El potasio es el principal catión intracelular. La potasemia está regulada por la entrada y salida de potasio de la célula1. El potasio procedente de la dieta se absorbe rápidamente de forma pasiva por el intestino delgado y se acumula intracelularmente antes de excretarse en orina. Diversos factores modifican su flujo transcelular. La insulina y la actividad beta-2-adrenérgica introducen potasio dentro de la célula, reduciendo la potasemia, mientras que el ejercicio, la acidosis metabólica, la hiperglucemia, la hiperosmolaridad y la destrucción tisular liberan potasio de las células, aumentando su concentración sérica. Aunque la potasemia suele mantenerse en el rango de la normalidad a pesar de las variaciones fisiológicas relacionadas con la dieta y la actividad física, incluso durante el ayuno prolongado (niveles bajos de insulina) o el ejercicio físico extremo, estas oscilaciones podrían adquirir relevancia clínica en pacientes con hipo o hiperpotasemia2–4. Por último, diversos medicamentos interfieren con el trasiego transcelular de potasio (tabla 1)5,6.

La ingesta diaria recomendada de potasio es de alrededor de 3.500 mg (90 mEq, 90 mmol), requerimientos que se alcanzan con facilidad con la ingesta habitual, dada su amplia distribución en múltiples alimentos y bebidas7,8.

Los alimentos más ricos en potasio son las frutas y las verduras, aunque también está presente en la carne, los frutos secos, las legumbres, las semillas o el cacao (tabla 2). Otra fuente importante de potasio son las sales de potasio, utilizadas como sustitutivo de la sal común9,10. El uso de estas sales puede aumentar después de que un ensayo clínico reciente demostrara que su uso disminuye los eventos cardiovasculares y la muerte por cualquier causa en pacientes hipertensos con antecedente de ictus o edad igual o superior a 60 años11. Las fuentes vegetales de potasio son además fuente de alcalinos alimentarios, que pueden combatir la acidosis metabólica en la ERC, contribuyendo a mantener el potasio dentro de la célula.

El potasio sale del organismo de forma regulada en la orina y de forma no regulada en las heces, vómito o sudor. La excreción urinaria de potasio está regulada a nivel de la nefrona distal6,7. La aldosterona promueve la secreción de potasio por las células principales del segmento conector y del tubo colector cortical, que lo intercambian por la reabsorción de sodio desde la luz tubular. Este proceso puede inhibirse, aun en presencia de hiperpotasemia, por fármacos que disminuyan los niveles o bloqueen la acción de la aldosterona, por disminución del sodio disponible en la luz de la nefrona distal o por la incapacidad de las células principales para reabsorber sodio (tabla 3). Por el contrario, el aumento de la disponibilidad de sodio en la nefrona distal (por ejemplo, por diuréticos que inhiban la reabsorción de sodio en segmentos más proximales de la nefrona) favorece la reabsorción de sodio en intercambio por potasio, que se secreta a la orina, incluso en presencia de hipopotasemia. La poliuria interfiere con la capacidad del riñón para retener potasio, ya que hay una concentración mínima de potasio urinario, y un volumen alto de orina se acompaña de una pérdida urinaria de potasio más elevada(tabla 3). La pérdida excesiva no regulada de potasio en las secreciones digestivas o en el sudor puede favorecer la hipopotasemia.

No existe una definición universalmente aceptada de hiperpotasemia. Los laboratorios ofrecen un rango de la normalidad basado en la distribución de la potasemia en la población general, pero sería deseable evolucionar a una definición de hiperpotasemia basada en el riesgo para la salud. La reciente conferencia Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) definió hiperpotasemia como la potasemia por encima de la normalidad, teniendo en cuenta que los niveles séricos son 0,1-0,7 mEq/L más altos que los plasmáticos, por lo que los laboratorios deberían indicar en qué fluido se midió y cuáles son los valores de normalidad para cada fluido12. En los análisis de rutina se suele usar suero, mientras que en los análisis de los servicios de urgencias se suele emplear plasma por la mayor rapidez de preparación de la muestra. En cualquier caso, KDIGO sugiere clasificar la hiperpotasemia aguda en leve, moderada o grave en función de los niveles de potasio y de la repercusión electrocardiográfica, usando puntos de corte en 5,0 mEq/L (o el límite superior de la normalidad del laboratorio), 6,0 mEq/L y 6,5 mEq/L, respectivamente (tabla 4). Se considera hiperpotasemia aguda cuando esta no era conocida previamente, no habiendo consenso sobre la magnitud, duración y frecuencia de los valores elevados de potasio que definen la hiperpotasemia crónica.

