NEFROLOGÍA. Vol. XXI. Número 2. 2001 COMUNICACIÓN BREVE Diálisis peritoneal automatizada (DPA): impacto sobre la función renal residual (FRR) y sobre la permeabilidad de la membrana peritoneal P. Gallar, O. Ortega, M. Gutiérrez, A. Carreño, B. Domínguez-Gil, L. Hilara, A. Oliet, I. Rodríguez, E. Giménez y A. Vigil Sección de Nefrología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. INTRODUCCIÓN Existen varios estudios en los que se ha observado que la Fundación Renal Residual (FRR) se conserva mejor en Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) que en Hemodiálisis (HD) 1, 2. Durante los dos o tres primeros meses, generalmente, los pacientes en HD pierden la FRR 2, 3. En DPCA, la FRR declina en los dos primeros años 2. La razón por la que la FRR se mantiene mejor en DPCA no se conoce. Como posibles explicaciones a este hecho se ha considerado: la existencia de menores variaciones hemodinámicas en Diálisis Peritoneal (DP) por ser ésta una técnica de naturaleza clásicamente continua, el hecho de que en DP existe un cierto grado de sobrehidratación en la mayoría de los pacientes, así como una mejor biocompatibilidad de los líquidos de diálisis peritoneal respecto a la hemodiálisis. La importancia de la FRR ha sido puesta de manifiesto por Bargman, demostrando que es un predictor independiente de la supervivencia del paciente en Diálisis Peritoneal (DP) 4. Estos resultados han sido posteriormente confirmados 5. Dos trabajos recientes han alertado sobre la pérdida rápida de FRR en los pacientes en Diálisis Pe- ritoneal Automática (DPA) 6, 7. También ha sido descrito un efecto negativo sobre la membrana peritoneal de esta modalidad de diálisis 8. Objetivo Confirmar si la DPA tiene una influencia nociva sobre la FRR y la función de la membrana peritoneal en nuestros pacientes, puesto que nosotros la ofrecemos como primera técnica de diálisis en los pacientes laboralmente activos. MÉTODOS La FRR medida como (aclaramiento de creatinina + aclaramiento de urea en 24 h)/2, fue estudiada de forma prospectiva al inicio y a lo largo del primer año en diálisis peritoneal en dos grupos: 9 pacientes nuevos en DPA y 11 pacientes nuevos en DPCA, que no hubieran estado previamente en ninguna otra técnica de diálisis. 4 pacientes en DPA y 7 en DPCA, permanecieron en la técnica al menos 24 meses. A pesar del escaso número, se comparó en ellos la FRR. Se analizaron otros factores que pudieran tener influencia en la FRR como son: la presencia de Hipertensión Arterial (HTA), el tratamiento con diuréticos o fármacos Inhibidores del Enzima de Conversión (IECAS), la tasa de peritonitis y si se utilizó algún aminoglucósido (nuestro protocolo de tratamiento de peritonitis no los incluye), así como el Hematocrito (Hto) y la dosis semanal de Eritropoyetina (EPO) y si se utilizó algún tipo de contraste yodado en ese período. Para estudiar la influencia de la técnica en el transporte peritoneal, se compararon el cociente líquido/ Recibido: 11-IX-2000. En versión definitiva: 13-XII-2000. Aceptado: 15-XII-2000. Correspondencia: Dr. P. Gallar Sección de Nefrología Hospital Severo Ochoa Avda. de Orellana, s/n. 28911 Leganés. Madrid 200 DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA plasma de creatinina en la 4.