El aclaramiento normalizado de urea (Kt/V) y el porcentaje de reducción de urea (PRU) son los parámetros aceptados en la actualidad para calcular la dosis de hemodiálisis. Kt/V es el cociente entre dos magnitudes de volumen: el volumen de líquido corporal depurado de urea a lo largo de una sesión de hemodiálisis (Kt) y el volumen de distribución de urea (V), equivalente al volumen de agua corporal. El numerador de la ecuación indica la dosis de hemodiálisis que ha recibido el enfermo y el denominador es el parámetro antropométrico elegido para corregir dicha dosis en función del tamaño corporal.
Estudios observacionales realizados en gran número de enfermos comprobaron que la relación entre dosis y mortalidad describía una curva en forma de «J»: el riesgo de muerte aumenta para los valores más altos de Kt/V o PRU1-4. El análisis de estos datos tiene una doble interpretación: o la sobredosis de hemodiálisis es peligrosa para los enfermos o el método de medida lleva implícito algún fenómeno de confusión.
El Kt/V fue establecido como índice para estipular la dosis mínima de hemodiálisis en 1985, tras un análisis secundario de los datos del National Cooperative Dialysis Study5. En ese momento no se sabía que el tamaño corporal tiene valor pronóstico en el enfermo dializado. Estudios posteriores observaron una relación positiva entre supervivencia y diversos valores antropométricos, entre ellos V6-8. El Kt/V es una construcción matemática que puede inducir a errores de interpretación por ser un cociente entre dos parámetros con influencia positiva sobre la evolución. Descensos patológicos de V aumentan el valor del Kt/V y se asocian a peor pronóstico. El PRU presenta los mismos problemas: con la misma dosis de hemodiálisis el PRU es inversamente proporcional al tamaño corporal6. La causa del mayor riesgo de muerte observado en la población con valores más elevados de Kt/V o PRU quedó aclarada al comprobarse que en dicho grupo estaban incluidos los enfermos con mayor grado de desnutrición2.
Para soslayar la interferencia entre la desnutrición y la dosis de hemodiálisis, Lowrie propuso en 1999 utilizar el Kt como nuevo índice de medida6. La relación entre Kt y supervivencia es siempre positiva y los valores más altos de Kt no se asocian a desnutrición ni a mayor riesgo de muerte2,6.
El primer problema que se planteó para usar el Kt fue el procedimiento para calcularlo. Mientras que el Kt/V puede obtenerse por fórmulas derivadas del PRU, y V puede determinarse por ecuaciones antropométricas, el cálculo directo de Kt en una sesión de hemodiálisis es difícil de realizar por la complejidad que entraña la determinación in vivo de K. En los primeros estudios, el Kt fue calculado de forma indirecta, dividiendo el Kt/V obtenido a partir de la fórmula de Lowrie (ln UreaPre ¿ ln UreaPost) entre el V obtenido por la ecuación de Chertow3,6. Es un procedimiento complicado para la rutina clínica ya que precisa la determinación previa del Kt/V y de V, y esta sobrecarga de trabajo fue una de las causas que dificultaron su aplicación.
La aparición de monitores que miden la dialisancia iónica resolvió este problema. La dialisancia iónica es similar al aclaramiento de urea (K). El monitor de dialisancia iónica proporciona de forma automática el Kt de cada sesión de hemodiálisis. El Kt obtenido por dialisancia iónica también tiene una relación positiva con la supervivencia en cualquier rango del mismo4.
En el presente número de la revista Nefrología, Maduell y cols., publican los resultados del seguimiento durante tres meses de la dosis de hemodiálisis a través del Kt y de los índices habituales Kt/V y PRU9. El Kt es obtenido en todas las sesiones de hemodiálisis por dialisancia iónica y los otros dos parámetros por analítica mensual. El resultado más relevante es que el 100% de los enfermos recibieron una dosis adecuada de diálisis según el criterio del Kt/V, el 90% según el PRU, y sin embargo el 31% no alcanzó la cifra de Kt requerida.
