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El an&#225;lisis de estos datos tiene una doble interpretaci&#243;n&#58; o la sobredosis de hemodi&#225;lisis es peligrosa para los enfermos o el m&#233;todo de medida lleva impl&#237;cito alg&#250;n fen&#243;meno de confusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Kt&#47;V fue establecido como &#237;ndice para estipular la dosis m&#237;nima de hemodi&#225;lisis en 1985&#44; tras un an&#225;lisis secundario de los datos del National Cooperative Dialysis Study<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En ese momento no se sab&#237;a que el tama&#241;o corporal tiene valor pron&#243;stico en el enfermo dializado&#46; Estudios posteriores observaron una relaci&#243;n positiva entre supervivencia y diversos valores antropom&#233;tricos&#44; entre ellos V<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; El Kt&#47;V es una construcci&#243;n matem&#225;tica que puede inducir a errores de interpretaci&#243;n por ser un cociente entre dos par&#225;metros con influencia positiva sobre la evoluci&#243;n&#46; Descensos patol&#243;gicos de V aumentan el valor del Kt&#47;V y se asocian a peor pron&#243;stico&#46; El PRU presenta los mismos problemas&#58; con la misma dosis de hemodi&#225;lisis el PRU es inversamente proporcional al tama&#241;o corporal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La causa del mayor riesgo de muerte observado en la poblaci&#243;n con valores m&#225;s elevados de Kt&#47;V o PRU qued&#243; aclarada al comprobarse que en dicho grupo estaban incluidos los enfermos con mayor grado de desnutrici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para soslayar la interferencia entre la desnutrici&#243;n y la dosis de hemodi&#225;lisis&#44; Lowrie propuso en 1999 utilizar el Kt como nuevo &#237;ndice de medida<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La relaci&#243;n entre Kt y supervivencia es siempre positiva y los valores m&#225;s altos de Kt no se asocian a desnutrici&#243;n ni a mayor riesgo de muerte<span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer problema que se plante&#243; para usar el Kt fue el procedimiento para calcularlo&#46; Mientras que el Kt&#47;V puede obtenerse por f&#243;rmulas derivadas del PRU&#44; y V puede determinarse por ecuaciones antropom&#233;tricas&#44; el c&#225;lculo directo de Kt en una sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis es dif&#237;cil de realizar por la complejidad que entra&#241;a la determinaci&#243;n in vivo de K&#46; En los primeros estudios&#44; el Kt fue calculado de forma indirecta&#44; dividiendo el Kt&#47;V obtenido a partir de la f&#243;rmula de Lowrie &#40;ln UreaPre &#191; ln UreaPost&#41; entre el V obtenido por la ecuaci&#243;n de Chertow<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#46; Es un procedimiento complicado para la rutina cl&#237;nica ya que precisa la determinaci&#243;n previa del Kt&#47;V y de V&#44; y esta sobrecarga de trabajo fue una de las causas que dificultaron su aplicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de monitores que miden la dialisancia i&#243;nica resolvi&#243; este problema&#46; La dialisancia i&#243;nica es similar al aclaramiento de urea &#40;K&#41;&#46; El monitor de dialisancia i&#243;nica proporciona de forma autom&#225;tica el Kt de cada sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46; El Kt obtenido por dialisancia i&#243;nica tambi&#233;n tiene una relaci&#243;n positiva con la supervivencia en cualquier rango del mismo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente n&#250;mero de la revista Nefrolog&#237;a&#44; Maduell y cols&#46;&#44; publican los resultados del seguimiento durante tres meses de la dosis de hemodi&#225;lisis a trav&#233;s del Kt y de los &#237;ndices habituales Kt&#47;V y PRU<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El Kt es obtenido en todas las sesiones de