NEFROLOGIA. Vol. XVI. Supl. 2. 1996 Documento de consenso español sobre extracción de órganos de donantes en asistolia Coordinador del documento: Dr. R. Matesanz INTRODUCCION En los últimos años, España se perfila como el país con un sistema de donación de órganos más consolidado y eficaz de cuantos funcionan en la actualidad. Desde 1989 y hasta el momento se ha producido un i n c r e m e n t o progresivo de la tasa de donación que supera el 90 % y que continúa en ascenso 1 (fig 1). Desde 1992 la lista de espera renal se ha ido reduciendo lenta y progresivamente 2 (fig. 2), pero aun así hay más de 4.000 pacientes renales en espera de un injerto y no parece probable que, aun optimizando el potencial de donación de cadáveres en situación de muerte cerebral, podamos hacer frente a esa bolsa histórica de pacientes en espera de trasplante renal. Ello hace necesario considerar otras posibles fuentes adicionales de obtención de órganos como pueden ser los donantes a corazón parado. La necesidad de Elaboradores del documento inicial: Dr. J. Alvarez (Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínico de Madrid), Dra. C. Cabrer (Coordinación de Trasplantes, Hospital Clínic i Provincial, Barcelona), Dr. M. Casares (Coordinación de Trasplantes, Master en Bioética, Hospital Universitario de Getafe), Dra. M. Fernández (Organización Nacional de Trasplantes), Dr. M. A. Frutos (Coordinación de Trasplantes, Hospital Regional de Málaga), Dr. J. M. García Buitrón (Servicio de Urología, Hospital Juan Canalejo, La Coruña), Dra. C. González (Coordinación de Trasplantes, Hospital de Bellvitge), Dra. B. Miranda (Organización Nacional de Trasplantes), Dr. A. Navarro (Coordinación Autonómica de Trasplantes de Madrid), Dra. M. A. Viedma (Coordinación Autonómica de Trasplantes de Cataluña). Participantes en la conferencia de consenso: el 27 de noviembre de 1995 se celebró en la ONT una «Conferencia de Consenso» con la participación de distintos especialistas que habían mostrado su interés en la elaboración del documento sobre donantes a corazón parado. El documento elaborado fue revisado y aprobado por un total de 69 especialistas en las siguientes áreas: coordinadores de trasplantes, nefrólogos, intensivistas, urólogos, cirujanos generales, especialistas en medicina legal, expertos en bioética y jueces, así como por los representantes institucionales de sus respectivas sociedades científicas. Más tarde el documento ha sido ampliamente repartido entre todos los colectivos involucrados. El resultado de la conferencia fue francamente satisfactorio y recoge plenamente la opinión de la mayoría de los colectivos implicados en el tema. Como se acordó en dicha conferencia, los resultados serán analizados durante el Simposio Internacional de Trasplantes a celebrar en la Fundación Ramón Areces los días 25 y 26 de marzo. Es propósito de todos los participantes conseguir el foro adecuado para la puesta al día de este tema de gran actualidad en nuestro país. racionalizar diferentes aspectos relacionados con esta actividad obliga al desarrollo de un documento de consenso al respecto 3. L a extracción de riñones de donantes a corazón parado se utilizaba en los primeros tiempos de andadura de los trasplantes de órganos sólidos gracias a los iniciales trabajos de García Rinaldi 4. Durante los años 80, excepto en lugares muy determinados, esta técnica cayó en desuso ante el progresivo incremento de los donantes en muerte cerebral, de ahí que sólo grupos muy concretos 5, 6 hayan mantenido program a s de extracción de órganos a corazón parado durante estos años. Fig. 1. Fig. 2. 