En laboratorios clínicos, la prevalencia de hiperpotasemia, definida como potasemia mayor de 5,0 mEq/L, es alrededor de 3-4% en poblaciones no seleccionadas, pero aumenta mucho en poblaciones con factores predisponentes. La máxima prevalencia se observa en pacientes en hemodiálisis. Un estudio reciente en pacientes con ERC y filtrado glomerular (FG) inferior a 60 mL/min/1,73 m2 ilustra la historia natural de la hiperpotasemia como un fenómeno recurrente, con aumento progresivo del riesgo de recurrencia y con plazos hasta la nueva recurrencia progresivamente menores (fig. 1)13. La incidencia de hiperpotasemia con potasemia superior a 5,0 mEq/L fue de 9, 18, 31 y 42% en un año, en las personas con FG de 45-59, 30-44, 15-29 y < 15 mL/min/1,73 m2, respectivamente13. En este sentido, la incapacidad del riñón para eliminar adecuadamente el potasio de la dieta es el principal factor predisponente, bien porque haya una ERC u otras condiciones que limitan la excreción renal de potasio, o bien por la toma de fármacos que interfieren con su eliminación renal, de los cuales los principales son los bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA), los diuréticos ahorradores de potasio y los antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) (tabla 5). La hiperpotasemia es especialmente frecuente si se combinan varios de estos factores.

Figura 1.

Incidencia del primer episodio de hiperpotasemia y recurrencia de la hiperpotasemia en pacientes con ERC (adaptado de Thomsen RW, et al.13).

(0.39MB).

La hiperpotasemia se asocia a peores resultados en salud. La hiperpotasemia aguda grave puede ser letal, además, la hiperpotasemia se asocia a un aumento del riesgo de hospitalizaciones (incluyendo aumento de eventos cardiacos, arritmias ventriculares, paro cardiaco y cuidados intensivos) y muerte en los siguientes seis meses, que oscila entre dos y cinco veces la observada en los controles, incluso en poblaciones en las que se podría presuponer una mayor tolerancia a la hiperpotasemia, como son los pacientes con ERC12. La asociación entre hiperpotasemia y eventos podría tener varias causas, incluyendo causalidad por sí misma (por ejemplo, arritmias ventriculares malignas), o causas relacionadas como el uso subóptimo de medicamentos con reconocidos beneficios cardiovasculares y renales, como los bloqueantes del SRA o los ARM, la conjunción de comorbilidades o incluso la prescripción de dietas pobres en potasio que sean poco cardiosaludables.

El tratamiento pretende evitar la letalidad aguda de la hiperpotasemia y disminuir la potasemia mediante tres tipos de maniobras15: 1) antagonizar los efectos del potasio sobre la membrana celular; 2) introducir el potasio dentro de las células; 3) sacar el potasio del organismo (Box 1, tabla 6). Solo las dos últimas reducen la potasemia.

El calcio antagoniza el efecto del potasio sobre la membrana celular cardiaca. El comienzo de acción del calcio es de pocos minutos, pero dura solamente de 30 a 60 min, lo que obliga a utilizarlo en combinación con otras estrategias. Está disponible en dos preparados: gluconato y cloruro cálcico. Se prefiere 1.000 mg de gluconato cálcico administrado i.v. en dos a tres minutos con monitorización cardiaca por mayor comodidad de uso y menor efecto lesivo sobre las venas si se extravasa. Si la emergencia persiste, se puede repetir la administración de calcio cada 30-60 min si no hay un incremento de la calcemia.

La administración de insulina y/o agonistas beta-2-adrenérgicos y/o bicarbonato sódico (este último solo si existe acidosis metabólica) favorece la entrada de potasio dentro de la célula.

La insulina activa la bomba de intercambio sodio-potasio-ATPasa (Na/K-ATPasa) en la membrana celular, especialmente de la célula muscular. Es la medida más eficaz. Su efecto comienza en 10-20 min y dura hasta seis horas. La insulina generalmente se administra con glucosa para prevenir hipoglucemias o sola si la glucemia es mayor de 250 mg/dL. Una de las pautas más extendidas es la administración intravenosa de 10 unidades de insulina en 500 mL de suero glucosado al 10% durante una hora. El objetivo es mantener el efecto de la insulina y evitar la aparición de hipoglucemia.

Los agonistas beta-2-adrenérgicos también activan la bomba Na/K-ATPasa. Son eficaces tanto inhalados como en administración intravenosa y están indicados como complemento a la administración de insulina. Suele emplearse el salbutamol, 10-20 mg en 10 min si es inhalado (una dosis muy superior a la administrada en el tratamiento del broncoespasmo), o 0,5 mg en 100 mL de glucosa a 5% en 15 min si es por vía intravenosa. Su acción se inicia en 10 min si es inhalado y 15 min si es intravenoso, durando tres horas. Puede producir taquicardia. La combinación de insulina y agonistas beta-2-adrenérgicos tienen un efecto aditivo sobre la reducción de la potasemia, por lo que es más eficaz que su empleo por separado.

