; aunque esta &#250;ltima se usar&#225; en escasa medida&#44; encontr&#225;ndose habitualmente PVS entre 150 y 300 cm&#47;s&#46; Se analizar&#225; la anastomosis&#44; documentando el PVS y la morfolog&#237;a espectral&#46; En el lecho arterial se valorar&#225; asimismo el ensanchamiento espectral caracter&#237;stico tanto en caso de f&#237;stula como de injerto&#44; en lugar de la onda trif&#225;sica caracter&#237;stica del territorio arterial perif&#233;rico normal de alta resistencia previo a la creaci&#243;n del AV&#46; Se recorrer&#225; el trayecto venoso hasta los vasos centrales y se explorar&#225; el trayecto del injerto en caso de pr&#243;tesis&#59; en este &#250;ltimo caso&#44; con especial &#233;nfasis en las anastomosis&#44; sobre todo la venosa&#44; lugar donde se suele dar la presencia de estenosis<span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Maduraci&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Una de las mayores utilidades de la ecograf&#237;a es la identificaci&#243;n de la maduraci&#243;n del AV nativo&#46; No son infrecuentes las esperas prologadas para la punci&#243;n o dudas en la viabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Por ello&#44; en el caso de que la exploraci&#243;n f&#237;sica genere dudas en la maduraci&#243;n de la f&#237;stula&#44; deber&#225; realizarse una exploraci&#243;n ecogr&#225;fica&#44; considerada prueba de elecci&#243;n&#46; Un di&#225;metro de 4 mm con un flujo de 500 ml se ha establecido como criterio de maduraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En una fase posterior&#44; el AV ideal es el que cumplir&#225; la regla de los &#171;6&#187;&#58; no m&#225;s de 6 mm de profundidad&#44; al menos 6 mm de di&#225;metro y con un flujo m&#237;nimo de 600 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">18&#44;25</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Determinaci&#243;n del flujo </span></p><p class="elsevierStylePara">A partir del momento en que el AV se considera desarrollado es cuando se plantean las estrategias de monitorizaci&#243;n peri&#243;dica&#46; Esta est&#225; basada en el control peri&#243;dico del flujo &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41;&#46; La determinaci&#243;n del flujo se puede realizar durante la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis con los m&#233;todos dilucionales basados en ultrasonidos&#44; como el Transonic<span class="elsevierStyleSup">&#174;26</span>&#44; o en la concentraci&#243;n del hematocrito<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; La medici&#243;n mediante ecograf&#237;a requiere su realizaci&#243;n fuera de la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; a no ser que se est&#233; efectuando la di&#225;lisis por cat&#233;ter&#44; caso en el que se puede realizar durante la primera hora para evitar el sesgo de la depleci&#243;n de volumen&#46; Ambos m&#233;todos tienen demostrada una capacidad equivalente en la medici&#243;n del flujo<span class="elsevierStyleSup">28 </span>y en la capacidad predictiva de estenosis y reestenosis comparada con la angiograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La ventaja que puede aportar la ecograf&#237;a a la medici&#243;n del flujo es el estudio morfol&#243;gico y la capacidad de guiar en la punci&#243;n ya desde la primera canalizaci&#243;n en el proceso de maduraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La medici&#243;n del flujo a nivel de la arteria braquial con el an&#225;lisis de la forma del Doppler espectral permite una r&#225;pida aproximaci&#243;n a la calidad del acceso&#46; Mientras que la medici&#243;n en el injerto puede realizarse en cualquier &#225;rea de este&#44; en la f&#237;stula se recomienda en la arteria braquial&#44; en la que se ha demostrado una buena correlaci&#243;n con el flujo del AV&#46; La medici&#243;n en la arteria radial en las f&#237;stulas de mu&#241;eca puede resultar infraestimada&#44; dado que en una gran parte de los casos la f&#237;stula recibe una parte del flujo desde la arteria cubital por la arcada palmar&#46; La medici&#243;n en el trayecto venoso&#44; aunque realmente ser&#237;a lo ideal&#44; habitualmente resulta dif&#237;cil por las curvaturas&#44; bifurcaciones&#44; variaciones en el di&#225;metro&#44; turbulencias etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;30&#44;31</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los datos necesarios para la medici&#243;n del flujo son el di&#225;metro del vaso y la media de la velocidad media&#44; que en los dispositivos habitualmente viene como TAMEAN &#40;<span class="elsevierStyleItalic">time averaged mean velocity</span>&#41; Es fundamental no olvidar que el &#225;ngulo de insonaci&#243;n debe ser menor de 60&#186; &#40;entre 30 y 60&#186;&#41;&#46; El tama&#241;o de la muestra debe ser lo suficientemente amplio para cubrir la luz del vaso<span class="elsevierStyleSup">18 </span>&#40;figura 8&#41;&#44; aunque tambi&#233;n hay autores que aconsejan que comprenda entre el 50 y el 70 &#37; de la luz para evitar las interferencias producidas por la vibraci&#243;n de la pared del vaso<span class="elsevierStyleSup">8 </span>&#40;figura 9&#41;&#46; Los dispositivos actuales por lo general disponen de un software que hace el c&#225;lculo autom&#225;ticamente al introducir el di&#225;metro y la TAV&#46; Por lo tanto&#44; es preciso revisar siempre que el dispositivo realmente realice los c&#225;lculos sobre estas premisas&#44; ya que la velocidad media que proporcionan algunos dispositivos es a expensas de la media de la velocidad m&#225;xima y esto genera un c&#225;lculo no real al no utilizar la media de la velocidad media<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33 </span>&#40;figuras 8 y 9&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; es recomendable realizar la medici&#243;n de 3 flujos y obtener la media para intentar evitar la variabilidad&#46; La f&#243;rmula en que se basa es la siguiente&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>&#40;ml&#47;min&#41; &#61; TAV &#40;cm x s<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#41; x &#225;rea de la secci&#243;n &#40;r<span class="elsevierStyleSup">2</span></span>&#960;<span class="elsevierStyleItalic">&#59; cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; x 60 </span></p><p class="elsevierStylePara">No existe un punto de corte a partir del cual establecer un claro riesgo de trombosis&#46; En injertos se sugiere entre 500 y 800 ml&#47;min y en f&#237;stulas puede ser tan amplio como entre 300 y 700 ml&#47;min&#44; dada su mayor adaptabilidad vascular y su capacidad de proporcionar un flujo adecuado a la m&#225;quina de di&#225;lisis con flujos cercanos a 300 ml&#47;min&#46; Por ello&#44; globalmente&#44; se sugiere en f&#237;stulas los 500 ml&#47;min y en injertos los 600 ml&#47;min&#44; o un descenso del 20-25 &#37;&#44; para el despistaje de estenosis<span class="elsevierStyleSup">25&#44;30&#44;34</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndice de resistencia </span></p><p class="elsevierStylePara">Un &#237;ndice que puede ser relevante es el IR&#44; derivado de la ratio PVS &#8211; VDF&#47;PVS&#44; por lo que&#44; a m&#225;s altos valores de VDF&#44; menor IR&#46; En la monitorizaci&#243;n del AV&#44; se ha observado un cambio inversamente proporcional al flujo<span class="elsevierStyleSup">8&#44;35&#44;36</span>&#46; De hecho se ha establecido una relaci&#243;n entre su descenso tras la creaci&#243;n de la f&#237;stula y su maduraci&#243;n&#46; Un incremento detectado durante la monitorizaci&#243;n ha de hacer sospechar complicaciones a nivel de aparici&#243;n de estenosis&#46; Se ha sugerido un incremento a partir de 0&#44;6 en la medici&#243;n a nivel de la arteria braquial como sugestivo de la presencia de estenosis<span class="elsevierStyleSup">35 </span>&#40;figura 8&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Detecci&#243;n de estenosis </span></p><p class="elsevierStylePara">La estenosis en el segmento venoso de la f&#237;stula se puede producir en vasos centrales&#44; segmento medio y zona yuxtaanastom&#243;tica &#40;primeros 5 cm&#41;&#44; siendo esta &#250;ltima la m&#225;s frecuente&#44; mientras