El FG es el mejor índice para valorar la función renal7 y corresponde al volumen de plasma del que una substancia es totalmente eliminada por el riñón por unidad de tiempo. El valor del FG varía en relación con la edad, el sexo y la masa corporal, situándose clásicamente alrededor de 125 mL/min/1,73 m2 en individuos adultos jóvenes7, aunque estudios recientes11 lo sitúan en torno a los 106 mL/min/1,73 m2. La valoración del FG permite la identificación y clasificación en estadios de la ERC, así como monitorizar su progresión. Su disminución se asocia con mayor morbimortalidad cardiovascular y progresión hacia ERC terminal.

La medida del FG (FGm) requiere la administración de substancias exógenas (inulina, 57Cr-EDTA, 99mTc-DTPA, iotalamato, iohexol, etc.) y su determinación posterior en sangre y/u orina. Se trata de técnicas laboriosas, costosas y precisan metodología no siempre disponible en los laboratorios, por lo que su uso se relega a situaciones clínicas que requieran un conocimiento más exacto del FG (especialmente el ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y eliminación renal).

La concentración sérica de creatinina (marcador endógeno procedente del metabolismo muscular) es la prueba habitualmente utilizada para valorar la función renal. Sin embargo, las distintas fuentes de variabilidad biológica (edad, sexo, masa muscular, tipo de dieta, etc.) que afectan su concentración sérica, la falta de sensibilidad (es necesaria la pérdida del 50% o más de la función renal para que la concentración de creatinina se eleve por encima del límite superior de referencia) y su relación no lineal con el FG determinan que su medida aislada sea considerada como poco sensible, especialmente en determinados grupos de población como mujeres y ancianos.

Otros factores no relacionados con la presencia de enfermedad renal pueden modificar la concentración sérica de creatinina y dificultar su interpretación. Así, se producen aumentos en la concentración sérica de creatinina en pacientes en tratamiento con algunos fármacos (p. ej., fibratos, rilpivirina, dolutegravir, cobicistat) que producen una reducción, moderada y generalmente reversible, del FG o interferencias en su medición; tras el consumo reciente de carne o pescado (con un pico entre las 2-4 horas tras ingesta) o con la toma de suplementos con creatina, entre otros12. Por el contrario, en la enfermedad hepática grave (en la que se produce una disminución de la síntesis de creatinina), durante el embarazo (hemodilución) o la malnutrición (disminución de masa muscular) se produce una disminución de la concentración de creatinina sérica12.

En los últimos años se ha introducido la medida de un nuevo marcador endógeno, la cistatina C, una proteína de bajo peso molecular producida por todas las células nucleadas y menos influenciada que la creatinina por la edad, el género, la masa muscular o la dieta, aunque no exenta de otras fuentes de variabilidad. Así, alteraciones de la función tiroidea, administración de corticosteroides, hábito tabáquico, inflamación, obesidad o diabetes mellitus (DM), entre otros, pueden causar cambios en la concentración sérica de cistatina no relacionados con alteraciones de la función renal12.

Para evaluar la función renal, la medida de la concentración sérica de creatinina y/o cistatina C deben acompañarse de una ecuación de estimación del FG o filtrado glomerular estimado (FGe). Estas ecuaciones incluyen variables que determinan fisiológicamente su concentración sérica. Se han desarrollado múltiples ecuaciones de estimación del FG. Las diferencias fundamentales entre ellas radican en el «patrón oro» utilizado para su derivación, las características de la población a partir de la cual se han desarrollado, las magnitudes incluidas (creatinina, cistatina C o ambas), la utilización o no de métodos de medida estandarizados y el grado de concordancia con respecto al valor del FGm.

Las ecuaciones desarrolladas por el grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) han mostrado su superioridad cuando son aplicadas en la población adulta y siguen siendo las recomendadas actualmente7,12–14. Existen distintas ecuaciones desarrolladas por este grupo en función de si utilizan la medida de la concentración sérica de creatinina (CKD-EPIcreatinina), cistatina (CKD-EPIcistatina) o ambas (CKD-EPIcreatinina+cistatina) (tabla 2).

La ecuación CKD-EPIcreatinina presenta mayor exactitud en la estimación del FGm (especialmente entre valores de 60 y 90 mL/min/1,73 m2) que la ecuación de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) así como mayor capacidad para predecir mortalidad global, mortalidad cardiovascular o el riesgo de presentar un fracaso renal y es la propuesta como de primera elección en las guías KDIGO sobre ERC.

En los últimos años se han publicado diversas ecuaciones de estimación del FG en la población general, entre las que cabe destacar la de Lund-Malmö revisada15, la ecuación CAPA (que incluye cistatina C)16, la ecuación Full Age Spectrum (FAS)17, o más recientemente la ecuación publicada por el European Kidney Function Consortium (EKFC)18. Sin embargo, ninguna de ellas ha sido globalmente superior (en términos de sesgo, precisión y exactitud) a la ecuación de CKD-EPI-creatinina.

En determinadas situaciones clínicas la valoración de la función renal mediante la medida de la concentración sérica de creatinina y ecuaciones que la incluyen es inadecuada (tabla 3). En estos casos, la estimación del FG, puede presentar mayor incertidumbre y las estrategias propuestas incluyen: a) la determinación de la concentración sérica de cistatina C y una ecuación de estimación basada en la misma (CKD-EPI-cistatina) cuando haya estudios que respalden su uso en ese grupo de población; b) la medida del aclaramiento de creatinina, teniendo en cuenta la sobreestimación sobre el valor del FG especialmente para valores de FG < 60 mL/min/1,73m2 y los problemas asociados a la recogida en orina de 24 horas; o c) la medida del FG mediante un marcador exógeno.

La ecuación (CKD-EPIcreatinina+cistatina) que incluye la concentración sérica de creatinina y cistatina C, es la que muestra mejor exactitud diagnóstica, siendo su principal indicación la confirmación de ERC en individuos con FGe entre 45-59 mL/min/1,73 m2, sin albuminuria ni otros marcadores de lesión renal. También se ha sugerido como alternativa al FGm en > de 65 años con un FG < 45 mL/min/1,73 m2 al tratarse de pacientes con frecuente disminución de masa muscular y elevado consumo de fármacos19.