El bicarbonato sódico se añade a las medidas anteriores solo si existe acidosis metabólica. No se considera una medida fundamental al tener mucho menos efecto, y más tardío, que las otras maniobras.

Se puede conseguir por tres vías: incremento de la eliminación urinaria, de la eliminación digestiva o mediante diálisis.

• •

  Aumento de eliminación urinaria. Solo los diuréticos de asa tienen un inicio y magnitud de acción que les permite ser útiles en el tratamiento agudo de la hiperpotasemia en pacientes con función renal normal o ligeramente deteriorada, pero podrían no ser eficaces si la insuficiencia renal es grave. La administración concomitante de diuréticos de asa o tiazídicos podría tener un efecto coadyuvante, especialmente en pacientes con hipervolemia21.

• •

  Aumento de eliminación digestiva. Hay tres opciones:

• 1.

  Resinas de intercambio iónico como el poliestireno sulfonato sódico o cálcico. Su empleo en situaciones de hiperpotasemia aguda es limitado, dado su lento inicio de acción y ausencia de ensayos clínicos que hayan demostrado eficacia. En un ensayo clínico controlado con placebo, la asociación de resinsodio con catárticos no redujo la potasemia más que placebo en las 12 h siguientes 22.

• 2.

  Patiromer. Es un polímero no absorbible que contiene un complejo calcio-sorbitol. Captura potasio en el colon en intercambio por calcio, teniendo también capacidad de captar magnesio. Reduce así la concentración de potasio libre en la luz intestinal y aumenta su excreción fecal. Hay tres presentaciones autorizadas en forma de polvo para suspensión oral de 8,4, 16,8 y 25,2 g. REDUCE fue un estudio piloto abierto unicéntrico, que aleatorizó a 43 pacientes en hemodiálisis con potasemia ≥ 6,0 mEq/L a tratamiento habitual con o sin (grupo control sin placebo) la adición de 25,2 g de patiromer, siendo finalmente evaluados 30 pacientes23 (NCT02933450). El objetivo primario fue la potasemia a las seis horas, no observándose diferencias entre los grupos: patiromer 5,8 mEq/L (intervalo de confianza de 95% [IC 95%] 5,4-6,1 mEq/L) y control 6,3 mEq/L (IC 95%, 6,0-6,6 mEq/L). Sin embargo, a las dos horas, la potasemia fue menor en el grupo de patiromer que en el grupo control: 5,9 mEq/L (IC 95%, 5,6-6,1 mEq/L) vs. 6,5 mEq/L (IC 95%, 6,2-6,7 mEq/L), siendo la concentración basal de potasio de 6,4 ± 0,5 y 6,7 ± 0,5 mEq/L, respectivamente. La escasa eficacia del «tratamiento habitual» se explica porque solo consistió en insulina (33% de pacientes) o beta-adrenérgicos antes de las dos horas en menos de la mitad de los pacientes, mientras que en ese periodo los pacientes aleatorizados a patiromer también habían recibido insulina (40%) o beta-adrenérgicos. Es decir, a las dos horas se comparó patiromer con no intervención en más de la mitad de los pacientes.

• 3.