hemodi&#225;lisis por dialisancia i&#243;nica y los otros dos par&#225;metros por anal&#237;tica mensual&#46; El resultado m&#225;s relevante es que el 100&#37; de los enfermos recibieron una dosis adecuada de di&#225;lisis seg&#250;n el criterio del Kt&#47;V&#44; el 90&#37; seg&#250;n el PRU&#44; y sin embargo el 31&#37; no alcanz&#243; la cifra de Kt requerida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay tres aspectos a comentar sobre los valores de Kt considerados aceptables&#46; En primer lugar no hay estudios de concordancia entre los dos procedimientos usados para medir el Kt&#46; Los valores de Kt aconsejados por Lowrie y cols&#46;&#44; en su trabajo original &#40;40-45 litros en mujeres y 45-50 litros en varones&#41; corresponden a un Kt determinado a partir del Kt&#47;V &#40;obtenido por anal&#237;tica&#41; y del V &#40;obtenido por f&#243;rmula antropom&#233;trica&#41;&#44; tal como se ha rese&#241;ado anteriomente6&#46; Los mismos autores no establecieron valores m&#237;nimos para el Kt conseguido por dialisancia i&#243;nica &#40;la mortalidad disminuye de forma progresiva conforme aumenta el Kt sin observarse una tendencia al aplanamiento de la curva&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar hay que considerar el tipo de monitor utilizado para medir el Kt por dialisancia i&#243;nica&#46; Hay dos monitores de dialisancia i&#243;nica&#58; Diascan &#40;Hospal&#41; y OCM &#40;Fresenius&#41;&#46; En los trabajos de Lowrie y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;11</span> el Kt se obtuvo con un monitor OCM&#46; En el trabajo de Maduell se usaron ambos monitores&#46; El propio Maduell ha comprobado recientemente que hay diferencias relevantes entre ellos&#58; los valores de Kt proporcionados por Diascan son un 15-17&#37; inferiores a los de OCM<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de Kt obtenidos por Lowrie mediante dialisancia i&#243;nica fueron conseguidos con el monitor que da valores m&#225;s elevados y por tanto no son v&#225;lidos si se utiliza un monitor Diascan&#46; El monitor utilizado debe ser tenido en cuenta en el momento de establecer unos valores de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; hay que tener en cuenta que los datos de Lowrie y cols&#46;&#44; han sido realizados en una poblaci&#243;n con medidas antropom&#233;tricas distintas a las nuestras&#46; En la &#250;ltima serie de Lowrie<span class="elsevierStyleSup">11</span> el peso medio de su poblaci&#243;n es 10 kg superior al de la serie de Maduell&#46; Para conseguir cifras similares de Kt&#47;V y PRU&#44; se necesitar&#225; un Kt menor en la poblaci&#243;n espa&#241;ola que en la norteamericana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Debemos prescindir de la normalizaci&#243;n de la dosis de hemodi&#225;lisis y prescribir una dosis fija para todos los enfermos&#63; &#191;Un paciente con un peso estable de 50 kg sin evidencia de desnutrici&#243;n&#44; debe recibir la misma dosis de di&#225;lisis que otro paciente cuyo peso sea de 80 kg&#63; El mismo Lowrie reconsidera este aspecto y propone corregir el Kt por la superficie corporal<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Establece un objetivo de Kt para cada valor de una escala de superficie corporal que abarca desde 1&#44;20 hasta 2&#44;80 m<span class="elsevierStyleSup">2 11</span>&#46; Cuando Maduell y cols&#46;&#44; corrigen el Kt con arreglo a la superficie corporal seg&#250;n las indicaciones de Lowrie&#44; el porcentaje de pacientes que no alcanz&#243; el m&#237;nimo aconsejado aument&#243; hasta el 43&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir los valores m&#237;nimos de Kt propuestos por Lowrie&#44; tanto en valor fijo como en valor normalizado por superficie corporal&#44; hay que aplicar a los enfermos una dosis de hemodi&#225;lisis&#44; medida por los &#237;ndices cl&#225;sicos de Kt&#47;V y PRU&#44; muy superior a las aconsejadas