Con relación al ajuste de dosis de fármacos, debe tenerse en cuenta que la ecuación de Cockcroft-Gault (C&G), utilizada clásicamente con este fin, presenta limitaciones importantes: sobreestima el FGm (al haber utilizado el aclaramiento de creatinina en su desarrollo), no ha sido reformulada para valores de creatinina obtenidos por procedimientos estandarizados y no puede ser re-expresada para los métodos actuales de medición. El FGe obtenido a partir de CKD-EPIcreatinina correlaciona mejor que el obtenido por C&G para valores inferiores a 60 mL/min/1,73 m2, que son los pacientes mayoritariamente susceptibles de necesidad de ajuste de dosis y están disponibles en los informes de los laboratorios clínicos, al contrario que C&G20,21. En aquellos pacientes con limitaciones para el uso de ecuaciones de estimación del FG, debe considerarse la valoración de la función renal mediante la utilización de un marcador exógeno22 y, en su defecto y necesidad de ajustar fármacos especialmente tóxicos en pacientes con desviaciones importantes de la superficie corporal, no se debería estandarizar el FGe a 1,73m2 (FGe x SC/1,73m2)19,23.

En cualquier caso, a pesar de todas las limitaciones mencionadas sobre el FGe, se debe tener en cuenta que toda determinación biológica está sujeta a errores y mejoras, pero es ampliamente aceptado que la definición uniforme de ERC con los métodos disponibles hasta ahora ha servido adecuadamente a pacientes y profesionales desde su implantación en el año 200224.

El modelo conceptual continuo ya clásico de la ERC7,13 incluye factores de riesgo para cada una de sus fases y clasifica factores de susceptibilidad, iniciadores, de progresión y de estadio final (tabla 6). Obviamente, algunos factores de riesgo pueden ser a la vez de susceptibilidad, iniciadores y de progresión, como por ejemplo la HTA o la DM. Además, se han descrito múltiples causas mono o poligénicas de ERC, así como importantes asociaciones patofisiológicas con el desarrollo y progresión de la ERC gracias al rápido desarrollo de técnicas como los Genomic Wide Association Studies (GWAS) o estudios epigenéticos.

Actualmente, el cribado de ERC en poblaciones de riesgo debe hacerse mediante la evaluación del FG y de la albuminuria al menos una vez al año. Ambas intervenciones diagnósticas se han mostrado coste-efectivas1. El diagnóstico no debe basarse en una ÚNICA determinación de FG y/o albuminuria y SIEMPRE debe confirmarse.

Recomendamos el cribado de ERC especialmente en pacientes con:

• •

  HTA

• •

  DM tipo 2 (DM-2)

• •

  Enfermedad Cardiovascular establecida

• •

  Mayores de 60 años

• •

  Obesos (índice de masa corporal [IMC] > 30-35 kg/m2).

• •

  DM tipo 1 (DM-1) con más de cinco años de evolución.

• •

  Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con enfermedades renales hereditarias.

• •

  Enfermedades obstructivas del tracto urinario o con alteraciones estructurales del mismo.

• •

  Pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos (incluyendo inhibidores de la calcineurina –ciclosporina, tacrolimus–, litio, antiretrovirales y antiinflamatorios no esteroideos).

• •

  Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (fumadores, dislipemia, síndrome metabólico).

• •

  Pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias que pueden estar asociadas a ERC.

• •

  Pacientes con antecedentes de daño renal agudo.

Ha adquirido una especial relevancia en los últimos años el antecedente de daño renal agudo (Acute Kidney Injury o AKI, por sus siglas en inglés) como factor de riesgo para desarrollar una ERC posterior y/o necesidad de tratamiento renal sustitutivo. Se ha acuñado recientemente incluso el término intermedio (AKD o Acute Kidney Disease), poco extendido, referido a la alteración de la función renal de menos de tres meses de duración para definir el curso de la enfermedad renal después de un AKI31.

• a)

  Tasa de progresión renal normal: descenso de 0,7-1 mL/min/1,73 m2/año a partir de los 40 años7.

• b)

  Se puede considerar que un paciente presenta progresión renal si presenta un descenso confirmado del FG > 5 mL/min/1,73 m2/año o > 10 mL/min/1,73 m2 en cinco años7,32 (descartados criterios de deterioros funcionales y agudos de la función renal). Existe debate acerca de si esta tasa de progresión relacionada con la edad es normal o patológica. Además, debe considerarse también la variabilidad biológica intraindividual de la concentración de creatinina sérica (± 5%). Algunas guías recomiendan como significativo un descenso > 5 mL/min/1,73m2 en seis meses confirmado en al menos tres determinaciones para considerar una derivación a nefrología33.

• c)

  Se define la progresión en base a la presencia de cualquiera de los siguientes puntos7:

• •

  Descenso confirmado en el FG:

• -

  Descenso confirmado del FG > 5 mL/min/1,73 m2/año o > 10 mL/min/1,73 m2 en cinco años.

• -

  Porcentaje de cambio respecto a la situación basal (> 25% de deterioro en el FG), descartados factores funcionales.

• -

  Progresión acelerada de la ERC: disminución de más del 25% del FG o un descenso sostenido del FG ≥ 15 mL/min/1,73m2 en un año, tal y como también consideran algunas guías34.

• •

  Aumento en el cociente ACR:

• -

  Incremento de más del 50% en el cociente ACR respecto a la situación basal.

• •

  Progresión a una categoría superior o más grave deterioro en la función renal o de albuminuria.

• d)

  Para la valoración de la progresión renal se recomienda la estimación del FG basal y la albuminuria (cociente ACR en orina), así como identificar aquellos factores de progresión renal; ello indicará la frecuencia de determinación de sucesivos controles analíticos.

• e)

  Para analizar la tasa de progresión renal se deben considerar dos aspectos34:

• •

  Realizar al menos tres determinaciones de FG en un período de no menos de 90 días.

• •

  Ante un nuevo hallazgo de reducción del FG se deben descartar causas de deterioro agudo (diarrea, vómitos, depleción por diuréticos) o inicio de tratamiento con fármacos que afectan a la hemodinámica glomerular (antiinflamatorios no esteroideos o AINE), inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (iSRAA) o inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).

• f)

  En pacientes con un nuevo hallazgo de una disminución de FG (por primera vez), recomendamos repetir la estimación del FG en un periodo no inferior a tres meses para descartar deterioro renal agudo funcional. Si la situación clínica lo indica, podría repetirse en un periodo menor (p. ej., en estos casos algunas guías aconsejan la repetición del FG en un periodo inferior a dos semanas34).