que en el injerto habitualmente aparece en el trayecto de salida de la anastomosis con la vena&#46; En estos puntos se produce el resultado de una hiperplasia fibromuscular causada por el <span class="elsevierStyleItalic">shear stress </span>en las zonas m&#225;s expuestas a este<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En los lugares en que se modifica el di&#225;metro de la luz&#44; se produce siempre una aceleraci&#243;n de la velocidad &#40;PVS&#41; que puede dar lugar al <span class="elsevierStyleItalic">aliasing </span>&#40;figura 5&#41;&#46; Es un artefacto que aparece cuando el PRF es menor que el doble de la frecuencia m&#225;s alta de la se&#241;al Doppler&#44; como sucede en las &#225;reas turbulentas de alta velocidad de las estenosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el caso de detectarse una estenosis&#44; se medir&#225; el porcentaje que representa sobre la luz normal&#46; Para el c&#225;lculo de la estenosis se compara el di&#225;metro m&#237;nimo intraluminal con el di&#225;metro normal del segmento pr&#243;ximo de la f&#237;stula &#40;figura 10&#41;&#58; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">&#37; estenosis&#58; luz original &#8211; luz residual&#47;luz original x 100 </span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque es f&#225;cil medir esta reducci&#243;n en injertos&#44; no lo es tanto en f&#237;stulas por las grandes dilataciones pre y posesten&#243;ticas&#46; Asimismo&#44; en la zona yuxtanastom&#243;tica&#44; la angulaci&#243;n del vaso no permite una f&#225;cil medici&#243;n&#46; En este caso hay que recurrir a par&#225;metros indirectos en la arteria que nutre la f&#237;stula para conseguir una evidencia indirecta de una estenosis que puede llegar a ser importante&#46; Esto tambi&#233;n puede suceder en injertos hechos de material radiopaco<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n ecogr&#225;fica comenzar&#225; en la arteria braquial&#44; que nos permitir&#225; evaluar el flujo &#40;el cual en el caso de una estenosis significativa estar&#225; por debajo de 600-700 ml&#47;min&#41; y el IR&#44; que puede encontrarse elevado&#46; Estos hallazgos&#44; sin embargo&#44; en una estenosis proximal podr&#237;an no estar presentes en el caso de que existiesen colaterales previas a la estenosis que mantuvieran un flujo aceptable&#46; Despu&#233;s recorrer&#237;amos el resto de la arteria en el caso de la f&#237;stula radiocef&#225;lica&#44; hasta llegar a la anastomosis&#44; a partir de donde continuar&#237;amos proximalmente para recorrer todo el tracto venoso&#44; primero en transversal para realizar el estudio anat&#243;mico buscando los cambios de calibre&#46; Una vez localizada la estenosis&#44; con el modo Color confirmar&#237;amos la existencia de <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span>&#44; ajustando siempre al alza el PRF &#40;figura 5&#41;&#46; Con el Doppler cuantificaremos el PVS en la zona de calibre conservado previamente a la estenosis &#40;figura 7&#41;&#44; as&#237; como en la estenosis en la zona de aceleraci&#243;n &#40;figura 11&#41; y la zona posesten&#243;tica &#40;figura 12&#41;&#46; Una medici&#243;n de PVS &#62; 400 cm&#47;s se considera como hemodin&#225;micamente significativa&#46; Estableceremos asimismo el ratio de PVS entre la zona esten&#243;tica y preesten&#243;tica&#46; Se considera al menos un ratio de 2 para interpretar la estenosis hemodin&#225;micamente significativa tanto en injertos como en FAV&#59; algunos autores consideran en esta &#250;ltima m&#225;s espec&#237;fico un ratio de 2&#44;5 o incluso 3&#46; En la zona posesten&#243;tica se observar&#225; un registro Doppler caracter&#237;sticamente turbulento<span class="elsevierStyleSup">18&#44;30&#44;38&#44;39 </span>&#40;figura 12&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las estenosis arteriales suelen deberse a progresi&#243;n de la enfermedad arterioscler&#243;tica&#46; Habitualmente se encuentran en la zona preanastom&#243;tica&#44; aunque pueden encontrarse en cualquier parte del trayecto arterial&#46; Se identificar&#225; al igual que en el territorio venoso&#44; por una reducci&#243;n en el di&#225;metro de la luz con una aceleraci&#243;n y ratios de PVS significativas&#46; Ante una sospecha de patolog&#237;a arterial&#44; el examen de la cubital&#44; adem&#225;s de la radial&#44; puede dar informaci&#243;n decisiva&#46; Al realizar la medici&#243;n del flujo&#44; si por ejemplo de un flujo braquial de 500 ml&#47;min 400 ml&#47;min se distribuyen por la cubital y el resto por la radial&#44; nos orientar&#225; a focalizar la patolog&#237;a en la radial&#46; Otra maniobra es la compresi&#243;n de la arteria radial distal a la anastomosis&#44; que si provoca un descenso del PVS o una elevaci&#243;n del IR a nivel braquial sugerir&#225; claramente una estenosis radial&#44; dado que estamos cerrando el paso al flujo que retr&#243;gradamente viene por la arcada palmar desde la cubital&#46; Estas modificaciones hemodin&#225;micas ser&#225;n imperceptibles si la radial est&#225; indemne&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad de la ecograf&#237;a en la detecci&#243;n de una estenosis &#62; 50 &#37; respecto a la angiograf&#237;a va desde el 76 &#37;<span class="elsevierStyleSup">40 </span>al 95 &#37; con una especificidad del 97 &#37;<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Una vez diagnosticada una estenosis significativa&#44; no est&#225; clara la indicaci&#243;n y el momento de intervenir&#44; dado que&#44; aunque hay estudios que demuestran un descenso de la trombosis con la intervenci&#243;n profil&#225;ctica asociada al descenso del flujo<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; un metan&#225;lisis reciente intenta demostrar la ausencia de beneficio en evitar trombosis en injertos y&#44; aunque desciende las trombosis en las f&#237;stulas&#44; no modifica la supervivencia en estas<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Sin embargo&#44; este estudio ha sido relativizado por la heterogeneidad de los trabajos incluidos&#44; por las caracter&#237;sticas de algunos pacientes con mayor riesgo de trombosis y&#44; sobre todo&#44; porque la definici&#243;n de estenosis era morfol&#243;gica en la mayor&#237;a de ellos&#44; y no hemodin&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#46; En una reciente revisi&#243;n en la utilidad de la monitorizaci&#243;n&#44; se confirma su ausencia de utilidad en el injerto&#44; pero sigue sin quedar claro en uno u otro sentido en la f&#237;stula por la ausencia de estudios con nivel de evidencia&#44; y menos con ecograf&#237;a Doppler<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El gran riesgo de una intervenci&#243;n profil&#225;ctica con una angioplastia innecesaria&#44; basada &#250;nicamente en imagen&#44; es generar una hiperplasia intimal que puede desencadenar una trombosis&#44; cuando una monitorizaci&#243;n conservadora podr&#237;a haberlo evitado<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Por lo tanto&#44; la decisi&#243;n de intervenir radiol&#243;gicamente deber&#237;a basarse no solo en una imagen de estenosis de alto grado&#44; sino en una repercusi&#243;n hemodin&#225;mica clara<span class="elsevierStyleSup">30&#44;34</span>&#46; En este contexto&#44; la ecograf&#237;a se convierte en una herramienta de gran utilidad&#44; dado que en la misma exploraci&#243;n proporciona la informaci&#243;n de la severidad de la estenosis y su repercusi&#243;n funcional&#46; Ello puede permitir al nefr&#243;logo tomar decisiones desde la cabecera del paciente&#44; evitando tanto demoras en las decisiones que implican un tratamiento precoz como pruebas agresivas en casos en que las decisiones pueden ser conservadoras<span class="elsevierStyleSup">48-50</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha definido anteriormente el concepto de estenosis hemodin&#225;micamente significativa desde el punto de vista puramente vascular&#44; pero para establecer las indicaciones de intervenci&#243;n se vienen utilizando unos criterios que pueden ser muy variables&#59; de hecho&#44; no est&#225;n unificados todav&#237;a hoy en d&#237;a&#46; Inicialmente se recomendaba