  Ciclosilicato de sodio y zirconio (CSZ). Es un captor de potasio cristalino, no polimérico y no absorbible. El estudio ENERGIZE (NCT03337477)24 fue un ensayo clínico en fase 2, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, donde se evaluó la eficacia del CSZ en el tratamiento de emergencia de la hiperpotasemia, añadido a glucosa e insulina, siendo el objetivo primario el cambio en la potasemia a las cuatro horas. Se incluyeron pacientes con edad ≥ 18 años admitidos en un Servicio de Urgencias y con una potasemia ≥ 5,8 mEq/L medida usando un analizador rápido i-STAT (Abbott Point of Care, Inc. Chicago, IL, EE. UU.), confirmado por una determinación simultánea de potasio sérico en un laboratorio central. Aunque se estimó un tamaño muestral de 132 participantes para lograr una adecuada potencia estadística, solamente se aleatorizaron 70 pacientes a recibir 10 g CSZ (repetibles a las cuatro y 10 h) o placebo. En total, 30,3% (10/33) y 43,2% (16/37) de los pacientes randomizados a CSZ y placebo, respectivamente, discontinuaron el tratamiento. La tasa de finalización del tratamiento fue de 57,6% en el grupo CSZ y de 45,9% en el grupo placebo. A las cuatro horas no hubo diferencias significativas en la reducción del potasio sérico entre ambos grupos: cambio medio (mínimos cuadrados) ajustado por covariables de -0,41 ± 0,11 vs. -0,27 ± 0,10 mEq/L, en CSZ y placebo respectivamente (diferencia -0,13 mEq/L; IC 95%, -0,44 a 0,17). Aproximadamente la mitad de los pacientes que recibían tratamiento en cada grupo (57,6% en el grupo CSZ y 45,9% en el grupo placebo) no tenían a las cuatro horas una medición central del potasio sérico, usándose el valor obtenido con el i-STAT ajustados para corregir la diferencia entre ambos métodos. Seis pacientes en el grupo CSZ (18,2%) y 10 (27%) en el grupo placebo carecían de determinación de potasio sérico por ambos métodos, siendo los datos imputados usando la última determinación realizada hasta cuatro horas inclusive. Los autores reconocen como limitación adicional las potenciales diferencias en las estrategias terapéuticas entre los distintos centros en relación con el empleo de terapias de rescate. En la valoración del nivel de potasio, a las dos horas hubo una mayor reducción de la potasemia en los pacientes aleatorizados a CSZ comparado con placebo: -0,72 ± 0,12 vs. -0,36 ± 0,11 mEq/L (diferencia -0,35 mEq/L; IC 95%, -0,68 a -0,02). Finalmente, en relación con aspectos de seguridad, una proporción similar de pacientes experimentaron efectos adversos en ambos grupos en las primeras 24 h, siendo a partir de ese momento más frecuentes en aquellos que recibieron CSZ (24,1 vs. 9,1%). No hubo diferencias en cuanto a efectos adversos severos. Como resumen de este apartado, CSZ es la única intervención para aumentar la eliminación digestiva de potasio que ha sido evaluada en un ensayo clínico controlado por placebo en el tratamiento agudo de la hiperpotasemia como estrategia añadida a las habitualmente usadas para introducir el potasio dentro de las células, demostrando disminuir más la potasemia a tiempos tempranos (dos horas) que placebo (Box 2). Se encuentra actualmente en marcha el estudio PLATINUM, un ensayo clínico multicéntrico, randomizado, controlado por placebo, que evalúa aspectos relacionados con el uso de Patiromer en el contexto de la hiperpotasemia en los servicios de urgencia.

  Tabla 8.

  Ensayos clínicos con resinas de intercambio catiónico en el tratamiento de la hiperpotasemia

  EstudioRef(Año)	Pacientes	Intervención	Objetivo primario	Resultado
  Nasir et al.57(2014)	N = 97ERC G1-G4	PSS vs. PSC	Eficacia y seguridad tras 72 horas	Reducción media de K sérico: 1 mEq/L con PSC y 1,5 mEq/L con PSSMenos efectos adversos con PSC
  Lepage et al.58 (2015)	N = 33ERC (FGe < 40 ml/min/1.73 m2, no diálisis)	PSS vs. Placebo	Eficacia tras 7 días	Reducción media de K sérico: 1,25 mEq/L con PSS vs. 0,21 mEq/L con placebo (p < 0,001 entre grupos)
  Nakayama et al.59 (2018)	N = 20ERC G4-G5 no en diálisis	PSS vs. PSC	Seguridad: efecto sobre metabolismo óseo y mineralCuatro semanas	PSS: Reducción significativa de los niveles séricos de calcio y magnesio, y aumento de PTHPSC: reducción de PTH
  Wang et al.60 (2018)	N = 58Hemodiálisis	PSC vs. Placebo	Eficacia y seguridadTres semanas	Cambio en el nivel de potasio sérico:Control: −0,1 (−0,49, 0,32) mEq/LPSC: −0,48 (−0,75,−0,16) mEq/L (p < 0,01 entre grupos).

  ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado; PSC: poliestireno sulfonato cálcico: PSS: poliestireno sulfonato sódico; PTH: hormona paratiroidea.

• •

  Hemodiálisis. En una emergencia hiperpotasémica, especialmente en pacientes que están en programas de diálisis crónica, la hemodiálisis es el tratamiento de elección25, ya que es la estrategia más rápida y eficiente para reducir la potasemia, debiendo ser aplicada a la mayor brevedad, aunque el empleo de la hemodiálisis no excluye que se puedan aplicar las medidas anteriormente comentadas. En los pacientes con ERC avanzada, que todavía no se encuentren en programas de diálisis, hay que considerar la hemodiálisis, para lo cual será necesario canalizar un acceso vascular adecuado para dializar. En general, y en función de la concentración basal de potasemia, las alteraciones asociadas a la hiperpotasemia se resuelven en los primeros 30-60 min de hemodiálisis.