• g)

  Regresión:

• •

  Además del término progresión, deberá considerarse el término regresión. Este aspecto ya se había considerado en estudios en pacientes con DM hace más de dos décadas35. Su definición se ha establecido a partir de los recientes ensayos clínicos de seguridad cardiovascular (CardioVascular Outcomes Trials) con iSGLT2 o agonistas de receptor del GLP-1 (AR-GLP1). Se ha definido como reducción en la albuminuria desde macro a micro o normoalbuminuria o desde micro a normoalbuminuria, al menos en dos determinaciones consecutivas separadas al menos cuatro semanas36. Algunos tratamientos de la DM han demostrado posibilidad de regresión de la albuminuria36,37. En individuos con cociente ACR basal≥300 mg/g, una disminución del 30% en el cociente ACR durante dos años confiere una reducción absoluta de más del 1% en el riesgo a 10 años de necesidad de tratamiento sustitutivo renal (TSR)38. Los cambios en la albuminuria a corto plazo (1-3 años) proporcionan, pues, información sobre el riesgo a largo plazo de necesidad de TSR.

• •

  Aunque no se ha definido remisión en relación con cambios en el FG en los recientes estudios, algunos autores han considerado remisión a la normalización de la tasa de deterioro renal≤1 mL/min/año durante el periodo de observación, similar a la tasa fisiológica de progresión en el envejecimiento39. Algunos tratamientos de la DM han demostrado posibilidad de regresión de la albuminuria36,37.

• •

  Todos los pacientes con FG < 30 mL/min/1,73 m2, excepto los pacientes > 80 años sin progresión renal o con progresión muy lenta.

• •

  Pacientes > 80 años y con FG < 20 mL/min/1,73 m2: se deberá valorar previamente la evolución de la función renal y de la albuminuria en los últimos años. Si la función renal se mantiene estable o con mínima progresión y sin anemia renal, se pueden manejar conjuntamente mediante consulta telemática o directamente por el médico de familia con consulta telemática ocasional a Nefrología. Si se precisa, se realizará una única valoración con presencia física y posteriormente se pactarán las sucesivas visitas con el médico de familia.

• •

  Los pacientes < 70 años con FG entre 30-45 mL/min/1,73 m2 deberán monitorizarse con mayor frecuencia (cada 3-6 meses), remitiéndose a Nefrología en caso de progresión de la función renal y/o albuminuria en dos controles consecutivos, especialmente con cociente ACR > 300 mg/g una vez hayan recibido bloqueo del SRAA así como control óptimo de la presión arterial (PA) y de la glucemia en caso de pacientes con DM, y siempre descartando deterioro renal funcional (depleción, diurético, hipotensión, AINE, etc.).

• •

  Ante cualquier deterioro en el FG que cumpla criterios de remisión, antes de remitir a Nefrología, siempre se deberá chequear la presencia de factores funcionales que pueden influir en el FG: AINES, exceso de control de la presión arterial, situaciones de depleción por diuréticos, diarrea, etc.

• •

  Se recomienda que el paciente candidato a recibir TSR se remita a Nefrología al menos un año antes del inicio de dicho tratamiento. Los pacientes candidatos a TSR son aquellos que reunan alguna de las siguientes características:

• ∘

  Mayores de 80 años con un FG < 20 mL/min/1,73 m2.

• ∘

  Entre 70-80 años con un FG < 30 mL/min/1,73 m2

• ∘

  En < 70 años con un FG < 45 mL/min/1,73 m2, especialmente si se acompañan de albuminuria.

• ∘

  Estos criterios pueden variar si se presenta progresión renal o deterioro renal acelerado (progresión del FG de > 5 mL/min/año durante dos años consecutivos).

• ∘

  El objetivo es evitar que un paciente candidato a TSR requiera diálisis no programada (precisaría de la implantación de un catéter central). Si se realiza una diálisis programada, se puede escoger la técnica de diálisis que mejor se adapte a sus necesidades (diálisis peritoneal, hemodiálisis en centro o hemodiálisis domiciliaria) y pueda plantearse incluso el trasplante renal anticipado.

• •

  ACR > 300 mg/g: Se remitirán aquellos pacientes con un cociente ACR > 300 mg/g, aproximadamente equivalente a albuminuria > 300 mg/24 horas, especialmente sin causa aparente (DM, HTA…) y con control óptimo de PA (incluyendo bloqueo del SRAA). En ancianos >80 años, y especialmente nonagenarios, se valorará la progresión de la albuminuria y se remitirán solo si la albuminuria > 300 mg/g se acompaña de disminución del FG. Si la función renal está preservada, se actuará sobre los factores de progresión renal (PA, HbA1c, obesidad) y solo se remitirá en caso de progresión renal.

• •

  ACR 30-300 mg/g: Los pacientes con cociente ACR en orina entre 30-300 mg/g y ERC G3b (FG: 30-45 mL/min/1,73 m2) presentan mayor probabilidad de progresión62. En estos pacientes se realizará una monitorización más frecuente por parte de su médico de familia. Se remitirán a Nefrología en caso de progresión de la albuminuria durante su evolución (> 300 mg/g). Es importante tener en cuenta la variabilidad de la albuminuria y los factores que pueden influir en ello, tal y como se ha referido antes. Por ello ante unos valores de albuminuria con criterios de remisión se deberá repetir la determinación para confirmación y descartar causas que pueden influir en la aparición de albuminuria de forma transitoria.

• •

  Deterioro agudo en la función renal o daño renal agudo:

• ∘

  Aumento de la concentración sérica de creatinina >30% o descenso del FG > 30% en menos de un mes.

• ∘

  AKI: aumento de la concentración sérica de creatinina ≥ 50% en siete días o un aumento de la creatinina ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 μmol/L) en 48 horas o por la presencia de oliguria.

• ∘

  En ambos casos, una vez descartados factores exógenos (exceso de control de la PA, diarrea, vómitos, depleción por diuréticos, AINE, inicio de tratamiento con iSRAA o iSGLT2).

• •

  Pacientes que presenten progresión renal (> 5 mL/min/año) especialmente si es acelerada (descenso del FG > 30% o > 15 mL/min/año) o si se necesita clarificación diagnóstica (DM de poca duración, hematuria no urológica inexplicada, enfermedades autoinmunes).

• •

  ERC e HTA (> 130/80 mmHg) refractaria al tratamiento con tres fármacos a plenas dosis, uno de ellos diurético.

• •

  Sospecha de estenosis de arteria renal.

• •

  Alteraciones en concentración sérica de potasio (> 5,5 mEq/L o < 3,5 mEq/L sin recibir diuréticos).

• •

  Anemia: Hb < 10,0 g/dL con ERC a pesar de corregir ferropenia (índice de saturación de transferrina [ISAT]) > 20% y ferritina > 100 ng/mL)63.

• •

  Presencia de signos de alarma:

• ∘

  Presencia de hematuria no urológica, especialmente si está asociada con albuminuria. En el caso de que el paciente presente hematuria glomerular (no de causa urológica –descartar litiasis renal, infección urinaria, neoplasia de vías urinarias u otras lesiones de vía urinaria). La importancia relativa de la albuminuria será mayor cuanto mayor sea el deterioro de la función renal asociado y, especialmente, si se acompaña de hematuria glomerular. En el caso de detectar microhematuria sin albuminuria se deberá descartar neoplasia de vías en poblaciones de riesgo mediante citología urinaria y ecografía renal y de vías urinarias34.