en las Gu&#237;as Cl&#237;nicas actuales<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La dosis de hemodi&#225;lisis que reciben los enfermos de Maduell es alta con los &#237;ndices de medida habituales &#40;valores medios de PRU&#58; 79&#44;2&#37; y de Kt&#47;V Daugirdas monocompartimental&#58; 1&#44;98&#41;&#44; pero el 31-43&#37; de ellos no consigui&#243; la dosis requerida seg&#250;n los nuevos criterios de Lowrie y cols&#46; El estudio HEMO&#44; ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado&#44; no pudo demostrar beneficio cl&#237;nico con un aumento de la dosis de di&#225;lisis a cifras que no alcanzan las sugeridas por Lowrie<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El excelente trabajo de Maduell y cols&#46;&#44; contribuye a aportar datos y sembrar inquietudes sobre el inacabado t&#243;pico de la dosis adecuada de hemodi&#225;lisis y del procedimiento de medida&#46; Hasta que estudios posteriores no confirmen la superioridad del Kt y establezcan los valores m&#237;nimos requeridos&#44; habr&#225; que seguir utilizando los &#237;ndices cl&#225;sicos&#44; teniendo siempre presente la existencia de desnutrici&#243;n en el momento de interpretar los datos&#46; <br></br></p>"
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Dosis de hemodiálisis. Dificultad de su medida
Hemodialysis dose. Difficulty in measuring it
Jose Luis Teruel Brionesa, M.. Fernández Lucasa
a Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Madrid, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">El aclaramiento normalizado de urea &#40;Kt&#47;V&#41; y el porcentaje de reducci&#243;n de urea &#40;PRU&#41; son los par&#225;metros aceptados en la actualidad para calcular la dosis de hemodi&#225;lisis&#46; Kt&#47;V es el cociente entre dos magnitudes de volumen&#58; el volumen de l&#237;quido corporal depurado de urea a lo largo de una sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis &#40;Kt&#41; y el volumen de distribuci&#243;n de urea &#40;V&#41;&#44; equivalente al volumen de agua corporal&#46; El numerador de la ecuaci&#243;n indica la dosis de hemodi&#225;lisis que ha recibido el enfermo y el denominador es el par&#225;metro antropom&#233;trico elegido para corregir dicha dosis en funci&#243;n del tama&#241;o corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios observacionales realizados en gran n&#250;mero de enfermos comprobaron que la relaci&#243;n entre dosis y mortalidad describ&#237;a una curva en forma de &#171;J&#187;&#58; el riesgo de muerte aumenta para los valores m&#225;s altos de Kt&#47;V o PRU<span class="elsevierStyleSup">1-4</span>&#46; El an&#225;lisis de estos datos tiene una doble interpretaci&#243;n&#58; o la sobredosis de hemodi&#225;lisis es peligrosa para los enfermos o el m&#233;todo de medida lleva impl&#237;cito alg&#250;n fen&#243;meno de confusi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Kt&#47;V fue establecido como &#237;ndice para estipular la dosis m&#237;nima de hemodi&#225;lisis en 1985&#44; tras un an&#225;lisis secundario de los datos del National Cooperative Dialysis Study<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En ese momento no se sab&#237;a que el tama&#241;o corporal tiene valor pron&#243;stico en el enfermo dializado&#46; Estudios posteriores observaron una relaci&#243;n positiva entre supervivencia y diversos valores antropom&#233;tricos&#44; entre ellos V<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; El Kt&#47;V es una construcci&#243;n matem&#225;tica que puede inducir a errores de interpretaci&#243;n por ser un cociente entre dos par&#225;metros con influencia positiva sobre la evoluci&#243;n&#46; Descensos patol&#243;gicos de V aumentan el valor del Kt&#47;V y se asocian a peor pron&#243;stico&#46; El PRU presenta los mismos problemas&#58; con la misma dosis de hemodi&#225;lisis el PRU es inversamente proporcional al tama&#241;o corporal<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La causa del mayor riesgo de muerte observado en la poblaci&#243;n con valores m&#225;s elevados de Kt&#47;V o PRU qued&#243; aclarada al comprobarse que en dicho grupo estaban incluidos los enfermos con mayor grado de desnutrici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para soslayar la interferencia entre la desnutrici&#243;n y la dosis de hemodi&#225;lisis&#44; Lowrie propuso en 1999 utilizar el Kt como nuevo &#237;ndice de medida<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La relaci&#243;n entre Kt y supervivencia es siempre positiva y los valores m&#225;s altos de Kt no se asocian a desnutrici&#243;n ni a mayor riesgo de muerte<span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer problema que se plante&#243; para usar el Kt fue el procedimiento para calcularlo&#46; Mientras que el Kt&#47;V puede obtenerse por f&#243;rmulas derivadas del PRU&#44; y V puede determinarse por ecuaciones antropom&#233;tricas&#44; el c&#225;lculo directo de Kt en una sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis es dif&#237;cil de realizar por la complejidad que entra&#241;a la determinaci&#243;n in vivo de K&#46; En los primeros estudios&#44; el Kt fue calculado de forma indirecta&#44; dividiendo el Kt&#47;V obtenido a partir de la f&#243;rmula de Lowrie &#40;ln UreaPre &#191; ln UreaPost&#41; entre el V obtenido por la ecuaci&#243;n de Chertow<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span>&#46; Es un procedimiento complicado para la rutina cl&#237;nica ya que precisa la determinaci&#243;n previa del Kt&#47;V y de V&#44; y esta sobrecarga de trabajo fue una de las causas que dificultaron su aplicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de monitores que miden la dialisancia i&#243;nica resolvi&#243; este problema&#46; La dialisancia i&#243;nica es similar al aclaramiento de urea &#40;K&#41;&#46; El monitor de dialisancia i&#243;nica proporciona de forma autom&#225;tica el Kt de cada sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46; El Kt obtenido por dialisancia i&#243;nica tambi&#233;n tiene una relaci&#243;n positiva con la supervivencia en cualquier rango del mismo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente n&#250;mero de la revista Nefrolog&#237;a&#44; Maduell y cols&#46;&#44; publican los resultados del seguimiento durante tres meses de la dosis de hemodi&#225;lisis a trav&#233;s del Kt y de los &#237;ndices habituales Kt&#47;V y PRU<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; El Kt es obtenido en todas las sesiones de hemodi&#225;lisis por dialisancia i&#243;nica y los otros dos par&#225;metros por anal&#237;tica mensual&#46; El resultado m&#225;s relevante es que el 100&#37; de los enfermos recibieron una dosis adecuada de di&#225;lisis seg&#250;n el criterio del Kt&#47;V&#44; el 90&#37; seg&#250;n el PRU&#44; y sin embargo el 31&#37; no alcanz&#243; la cifra de Kt requerida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay tres aspectos a comentar sobre los valores de Kt considerados aceptables&#46; En primer lugar no hay estudios de concordancia entre los dos procedimientos usados para medir el Kt&#46; Los valores de Kt aconsejados por Lowrie y cols&#46;&#44; en su trabajo original &#40;40-45 litros en mujeres y 45-50 litros en varones&#41; corresponden a un Kt determinado a partir del Kt&#47;V &#40;obtenido por anal&#237;tica&#41; y del V &#40;obtenido por f&#243;rmula antropom&#233;trica&#41;&#44; tal como se ha rese&#241;ado anteriomente6&#46; Los mismos autores no establecieron valores m&#237;nimos para el Kt conseguido por dialisancia i&#243;nica &#40;la mortalidad disminuye de forma progresiva conforme aumenta el Kt sin observarse una tendencia al aplanamiento de la curva&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar hay que considerar el tipo de monitor utilizado para medir el Kt por dialisancia i&#243;nica&#46; Hay dos