ª hora del test de equilibrio peritoneal de Twardowski (D/PCr4), la ultrafiltración peritoneal de 24 horas, y el volumen de líquido de diálisis hipertónico (% en L/día de líquido con glucosa > 1,5%) al inicio de programa y al año de seguimiento en las dos técnicas de diálisis peritoneal. Para el análisis estadístico, se utilizó la t de Student para muestras independientes y pareadas (X ± DS), Anova de un factor y el test de correlación de Pearson. RESULTADOS Las características clínicas de los pacientes (edad, tiempo en DP, número de pacientes que recibían diuréticos o IECAS) fue similar en DPCA y en DPA (tabla I). Ocho de los 11 pacientes en DPCA (72%) y 5 de los 9 pacientes en DPA (55%) eran mujeres. En cuanto a la etiología de la I. Renal, en DPCA: poliquistosis renal: 3; nefropatía intersticial: 3; GN mesangial IgA: 1; I. Renal de etiología no filiada: 4. En DPCA: poliquistosis renal: 2; nefropatía intersticial: 3; GN membranosa: 1, LES: 2, S. de Alport: 1. En ningún grupo había pacientes diabéticos. La dosis de líquido de diálisis fue superior en DPA (9,3 ± 2,17 L/24 horas) que en DPCA (6,5 ± 12 L/24 horas). 7 de los 9 pacientes en DPCA, tenían inicialmente el día seco. La FRR disminuyó de forma significativa al año en ambas técnicas, pero la FRR basal y al año, no fue diferente entre ellas (tabla II, figs. 1 y 2). No encontramos ninguna relación entre la FRR al año de seguimiento y la presencia de HTA, el tratamiento con diuréticos o IECAS. La tasa de peritonitis fue inferior en DPA (0,22 ± 0,40 p/p/año) que en DPCA (1,2 ± 1,13 p/p/año, p < 0,01). Ningún paciente utilizó aminoglucósidos y tanto los niveles de hematocrito como las necesidades de EPO fueron similares en DPCA y DPA (tabla I). A ningún paciente se le realizó algún estudio que precisase contraste yodado durante el período de observación. A los dos años, sólo 7 pacientes en DPCA y 4 en DPA permanecían en la técnica. El motivo de aban- Tabla II. Evolución al año de la FRR y de la membrana peritoneal en DPCA y DPA DPCA (n = 11) DPA (n = 9) FRR basal 6,11 ± 2,7 FRR 1 año 4,89 ± 4,42* UF basal 1.177 ± 432 UF 1 año 1.312 ± 408 % glucosa > 1,5 basal 38 ± 33% % gluc. > 1,5% 1 año 53 ± 28% 4-h D/PCr basal 0,60 ± 0,86 4-h D/PCr 1 año 0,62 ± 0,15 (*p < 0,05 basal - 1 año). 7,14 5,45 900 964 31 43 0,58 0,58 ± ± ± ± ± ± ± ± 1,50 1,76* 311 402 29% 42% 0,16 0,12 p = 0,133 p = 0,147 p = 0,121 p = 0,62 p = 0,59 p = 0,75 p = 0,72 FRR 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 6 12 Meses 18 24 Fig. 1.--Evolución de la FRR en DPCA. FRR 10 9 8 7 6 5 Tabla I. Características clínicas DPCA Edad PD Dosis (L/Día) Hto Basal HTA IECAs Diuréticos EPO IU/semana 51 ± 16 6,59 ± 1,2 37,64 ± 3,54 7 (64%) 5 (45%) 3 (27%) 3.000 ± 3.082 DPA 31 ± 13 9,3 ± 2,17 32,94 ± 5,12 9 (100%) 4 (44%) 4 (44%) 5.222 ± 3.600 p p p p p p p = = = = = = = 0,49 0,67 0,14 0,64 0,65 0,17 0,14 4 3 2 1 6 12 Meses 18 24 Fig. 2.--Evolución de la FRR en DPCA. 201 P. GALLAR y cols. dono había sido: trasplante renal en los 4 pacientes en DPA y en 4 en DPCA. Un paciente en DPCA fue transferido a hemodiálisis por una peritonitis tuberculosa de aparición en el mes 15 en DPCA. En los pacientes en que se pudo analizar la FRR a los 24 meses, ésta fue superior en los pacientes en DPA (4,02 ± 2,48) que en DPCA (1,38 ± 0,97) (p = 0,03). Resultados del PET D/P Cr4 fue similar al inicio y al año de seguimiento en ambas técnicas. La ultrafiltración se mantuvo similar después de un año, pero a expensas de un incremento en el número de bolsas hipertrónicas en ambos grupos (tabla II). No encontramos ninguna correlación entre el D/PCr4 y la dosis de líquido de diálisis después de un año en DPA. DISCUSIÓN La función renal residual es un factor predictivo independiente de la supervivencia de los pacientes en diálisis peritoneal 4, mejor que los aclaramientos peritoneales de pequeñas moléculas 4, 5 y además, tiene un gran impacto en los parámetros de nutricionales y de adecuación 12-15. En hemodiálisis por el contrario, la FRR se pierde generalmente en los dos primeros meses 2, 3 y no tiene por tanto influencia aparentemente en la supervivencia de los pacientes. Esta está más en relación con los parámetros de adecuación, que dependen de las características y el aclaramiento del dializador, de disponer de un buen acceso vascular y como ha sido recientemente reconocido, de la duración de la sesión de diálisis 9, 10, y de un control óptimo de la tensión arterial y del peso seco 11. En diálisis peritoneal, dos publicaciones han alertado sobre la influencia negativa de la diálisis peritoneal automática en la FRR 6, 7. No existen muchos estudios realmente prospectivos en los que ambas técnicas son elegidas desde el principio. En la mayoría de los casos, los pacientes empiezan DPA cuando pierden la FRR y es por tanto imposible comparar ambas situaciones. Al igual que en HD, el carácter intermitente de la técnica tanto en Diálisis Peritoneal Nocturna Intermitente (NIPD), en la que la ultrafiltración ocurre únicamente durante la noche, como en Diálisis Peritoneal Continua Cíclica (CCPD) en la que la diálisis nocturna intensiva está suplementada por uno o dos intercambios diurnos de larga duración, ha sido considerado una posible explicación. Las variaciones de fluido en aquellas, podrían alterar el estado hemodinámico de los pacientes y potencialmente causar isquemia glomerular. Otra explicación especulativa podría ser que la filtración glo202 merular se afecte por la exposición repetida del peritoneo a un líquido no biológico en altas dosis 7. Sin embargo, el tiempo en diálisis peritoneal y la tasa de peritonitis han sido considerados por otros autores como los factores de riesgo de pérdida de FRR 16. En nuestra experiencia, la FRR fue similar al comienzo de la técnica en ambas modalidades de DP. No observamos ninguna diferencia clínica entre los pacientes en DPCA y en DPA. El número de pacientes hipertensos fue ligeramente superior en DPA y el de los que tomaban IECAs o diuréticos no fue diferente. En ambas técnicas, observamos un descenso significativo de la FRR con el tiempo. La tasa de peritonitis fue menor en DPA como es habitual. Nosotros no utilizamos aminoglucósidos en el protocolo de tratamiento de las peritonitis, en el contexto de una política de evitar cualquier droga nefrotóxica, lo que quizá puede explicar por qué la peritonitis no influye en la pérdida de FRR en nuestro caso. Las dosis de EPO fueron también similares pero la ultrafiltración diaria fue ligeramente inferior en DPA. Tuvimos necesidad de utilizar sólo un 30% de bolsas con una concentración de glucosa superior a 1,5% en DPA y quizá esto, la baja concentración total de glucosa en nuestro caso, evite un alto volumen de ultrafiltración nocturna en DPA y favorezca una mayor estabilidad hemodinámica. Probablemente, esto ha podido ser así porque los pacientes iniciaron DP en su mayoría con una muy buena FFR. Así pues, en nuestra experiencia, el tiempo en DP parece el factor determinante de la pérdida de FRR. Algunos trabajos recientes tampoco encuentran diferencias entre DPCA y DPA 17-21. La rapidez con la que se pierde la FRR parece más en relación con el sexo varón, la etiología diabética y con la existencia de una disfunción ventricular importante al inicio de la diálisis 22. A pesar de la polémica clásica a favor de la HD, los últimos datos parecen indicar que la supervivencia de los pacientes es similar en HD y en DP 23, 24. Cuando son tratados en centros con una visión integral del tratamiento de la insuficiencia renal terminal 25, la supervivencia de los pacientes en DP no se afecta por la pérdida de la FRR porque son transferidos a HD cuando están insuficientemente