La derivación a Nefrología se hará teniendo en cuenta los criterios y comentarios anteriores, y además se remitirá a todo paciente con aumento de la albuminuria a pesar de un tratamiento adecuado. En todos los anteriores casos, el seguimiento posterior será pactado entre el médico de familia y Nefrología. La caída del FG tras iniciar un iSGLT2 (al igual que los iSRAA) no debe ser un motivo de derivación a Nefrología ni de retirar el tratamiento si la función renal permanece estable o si la caída del FG es ≤ 30%. En primer lugar, se deberá descartar causas funcionales (depleción, exceso de dosis de diuréticos o PA baja antes del inicio). Si tras descartar estas causas o bien realizar ajuste de la dosis de diuréticos persiste una caída del FG > 30% sobre la cifra basal, se remitirá a Nefrología64–66.

• •

  Se realizará consulta telemática para un manejo conjunto. En dicha consulta se valorará la fragilidad y, si no es un anciano frágil, se considerará si precisa visita en presencia física.

• •

  En ancianos frágiles o con escasa expectativa de vida (< 1 año) con ERC G4-G5 y que no sean subsidiarios de TSR, se pactarán las actuaciones tanto diagnósticas como terapéuticas. Si es preciso, se establecerá la atención por parte de cuidados paliativos renales (de forma conjunta)67.

• •

  Se informará a los médicos de familia acerca de la posibilidad de episodios de agudización, en la mayoría de los casos de causa prerrenal (exceso de diuréticos, exceso de control de la PA, comorbilidades agudas asociadas) que pueden justificar un deterioro renal que se puede solucionar sin asistencia de Nefrología.

Existe un score para calcular el riesgo de necesidad de inicio de TSR a cinco años en pacientes > 65 años y FG < 60 mL/min/1,73m2 (Kidney Failure risk equation o «KFRE»: http://ckdpcrisk.org/kidneyfailurerisk/). El resultado de la ecuación al aplicar dichas variables indica que se debe remitir el paciente a Nefrología con un índice entre el 3-5%. Esta ecuación está recomendada por el Grupo Europeo de Trabajo de buenas practicas clínicas renales en pacientes con FG < 45 mL/min/1,73m219. Esta ecuación sobreestima el porcentaje de pacientes que deben remitirse a Nefrología, especialmente en mayores de 80 años, comparado con los criterios de la S.E.N. Igualmente existen otras opciones, como la de la aplicación para dispositivos móviles Nefroconsultor, desarrollada en nuestro país, que en este caso tiene mayor coincidencia con los criterios de la S.E.N. y proporciona además recomendaciones según el estadio de ERC. Acceso a la aplicación:

https://www.senefro.org/modules.php?name=apps&op=detalle&id=6

Bien sea para su seguimiento por el médico de familia o para su derivación a Nefrología, se considera pertinente la solicitud de ecografía en el estudio diagnóstico de la ERC. Sus indicaciones son34:

• -

  ERC acelerada o progresiva.

• -

  Hematuria macroscópica (o microscópica persistente).

• -

  Sintomatología de obstrucción del tracto urinario.

• -

  ERC con proteinuria.

• -

  Edad >20 años e historia familiar de riñones poliquísticos.

• -

  ERC G4 o G5.

• -

  Infecciones urinarias de repetición con participación renal.

Si en la valoración por Nefrología se considera la realización de una biopsia renal, este servicio solicitará la ecografía.

Evitar el uso innecesario de AINE, por el riesgo de deterioro de la función renal, así como otros fármacos potencialmente nefrotóxicos (aminoglucósidos, algunos antivirales –aciclovir, cidofovir). Se puede consultar el listado de fármacos para ajustar dosis en el siguiente link: https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-ajuste-farmacos-enfermedad-renal-cronica-325

• •

  La nefropatía inducida por contraste (deterioro en la función renal >30% de la creatinina o aumento absoluto 0,5 mg/dL respecto a la basal que ocurre durante los primeros tres días tras la administración de contraste y que no se debe a ningún otro mecanismo) se presenta con más frecuencia en pacientes con edad avanzada, insuficiencia cardiaca, DM, ERC especialmente con FG < 30 mL/min/1,73m2, insuficiencia renal aguda previa, deshidratación, infarto agudo de miocardio, shock, elevado volumen de contraste, anemia, hipotensión, uso de nefrotóxicos y altas dosis de diuréticos. La detección de estos factores de riesgo es clave para la prevención. Se debe verificar la necesidad de la administración de contraste y valorar en dicha situación clínica si las posibles alternativas de diagnóstico de imagen sin utilización de contraste intravenoso son suficientes para la ayuda diagnóstica. Si la administración de contraste es imprescindible se administrará la mínima dosis necesaria, evitando a ser posible, las administraciones repetidas.

• •

  El mejor tratamiento es la prevención, evitando situaciones de riesgo. Se recomienda la suspensión de diuréticos al menos 4-6 días antes de la administración de contraste, así como una correcta hidratación mediante fluidoterapia intravenosa e hidratación oral.

• •

  Algunos fármacos pueden ser potencialmente tóxicos tras la administración de contraste, como por ejemplo la metformina. La metformina no debe administrarse en pacientes con FG < 30 mL/min/1,73 m2 de acuerdo con las recomendaciones de la ficha técnica. Aunque ha existido controversia, según el consenso del Colegio Americano de Nefrología y la National Kidney Foundation, sobre el mantenimiento del tratamiento con metformina en el momento del estudio con contraste o antes del mismo en pacientes con FGe entre 30-59 mL/min/1,73 m2, la toma de decisiones para suspender la metformina en estos casos se deberá individualizar según situaciones clínicas valorando los factores de riesgo para presentar acidosis láctica y nivel del FGe dentro de dicho rango70. Igualmente existen dudas acerca del posible efecto coadyuvante en la nefrotoxicidad por contraste en pacientes que reciben iSGLT271,72. Aunque no hay recomendaciones establecidas, es recomendable tener en cuenta esta posibilidad, especialmente en pacientes en los que coincidan múltiples factores de riesgo para la nefrotoxicidad, sobre todo cuando se ha recibido AINE.