Excepto cuando hay una clara causa transitoria y aislada que desencadena el episodio de hiperpotasemia, en general los pacientes con hiperpotasemia grave tienen un elevado riesgo de hiperpotasemia recurrente, debido a la cronicidad de los factores predisponentes habituales (ERC, insuficiencia cardiaca, diabetes y sus tratamientos) y precisan una intervención crónica. En este campo se han producido novedades recientemente (Box 3) que han cambiado el abordaje terapéutico de esta complicación (Box 4).

La reducción del contenido de potasio en la dieta es una medida prácticamente universal ante la hiperpotasemia, a pesar de que la mayoría de las recomendaciones de las guías de práctica clínica para el manejo dietético de la hiperpotasemia están basadas en opiniones de expertos, dada la limitada evidencia y los sesgos de los estudios disponibles26. Un metaanálisis reciente reveló que la restricción dietética de potasio con el objetivo de reducir la potasemia presenta una evidencia de muy baja calidad, no pudiendo concluirse que disminuya el riesgo de muerte ni enlentezca la progresión de la ERC27.

La reducción de la carga de potasio de la dieta se debe integrar con el resto de los objetivos nutricionales del paciente con ERC (aporte proteico adecuado, ingesta elevada de fibra y patrón dietético cardiovascular saludable) mediante las siguientes estrategias28:

Educación nutricional para conocer los alimentos con mayor contenido en potasio, recomendaciones sobre la alimentación necesaria para mantener un buen estado nutricional en la ERC e indicaciones sobre la clasificación de alimentos en función de la cantidad de potasio en relación con la fibra. En este sentido se debe formar al paciente para que aprenda a interpretar las fichas nutricionales y el etiquetado de los alimentos, con el fin de que pueda elegir los alimentos más adecuados para su situación clínica.

Empleo de las técnicas culinarias adecuadas para la preparación de los alimentos que resulten en menor contenido en potasio, como la cocción en agua, olla a presión o en microondas para todos los alimentos, y el remojo prolongado en agua de tubérculos, raíces, hortalizas de hoja y crucíferas29.

Detección de las fuentes ocultas de potasio, como los sustitutos de la sal con bajo contenido en sodio (sin evidencia en pacientes con riesgo de hiperpotasemia), y determinados aditivos alimentarios, utilizados hasta en 40% de los productos procesados (fundamentalmente en derivados cárnicos, productos empanados, bebidas no alcohólicas, productos listos para el consumo y derivados de cereales)30. Los aditivos alimentarios empleados con más frecuencia que contienen potasio son E202, E252, E340, E450, E452, E508 y E95031. Es importante que el paciente los identifique mediante la inspección del etiquetado nutricional y restrinja su consumo.

Los alimentos ricos en potasio que de manera general se deben evitar para reducir el riesgo de hiperpotasemia se recogen en la tabla 2, que también incluye algunos ejemplos de alternativas bajas en potasio, debidamente señaladas.

El cumplimiento de una dieta baja en potasio no es fácil, dado que existen barreras como el consejo dietético fragmentado, la contraindicación de pautas de alimentación saludable y los potenciales cambios en el apetito y el sabor32. Las estrategias de educación centradas en el paciente, la motivación para el trasplante o el retraso de la diálisis, y la visualización de la acomodación a las restricciones suelen facilitar la adaptación a estas pautas dietéticas33.

En condiciones fisiológicas, los factores que más aumentan la captación de potasio por las células, ya que estimulan la Na-K-ATPasa, son la insulina, la estimulación beta-adrenérgica y, en menor medida, la aldosterona34–37 (tabla 1). De forma crónica, un adecuado control de la diabetes y la corrección de la acidosis metabólica pueden ayudar a tratar la hiperpotasemia, especialmente en la ERC, que se caracteriza por el desarrollo de acidosis metabólica38,39. Las guías KDIGO sugieren el tratamiento con suplementos orales de bicarbonato sódico, a menos que exista contraindicación, cuando la concentración sérica de bicarbonato es inferior a 22 mEq/L, para mantener el bicarbonato sérico en el rango normal, independientemente de la potasemia40. Esta aproximación evita que la acidosis metabólica libere potasio desde el interior de la célula al espacio extracelular, lo que favorece su eliminación urinaria41. En un reciente estudio multicéntrico observacional de más de 500 pacientes con ERC no en diálisis (66,7% con categoría G3b-G5), los pacientes con hiperpotasemia incidente o persistente en 12 meses se caracterizaron por presentar una menor concentración sérica de bicarbonato, mientras que la prescripción de bicarbonato sódico se asoció con una reducción de la potasemia42. Asimismo, los resultados de ensayos clínicos muestran que el CSZ corrige la acidosis metabólica en pacientes con ERC, disminuyendo el porcentaje de pacientes con un bicarbonato sérico < 22 mEq/L tras 29 días de tratamiento, desde un 39,4 a 17,2%43. Sin embargo, no hay ensayos clínicos específicamente diseñados para evaluar el efecto del bicarbonato sódico sobre los niveles séricos de potasio o sobre la incidencia de hiperpotasemia, siendo la información existente derivada de objetivos secundarios o exploratorios44–50 (tabla 7).

Las tiazidas y los diuréticos de asa aumentan la excreción urinaria de potasio y pueden causar hipopotasemia cuando se usan para otras indicaciones. No se suelen usar con el único objetivo de tratar la hiperpotasemia crónica, ya que pueden producir depleción de volumen que puede incluso llegar a causar fracaso renal agudo y también alteraciones hidroelectrolíticas (por ejemplo, las tiazidas pueden causar hiponatremia). Sin embargo, se pueden usar en casos de hiperpotasemia crónica cuando se espera un beneficio adicional de su uso como un mejor control de la hipertensión arterial, de la insuficiencia cardiaca e incluso una mayor disminución de la albuminuria, especialmente en pacientes con estas comorbilidades en los que la combinación de diuréticos con bloqueo del SRA o ARM permite mantener el tratamiento con estos últimos51–54.

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) también protegen de la hiperpotasemia en pacientes con bloqueo del SRA, además de mejorar el pronóstico renal y cardiovascular55. En un metaanálisis reciente de seis ensayos clínicos que incluyó 49.875 pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular o ERC, los iSGLT2 disminuyeron en un16% el riesgo de hiperpotasemia grave (potasemia ≥ 6,0 mEq/L) sin aumentar el riesgo de hipopotasemia, con un efecto consistente en todos los subgrupos, incluidos los pacientes tratados con ARM54,56. El mecanismo no está completamente aclarado, pero probablemente depende, al menos en parte, del aumento del aporte de sodio a la luz de la nefrona distal, donde se reabsorbe en un intercambio por potasio, que se elimina en orina. Sería, pues, un mecanismo compartido con tiazidas y diuréticos de asa.

El empleo de fármacos que captan potasio, limitando su absorción intestinal y favoreciendo su eliminación con las heces, es una estrategia clave en el abordaje de la hiperpotasemia crónica.

Actualmente se dispone de tres opciones:

Resinas intercambiadoras de cationes (poliestireno sulfonato de sodio o de calcio). Captan potasio en la luz intestinal en intercambio con la liberación de sodio y calcio, respectivamente. Aunque existe una amplia experiencia clínica que apoya su eficacia, la evidencia científica procedente de ensayos clínicos controlados con placebo es muy limitada, así como el número de pacientes incluidos en estos estudios y el periodo de seguimiento, especialmente con el uso concomitante de inhibidores del SRA y ARM57–60 (tabla 8), por lo que el perfil de seguridad ha sido poco evaluado en tratamientos prolongados de más de tres semanas, lo que limita su uso para el tratamiento crónico de la hiperpotasemia en la práctica clínica contemporánea61. Su tolerancia digestiva es mala. Entre los frecuentes efectos secundarios de índole digestiva destacan el estreñimiento y las náuseas, lo que limita el cumplimiento terapéutico. Otros efectos secundarios también frecuentes son la hipercalcemia (poliestireno sulfonato de calcio) y la hipopotasemia, como consecuencia del mecanismo de acción. Mucho más raramente se han notificado casos de isquemia gastrointestinal, colitis isquémica, ulceración o necrosis del tracto gastrointestinal que pueden conducir a una perforación intestinal61,62.

En España hay dos preparados de poliestireno sulfonato de calcio. En uno de ellos, Resincalcio®, la dosis recomendada es de 15 g tres o cuatro veces al día, debiéndose suspender en caso de estreñimiento y estando contraindicado en «insuficiencia renal asociada a enfermedades tales como hiperparatiroidismo, mieloma múltiple, sarcoidosis o carcinoma metastásico». Como laxante está contraindicado el sorbitol (oral o rectal), ya que el uso concomitante con poliestireno sulfonato cálcico puede causar necrosis del colon61,63. En el otro preparado, Sorbisterit®, la dosis es de 20 g, de una a tres veces al día mezclado en unos 150 mL de líquido (es decir, de 150-450 mL/día), como mínimo tres horas antes o después de la administración oral de otros medicamentos o hasta seis horas en caso de gastroparesia, como puede ocurrir en la diabetes63.

La mala tolerancia y bajo cumplimiento observados clínicamente por los autores de este documento en su práctica clínica fueron confirmados recientemente en un ensayo clínico cruzado frente a patirómero: aunque a las dosis testadas (15 g tres veces al día para resinsodio y 16,8 g una vez al día para patirómero, ambos los días de no diálisis), resinsodio bajó más la potasemia que patirómero en pacientes en hemodiálisis a lo largo de cuatro semanas, pero la tolerancia de resinsodio fue menor y el incumplimiento terapéutico cuatro veces mayor, lo que genera dudas sobre el cumplimiento a más largo plazo (por ejemplo, años)64.

Patiromer. Se recomienda una dosis inicial de 8,4 g/día. El patiromer empieza a reducir la potasemia varias horas después de la ingesta, manteniéndose el efecto entre 12-24 h65. Patiromer es generalmente bien tolerado, siendo los efectos adversos comunicados más frecuentemente de tipo gastrointestinal (estreñimiento, diarrea, flatulencia y dolor abdominal) e hipomagnesemia65,66.

En ensayos clínicos, patiromer redujo la potasemia en diferentes perfiles de pacientes (tabla 9).

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  Insuficiencia cardiaca. El estudio PEARL-HF67 evaluó el efecto sobre la potasemia en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica que iniciaron tratamiento con espironolactona, observándose un descenso de la potasemia en el grupo de patiromer, con una diferencia respecto al placebo de -0,45 mEq/L (p < 0,001) y una menor incidencia de hiperpotasemia (7,3 vs. 24,5%, p = 0,01). La disminución de la potasemia con respecto al placebo fue más acusada (-0,52 mEq/L, p < 0,05) en los pacientes con ERC (n = 66), es decir, en el grupo con mayor riesgo de hiperpotasemia, en los que la incidencia de esta fue de 6,7 y 38,5% (p < 0,05) con patiromer y placebo, respectivamente. El estudio DIAMOND demostró la utilidad de este agente en la reducción de potasio, episodios adversos relacionados con la hiperpotasemia y mayor proporción de pacientes tratados con dosis óptimas de antialdosterónicos en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y antecedentes o episodio actual de hiperpotasemia68.

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  ERC. Patiromer se ha estudiado en tres contextos: enfermedad renal diabética, hipertensión arterial resistente y ERC en general. El estudio AMETHYST-DN69 evaluó patiromer en pacientes con diabetes tipo 2, enfermedad renal diabética (ERC G3-G4: FGe entre 15 y 60 mL/min/1,73 m2) en tratamiento con bloqueadores del SRA, que presentaban hiperpotasemia leve (K sérico 5,1-5,9 mEq/L) y que fueron aleatorizados a patiromer a dosis crecientes (de 4,2 a 16,8 g dos veces al día). La potasemia disminuyó de 0,35 a 0,97 mEq/L, de forma proporcional al grado inicial de la hiperpotasemia y a la dosis de patiromer, y el descenso fue estadísticamente significativo en la primera determinación (aproximadamente a las 48 h) tras el inicio del fármaco. La proporción de pacientes que alcanzaron el rango objetivo de potasemia fue superior a 83% en la hiperpotasemia leve (K+ sérico 5,1-5,5 mEq/L) y superior a 77% en la hiperpotasemia moderada (K+ sérico 5,6-5,9 mEq/L).

AMBER70 aleatorizó a patiromer o placebo a pacientes con hipertensión arterial resistente y ERC G3b-G4 (FGe 25-45 mL/min), en los que se inició terapia con espironolactona. El objetivo primario fue la proporción de pacientes que seguía con espironolactona a las 12 semanas, lo que ocurrió en 98/166 (66%) pacientes con placebo y 126/147 (86%) pacientes con patiromer (diferencia entre grupos: 19,5%, p < 0,0001).

OPAL-HK71 fue un ensayo clínico fase 3 que aleatorizó a patiromer o placebo a pacientes con ERC G3-G4 en tratamiento con dosis estables de bloqueadores del SRA e hiperpotasemia. Una fase inicial y abierta trató con patiromer a 237 pacientes, en los que la potasemia bajó una media de -1,01 mEq/L (p < 0,001) a las cuatro semanas. En la segunda fase, 107 pacientes que habían alcanzado cifras de potasio en el rango diana (3,8-5,1 mEq/l) se aleatorizaron a continuar con patiromer o cambiar a placebo durante otras cuatro semanas. Al final de esta segunda fase, en el grupo placebo el incremento medio de potasemia fue mayor (p < 0,001) y la recurrencia de hiperpotasemia (60%) más frecuente que en el grupo patiromer (15%, p < 0,001).

Ciclosilicato de sodio y zirconio. El CSZ también ha demostrado su eficacia en el tratamiento crónico de la hiperpotasemia en una amplia tipología de pacientes. Las presentaciones autorizadas en España son de 5 y 10 g. Reduce rápidamente (a partir de la primera hora) el potasio sérico, con un tiempo medio de 2,2 h hasta alcanzar una potasemia normal, y con 98% de los pacientes alcanzando la normalización de la potasemia en las primeras 48 h72. Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia son hipopotasemia (4,1%) y edema (5,7%). Este último se ha relacionado con el contenido de sodio de la molécula (cada 5 g de CSZ contienen aproximadamente 400 mg de sodio), que se intercambia con el potasio, siendo sobre todo observado con la presentación de 15 g/día, que no está autorizada en España72,73.

Los principales ensayos clínicos con CSZ se recogen en la tabla 10.

HARMONIZE74 estudió adultos con hiperpotasemia persistente atendidos ambulatoriamente en servicios de cardiología, nefrología e investigación, que recibieron 10 g de CSZ tres veces al día durante una fase inicial abierta de 48 h; 92% de los pacientes normalizaron la potasemia y fueron entonces aleatorizados a 5, 10 o 15 g diarios de CSZ o placebo durante cuatro semanas. La potasemia media a los 29 días fue significativamente inferior con las diferentes dosis de CSZ que con placebo (p < 0,001). La proporción de pacientes normopotasémicos fue mayor con CSZ (71, 76, y 85% para la dosis diaria de 5 g, 10 g y 15 g, respectivamente, frente a 48% en el grupo placebo), una diferencia estadísticamente significativa para cada dosis de CSZ vs. placebo.

Otro ensayo clínico fase 3 con 754 pacientes (74,5% con ERC, 66,7% en tratamiento con bloqueadores del SRA, 59,9% con diabetes y 39,8% con historia de insuficiencia cardiaca) confirmaron la reducción significativa de potasemia en 48 h con diferentes dosis de CSZ respecto al placebo y el mantenimiento del resultado hasta 14 días75.

DIALIZE76 fue un ensayo clínico fase 3b que incluyó 196 pacientes en hemodiálisis con hiperpotasemia persistente a pesar de diálisis adecuada. El objetivo primario de eficacia fue la proporción de pacientes con potasemia prediálisis entre 4,0 y 5,0 mEq/L sin terapia de rescate, que se alcanzó en 41% de pacientes con CSZ y en 1% de los del grupo placebo (p < 0,001).

En un estudio en fase 3 a largo plazo, la potasemia se normalizó en más de 99% de los pacientes en los primeros dos o tres días y la normopotasemia (K+ ≤ 5,1 mmol/L) se mantuvo en 87% de los participantes al final de un seguimiento de 12 meses72.

Además de limitar la absorción intestinal de potasio, el CSZ aporta beneficios frente a la acidosis metabólica, como se indica en el apartado correspondiente43.

Patiromer y CSZ tienen una mejor tolerancia, eficacia y seguridad que las resinas catiónicas, favoreciendo el empleo de los inhibidores del SRA y ARM en patologías donde se ha demostrado su beneficio, como la hipertensión arterial, la ERC y la insuficiencia cardiaca77,78.

No hay ensayos clínicos que hayan comparado directamente patiromer y CSZ y las diferencias de diseño y contexto de los ensayos clínicos con cada fármaco dificultan la comparación. Un metaanálisis de seis estudios y 1.756 pacientes (654 en tratamiento con patiromer y 1.102 con CSZ) comparó la eficacia y seguridad de patiromer y CSZ en el tratamiento de la hiperpotasemia78. No se observaron diferencias basales en la edad de los pacientes, FGe ni potasemia, aunque había una menor proporción de pacientes con ERC, insuficiencia cardiaca y diabetes, y que recibían tratamiento con bloqueadores del SRA en los ensayos de CSZ. Con patiromer, el descenso medio en la potasemia a los tres días de tratamiento fue de 0,36 mEq/L, y con CSZ fue de 0,67 mEq/L a las 48 h; 7,6% de los pacientes con patiromer presentaron estreñimiento y 7,1% hipomagnesemia, mientras que en los que recibieron CSZ, 1,6% presentó diarrea y 0,9% edema79. En un metaanálisis más reciente, patiromer mostró menores tasas de hiperpotasemia con respecto al tratamiento estándar, sin diferencias en cuanto a efectos adversos o discontinuación del tratamiento por dichos efectos. En relación con CSZ, no existieron diferencias en la ocurrencia de hiperpotasemia o en la tasa global de efectos adversos, aunque sí existió una mayor frecuencia de edema en el grupo de CSZ80.

No existe buena evidencia sobre el impacto de patiromer y CSZ sobre la hiperpotasemia postprandial después de una ingesta elevada de potasio, a pesar de normalizar los niveles basales de potasemia81.

Tanto patiromer como CSZ se han demostrado eficaces en pacientes con trasplantes de órganos sólidos82.