intervenir con el &#250;nico criterio de una reducci&#243;n de la luz por angiograf&#237;a &#62; 50 &#37;&#44; concepto que se sigue utilizando en muchos centros&#59; otros&#44; siguiendo la recomendaci&#243;n de la Gu&#237;as&#44; adem&#225;s de la reducci&#243;n de la luz&#44; alg&#250;n par&#225;metro m&#225;s de disfunci&#243;n sin especificar<span class="elsevierStyleSup">51 </span>o alguna anomal&#237;a cl&#237;nica o fisiol&#243;gica como la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; alteraci&#243;n en el Kt&#47;V&#44; presiones venosas o disminuci&#243;n del flujo &#60; 600 ml o su descenso<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Y con la medici&#243;n ecogr&#225;fica algunos centros utilizan &#250;nicamente la reducci&#243;n morfol&#243;gica de la luz&#44; lo que puede llevar a errores de infra o sobrestimaci&#243;n&#44; por lo que tan importante como la infraestimaci&#243;n por el riesgo de trombosis lo es la sobrestimaci&#243;n por la realizaci&#243;n innecesaria de angioplastias que conducir&#225;n al riesgo de reestenosis<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Por ello&#44; se aconseja la combinaci&#243;n de criterios morfol&#243;gicos y hemodin&#225;micos &#40;tabla 2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de estos criterios ha de traducirse&#44; por un lado&#44; en la indicaci&#243;n del tratamiento orientada a evitar el riesgo de trombosis y&#44; por otro&#44; en evitar el riesgo de reestenosis por el tratamiento de una estenosis con poca o ninguna repercusi&#243;n hemodin&#225;mica&#46; Hay grupos que comienzan a utilizar la combinaci&#243;n de criterios de un modo riguroso orientado en este sentido&#44; como el grupo de Malik&#44; que usa la combinaci&#243;n de la reducci&#243;n de la luz en modo B &#62; 50 &#37; &#43; ratio PVS &#62; 2 &#43; al menos un criterio adicional &#40;1&#46; Descenso del Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>&#62; 20 &#37;&#59; 2&#46; Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>&#60; 600 ml&#47;min&#59; 3&#46; Di&#225;metro residual &#60; 2&#44;0 mm&#41;&#46; Demuestran&#44; de hecho&#44; que las estenosis sin criterios adicionales presentan un riesgo de trombosis a las 6 semanas del 1 &#37;<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Nuestro grupo&#44; en la misma din&#225;mica&#44; utiliza un criterio m&#225;s riguroso&#44; con una reducci&#243;n de la luz en modo B &#62; 50 &#37; &#43; ratio PVS &#62; 2&#44; pero con criterios adicionales basados en el Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>&#60; 450 ml&#47;min&#44; consiguiendo una tasa de trombosis por paciente&#47;a&#241;o &#60; 0&#44;05 &#40;en remisi&#243;n a publicaci&#243;n&#41;&#46; Sirva como ejemplo el paciente de las figuras 7 a 12&#44; en que con una estenosis &#62; 50&#37; y un ratio PVS &#62;2&#44; presenta un Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>&#62; 700 ml&#47;min&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; conviene descartar la posible presencia de estenosis central&#46; Aunque la ecograf&#237;a tiene limitaciones en esta &#225;rea&#44; en ocasiones puede visualizarse directamente&#46; Los criterios hemodin&#225;micos son similares al resto del territorio venoso&#44; describi&#233;ndose un ratio de PVS pre y posestenosis de 2&#44;5<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trombosis </span></p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a es el mejor m&#233;todo no invasivo para la detecci&#243;n de trombosis en f&#237;stulas e injertos&#46; Permite un diagn&#243;stico precoz&#44; sobre todo en el posoperatorio inmediato&#44; bien por signos directos o indirectos&#46; Los criterios ecogr&#225;ficos de trombosis se basan en primer lugar en la ausencia de flujo tanto en Doppler como en Color&#46; Por otro lado&#44; es fundamental constatar la no compresibilidad del vaso trombosado&#44; dado que el trombo puede no verse en la fase aguda&#46; Ello&#44; adem&#225;s&#44; permite evaluar la extensi&#243;n del trombo&#46; El material tromb&#243;tico antiguo con mayor ecogenicidad se puede visualizar mejor en modo B<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los signos indirectos se basan en la visualizaci&#243;n en la arteria dadora de una onda trif&#225;sica de alta resistencia similar a la de una arteria normal&#44; no unida a una f&#237;stula&#44; as&#237; como un bajo flujo en esta&#46; Sin embargo&#44; es importante el diagn&#243;stico de la presencia del trombo&#44; ya que los signos indirectos en la arteria en caso de trombosis pueden ser similares a los de una estenosis cr&#237;tica<span class="elsevierStyleSup">30 </span>&#40;figura 4&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aneurismas y pseudoaneurismas </span></p><p class="elsevierStylePara">Ambos aparecen en las zonas de punci&#243;n como consecuencia del da&#241;o vascular&#46; La ecograf&#237;a permite diferenciar entre el aneurisma o dilataci&#243;n venosa&#44; el hematoma y el pseudoaneurisma&#46; El aneurisma supone una dilataci&#243;n venosa superior a 1&#44;5-2 veces el di&#225;metro del vaso no dilatado&#46; Puede estar desencadenado por punciones repetidas o una estenosis proximal&#46; El pseudoaneurisma supone una cavidad extravascular generada por un hematoma en el que el orificio del vaso no se cierra y permanece una alimentaci&#243;n de sangre constante&#46; La ecograf&#237;a es especialmente &#250;til en diferenciar el pseudoaneurisma del hematoma al permitir ver el flujo activo de sangre fuera del vaso&#44; constat&#225;ndose la presencia de caracter&#237;sticos signos de &#171;entrada-salida&#187; en el registro Doppler&#46; La ecograf&#237;a permite diferenciar&#44; por lo tanto&#44; entre un aneurisma&#44; un hematoma&#44; un pseudoaneurisma tributario de cirug&#237;a o un pseudoaneurisma en proceso de trombosis que se puede manejar de un modo conservador<span class="elsevierStyleSup">30&#44;54 </span>&#40;figura 4&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Robo </span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas del paciente que llega a programa de hemodi&#225;lisis a expensas de la cada vez mayor comorbilidad&#44; sobre todo diabetes y arteriopat&#237;a&#44; incrementa el riesgo de isquemia en relaci&#243;n con el AV&#46; Es especialmente frecuente en injertos&#44; por el mayor flujo&#46; El AV roba no solo la sangre de la arteria dadora&#44; sino tambi&#233;n la de la mano retr&#243;gradamente&#44; pudiendo comprometer la vascularizaci&#243;n de esta&#46; De hecho&#44; se asume que este &#171;robo&#187; sucede en el 75-90 &#37; de los pacientes tras la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; Habitualmente este fen&#243;meno transcurre asintom&#225;tico por mecanismos compensatorios&#46; Sin embargo&#44; cuando estos fallan en mantener la perfusi&#243;n distal&#44; convierten el fen&#243;meno de robo en s&#237;ndrome de robo&#46; Este se caracteriza por el dolor durante la di&#225;lisis o en reposo&#44; aparici&#243;n de &#250;lceras tr&#243;ficas&#44; etc&#46; Por ello es importante en el mapeo el despistaje de patolog&#237;a que puede conducir a su aparici&#243;n&#46; Esto implica una cuidadosa evaluaci&#243;n tanto de la arteria radial como de la cubital para descartar estenosis u oclusiones&#46; El Doppler espectral&#44; en especial en la maniobra de hiperemia reactiva&#44; se ha relacionado con el robo no relacionado con alto d&#233;bito por la incapacidad de las arterias de la arcada palmar de vasodilatarse<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La direcci&#243;n del flujo distal a la anastomosis es f&#225;cil de demostrar por el Doppler&#44; documentado el robo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista etiopatog&#233;nico&#44; existir&#237;an 3 formas diferentes de s&#237;ndrome de robo&#58; a&#41; presencia de una estenosis arterial con una reducci&#243;n anter&#243;grada del flujo&#59; b&#41; un alto flujo del AV provocado por una anastomosis de grandes dimensiones&#44; que se ha sugerido a partir de 1600 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; aunque las Gu&#237;as de la Vascular Access Society sugieren que puede aparecer a partir de flujos de 