Algunos fármacos pueden alterar la hemodinámica glomerular favoreciendo la hipoperfusión renal y potenciando la posible nefrotoxicidad de otros medicamentos. Estos fármacos son en su gran mayoría cardio y nefroprotectores, por lo que no se deben suspender (iSGLT2, iSRAA, incluyendo antagonistas del receptor de mineralcorticoides [ARM] como la espironolactona o la eplerenona), pero se deberá prestar especial atención para evitar que el exceso de dosis o la potenciación por diversas circunstancias, generalmente de carácter funcional (depleción brusca de volumen, exceso de dosis de diuréticos, exceso de control de la PA o administración de AINE), ya que pueden favorecer la aparición de hipotensión, lesión renal aguda o hiperpotasemia, así como posible nefrotoxicidad de otros fármacos, al presentarse una disminución en el FG de carácter funcional.

Confirmar el diagnóstico de HTA y detectar si reúne criterios de HTA de difícil control o resistente84 utilizando tanto la PA en consulta, automedida de la PA en domicilio (AMPA) o monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Esta última evita sobretratamiento y ayuda a optimizar el control de la PA como factor de progresión renal y cardiovascular85,86.

Los objetivos de PA son diferentes según guías87, existiendo heterogeneidad de recomendaciones en la ERC:

• •

  ACC (American College of Cardiology 2017): < 130/80 mmHg, independientemente del grado de proteinuria88.

• •

  Guias NICE (National Institute for Health and Care Excellence): < 140/90 mmHg, en presencia de proteinuria < 1 g/día. Si proteinuria > 1 g/día: 130/80 mmHg34.

• •

  KDIGO 2021: PA sistólica < 120 mmHg, usando iSRAA si FG < 60 mL/min/1,73 m2 o cociente ACR > 30 mg/g89.

• •

  ESC/ESH 2018 (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension): PA sistólica < 140 mmHg independientemente del nivel de proteinuria69.

Las evidencias disponibles no muestran un claro consenso sobre el objetivo de PA más adecuado en los pacientes con ERC. Por este motivo las recomendaciones de las guías tampoco son coincidentes y la estrategia de control de PA en el paciente con ERC tendrá que establecerse de forma individualizada, considerando el riesgo cardiovascular global, la proyección de descenso del FG y la presencia de otras comorbilidades. Además, los objetivos de control pueden ir cambiando a medida que el paciente envejece, se hace frágil o desarrolla una ERC más severa87.

El consenso es mucho mayor sobre el uso de antihipertensivos y se recomiendan como fármacos de primera elección aquellos que bloqueen las acciones del SRAA, bien inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina. Asimismo, se aconseja la utilización de combinaciones de fármacos antihipertensivos para alcanzar los objetivos de control. Dicha combinación debe incluir un diurético, tiazídico o de asa, según la severidad de la ERC69,88.

La dislipemia incrementa el riesgo cardiovascular y es un objetivo a controlar en el paciente con ERC pues es considerado de alto (FG 30-59 mL/min/1,73 m2) o muy alto riesgo cardiovascular (FG < 30 mL/min/1,73 m2). Los objetivos de LDL-c sugeridos son reducción del LDL-c basal ≥ 50% respecto a la cifra basal y 70 mg/dL en ERC G3 y 55 mg/dL en ERC G4 y G5 no en diálisis108.

Existen evidencias de beneficio del tratamiento de la dislipemia en ERC en estadios anteriores a la diálisis (G5D)109, pero los beneficios en los pacientes en diálisis no están tan claros109.

El tratamiento se basará en las medidas dietéticas y la administración de estatinas solas o asociadas a ezetimiba110. La ezetimiba no requiere ajuste de dosis por insuficiencia renal. Las estatinas de elección serían aquellas que presentan eliminación hepática (fluvastatina, atorvastatina y pitavastatina). En el caso de pacientes trasplantados renales debe tenerse en cuenta determinadas interacciones111, particularmente de ciclosporina con atorvastatina, lovastatina y simvastatina, ya que puede aumentar sus niveles y aumentar el riesgo de miopatía. Fluvastatina, pravastatina, pitavastatina, y rosuvastatina tienen menos probabilidad de interaccionar. Aunque tacrolimus se metaboliza también por el CYP3A4 parece que tiene menos riesgo de interaccionar con estatinas. En estos pacientes las estatinas deberán iniciarse a bajas dosis, titularse con cautela y vigilar las interacciones112.

Siendo el control de las cifras de colesterol el objetivo primario, las guías KDIGO113 recomiendan la utilización de fibratos con cifras de triglicéridos > 1.000 mg/dL para evitar pancreatitis. Con cifras > 500 mg/dL se aconseja cambios en el estilo de vida. En caso de asociación con estatinas se prefiere fenofibrato a gemfibrozilo por el menor riesgo de miopatía y rabdomiolisis realizando ajuste a función renal (de 67-100 mg/24 h si el FG entre 30-60 mL/min/1,73 m2). Sin embargo, es esperable una disminución del FG de significado aún incierto, relacionada probablemente con la inhibición de la secreción tubular de la creatinina, incremento en la producción de creatinina por los fibratos o con un incremento en las prostaglandinas vasodilatadoras, dando como consecuencia una falsa disminución del FG, aunque sus consecuencias no están claramente establecidas114.

No hay evidencias en la población general sobre la utilización de ácidos grasos Omega 3 para el tratamiento de la dislipemia115 y tampoco estudios en ERC que apoyen su uso.

Los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9) pueden ser una alternativa en pacientes con ERC que no hayan respondido a otros tratamientos y hayan presentado acontecimientos cardiovasculares previos. Evolocumab y alirocumab han demostrado su capacidad para reducir las cifras de colesterol LDL, así como la reducción de eventos cardiovasculares mayores en prevención secundaria en pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular en los estudios FOURIER y ODYSSEY-OUTCOMES116,117. Concretamente, se ha publicado un estudio de eficacia y seguridad en pacientes con ERC incluidos en el estudio FOURIER. Sus resultados muestran que dichos pacientes presentan una reducción de eventos cardiovasculares mayores similar a los que tienen función renal normal, y no muestran una mayor tasa de eventos adversos ni cambios en la función renal, salvo los pacientes que desarrollan rabdomiólisis118. Ninguno de estos estudios se ha diseñado de forma específica para pacientes con ERC. Además, se excluyeron pacientes con FG por debajo de 20 mL/min/1,73 m2 y pacientes trasplantados. No obstante, la Sociedad Española de Aterosclerosis recomienda en los pacientes con ERC grado 3b o superior el tratamiento con iPCSK9 en prevención primaria si no alcanzan un colesterol LDL < 130 mg/dL con estatinas119. La indicación de estos fármacos en nuestro país está sujeta al informe de posicionamiento terapéutico120,121.