monitores de dialisancia i&#243;nica&#58; Diascan &#40;Hospal&#41; y OCM &#40;Fresenius&#41;&#46; En los trabajos de Lowrie y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;11</span> el Kt se obtuvo con un monitor OCM&#46; En el trabajo de Maduell se usaron ambos monitores&#46; El propio Maduell ha comprobado recientemente que hay diferencias relevantes entre ellos&#58; los valores de Kt proporcionados por Diascan son un 15-17&#37; inferiores a los de OCM<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de Kt obtenidos por Lowrie mediante dialisancia i&#243;nica fueron conseguidos con el monitor que da valores m&#225;s elevados y por tanto no son v&#225;lidos si se utiliza un monitor Diascan&#46; El monitor utilizado debe ser tenido en cuenta en el momento de establecer unos valores de referencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; hay que tener en cuenta que los datos de Lowrie y cols&#46;&#44; han sido realizados en una poblaci&#243;n con medidas antropom&#233;tricas distintas a las nuestras&#46; En la &#250;ltima serie de Lowrie<span class="elsevierStyleSup">11</span> el peso medio de su poblaci&#243;n es 10 kg superior al de la serie de Maduell&#46; Para conseguir cifras similares de Kt&#47;V y PRU&#44; se necesitar&#225; un Kt menor en la poblaci&#243;n espa&#241;ola que en la norteamericana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Debemos prescindir de la normalizaci&#243;n de la dosis de hemodi&#225;lisis y prescribir una dosis fija para todos los enfermos&#63; &#191;Un paciente con un peso estable de 50 kg sin evidencia de desnutrici&#243;n&#44; debe recibir la misma dosis de di&#225;lisis que otro paciente cuyo peso sea de 80 kg&#63; El mismo Lowrie reconsidera este aspecto y propone corregir el Kt por la superficie corporal<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Establece un objetivo de Kt para cada valor de una escala de superficie corporal que abarca desde 1&#44;20 hasta 2&#44;80 m<span class="elsevierStyleSup">2 11</span>&#46; Cuando Maduell y cols&#46;&#44; corrigen el Kt con arreglo a la superficie corporal seg&#250;n las indicaciones de Lowrie&#44; el porcentaje de pacientes que no alcanz&#243; el m&#237;nimo aconsejado aument&#243; hasta el 43&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir los valores m&#237;nimos de Kt propuestos por Lowrie&#44; tanto en valor fijo como en valor normalizado por superficie corporal&#44; hay que aplicar a los enfermos una dosis de hemodi&#225;lisis&#44; medida por los &#237;ndices cl&#225;sicos de Kt&#47;V y PRU&#44; muy superior a las aconsejadas en las Gu&#237;as Cl&#237;nicas actuales<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La dosis de hemodi&#225;lisis que reciben los enfermos de Maduell es alta con los &#237;ndices de medida habituales &#40;valores medios de PRU&#58; 79&#44;2&#37; y de Kt&#47;V Daugirdas monocompartimental&#58; 1&#44;98&#41;&#44; pero el 31-43&#37; de ellos no consigui&#243; la dosis requerida seg&#250;n los nuevos criterios de Lowrie y cols&#46; El estudio HEMO&#44; ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado&#44; no pudo demostrar beneficio cl&#237;nico con un aumento de la dosis de di&#225;lisis a cifras que no alcanzan las sugeridas por Lowrie<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El excelente trabajo de Maduell y cols&#46;&#44; contribuye a aportar datos y sembrar inquietudes sobre el inacabado t&#243;pico de la dosis adecuada de hemodi&#225;lisis y del procedimiento de medida&#46; Hasta que estudios posteriores no confirmen la superioridad del Kt y establezcan los valores m&#237;nimos requeridos&#44; habr&#225; que seguir utilizando los &#237;ndices cl&#225;sicos&#44; teniendo siempre presente la existencia de desnutrici&#243;n en el momento de interpretar los datos&#46; <br></br></p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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