1000 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; y c&#41; fracaso del lecho vascular del antebrazo para adaptarse a las nuevas condiciones hemodin&#225;micas del AV&#44; generalmente con relaci&#243;n a la presencia de arteriosclerosis<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de la ecograf&#237;a ser&#225; identificar su causa&#44; jugando un papel estrat&#233;gico para enfocar el tratamiento&#46; En primer lugar se medir&#225; el flujo braquial que excluir&#237;a la posibilidad de un robo de alto flujo&#59; posteriormente habr&#237;a que intentar identificar lesiones en lecho vascular arterial&#44; para finalmente estudiar la direcci&#243;n del flujo en la arteria distal a la anastomosis&#46; En el caso de que se observase invertido&#44; la direcci&#243;n adecuada se asume que se recuperar&#237;a con la compresi&#243;n del AV<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El siguiente objetivo de la ecograf&#237;a ser&#237;a sugerir los potenciales tratamientos capaces de resolver o mejorar el cuadro antes que tener que cerrar el AV&#46; En el caso de estenosis arterial&#44; la posibilidad de angioplastia&#59; en el caso de alto d&#233;bito&#44; se podr&#237;an plantear diversos tratamientos orientados a reducirlo&#44; desde la ligadura de venas de drenaje al sistema profundo&#44; como la perforante a cirug&#237;as de reconstrucci&#243;n como el DRIL &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Distal Revascularization - Interval Ligation</span>&#41;&#44; RUDI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Revision Using Distal Inflow</span>&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">banding</span>&#44; etc&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acceso vascular y enfermedad cardiovascular </span></p><p class="elsevierStylePara">Es conocido el riesgo de que un AV con un inapropiado alto flujo pueda desencadenar un fallo card&#237;aco&#46; La sobrecarga en el miocardio implica un remodelado caracterizado por el aumento del di&#225;metro ventricular a expensas de una hipertrofia exc&#233;ntrica&#44; observ&#225;ndose un aumento de masa del ventr&#237;culo izquierdo&#44; hecho que retrograda con el cierre del AV<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Hay&#44; sin embargo&#44; una falta de consenso en qu&#233; se entiende por AV de alto flujo y sus posibles efectos cardiovasculares relacionados&#46; Se ha considerado que a partir de un Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>de 1000 - 1500 ml&#47;min&#44; puede haber complicaciones a nivel cardiaco<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; de alg&#250;n modo la adaptaci&#243;n card&#237;aca al AV puede tener cierto parecido con el coraz&#243;n del corredor de marat&#243;n en que el continuo entrenamiento provoca un descenso en la resistencia perif&#233;rica&#44; como si se tratase de una &#171;f&#237;stula fisiol&#243;gica&#187; con una sobrecarga de volumen e hipotrofia ventricular<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; En este contexto hay una corriente importante que destaca la importancia del ratio entre flujo y gasto card&#237;aco &#40;ratio Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#47;GC&#41;&#44; resaltando que si la ratio excede el 30 &#37;&#44; un fallo congestivo de alto d&#233;bito puede presentarse independientemente del valor absoluto de Q<span class="elsevierStyleInf">A</span><span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46; Los pacientes con AV de alto d&#233;bito incrementan su volumen telediast&#243;lico con el consabido riesgo de fallo card&#237;aco&#46; De hecho&#44; se ha propuesto que los pacientes con Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>&#62; 2000 ml&#47;min en comparaci&#243;n con los de Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>&#60; 1000 ml&#47;min presentan una marcada tendencia a un alto volumen ventricular izquierdo<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Un reciente trabajo muestra como la ratio Q<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#47;GC presenta un comportamiento en curva polin&#243;mica&#44; esto es&#44; valores de 0&#44;95 l&#47;min a 2&#44;2 l&#47;min no presentan cambios significativos en el gasto card&#237;aco&#44; es decir que un incremento en el Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>no se asocia a un paralelo aumento del GC&#44; hipotetiz&#225;ndose la posible existencia de una reserva funcional capaz de soportar un incremento en el Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>a largo plazo sin provocar insuficiencia card&#237;aca&#46; Pero&#44; a partir de aqu&#237;&#44; el an&#225;lisis por curva ROC propone un punto de corte en 2-0 l&#47;min como valor predictivo para la aparici&#243;n de fracaso card&#237;aco congestivo de alto d&#233;bito&#44; incluso con niveles de recirculaci&#243;n pulmonar del 20 &#37;<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">No hay que olvidar&#44; no obstante&#44; que&#44; en un fallo card&#237;aco&#44; antes de intervenir para reducir el Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>debieran descartarse otros factores&#44; como anemia&#44; hipertensi&#243;n&#44; exceso de peso seco&#44; etc&#46; Si los signos de fallo card&#237;aco persisten&#44; el cirujano tendr&#225; que corregir un Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>persistentemente &#62; 2&#44;0 l&#47;min&#44; valorando una cirug&#237;a reductora del flujo o incluso el cierre del AV<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la presencia de una f&#237;stula puede tener un paradigm&#225;tico efecto protector sobre el miocardio a expensas de un remodelado positivo<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#59; incluso se ha demostrado que pacientes con AV con adecuado Q<span class="elsevierStyleInf">A </span>se asocian a menor incidencia de isquemia mioc&#225;rdica asociada a la di&#225;lisis y riesgo de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#44; pero&#44; por otro lado&#44; no hay que soslayar sin embargo el continuo envejecimiento de la poblaci&#243;n y la comorbilidad que hacen al miocardio vulnerable&#44; por lo que habr&#225; que valorar el riesgo&#47;beneficio en la situaci&#243;n siempre antes de la realizaci&#243;n de un AV proximal que podr&#237;a dar lugar a complicaciones cardiovasculares&#59; y&#44; una vez realizado este&#44; en caso de fallo card&#237;aco&#44; ponderar el valor de los flujos elevados&#44; en especial a partir de 2000 ml&#47;min<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FORMACI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">La incorporaci&#243;n de la ecograf&#237;a a las diferentes especialidades m&#233;dicas y quir&#250;rgicas ha optimizado tanto los recursos como la praxis m&#233;dica y los procesos terap&#233;uticos en el mundo occidental&#46; En algunos pa&#237;ses&#44; asimismo&#44; se han ido desarrollando programas de formaci&#243;n en nefrolog&#237;a intervencionista que han conducido a formar profesionales que han consolidado unidades multidisciplinares mucho m&#225;s eficientes<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Estos programas de formaci&#243;n han logrado dotar al nefr&#243;logo de un grado de autonom&#237;a que permite rentabilizar la log&#237;stica sanitaria en un alto grado&#44; al no depender de otros &#225;mbitos para solventar la m&#237;nima duda diagn&#243;stica y poder optimizar los recursos radiol&#243;gicos y quir&#250;rgicos al usarlos de un modo mucho m&#225;s espec&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; En nuestro entorno comienza a haber experiencias consolidadas<span class="elsevierStyleSup">49&#44;66&#44;67</span>&#44; que pueden ir abriendo un camino que a la larga se traducir&#225; en su incorporaci&#243;n al sistema de formaci&#243;n del especialista en Nefrolog&#237;a&#46; Por ello&#44; habr&#225; que ir adapt&#225;ndose en funci&#243;n de las circunstancias de cada centro&#44; para que todas las especialidades involucradas en este proyecto multidisciplinar participen de forma que todos podamos salir beneficiados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conceptos clave </span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46;&#160;&#160;&#160;&#160; La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica no invasiva que permite el diagn&#243;stico de la patolog&#237;a del AV con una alta sensibilidad y especificidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;&#160;&#160;&#160;&#160; Permite monitorizar el AV funcionalmente mediante la determinaci&#243;n peri&#243;dica del flujo&#44; con el diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la patolog&#237;a en el mismo momento&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46;&#160;&#160;&#160;&#160; El mapeo ecogr&#225;fico permite aumentar el &#233;xito en la creaci&#243;n del AV en pacientes de alto riesgo de fracaso&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46;&#160;&#160;&#160;&#160; Permite establecer la seguridad de la maduraci&#243;n del AV evitando demoras o punciones infructuosas y aumentando la super&#173;vivencia asistida&#46; </p><p class="elsevierStylePara">5&#46;&#160;&#160;&#160;&#160; Tiene la misma capacidad diagn&#243;stica que la radiolog&#237;a &#40;salvo en vasos centrales&#41;&#44; a lo que se a&#241;ade la ventaja de la valora&#173;ci&#243;n hemodin&#225;mica que se ha demostrado necesaria para la indicaci&#243;n del tratamiento de la estenosis&#46; </p><p class="elsevierStylePara">6&#46;&#160;&#160;&#160;&#160; Aunque no existe evidencia de su utilidad en aumentar la supervivencia de la f&#237;stula&#44; tampoco hay evidencia en contra&#44; pudiendo aconsejarse su uso en la actualidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">7&#46;&#160;&#160;&#160;&#160; Es &#250;til en el diagn&#243;stico diferencial de las colecciones perivasculares potencialmente peligrosas&#44; como los pseudoaneurismas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">8&#46;&#160;&#160;&#160;&#160; Su capacidad de diagn&#243;stico basado en par&#225;metros hemodin&#225;micos permite orientar de un modo preciso el tratamiento del s&#237;ndrome de robo o las alteraciones cardiovasculares relacionadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">9&#46;&#160;&#160;&#160;&#160; Puede permitir al nefr&#243;logo tomar decisiones desde la cabecera del paciente&#44; evitando pruebas agresivas en las decisiones conservadoras o demoras en las decisiones que implican un tratamiento precoz&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s </span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19115&#95;40198&#95;es&#95;11877&#95;tabla1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19115&#95;40198&#95;es&#95;11877&#95;tabla1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Criterios de mapeo prequir&#250;rgico</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19115&#95;40199&#95;es&#95;11877&#95;tabla2&#95;copy1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19115&#95;40199&#95;es&#95;11877&#95;tabla2&#95;copy1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Criterios de estenosis significativa y falta de maduraci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19759&#95;40200&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f1&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19759&#95;40200&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f1&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Modo B&#46; Mapeo prequir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19759&#95;40201&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f2&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19759&#95;40201&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f2&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Doppler espectral&#46; Mapeo prequir&#250;rgico&#46; Test de hiperemia reactiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19759&#95;40202&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f3&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19759&#95;40202&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f3&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Modo B&#46; Trombosis parcial de aneurisma venoso en f&#237;stula h&#250;mero-cef&#225;lica que impide una punci&#243;n adecuada</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19759&#95;40203&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f5&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19759&#95;40203&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f5&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; Modo Color&#46; Estenosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19115&#95;40204&#95;es&#95;11877&#95;figura8&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19115&#95;40204&#95;es&#95;11877&#95;figura8&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 10&#46; Modo B&#46; Cuantificaci&#243;n de la estenosis &#40;&#62; 50 &#37;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19759&#95;40205&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f6&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19759&#95;40205&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f6&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7&#46; Modo Doppler espectral&#46; Estenosis&#46; Muestra colocada preestenosis&#46; Angulo 60&#186; &#40;en el doppler aparece como AC 60&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19115&#95;40206&#95;es&#95;11877&#95;figura9&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19115&#95;40206&#95;es&#95;11877&#95;figura9&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 11&#46; Estenosis en modo Doppler espectral&#46; Muestra colocada en la estenosis</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19115&#95;40207&#95;es&#95;11877&#95;figura10&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19115&#95;40207&#95;es&#95;11877&#95;figura10&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 12&#46; Modo Doppler espectral&#46; Estenosis&#46; Muestra colocada posestenosis&#46; Flujo turbulento</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19759&#95;40208&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f9&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19759&#95;40208&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f9&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Modo B&#46; Arteria Braquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19759&#95;40209&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f10&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19759&#95;40209&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f10&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Modo Color&#46; Arteria Braquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19759&#95;40210&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f11&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19759&#95;40210&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f11&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 8&#46; Medici&#243;n del flujo&#46; Arteria braquial&#46; Muestra ocupando toda la luz&#46; Flujo&#58; 749 ml&#47;min&#44; IR 0&#44;54&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="11877&#95;19759&#95;40211&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f12&#46;doc" class="elsevierStyleCrossRefs">11877&#95;19759&#95;40211&#95;es&#95;ibeas&#95;02&#95;f12&#46;doc</a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 9&#46; Medici&#243;n del flujo&#46; Arteria braquial&#46; Muestra ocupando 50-75 &#37; de la luz&#46; Flujo 731 ml&#47;min&#44; IR 0&#44;57&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "P5-E549-S3970-A11877.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "es" => array:16 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443561"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Pseudoaneurisma"
          ]
        ]
        1 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443563"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Aneurisma"
          ]
        ]
        2 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443565"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Robo"
          ]
        ]
        3 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443567"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Mapeo"
          ]
        ]