48 DONACION DE ORGANOS EN ASISTOLIA La preocupación de la comunidad trasplantadora internacional por la escasez de órganos ha motivado un interés creciente por esta técnica que ha llevado a promover el desarrollo de una conferencia internacional al respecto y cuyas conclusiones figuran en el anexo I. SITUACION EN ESPAÑA En los últimos años algunos grupos españoles han retomado el interés en promocionar esta fuente de obtención de órganos como complemento a los donantes convencionales y considerando que obtener el mayor número posible de donantes de órganos forma parte de las obligaciones de los coordinadores de trasplante o profesionales de la donación. Durante 1995 hubo en España un total de 35 donantes de estas características, que suponen el 3,3 % del total de donantes, pero si tenemos en cuenta sólo a los donantes de aquellas CC.AA. que tienen programas funcionantes de donación a corazón parado supone el 6 % (rango entre 3 y 17 %) (figs. 3 y 4). Si analizamos sólo aquellos centros con programa de estas características, la cifra se eleva hasta situarse entre el 3,3 y el 35,7 % (figs. 5 y 6). El potencial de donantes de este tipo es muy difícil de calcular, pero a lo que sí nos podemos aproximar en base a los datos disponibles es al potencial de donantes a corazón parado del tipo IV de la clasificación (ver anexo I). Según el registro de muerte cerebral de la C.A. de M a d r i d , el 10 % de los potenciales donantes en muerte cerebral presentan una parada cardíaca antes de poder completar el diagnóstico legal o antes de llegar a la extracción 7. En otros estudios encontramos porcentajes que oscilan entre el 3 % del grupo de Málaga y el 10 % del estudio de Euskadi 8. Fig. 4. Fig. 5. Fig. 6. Fig. 3. En cuanto a los otros tipos de la clasificación, cabe decir que extrapolando datos de estudios nacionales e internacionales sobre potencialidad de donación probablemente un 10-14 % de todos los fallecidos en 49 R. MATESANZ un hospital pueden cumplir los requisitos de donac i ó n de órganos ( <65 años sin evidencia de tumor maligno infección o déficit multiorgánicos función estudio pennsylvania 9 si las muertes cerebrales suponen entre el 2 y 4 todos los fallecimientos es fácil deducir que potencial incremento esta fuente donación 57 veces mayor donantes convencionales resultados l s publicados por grupos tanto nacionales como internacionales en cuanto a la viabilidad estos riñones son alentadores supervivenc i del injerto similar aunque incidencia necrosis tubular aguda 10-15 ver anexo ii para h juan canalejo puntos consenso 1 aspectos técnicos iv sujetos con diagnóstico muerte cerebral presentan una parada cardíaca antes proceder extracción órganos 1c selección criterios médicos aceptación posibles serían mismos rigen situación pero considerando además tiempo isquemia caliente otros relativos 1d técnicas preservación diferentes procedimientos perfusión asistolia deberían satisfacer siguientes condiciones: encaminadas conseguir máximo número viables mismo individuo tiempos cortos puedan garantizar permitan rápida eficaz así enfriamiento aseguren limpieza microcirculación líquidos conservación respeten estructura eviten lo posible efectos nocivos reperfusión mínimas actuaciones sobre cadáver hasta conocer voluntad fallecido través familiares donante -- se debe actuar siguiendo un protocolo especifique pasos seguir vistas evitar fallos u omisiones 1a definición e n 1981 president commission junto t r sociedades científicas internac recomienda adopción acta uniforme determinación según cual considera muerta toda persona presente: cese irreversible funciones circulatorias respiratorias cerebro completo incluyendo tronco encéfalo 16 puede ser determinada cardiopulmonares ó g c encefálica sólo cuando equipo resucitación haya certificado cardio-pulmonares podrán iniciarse obtención 1e corazón parado considerará transcurre desde fría independientemente maniobras cardiopulmonar deberá especificar res rcp sea 30 minutos introducirán registro modificaciones necesarias monitorizar casuística este tipo 1b tipos existen cuatro categorías podemos definir siguiente manera b á d clasificación realizada conferencia maastricht ingresa llegada hospital previas individuos cardiorrespiratoria ineficaces iii espera presentar grupo incluyen retira ventilación mecánica 50 documento equivale reanimación avanzada donacion organos legales legislación española materia trasp ley 1979 27 octubre contempla x otras piezas anatómicas fallecidos podrá hacerse previa comprobación art 5 secund procesos conduzcan primariamente daño paro cardiorrespiratorio reglament desarrolla real decreto 22 febrero 1980 especifica condiciones reunir poder 10 no hace referencia tras tejidos sí existe clara segundo disposicion adicionales dicho disposición espíritu trasplantes letra contemplan supuesto urge modificar reglamento especialmente su artículo debería considerar éste mientras produce modificación reglamentaria guía buena práctica médica aplicación estricta presente 2b pers fallecida consta manifestación expresa contra q constatar consultando familia ello podría considerarse aceptable desd punto vista legal inicien medidas posterior trasplante loc z más cercanos acreditar oposición vida españa mayoría población ha manifestado acuerdo significa grandes posibilidades finalmente jueces han favor iniciar localiza tratar trasplantar permitir cumplir deseos donación-trasplante 17 2c consentimiento familiar autorización judicial consid misma latiendo 3 éticos 3a médico certifica f m parte equipos extracción-trasplante 3b encargado perfusión-extracción-trasplante iniciará responsable tratamiento paciente dejado constancia escrita historia clínica 3c procedentes queda excluida otro resoluciones 3d mantener todo momento resp al comportamientos sentimientos asimismo ofrecerá posibilidad 3e dar información completa inteligible actuación explicitado p aprobado dirección informe favorable comité etica asistencial hospitalario serán evaluados conocidos instituciones implicadas proceso bibliografía miranda felipe c: organ procurement in : the impact of transplant coordination clin transplantation 8:281-286 1994 memoria ont rev esp vol núm 1995 matesanz b: outcome nonheart beating donor kidneys lancet 346:53 garcía-rinaldi le frak ea fore ww feldman noon jachimozyk ja debakey me: situ preservation cadaver for ann surg 182:576-584 1975 fujita matsui yanekoa shinoda naida y: clinical application renal cooling: experience with 61 cardiac arrest donors transp proc 21:1215-1217 1989 6 daemen jw ming kootstra g: from non heart en: shortage: solutions touraine cols eds klumer ac netherlands pp 55-60 7 navarro a: potential and brain death epidemiology region madrid in: j 135142 8 texeire jb darpon olaizola martínez lavari elorrieta arrieta capacidad generadora país vasco: control calidad 4:14-18 hm jarrell be broznik kochik hamilton stuart s: estimation characterization pool 51:142149 1991 51 w rmh booster mh stobenitsky bm boer heineman 0 - 11 valero sánchez cabrer salvador garcía fages lc manalich m: non-heart don through perfusion or total body cooling european congress esot viena oct 3-7 12 segura castelao am torras gil vernet lópez costa ma riera crurado jm seron fulladose franco alsine griño jm: long term function kidn transplantated 13 frutos gonzález molina cabello burgos é rielo novales e: cadáveres cardíaca: modelo muy sencillo 3:170-175 14 v gómez arias landa jl pérez mj barrio martín barrientos balibrea jl: one-year asystolic transpl :34 1992 15 í barrio-yesa torrente-sierra prats -sánchez md posttransplant long-term obtained maintained under extracorporeal cardiopulmonary bypass :2904-2906 guidelines determination report medic consultants on diagnosis to study ethical problems medicine biomedical behavioural research jama 246:2148-2188 alvarez-rodríguez navarro-izquierdo aspects non-heart-beating donors: solution :2933-2934 nhbd declaraciones-recomendaciones hecho tengan consecuencia directa escasez continuo aumento listas utilización camino gran valor incrementar disponibilidad datos costes conllevan escasa recopilar evaluar eficacia idea utilizar está expansión consiguiente importante demostrar justifican esfuerzo gasto etc buenos preciso incluir registros relativa órga52 nos deben utilizarse soluciones consideren mejores nivel conocimientos actual valorarse conveniencia continua máquina ningún programa ponerse marcha escrito trabajos sean mejor interpretados coherencia propone futuro haga ingresó infructuosa cardíaco inicio retrasarse diez interrupción masaje artificial fin asegurar período contarse comienzo hipotérmica desarrollarse métodos igual protocolos efectuarlo uno estén relacionados educación general respecto trasparencia campo imprescindibles confianza socied pudiera repercutir negativamente programas países basada presunto permiten contactar vigente basa expreso fueran legalizados publicación presentada sujeta proceedings casos decide desconectar 53