Hasta ahora el bloqueo del SRAA había sido la única evidencia en el tratamiento y prevención de la ERC, tanto en diabéticos como en pacientes no diabéticos7,68,89,122,123. En la DM-2 el tratamiento con iSGLT2 tiene hasta el momento las mayores evidencias en nefroprotección36,37,100,101,124 y existen también evidencia de reducción en la albumirnuia con AR GLP-1125–127.

Recientemente finerenona, un antagonista del receptor mineral corticoide mas específico y selectivo sin efectos hormonales y con menos tendencia a la hiperpotasemia que espironolactona y eplerenona, ha demostrado beneficio nefroprotector cuando se comparó con placebo en pacientes DM-2 tratados con iSRAA. Finerenona no está comercializada por el momento128.

Dapagliflozina cuenta con indicación para el manejo de la enfermedad renal crónica no solo en pacientes con DM-2, sino también en pacientes con ERC no diabética (otras etiologías como la nefroangioesclerosis y la nefropatía por IgA entre otras)124,129. En el estudio DAPA-CKD, dapagliflozina ha demostrado enlentecer la progresión de la enfermedad renal, así como mejorar la supervivencia en pacientes con y sin DM2. Su inicio está recomendado hasta un FGe de 25 ml/min/1,73m2, pudiéndose mantener hasta el comienzo de la terapia renal sustitutiva.

De la misma forma, recientemente se ha aprobado el uso de empagliflozina en pacientes con DM-2 hasta un FGe de 30 ml/min/1,73m2. En el caso de insuficiencia cardiaca, con o sin DM2, se puede administrar hasta FGe de 20 ml/min/1,73m2.

En base al estudio CREDENCE100, canagliflozina puede iniciarse en pacientes con DM-2 hasta un FGe de 45 ml/min/1,73m2 o en caso de FGe entre 30-45 ml/min/1,73m2 si la albuminuria es > 300 mg/g. En ambos casos puede mantenerse el tratamiento hasta el inicio de diálisis o trasplante renal (tabla 12). De esta manera se pueden utilizar los iSGLT2 hasta filtrados reducidos, cada uno con sus características específicas de sus fichas técnicas. Probablemente la aparición de nuevos estudios dé lugar a ampliación del espectro de indicaciones de estos fármacos e incluso en mayores rangos de FGe.

Tabla 12.

Indicaciones de i-SGLT2 aprobadas en diabetes mellitus tipo 2 según FGe (noviembre de 2021)

Considerar un tratamiento adicional para disminuir la glucosa si FGe <45 ml/min/1.73m2.

Fichas técnicas de los productos: último acceso 29 de octubre de 2021.

iSGLT2: inhibidores del co-transportador sodio glucosa tipo 2; FGe: Filtrado glomerular estimado;

La obesidad es un factor de progresión renal y debe considerarse como un objetivo a tratar para reducir el riesgo cardiovascular y el riesgo de progresión renal130. De forma paradójica, se ha comprobado una relación inversa entre obesidad y mortalidad de pacientes en diálisis y parece que un IMC elevado protege a corto plazo, pero este beneficio no se mantiene en el tiempo131.

No hay evidencias sólidas sobre tratamientos para la obesidad en la ERC. En la actualidad se dispone de liraglutide, un AR GLP1 y según ficha técnica está indicado en el tratamiento de la obesidad en combinación con una dieta baja en calorías y un aumento de la actividad física. Su mecanismo de acción incluye el retardo de vaciado gástrico y una acción central de disminución del apetito, aumentando la sensación de saciedad. Los AR GLP-1 comercializados en nuestro país que han demostrado beneficios renales (liraglutida, semaglutida y dulaglutida) se pueden administrar hasta un FG de 15 mL/min/1,73 m2132. Aunque su farmacocinética indica que no incrementa el área bajo la curva, ni siquiera en pacientes en diálisis, no existen estudios para avalar su uso en ERC G5. Se necesitan estudios que puedan demostrar su seguridad y eficacia en ERC G5, ya que la no indicación en ficha técnica está relacionda con falta de estudios.

La hiperuricemia puede dar lugar a un espectro clínico variable: artritis gotosa aguda debida a la precipitación de cristales de urato monosódico a nivel de las articulaciones, gota tofácea debida a la precipitación de los cristales en piel y tejido celular subcutáneo, la nefrolitiasis úrica, la nefropatía aguda por ácido úrico y la nefropatía crónica por ácido úrico.

En la actualidad no existen suficientes evidencias para el tratamiento de la hiperuricemia asintomática. Las decisiones de iniciar tratamiento se basarán en el riesgo de cada paciente de desarrollar depósitos de cristales, gota o nefropatía úrica, así como en los efectos secundarios relacionados con el tratamiento.

La decisión con respecto a la institución de terapias basadas en el estilo de vida o farmacológicas para la hiperuricemia asintomática deben individualizarse según las estimaciones del riesgo de eventos clínicos relacionados con la hiperuricemia y los posibles beneficios y riesgos de la intervención.

Los fármacos hipouricemiantes incluyen: a) inhibidores de la xantina-oxidasa (XO) que bloquean el metabolismo de las purinas, b) uricosúricos que actúan sobre la principal causa de hiperuricemia, que es la hipoexcreción y 3) tratamiento con uricasa, que oxida el urato a través de una reacción enzimática a alantoína. Se recomienda iniciar el tratamiento con fármacos hipouricemiantes tras el primer ataque de gota en pacientes con ERC ≥ G2. El objetivo es mantener los niveles de ácido úrico por debajo de 6 mg/dL (5 mg/dL en caso de gota tofácea).

En la tabla 14 se enumeran los diferentes fármacos hipouricemiantes comercializados en España, su mecanismo de acción y dosis en los diferentes estadios de ERC.

Independientemente del fármaco hipouricemiante utilizado, existen unas normas comunes en la utilización de todos ellos: a) iniciar siempre el tratamiento con profilaxis, b) empezar con la dosis más baja, con monitorización de los niveles hasta alcanzar el objetivo, c) el fármaco no debe ser retirado ni modificado en su dosis durante un ataque de gota, y 4) en tratamientos nuevos, el fármaco debe ser introducido tras la resolución del ataque agudo de gota. Las guías recomiendan tratamiento profiláctico cuando se inician hipouricemiantes durante tres meses o seis meses en casos de gota tofácea. La colchicina está contraindicada en pacientes con FG menor de 30 mL/min/1,73 m2 y en pacientes con ERC estadio 3 se deberá dar un comprimido de 0,5 mg al día.

En la tabla 15 se muestran los fármacos que se pueden utilizar durante un ataque agudo de gota y su ajuste en pacientes con ERC133.