        4 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443569"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Flujo"
          ]
        ]
        5 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443571"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Trombosis"
          ]
        ]
        6 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443573"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Estenosis"
          ]
        ]
        7 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443575"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Hemodi&#225;lisis"
          ]
        ]
        8 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443577"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Seguimiento"
          ]
        ]
        9 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443579"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Vigilancia"
          ]
        ]
        10 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443581"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Monitorizaci&#243;n"
          ]
        ]
        11 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443583"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Ultrasonido"
          ]
        ]
        12 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443585"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Doppler"
          ]
        ]
        13 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443587"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Ecograf&#237;a"
          ]
        ]
        14 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443589"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "F&#237;stula arteriovenosa"
          ]
        ]
        15 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec443591"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "Injerto"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:1 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">El acceso vascular supone una parte fundamental del tratamiento sustitutivo renal&#44; tanto por poder condicionar la calidad de la di&#225;lisis como por derivarse de &#233;l una alta morbilidad y costos&#46; A pesar de ser fundamental la colaboraci&#243;n multidisciplinar con cirujanos vasculares&#44; radi&#243;logos intervencionistas y enfermer&#237;a&#44; esta se puede optimizar con el uso de la ecograf&#237;a por el nefr&#243;logo al permitir no solo la monitorizaci&#243;n del flujo&#44; sino el diagn&#243;stico inmediato de patolog&#237;a y su nivel de urgencia terap&#233;utica&#46; Con una prueba no invasiva y sin demoras en su realizaci&#243;n&#44; cubre adem&#225;s zonas sin cobertura de imagen en la actualidad&#44; como el control de la maduraci&#243;n&#44; ayuda a la punci&#243;n dif&#237;cil&#44; despistaje inmediato de pseudoaneurimas&#44; colecciones dudosas&#44; f&#237;stulas profundas&#44; etc&#46; Ello puede permitir evitar pruebas agresivas innecesarias por un lado y demoras en patolog&#237;a urgente que pod&#237;a haber pasado desapercibida por otro&#46; Es necesario&#44; por lo tanto&#44; que el nefr&#243;logo conozca los principios te&#243;ricos en que se basa la ecograf&#237;a vascular y su aplicaci&#243;n pr&#225;ctica al acceso vascular&#46; Esta revisi&#243;n pretende repasar los principales conceptos con que el nefr&#243;logo deber&#237;a estar familiarizado en este &#225;mbito&#46; <br /><br /></p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:14 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "mmc1"
        "etiqueta" => "Tab. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19115_40198_es_11877_tabla1.doc"
          "ficheroTamanyo" => 40448
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Criterios de mapeo prequirúrgico"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "mmc2"
        "etiqueta" => "Tab. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19115_40199_es_11877_tabla2_copy1.doc"
          "ficheroTamanyo" => 45056
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Criterios de estenosis significativa y falta de maduración"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "mmc3"
        "etiqueta" => "Fig. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19759_40200_es_ibeas_02_f1.doc"
          "ficheroTamanyo" => 702464
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Modo B. Mapeo prequirúrgico."
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "mmc4"
        "etiqueta" => "Fig. 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19759_40201_es_ibeas_02_f2.doc"
          "ficheroTamanyo" => 763904
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Doppler espectral. Mapeo prequirúrgico. Test de hiperemia reactiva."
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "mmc5"
        "etiqueta" => "Fig. 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19759_40202_es_ibeas_02_f3.doc"
          "ficheroTamanyo" => 326656
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Modo B. Trombosis parcial de aneurisma venoso en fístula húmero-cefálica que impide una punción adecuada"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "mmc6"
        "etiqueta" => "Fig. 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19759_40203_es_ibeas_02_f5.doc"
          "ficheroTamanyo" => 782848
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Modo Color. Estenosis."
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "mmc7"
        "etiqueta" => "Fig. 10"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19115_40204_es_11877_figura8.doc"
          "ficheroTamanyo" => 742400
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Modo B. Cuantificación de la estenosis (> 50 %)"
        ]
      ]
      7 => array:8 [
        "identificador" => "mmc8"
        "etiqueta" => "Fig. 7"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19759_40205_es_ibeas_02_f6.doc"
          "ficheroTamanyo" => 785408
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Modo Doppler espectral. Estenosis. Muestra colocada preestenosis. Angulo 60º (en el doppler aparece como AC 60)."
        ]
      ]
      8 => array:8 [
        "identificador" => "mmc9"
        "etiqueta" => "Fig. 11"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19115_40206_es_11877_figura9.doc"
          "ficheroTamanyo" => 759296
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Estenosis en modo Doppler espectral. Muestra colocada en la estenosis"
        ]
      ]
      9 => array:8 [
        "identificador" => "mmc10"
        "etiqueta" => "Fig. 12"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19115_40207_es_11877_figura10.doc"
          "ficheroTamanyo" => 768512
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Modo Doppler espectral.  Estenosis. Muestra colocada posestenosis. Flujo turbulento"
        ]
      ]
      10 => array:8 [
        "identificador" => "mmc11"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19759_40208_es_ibeas_02_f9.doc"
          "ficheroTamanyo" => 806912
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Modo B. Arteria Braquial."
        ]
      ]
      11 => array:8 [
        "identificador" => "mmc12"
        "etiqueta" => "Fig. 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19759_40209_es_ibeas_02_f10.doc"
          "ficheroTamanyo" => 913920
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Modo Color. Arteria Braquial."
        ]
      ]
      12 => array:8 [
        "identificador" => "mmc13"
        "etiqueta" => "Fig. 8"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19759_40210_es_ibeas_02_f11.doc"
          "ficheroTamanyo" => 986112
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Medición del flujo. Arteria braquial. Muestra ocupando toda la luz. Flujo: 749 ml/min, IR 0,54."
        ]
      ]
      13 => array:8 [
        "identificador" => "mmc14"
        "etiqueta" => "Fig. 9"
        "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "Ecomponente" => array:2 [
          "fichero" => "11877_19759_40211_es_ibeas_02_f12.doc"
          "ficheroTamanyo" => 990208
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Medición del flujo. Arteria braquial. Muestra ocupando 50-75 % de la luz. Flujo 731 ml/min, IR 0,57."