Hay tres aspectos a comentar sobre los valores de Kt considerados aceptables. En primer lugar no hay estudios de concordancia entre los dos procedimientos usados para medir el Kt. Los valores de Kt aconsejados por Lowrie y cols., en su trabajo original (40-45 litros en mujeres y 45-50 litros en varones) corresponden a un Kt determinado a partir del Kt/V (obtenido por analítica) y del V (obtenido por fórmula antropométrica), tal como se ha reseñado anteriomente6. Los mismos autores no establecieron valores mínimos para el Kt conseguido por dialisancia iónica (la mortalidad disminuye de forma progresiva conforme aumenta el Kt sin observarse una tendencia al aplanamiento de la curva)4.
En segundo lugar hay que considerar el tipo de monitor utilizado para medir el Kt por dialisancia iónica. Hay dos monitores de dialisancia iónica: Diascan (Hospal) y OCM (Fresenius). En los trabajos de Lowrie y cols.4,10,11 el Kt se obtuvo con un monitor OCM. En el trabajo de Maduell se usaron ambos monitores. El propio Maduell ha comprobado recientemente que hay diferencias relevantes entre ellos: los valores de Kt proporcionados por Diascan son un 15-17% inferiores a los de OCM12.
Los valores de Kt obtenidos por Lowrie mediante dialisancia iónica fueron conseguidos con el monitor que da valores más elevados y por tanto no son válidos si se utiliza un monitor Diascan. El monitor utilizado debe ser tenido en cuenta en el momento de establecer unos valores de referencia.
Por último, hay que tener en cuenta que los datos de Lowrie y cols., han sido realizados en una población con medidas antropométricas distintas a las nuestras. En la última serie de Lowrie11 el peso medio de su población es 10 kg superior al de la serie de Maduell. Para conseguir cifras similares de Kt/V y PRU, se necesitará un Kt menor en la población española que en la norteamericana.
¿Debemos prescindir de la normalización de la dosis de hemodiálisis y prescribir una dosis fija para todos los enfermos? ¿Un paciente con un peso estable de 50 kg sin evidencia de desnutrición, debe recibir la misma dosis de diálisis que otro paciente cuyo peso sea de 80 kg? El mismo Lowrie reconsidera este aspecto y propone corregir el Kt por la superficie corporal10. Establece un objetivo de Kt para cada valor de una escala de superficie corporal que abarca desde 1,20 hasta 2,80 m2 11. Cuando Maduell y cols., corrigen el Kt con arreglo a la superficie corporal según las indicaciones de Lowrie, el porcentaje de pacientes que no alcanzó el mínimo aconsejado aumentó hasta el 43%.
Para conseguir los valores mínimos de Kt propuestos por Lowrie, tanto en valor fijo como en valor normalizado por superficie corporal, hay que aplicar a los enfermos una dosis de hemodiálisis, medida por los índices clásicos de Kt/V y PRU, muy superior a las aconsejadas en las Guías Clínicas actuales13. La dosis de hemodiálisis que reciben los enfermos de Maduell es alta con los índices de medida habituales (valores medios de PRU: 79,2% y de Kt/V Daugirdas monocompartimental: 1,98), pero el 31-43% de ellos no consiguió la dosis requerida según los nuevos criterios de Lowrie y cols. El estudio HEMO, ensayo clínico controlado y aleatorizado, no pudo demostrar beneficio clínico con un aumento de la dosis de diálisis a cifras que no alcanzan las sugeridas por Lowrie14.
El excelente trabajo de Maduell y cols., contribuye a aportar datos y sembrar inquietudes sobre el inacabado tópico de la dosis adecuada de hemodiálisis y del procedimiento de medida. Hasta que estudios posteriores no confirmen la superioridad del Kt y establezcan los valores mínimos requeridos, habrá que seguir utilizando los índices clásicos, teniendo siempre presente la existencia de desnutrición en el momento de interpretar los datos.