La anemia asociada a la ERC generalmente es normocitica y normocrómica y no suele asociarse a déficit férrico (ferritina > 100 ng/mL e IST > 20%). En caso contrario, es conveniente hacer diagnóstico diferencial con otras causas de anemia. No obstante, la anemia de causa renal es un diagnóstico de exclusión.

Ante la presencia de anemia en un paciente con ERC se deberá realizar estudio para descartar otras causas de anemia, que incluirá: hemograma, porcentaje y recuento de reticulocitos, ISAT, ferritina, B12 y ácido fólico63.

Las indicaciones para la derivación de un paciente con ERC y anemia serán63:

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  Indicación de ferroterapia intravenosa (fallo/intolerancia de la ferroterapia oral).

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  Indicación de tratamiento con AEE-EPO.

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  En el paciente tratado con AEE-EPO y Hb ≥ 13 g/dL o Hb ≤ 9 g/dL confirmados (para ajuste de dosis).

En el documento de consenso para la detección y manejo de la anemia renal de la S.E.N. y las tres sociedades de AP se especifican de manera más detallada estos aspectos63.

Las alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo en la ERC se asocian con diversas complicaciones que van más allá de la simple afectación ósea (anteriormente llamada osteodistrofia renal) e implica a otros sistemas, especialmente al cardiovascular (por ejemplo, calcificaciones vasculares y valvulares, rigidez arterial, hipertrofia ventricular izquierda, etc.), asociándose claramente a un aumento de morbimortalidad cardiovascular y global.

La manifestación clínica más conocida es el incremento de la hormona paratiroidea (PTH) [(hiperparatiroidismo secundario (HPS)] producida, entre otros factores, por una tendencia multifactorial a la hipocalcemia, un déficit de vitamina D activa (calcitriol) o la retención de fosfato (con o sin hiperfosfatemia). De hecho, es frecuente el hallazgo de niveles plasmáticos normales de calcio y fósforo a expensas de una elevación significativa de PTH por lo que siempre deberían valorarse en su conjunto134,135. Es poco frecuente la aparición de hipercalcemia y/o hipofosfatemia con PTH elevada debiendo pensar en esos casos en hiperparatiroidismo primario (hiperplasia o adenoma de paratiroides) incluso en pacientes con ERC. El manejo del hiperparatiroidismo secundario a ERC se realiza desde Nefrología.

Los objetivos de la detección y del tratamiento son:

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  Evitar la hiperfosfatemia

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  Evitar el déficit de vitamina D (calcidiol o 25-OH-vitamina D)

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  Evitar el incremento persistente y progresivo del HPS

La hiperfosfatemia se debe tratar inicialmente con una dieta adecuada y equilibrada (con especial precaución a disminuir el aporte de fósforo inorgánico contenido, por ejemplo, en los aditivos de las comidas preparadas) y/o con el uso de captores de fosfato134,135. Se deberá corregir la concentración sérica de vitamina D hasta al menos de 20-30 ng/mL (50-75 nmol/L) mediante suplementos que contribuirán a las acciones hormonales pleiotrópicas de la vitamina D y controlar casos leves de HPS.

Especialmente en los estadios G4 y G5 se aconseja incluso mantener la PTH en valores ligeramente superiores a la normalidad, de modo que los niveles de PTH intacta considerados clásicamente como adecuados en un paciente con ERC G5 se sitúan entre 150-300 pg/mL (dos a cinco veces el límite superior de la normalidad para el ensayo usado). Un pequeño grado de HPS estable no es preocupante y representa un fenómeno adaptativo (i.e. la PTH es una hormona fosfatúrica), pero el HPS progresivo, con valores de PTH dos o tres veces superiores al valor de referencia a pesar de niveles adecuados de calcidiol, podrían requerir una consulta al menos inicial al especialista de Nefrología y/o el inicio de formas activas o análogos de la vitamina D (calcitriol, paricalcitol, alfacalcidol). Niveles persistentemente elevados de fosfato serían igualmente tributarios de consejo dietético y/o consulta nefrológica.

El tratamiento se basa en:

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  Consejos dietéticos para evitar la hiperfosfatemia.

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  Captores o quelantes del fosfato: carbonato cálcico, acetato cálcico o su asociación con magnesio, sevelámer (clorhidrato o carbonato), carbonato de lantano o el oxihidróxido sucroférrico.

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  Vitamina D «nativa» (colecalciferol o calcifediol).

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  En caso de persistencia y especialmente de progresión del HPS (se valoran tendencias), calcitriol o análogos de la vitamina D136. En pacientes en diálisis se pueden utilizar los calcimiméticos.

Recientemente ha adquirido relevancia la osteoporosis como un problema añadido en los pacientes con ERC. Puede ser senil, postmenopáusica o asociada al tratamiento con esteroides, entre otras causas. Además, ahora se sabe que la frecuencia de fracturas y su morbimortalidad es mayor en los pacientes con ERC137 y que la densitometría (DEXA) tiene valor predictivo de fracturas también en estos pacientes. La densitometría estaría indicada si los resultados impactaran en la toma de decisiones terapéuticas. No existen evidencias claras en el tratamiento para la osteoporosis en la ERC y sólo existen experiencias retrospectivas de que estos fármacos son efectivos en pacientes con ERC138,139. Sin embargo, las guías actuales aconsejan adoptar una actitud proactiva al respecto134,140.

La hiperpotasemia se define cuando la concentración de potasio sérico se eleva por encima del límite superior de la normalidad (5 mEq/L). Se considera ligera si las concentraciones de potasio son de 5 a 5,5 mEq/L, moderada entre 5,5 y 6 mEq/L y grave si es superior a 6 mEq/L. La hiperpotasemia está generalmente asociada a la disminución del FG (dificultad para excretar potasio), a la utilización de iSRAA y/o ARM o a una alteración en la redistribución del potasio (intra-extracelular). Una excepción importante son los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular renal tipo IV) en los que puede aparecer hiperpotasemia con grados menores de disminución del FG. Estos se caracterizan por hipoaldosteronismo e hiperpotasemia y aparece en diversas enfermedades renales como la nefropatía diabética, nefropatías intersticiales y la uropatía obstructiva, así como con el uso de AINEs, entre otras causas.

Las resinas de intercambio catiónico eliminan potasio intercambiándolo por otro catión en el tubo digestivo. Su principal inconveniente es su efectividad limitada y el retraso en el inicio de su acción, de varias horas, además de su intolerancia por síntomas gastrointestinales. Recientemente, se han desarrollado dos nuevos quelantes del potasio (el patiromer y el ciclosilicato de zirconio y sodio), que ofrecen una mejor tolerancia y eficacia. El uso de estos nuevos fármacos puede permitir el mantenimiento del beneficio cardio-renal con iSRAA con mucha mejor tolerancia que el polestireno sulfonato cálcico clásico.

Las medidas para el tratamiento de la hiperpotasemia moderada-leve asintomática se muestran en la tabla 16. En la siguiente publicación se pueden conocer más detalles sobre el tratamiento de la hiperpotasemia crónica141.

La acidosis metabólica en la ERC suele ser una acidosis crónica normoclorémica o con hiato aniónico aumentado que frecuentemente aparece con FG < 20 mL/min/1,73 m2 debido a un incremento de la carga de ácidos por la incapacidad renal de eliminarlos. Es importante tratarla para evitar la desmineralización ósea a largo plazo, así como la progresión de la propia ERC, entre otros efectos deletéreos142.

Para su tratamiento, podemos utilizar bicarbonato sódico oral cuando su valor en sangre es inferior a 22 mmol/L7. Además disponemos de otras medidas como son la dietas ricas en proteínas de origen vegetal productoras de bases como frutas y verduras143 y otros fármacos de reciente comercialización como el veverimer, polímero no absorbible que se une selectivamente al ácido clorhídrico, eliminándolo de la luz intestinal a través de las heces144. Obviamente debe evitarse la sobrecarga de sodio inducida por el bicarbonato clásico, así como la sobrecorrección y alcalosis metabólica.

La infección por VHC se asocia con un 23% de mayor riesgo de desarrollo y progresión de ERC, aunque los mecanismos ocultos de esta asociación estén actualmente en investigación145.

Todos los pacientes con ERC con/sin TRS incluso candidatos a trasplante renal, con hepatitis crónica por VHC son candidatos a la terapia antiviral, según las distintas guías y sociedades científicas, incluido el Plan Estratégico de Abordaje de la hepatitis C una excepción los pacientes con contraindicaciones especificas o con esperanza de vida limitada por otras enfermedades intercurrentes. No existen recomendaciones en el manejo de la hepatitis aguda C146,147.

Los tratamientos basados en interferón y ribavirina han sido mal tolerados al eliminarse por el riñón y tener importantes efectos secundarios, con baja tasa de respuesta viral sostenida.

Los antivirales de acción directa, consiguen una respuesta viral sostenida mayor del 90-95%, presentando un excelente perfil de seguridad y tolerancia148–150. Los efectos adversos son muy poco frecuentes, siendo muy habituales las interacciones con fármacos de uso habitual, a tener en cuenta especialmente en el trasplantado renal151.

Entre los regímenes actuales con mayor eficacia y seguridad en ERC avanzada o en diálisis, libres de interferón, se incluyen: elbasvir/grazoprevir (genotipos 1 y 4), ombitsavir/dasabuvir/paritaprevir/ritonavir (genotipo 1), ledipasvir/sofosbuvir (genotipos 1, 4, 5 y 6), glecaprevir/pibrentasvir y sofosbuvir-velpatasvir (todos los genotipos)152–154. En algunos casos se hace necesaria la administración de ribavirina.

Alcanzar la respuesta viral sostenida o el nivel de ARN vírico indetectable después del tratamiento de 12 semanas, supone la curación en el 99% de los pacientes durante su seguimiento a largo plazo. No obstante, se precisa una segunda determinación de ARN vírico durante el primer año tras finalizar la terapia146.

La prevalencia de la fibrilación auricular (FA) está significativamente aumentada en sujetos con ERC y HD, siendo el ictus cardioembólico una de sus complicaciones más frecuentes155. Los pacientes con FA y ERC tienen un riesgo aumentado de complicaciones trombóticas, debido a la frecuente coexistencia de otros factores tales como edad avanzada, DM, comorbilidades vasculares o el propio TSR. Sin embargo, también son muy frecuentes los eventos hemorrágicos, como consecuencia de la alteración en la síntesis, activación y función plaquetaria del paciente renal156.

Existen diferentes ACOD aprobados para la prevención del ictus en pacientes con FA. Actúan a través de la inhibición del factor Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban), o de la trombina (dabigatran).

Un aspecto importante a considerar es que las recomendaciones de los estudios pivotales con ACOD se han realizado con base en la utilización de la fórmula de C&G y no CKD-EPI. Aunque las sociedades científicas recomienden ésta última ecuación, por el momento la prescripción se debe basar en C&G, ya que es en lo que se basó la dosificación en los estudios pivotales. Las sociedades científicas deberán pronunciarse a este respecto.

En los ensayos clínicos pivotales, los ACOD, cumplen criterios de no inferioridad respecto a warfarina en pacientes con aclaramiento de creatinina (ClCr) calculado mediante la ecuación de C&G de 30-50 mL/min (20-50 mL/min en el caso de apixaban). Sin embargo, no hay evidencia suficiente para recomendar un ACOD sobre los demás, puesto que no se han realizado ensayos en los que se comparen directamente unos fármacos con otros.

Aunque la eficacia (prevención de ictus y embolia sistémica) puede ser simplemente no inferior a warfarina, el perfil de seguridad global de los ACOD es superior a los antagonistas de la vitamina K (AVK). En todos los ensayos pivotales, los ACOD se han asociado con reducciones significativas (en torno a un 50%) del riesgo de hemorragia intracraneal en comparación con warfarina.

Tratamiento anticoagulante en pacientes con ERC según ClCr:

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  ClCr >50 mL/min: La decisión de anticoagular a estos pacientes con FA no valvular se debe basar en los ensayos clínicos, y en estos casos los ACOD son superiores a los AVK (dicumarínicos, en nuestro país).

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  ClCr entre 15-30 mL/min: En estos pacientes se valorará la anticoagulación considerando el riesgo/beneficio del tratamiento.

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  ClCr < 15 mL/min: No existen suficientes evidencias en ensayos clínicos para apoyar la anticoagulación en estos pacientes. Algunos ensayos han mostrado beneficio de ACOD en estos pacientes. Se deberá considerar el tratamiento anticoagulante o no, asi como la dosis y el tipo de tratamiento farmacológico o cierre de la orejuela auricular izquierda mediante procedimiento endovascular, de forma individualizada. En este grupo de pacientes y en aquellos en diálisis se deberá considerar la utilización de ACOD frente a AVK cuando haya calcifilaxis, riesgo de calcificación vascular relevante o antecedentes de nefropatía por warfarina, siempre realizando un ajuste de dosis adecuado156,157. Varios ensayos clínicos están en marcha con ACOD en esta población que nos darán una respuesta a estas necesidades de tratamiento en una población de muy alto riesgo.

En la tabla 17 se muestran las recomendaciones actuales para la administración de ACOD en ERC158.

Tabla 17.

Características de los distintos ACODs (dosificación en ERC, metabolización y eliminación por diálisis)#