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:77 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gosmanova EO, Wu S, O'Neill WC. Application of ultrasound in nephrology practice. Adv Chronic Kidney Dis 2009;16(5):396-404. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19695508" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Leal I, Flores A. Fundamentos Físicos. In: Exploración eco-doppler en patología vascular. Xxxxxxxxxxxxx (coord.). Barcelona: Viguera editores SL;\u{A0}2009. p. 243-318."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Prudenzano R, Stefanizzi S, Napoli M. Color Doppler physics concepts. Echo Color Doppler & Vascular Accesses for hemodialysis. Milano: Wichting Editore; 2011. p. 5-15."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Leotta D, Beach K. Physics and instrumentation for Duplex Scanning. In: Strandness's Dupplex Scanning in vascular disorders. Zierlesr R (ed.).\u{A0}Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 350-83."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "*** Tratado de referencia en la física de los ultrasonidos y aplicación en la patología vascular."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Teodorescu V, Gustavson S, Schanzer H. Duplex ultrasound evaluation of hemodialysis access: a detailed protocol. Int J Nephrol 2012;2012:508956."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Rodriguez R, Bermúdez M. Componentes y funcionamiento. In: Exploración eco-doppler en patología vascular. Xxxxxxxxxxxxx (coord.).\u{A0}Barcelona: Viguera Editores SL;\u{A0}2009. p. 243-318."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Zwibel W, Pellerito J. Basic concepts of Doppler frequency spectrum analysis and ultrasound blood flow imaging. In: Introduction to Vascular Ultrasonography. Pellerito J (coord.).\u{A0}Philadelphia: Elsevier; 2005."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Napoli M, Russo F, Pati C. AVF Monitoring. Echo Color Doppler & Vascular Accesses for hemodialysis. Milano: Wichting Editore; 2011. p. 46-66."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1542356509000056"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "15423565"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lui EY, Steinman AH, Cobbold RS, Johnston KW. Human factors as a source of error in peak Doppler velocity measurement. J Vasc Surg 2005;42(5):972-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16275456" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, et al. Effect of preoperative sonographic mapping on vascular access outcomes in hemodialysis patients. Kidney Int 2001;60(5):2013-20. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11703621" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Parmley MC, Broughan TA, Jennings WC. Vascular ultrasonography prior to dialysis access surgery. Am J Surg 2002;184(6):568-72."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0168827812006964"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01688278"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ferring M, Claridge M, Smith SA, Wilmink T. Routine preoperative vascular ultrasound improves patency and use of arteriovenous fistulas for hemodialysis: a randomized trial. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(12):2236-44. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20829420" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ilhan G, Esi E, Bozok S, Yurekli I, Ozpak B, Ozelci A, et al. The clinical utility of vascular mapping with Doppler ultrasound prior to arteriovenous fistula construction for hemodialysis access. J Vasc Access 2012\u{A0}Sep 11. [Epub ahead of print]."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ferring M, Henderson J, Wilmink A, Smith S. Vascular ultrasound for the pre-operative evaluation prior to arteriovenous fistula formation for haemodialysis: review of the evidence. Nephrol Dial Transplant 2008;23(6):1809-15. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18326561" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "*** Revisión del nivel de evidencia en la utilidad del mape ecográfico prequirúgico en la realización de la FAV."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fontcuberta J. Accesos Vasculares. In: Exploración eco-doppler en patología vascular. Xxxxxxxxxxxxx (coord.).\u{A0}Barcelona: Viguera Editores SL;\u{A0}2009. p.\u{A0}243-318."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Mendes RR, Farber MA, Marston WA, Dinwiddie LC, Keagy BA, Burnham SJ. Prediction of wrist arteriovenous fistula maturation with preoperative vein mapping with ultrasonography. J Vasc Surg 2002;36(3):460-3. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12218967" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Napoli M, Antonaci A, Martella V. Preoperative sonographic mapping. Echo Color Doppler & Vascular Accesses for hemodialysis. Milano: Wichting Editore; 2011. p. 16-45."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kohler T, Mraz B. Dialysis access procedures. Dupplex Scanning in vascular disorders. Philadelphya: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 350-83."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Sedlacek M, Teodorescu V, Falk A, Vassalotti JA, Uribarri J. Hemodialysis access placement with preoperative noninvasive vascular mapping: comparison between patients with and without diabetes. Am J Kidney Dis 2001;38(3):560-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11532689" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002;39(6):1218-25. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12046034" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Wong V, Ward R, Taylor J, Selvakumar S, How TV, Bakran A. Factors associated with early failure of arteriovenous fistulae for haemodialysis access. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12(2):207-13. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8760984" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109713012941"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Brimble KS, Rabbat C, Treleaven DJ, Ingram AJ. Utility of ultrasonographic venous assessment prior to forearm arteriovenous fistula creation. Clin Nephrol 2002;58(2):122-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12227684" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Silva MB, Jr., Hobson RW, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC, et al. A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998;27(2):302-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Robbin ML, Chamberlain NE, Lockhart ME, Gallichio MH, Young CJ, Deierhoi MH, et al. Hemodialysis arteriovenous fistula maturity: US evaluation. Radiology 2002;225(1):59-64."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109700011578"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Vascular\u{A0}Access Work Group.\u{A0}Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 2006;48 Suppl 1:S248-S273. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16813991" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109707007590"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Krivitski NM. Theory and validation of access flow measurement by dilution technique during hemodialysis. Kidney Int 1995;48(1):244-50. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7564085" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Roca-Tey R, Samon GR, Ibrik O, Garcia-Madrid C, Herranz JJ, Garcia-Gonzalez L, et al. [Vascular access surveillance with blood flow monitoring: a prospective study with 65 patients]. Nefrologia 2004;24(3):246-52. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15283315" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Sands J, Glidden D, Miranda C. Hemodialysis access flow measurement. Comparison of ultrasound dilution and duplex ultrasonography. ASAIO J 1996;42(5):M899-M901."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Schwarz C, Mitterbauer C, Boczula M, Maca T, Funovics M, Heinze G, et al. Flow monitoring: performance characteristics of ultrasound dilution versus color Doppler ultrasound compared with fistulography. Am J Kidney Dis 2003;42(3):539-45. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12955682" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109709017422"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Wiese P, Nonnast-Daniel B. Colour Doppler ultrasound in dialysis access. Nephrol Dial Transplant 2004;19(8):1956-63. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15199165" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0953620512002105"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "09536205"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "*** Artículo de referencia en criterios diagnósticos en patología de la FAV por ecografía."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Besarab A, Sherman R. The relationship of recirculation to access blood flow. Am J Kidney Dis 1997;29(2):223-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9016893" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Hollenbeck M, Nonnast-Daniel B, Krumme B, Klews PM. Flow measurement in dialysis shunts. Nephrol Dial Transplant 2001;16(12):2445. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11733651" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "van Hooland S, Malik J. Hemodialysis vascular access ultrasonography: tips, tricks, pitfalls and a quiz. J Vasc Access 2010;11(4):255-62. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20658456" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ibeas J. Monitorización del acceso vascular: ¿Quo vadis? NefroPlus 2012;4(2):11-20."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Koseoglu K, Akar H, Cildag B, Ozsunar Y, Gayret P. Resistive index measurement of native hemodialysis arteriovenous fistula feeding artery as a predictor for fistula dysfunction. ASAIO J 2004;50(6):577-80. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15672791" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Roca-Tey R, Rivas A, Samon R, Ibrik O, Martinez CR, Viladoms J. [Noninvasive assessment of forearm vessels by color Doppler ultrasonography (CDU) before and after radiocephalic fistula (RCF) placement]. Nefrologia 2007;27(4):489-95. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17944587" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lee T, Roy-Chaudhury P. Advances and new frontiers in the pathophysiology of venous neointimal hyperplasia and dialysis access stenosis. Adv Chronic Kidney Dis 2009;16(5):329-38. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19695501" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lockhart ME, Robbin ML. Hemodialysis access ultrasound. Ultrasound Q 2001;17(3):157-67. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12973071" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Napoli M, De Pascalis A, Montagna C. Steno-thrombotic complications of AVF. Echo Color Doppler & Vascular Accesses for hemodialysis. Milano: Wichting Editore; 2011. p. 67-86."