dializados en DP, pero en centros en que hay rechazo a transferir a los pacientes a otra técnica de diálisis o en países con pobres recursos, el mantenimiento de la FRR puede influir definitivamente en la supervivencia de los pacientes. Cualquier factor que la pueda disminuir debe ser por lo tanto evitado en DP. Bajo nuestro punto de vista, la experiencia acumulada indica que la DPA puede ser ofrecida a los pacientes antes de que pierdan la FRR. Tan importante como la FRR es la función de la membrana peritoneal para un paciente en DP. Hiros- DIÁLISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA hige y cols. 8 encontraron que se producía un incremento en el cociente líquido/plasma de Cr en la 4.ª hora de permanencia en los pacientes en DPA después de dos años y especularon que la mayor cantidad de líquido de diálisis utilizado en DPA puede afectar a la superficie peritoneal debido a que se produce un cierto grado de irritación crónica secundariamente a la exposición a un líquido bioincompatible. En nuestra experiencia, el cociente líquido/plasma de creatinina no se modifica con el tiempo en ninguna de las dos técnicas y sin embargo, en ambas, disminuye la ultrafiltración diaria al cabo de un año. Parece pues, que al igual que ocurre con la FRR, el tiempo es importante también para la membrana peritoneal 26, independientemente de la técnica empleada. El otro factor que afecta a la membrana peritoneal, es el número y severidad de las peritonitis. A este respecto, es conocido que en DPA, la tasa de peritonitis es menor que en DPCA debido al menor número de conexiones 27 como ocurre en nuestro caso. En resumen, nuestros resultados confirman que la FRR disminuye con el tiempo en diálisis peritoneal. Nosotros no hemos encontrado ninguna influencia nociva en los pacientes en diálisis peritoneal automática sobre la FRR ni sobre la membrana peritoneal. La ultrafiltración se mantiene en ambas técnicas pero en ambas es necesario incrementar la concentración de glucosa en el líquido de diálisis para mantener el peso seco. Por tanto, creemos que la DPA puede ser ofrecida como primera técnica de diálisis, sin riesgo añadido inherente a la técnica. BIBLIOGRAFÍA 1. Rottemburg J: Residual renal function and recovery of renal function in patients treated by CAPD. Kidney Int 43 (Supl. 40): 106-110, 1993. 2. Lamiere NH: The impact of residual renal function on the adequacy of peritoneal dialysis. Nephron 77: 13-28, 1997. 3. Caramelo C, Alcázar R, Gallar P, Teruel JL, Velo M, Ortega O, Galera A, Da Silva M: Choice of dialysis membrane does not influence the outcome of residual renal function in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 9: 675-677, 1994. 4. Bargman JM,l Thorpe KE, Churchil DN: For the CANUSA peritoneal study group: the importance of residual renal function for survival in patients on peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 8: 185, 1997. 5. Díaz-Buxo J, Lowrie EG, Lew NL, Znang H, Zhu X, Lazarus JM: Associates of mortality among peritoneal dialysis patients with special reference to peritoneal transport rates and solute clearance. Am J Kid Dis 33: 523-534, 1999. 6. Hiroshige K, Yuuk J, Soejima M, Takasugi M, Kuroiwa A: Rapid decline of residual renal function in patients on automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 16: 307-315, 1996. 7. Hüfnagel G, Michel C, Queeffeulou G, Skhiri H, Damreri H, Mignon F: The influence of automated peritoneal dialysis on the decrease in residual renal function. Nephrol Dial Transplant 14: 1224-1228, 1999. 8. Hiroshige K, Watanabe Y, Iwamoto M, Yuu K, Ohtani A: Longitudinal changes of peritoneal solute permeability in continuous cyclic peritoneal dialysis and CAPD. Perit Dial Int 18: 640-642, 1998. 9. Laurent G, Charra B: The results of an 8 hour thrice weekly haemodialysis schedule. Nephrol Dial Transpl 13: 125-131, 1998. 10. Laurent G, Charra B: The results of an 8 hour thrice weekly haemodialysis schedule. Nephrol Dial Transpl 13: 125-131, 1998. 11. Ortega O: Importancia del ajuste del peso seco en los objetivos de la diálisis adecuada. Nefrología XIX (Supl. 4): 64-67, 1999. 12. Lamiere N, Van Biesen W: The impact of residual renal function on the adequacy of peritoneal dialysis. Perit Dial Int 17 (Supl. 2): S102-S110, 1997. 13. Caravaca F, Arrobas M, Domínguez C: Influence of residual renal function on dietary protein and caloric intake in patients on incremental peritoneal dialysis. Perit Dial Int 19: 350-356, 1999. 14. Suda J, Hiroshige K, Ohta J, Watenabe Y, Iwamoto M, Kanegae K, Ohtani A, Nakashima Y: The contribution of residual renal function to overall nutritional status in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transpl 15: 396-401, 2000. 15. Shemin D, Bostom AG, Lambert C, Hill C, Kitsen J, Kliger AD: Residual renal function in a large cohort of peritoneal dialysis patients: change over time, impact on mortality and nutrition. Perit Dial Int 20: 439-444, 2000. 16. Shin SK, Noh H, Kang SW, Sea BT, Lee IH, Song NY, Choi KH, Ha SK: Risk factors influencing the decline of residual renal function in CAPD patients. Perit Dial Int 19: 138-142, 1999. 17. Rodríguez AM, Díaz UN, Cubillo LP, Plana JJ, Riscos MA: Automated peritoneal dialysis: a spanish multicentric study. Nephrol Dial Transpl 13: 1335-1340, 1998. 18. Williams PF, Cartmel I, Hollis J: Decline in residual renal function in APD. Perit Dial Int 18 (Supl. 2): 54-61, 1998. 19. Inove S, Tanaka A, Fukui M, Kuboka M, Ishiguro N, Tomino Y: Effects of automated peritoneal dialysis on residual urinary volume. Perit Dial Int 20: 239-241, 2000. 20. Mujais S, Tebean J, Harter M, Pu K: Residual renal function in peritoneal dialysis: impact of intermitency (abstract). J Am Soc Nephrol 95: 286 A, 1998. 21. Moist LM, Port FK, Orzol SM, Young EW, Ostbye T, Wolfe RA, Hulbert-Shearon, Jones C, Bloenbergen W: Predictors of loss of residual renal function among new dialysis patients. J Am Soc Nephrol 11; 556-564, 2000. 22. Singhal MK, Bhaskaran S, Vidgen E, Bargman J, Vas S, Oreopoulos D: Rate of decline of residual renal function in patients on continuous peritoneal dialysis and factors affecting it. Perit Dial Int 20: 429-438, 2000. 23. Fenton S, Schaubel DE, Desmeules M, Morrison H, Mao Y, Copleston P, Jeffery JR, Kjellstrand CM: Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates. Am J Kid Dis 30: 334-342, 1997. 24. Murphy SW, Foley RN, Barret BJ, Kent GM, Morgan J, Barré P, Campbell P, Fine A, Golstein MB, Handa SP, Jindal KK, Levin A, Mandin H, Muirhead N, Richardson RMA, Parfrey PS: Comparative mortality of hemodialysis and peritoneal dialysis in Canadá. Kidney Int 57: 1720-1726, 2000. 25. Lamiere N, Van Biesen W, Vanholder R: The role of peritoneal dialysis as first modality in an integrative approach to patients with end-stage renal disease. Perit Dial Int 20 (Supl. 2): S134-S141, 2000. 26. Davies SJ, Bryan J, Phillips L, Russell GI: Longitudinal changes in peritoneal kinetics: the effects of peritoneal dialysis and peritonitis. Nephrol Dial Transplant 11: 498-506, 1996. 27. Rodríguez Carmona A, Pérez Fontán M, García Falcón T, Fernández Rivera C, Valdés F: A comparative analysis on the incidence of peritonitis and exit-site infection in CAPD and automated peritoneal dialysis. Perit Dial Int 19: 253-258, 1999. 203