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "*** Libro de reciente publicación donde se repasan los conceptos teóricos y prácticos de la ecografia en el AV. Esta referencia es el tratado del diagnóstico de estenosis."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Middleton WD, Picus DD, Marx MV, Melson GL. Color Doppler sonography of hemodialysis vascular access: comparison with angiography. AJR Am J Roentgenol 1989;152(3):633-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2644782" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tordoir JH, de Bruin HG, Hoeneveld H, Eikelboom BC, Kitslaar PJ. Duplex ultrasound scanning in the assessment of arteriovenous fistulas created for hemodialysis access: comparison with digital subtraction angiography. J Vasc Surg 1989;10(2):122-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2668564" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tessitore N, Lipari G, Poli A, Bedogna V, Baggio E, Loschiavo C, et al. Can blood flow surveillance and pre-emptive repair of subclinical stenosis prolong the useful life of arteriovenous fistulae? A randomized controlled study. Nephrol Dial Transplant 2004;19(9):2325-33. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15280529" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tonelli M, James M, Wiebe N, Jindal K, Hemmelgarn B. Ultrasound monitoring to detect access stenosis in hemodialysis patients: a systematic review. Am J Kidney Dis 2008;51(4):630-40. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18371539" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "** Revisión sistemática que pone en duda la utilidad de la monitorización del AV."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Paulson WD, White JJ. Should arteriovenous fistulas and synthetic grafts undergo surveillance with pre-emptive correction of stenosis? Nat Clin Pract Nephrol 2008;4(9):480-1. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18612328" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tuka V, Malik J. Vascular access surveillance: no benefit? Am J Kidney Dis 2008;52(3):628-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Paulson WD, Moist L, Lok CE. Vascular access surveillance: an ongoing controversy. Kidney Int 2012;81(2):132-42. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21975864" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "** Última actualización de la utilidad de la monitorización del AV."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Chang CJ, Ko PJ, Hsu LA, Ko YS, Ko YL, Chen CF, et al. Highly increased cell proliferation activity in the restenotic hemodialysis vascular access after percutaneous transluminal angioplasty: implication in prevention of restenosis. Am J Kidney Dis 2004;43(1):74-84. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14712430" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Dumars MC, Thompson WE, Bluth EI, Lindberg JS, Yoselevitz M, Merritt CR. Management of suspected hemodialysis graft dysfunction: usefulness of diagnostic US. Radiology 2002;222(1):103-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11756712" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ibeas J, Vallespin J, Rodriguez-Jornet A, Branera J, Fortuño J, Bermúdez P, et al. Portable Doppler-ultrasound used by the nephrologist in the hemodialysis Unit for the immediate detection of fistula pathology and ultrasound guided cannulation: consolidation of a technique incide a protocolized interdisciplinary team with vascular surgeons, interventional radiologists and infirmary. A 4 years experience. J Am Soc Nephrol 2008;19:254A."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tuka V, Slavikova M, Krupickova Z, Mokrejsova M, Chytilova E, Malik J. Short-term outcomes of borderline stenoses in vascular accesses with PTFE grafts. Nephrol Dial Transplant 2009;24(10):3193-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19395732" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "* Artículo donde se propone la rigurosidad de los criterios hemodinámicos como herramienta para la indicación de la intervención ante la estenosis del AV."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Rodriguez Hernandez JA, Gonzalez PE, Julian Gutierrez JM, Segarra MA, Almirante B, Martinez MT, et al. [Vascular access guidelines for hemodialysis]. Nefrologia 2005;25 Suppl 1:3-97. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15791773" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "van Hooland S, Malik J. Hemodialysis vascular access ultrasonography: tips, tricks, pitfalls and a quiz. J Vasc Access 2010;11(4):255-62. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20658456" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "** Artículo que repasa los principales puntos a tener en cuenta en la ecografía del AV."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Labropoulos N, Borge M, Pierce K, Pappas PJ. Criteria for defining significant central vein stenosis with duplex ultrasound. J Vasc Surg 2007;46(1):101-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17540535" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Napoli M, Tondo S, Montagna E. Major complications of AVF. Echo Color Doppler & Vascular Accesses for hemodialysis. Milano: Wichting Editore; 2011. p. 87-103."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Chemla ES, Morsy M, Anderson L, Whitemore A. Inflow reduction by distalization of anastomosis treats efficiently high-inflow high-cardiac output vascular access for hemodialysis. Semin Dial 2007;20(1):68-72. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17244125" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Vascular Access Guidelines. Available at: http://www.vascularaccesssociety.com"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lomonte C, Casucci F, Basile C. Cardiovascular disease and AVF. Echo Color Doppler & Vascular Accesses for hemodialysis. Milano: Wichting Editore; 2011. p. 104-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "MacRae JM, Pandeya S, Humen DP, Krivitski N, Lindsay RM. Arteriovenous fistula-associated high-output cardiac failure: a review of mechanisms. Am J Kidney Dis 2004;43(5):e17-e22. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15112194" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "MacRae JM, Levin A, Belenkie I. The cardiovascular effects of arteriovenous fistulas in chronic kidney disease: a cause for concern? Semin Dial 2006;19(5):349-52. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16970729" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib68"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Basile C, Lomonte C, Vernaglione L, Casucci F, Antonelli M, Losurdo N. The relationship between the flow of arteriovenous fistula and cardiac output in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2008;23(1):282-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17942475" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673610611944"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib69"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Wasse H, Speckman RA, McClellan WM. Arteriovenous fistula use is associated with lower cardiovascular mortality compared with catheter use among ESRD patients. Semin Dial 2008;21(5):483-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18764794" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib70"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Al Ghonaim M, Manns BJ, Hirsch DJ, Gao Z, Tonelli M. Relation between access blood flow and mortality in chronic hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3(2):387-91. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18235141" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib71"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gosmanova EO, Wu S, O'Neill WC. Application of ultrasound in nephrology practice. Adv Chronic Kidney Dis 2009;16(5):396-404. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19695508" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib72"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "** Repaso de la utilidad de la ecografía en el ámbito de la nefrología intervencionista por una de las máximas autoridades en el tema."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib73"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Campos RP, Do Nascimento MM, Chula DC, Do Nascimento DE, Riella MC. Stenosis in hemodialysis arteriovenous fistula: evaluation and treatment. Hemodial Int 2006;10(2):152-61. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16623667" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib74"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Asif A, Byers P, Vieira CF, Roth D. Developing a comprehensive diagnostic and interventional nephrology program at an academic center. Am J Kidney Dis 2003;42(2):229-33. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12900802" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib75"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "*** Repaso del enfoque académico de la nefrología intervencionista desde la perspectiva norteamericana."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib76"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Rivera M, Quereda C. [Diagnostic and interventional nephrology: an opportunity for Spanish nephrologists]. Nefrologia 2011;31(2):131-3. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21461003" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib77"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Junyent M, Martinez M, Borras M, Bertriu A, Coll B, Craver L, et al. [Usefulness of imaging techniques and novel biomarkers in the prediction of cardiovascular risk in patients with chronic kidney disease in Spain: the NEFRONA project]. Nefrologia 2010;30(1):119-26. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20098474" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001444/v0_201502101225/es/main.assets"
  "Apartado" => array:3 [
    "identificador" => "35558"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Temas monográficos: acceso vascular"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/20137575/0000000300000006/v0_201502101225/X2013757512001444/v0_201502101225/es/P5-E549-S3970-A11877.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013757512001444?idApp=UINPBA000064"
]

Información del artículo

ISSN: 20137575
Idioma original: Español

DOI:10.3265/NefrologiaSuplementoExtraordinario.pre2012.Dec.11877

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	33	25	58
2024 Octubre	574	181	755
2024 Septiembre	485	153	638
2024 Agosto	443	193	636
2024 Julio	601	123	724
2024 Junio	528	172	700
2024 Mayo	589	136	725
2024 Abril	456	121	577
2024 Marzo	435	93	528
2024 Febrero	325	79	404
2024 Enero	485	124	609
2023 Diciembre	727	101	828
2023 Noviembre	732	125	857
2023 Octubre	486	130	616
2023 Septiembre	415	110	525
2023 Agosto	656	137	793
2023 Julio	588	208	796
2023 Junio	623	120	743
2023 Mayo	662	139	801
2023 Abril	354	147	501

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter