La hipotensión arterial intradiálisis (HAID) es una complicación frecuente en hemodiálisis (HD), con una prevalencia que oscila entre el 5 y 30%1. Estas amplias diferencias se deben a la falta de uniformidad en los distintos estudios respecto a las definiciones de hipotensión utilizadas2. Recientemente se demuestra que las definiciones nadir tienen una asociación más consistente con la mortalidad en términos predictivos3 en comparación con definiciones clásicas, como las propuestas por las guías KDOQI (The National Kidney Foundation Disease Outcomes and Quality Initiative)4, o las «guías europeas de buenas prácticas»5. Además de las diferencias en prevalencia, la HAID suele presentar una alta variabilidad interpacientes1,6, lo que dificulta aún más definir qué debemos considerar hipotensión en diálisis.

La alta variabilidad de la presión arterial condicionada por la HD dificulta fijar objetivos de control de la presión arterial7. Usualmente la presión arterial tiende a estar más elevada en los períodos prediálisis, desciende durante la diálisis, para volver a ascender en el nuevo período interdiálisis2. Esta variabilidad es más marcada en pacientes con pautas convencionales (3 sesiones semanales), ya que aquellos con pautas de diálisis más intensivas como la HD diaria tienen un mejor control tensional sin llegar a precisar fármacos antihipertensivos7. Dentro de los factores paciente-dependientes que influyen en la predisposición a experimentar un episodio de hipotensión intradiálisis destacan la capacidad de respuesta cardíaca durante la ultrafiltración (UF), la función renal residual (FRR), entre otros8.

El objetivo del estudio fue analizar las características clínicas y relacionadas con la diálisis de distintas definiciones de HAID, y la relación con mortalidad en una cohorte de pacientes en HD.

En una cohorte de pacientes prevalentes en HD, demostramos el poder predictivo de eventos cardiovasculares no fatales y de mortalidad global de la hipotensión intradiálisis, especialmente con las definiciones asintomáticas (nadir), lo que magnifica la importancia que tiene un episodio de hipotensión en diálisis independientemente que se acompañe o no de sintomatología asociada.

La evaluación adecuada del impacto de la hipotensión intradiálisis depende en gran medida del uso de una definición que incluya distintos escenarios clínicos, lo más cercano posible a la práctica habitual de una sesión de diálisis. Hay definiciones que se basan en la necesidad de implementar medidas correctivas tales como la reducción de la tasa de UF, o la administración de suero salino, entre otras, mientras que otras definiciones se basan en el descenso absoluto de la PAS a partir de la PAS prediálisis, o en las definiciones nadir sin presencia de síntomas1,2. No obstante, las guías clínicas utilizan una combinación de estos factores, es decir, un descenso de la PAS acompañado de un evento clínico más la necesidad de intervención1,2. Por ejemplo, las guías KDOQI y las guías europeas de buenas prácticas la definen como el descenso mayor o igual de 20mmHg en la PAS, o de 10mmHg en la presión arterial media, más la presencia de síntomas de hipotensión arterial (cefalea, calambres, dolor torácico, disminución de la agudeza visual o cualquier síntoma atribuible a una situación de hipoperfusión tisular), pudiendo precisar o no medidas de intervención para incrementar la presión arterial o mejorar los síntomas asociados3,4.

En este estudio se emplearon las 8 definiciones de HAID más recogidas en la literatura, incluidas las recomendadas por las guías clínicas europeas de buenas prácticas o las KDOQI1–5. Recientemente, Flythe et al. han demostrado el poder predictivo de mortalidad de la definición Nadir90 en pacientes con una PAS prediálisis en torno a los 130mmHg3, cifra similar de PAS prediálisis en nuestro estudio, y con el mismo resultado de una capacidad predictiva de mortalidad para la definición Nadir90. No obstante, con la definición Nadir100 no encontramos una relación con la mortalidad, aspecto que se puede explicar entre otros factores por la media de PAS prediálisis de nuestra serie. La capacidad predictiva de Nadir100 fue más consistente en pacientes con una PAS prediálisis superior a los 140mmHg3.

Cuando evaluamos la relación de la HAID con los eventos cardiovasculares no fatales, la combinación de Nadir90 y el descenso de 30mmHg de la PAS prediálisis (Fall30Nadir90) fue la definición de hipotensión que mantuvo una relación más consistente en términos predictivos en los modelos ajustados. Es de destacar que otras definiciones también mostraron en los análisis de supervivencia poder predictivo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales, aunque en los modelos ajustados su relación no fue igual de consistente que para las definiciones Nadir90 y Fall30Nadir90, respectivamente. Resulta sorprendente la baja capacidad predictiva de la HAID sintomática en nuestro estudio, quizás condicionada por la baja prevalencia de la definición KDOQI y/o HEMO.

De acuerdo con nuestros datos se pone de manifiesto la alta variabilidad de la HAID interpacientes, similar a lo descrito en otros estudios de HAID6. Si consideramos la definición de HAID sintomática (KDOQI), el 39% de los pacientes del estudio no presentaron ninguna sesión con hipotensión sintomática. Al contrario, en el 60% de los pacientes por lo menos se registró un episodio de hipotensión sintomática. Un perfil similar ocurrió con las definiciones nadir, aunque el descenso de 20mmHg de la PAS (Fall20) fue un fenómeno constante, a tal punto que solo un paciente del estudio no experimentó ningún episodio de hipotensión bajo esta definición. Definimos como evento positivo de HAID si el número de sesiones en las que ocurría la definición de hipotensión era superior al 25% de las sesiones analizadas, un punto de corte similar al propuesto por otros autores3. Al utilizar este punto de corte, las definiciones de HAID sintomática y/o que requirieron algún tipo de intervención tuvieron una prevalencia del 10,3% y 20,6%, respectivamente. En contrapartida, la prevalencia de Nadir100 fue del 50% frente a un 27,9% de Nadir90. Estas diferencias en cuanto a la prevalencia de HAID observada en nuestros datos son similares a las reportadas en otros estudios con una oscilación de la prevalencia de HAID de un 5-30%, y dependen en gran medida de la definición empleada1,2.

La HAID está condicionada por factores propios del paciente (edad avanzada, diabetes, mayor tiempo en HD, baja PAS prediálisis, insuficiencia cardíaca, disfunción autonómica) pero también influyen aspectos propios de la HD8. Actualmente disponemos de la suficiente evidencia clínica para caracterizar la HD como un factor de riesgo desde el punto de vista hemodinámico, especialmente sobre un árbol vascular susceptible9,10. El efecto negativo y acumulativo del estrés hemodinámico condicionado por la HD es potencialmente perjudicial para la funcionalidad de un órgano9,10. El mejor ejemplo de este escenario clínico es la entidad conocida como miocardio aturdido11, condición común en HD12, lo que conlleva una pérdida de la función contráctil en el momento que más se requiere un mayor gasto cardíaco para compensar la reducción en la presión arterial9–12. A lo que se suma el compromiso habitual en la ERC de los mecanismos adaptativos a nivel de la microcirculación, lo que se agrava en el contexto de un mayor requerimiento de oxígeno como ocurre en la hipertrofia del ventrículo izquierdo8.

En nuestro estudio, la presencia de patología cardíaca solo se asoció con el descenso de 30mmHg de la PAS prediálisis (Fall30), aunque la edad avanzada y un mayor tiempo en HD fueron factores que se asociaron con una mayor frecuencia de episodios de hipotensión según las definiciones nadir. Y la presencia de diabetes mellitus aumentó la probabilidad de experimentar un episodio sintomático de hipotensión (KDOQI). El efecto negativo desde el punto de vista hemodinámico actúa como un fenómeno expansivo, a tal punto que todos los órganos de la economía pueden verse críticamente afectados. Destacan las recientes descripciones a nivel cerebral de Polinder-Bos et al. y Findlay et al., que demuestran un significativo descenso del flujo sanguíneo cerebral durante una sesión de HD13,14, una imagen especular de lo que sucede a nivel cardíaco, lo que los autores definen como «cerebro aturdido»14.

El descenso de la presión arterial en HD no se suele acompañar del efecto positivo en la mortalidad observado en población general7, y en el presente estudio objetivamos que una PAS prediálisis más baja aumentó la probabilidad de experimentar una hipotensión según las definiciones nadir. Además, encontramos que una PAS prediálisis más baja fue un factor predictor independiente de mortalidad, de forma similar a lo que han hallado otros autores15–20. Aunque no disponemos de la suficiente evidencia para determinar cuál es el rango óptimo de presión arterial en HD; cada vez hay más datos que sugieren que la relación entre la morbimortalidad y la presión arterial adopta una curva en «J» o en «U»15–20. Li et al., Klassen et al., Zager et al. y Bansal et al. han reproducido hallazgos similares a los presentados en este estudio con el denominador común de mayor riesgo de mortalidad en situación de «normotensión», o de hipotensión arterial en pacientes en HD con distintos rangos de PAS prediálisis predictora de mortalidad (pej., <120mmHg, <130mmHg, <110mmHg)16–19. Es probable que el efecto paradójico de esta relación se explique por una mayor susceptibilidad desde el punto de vista hemodinámico en pacientes con patología cardíaca20, y en nuestros datos una PAS prediálisis por encima de los 140mmHg se asoció con una menor tasa de mortalidad durante el seguimiento.

El esquema de diálisis de los pacientes participantes del estudio fue de 3 sesiones a la semana con una dosis de diálisis óptima en las 1.224 sesiones de diálisis analizadas, conforme a lo recomendado por las guías de adecuación de diálisis21. La ganancia de peso interdiálisis estuvo por debajo de los 2kg, media habitual en nuestro entorno22, lo que justifica el ratio de UF de 7,4±2,9ml/h/kg. Este ratio es considerablemente inferior a los puntos de corte de 10, 12, o 13ml/h/kg propuestos por otros autores como factores de riesgo de morbimortalidad cardiovascular23,24. Si bien estaría por encima de los 6ml/h/kg, que sería el punto de corte a partir del cual otros autores han identificado que empezaría la relación lineal entre mortalidad y ratio de UF25. Un aspecto interesante de nuestros datos es que no encontramos diferencias entre la tasa de UF y las distintas definiciones de hipotensión.

La falta de uniformidad de criterios respecto a cuál debería ser el rango ideal de presión arterial en HD es una de las tareas pendientes en el campo de la nefrología. Las guías KDOQI, con un grado de recomendación C, definen un objetivo de presión arterial prediálisis<140/90mmHg, y posdiálisis<130/80mmHg7. Con base en la información derivada de estudios observacionales, esta práctica podría exponer a los pacientes a una mayor tasa de hipotensión intradiálisis, con el consiguiente efecto negativo en la morbimortalidad15–20. Por ello, son necesarios ensayos clínicos que definan con mayor claridad los objetivos terapéuticos de presión arterial en pacientes en HD.

Un aspecto clave relacionado con la tolerabilidad hemodinámica en HD es la estimación del peso seco, concepto que ha ido evolucionando a medida que lo ha hecho la propia diálisis constituyendo un verdadero desafío para el nefrólogo dada la pobre precisión de la exploración física, y hasta la fecha sigue siendo motivo de controversia26,27. En su definición más clásica, el peso seco representa el estado de «normohidratación» o euvolemia después de la sesión de diálisis; así se identificaba que un paciente alcanzaba su peso seco cuando al bajar de ese nivel experimentaba un episodio de HAID22,26–28. La bioimpedanciometría espectroscópica es una herramienta que puede ayudar a estimar el peso seco27, si bien el cálculo del peso seco es más un arte y una cuestión de ensayo-error que una fórmula matemática, o el resultado de la aplicación de una técnica22. En esta línea argumental, otros autores proponen que un «estado permisivo de hipervolemia» garantizaría la perfusión de distintos órganos al mantener un estado de leve aumento del volumen extracelular, lo que definen como «peso seco funcional», y sería una opción razonable para evitar el daño producido por los estados de hipoperfusión en el contexto de la HAID27. De acuerdo con nuestros resultados, no encontramos diferencias significativas entre las distintas definiciones de hipotensión, siendo especialmente llamativo en las definiciones sintomáticas, pero también en las definiciones nadir. Varios factores pueden explicar estos datos (p.ej., un ratio de UF bajo), pero no se puede dejar de resaltar el papel del nefrólogo a la hora de estimar «correctamente» el peso seco en HD, bien sea para conseguir el objetivo de un estado de «normovolemia», o bien en los casos en que es preferible alcanzar ese «estado permisivo de hipervolemia» que otros autores justifican como mecanismo protector del daño tisular en diálisis.

El presente estudio no está exento de limitaciones; por ejemplo, el pequeño tamaño muestral, que nos condiciona una menor potencia estadística y limita la capacidad de generalizar nuestros resultados. Otros aspectos críticos podrían ser el análisis retrospectivo de las sesiones de diálisis —si bien incluimos un número razonable de sesiones, lo que da una idea global de la situación del paciente en diálisis— y el carácter observacional del estudio, que imposibilita demostrar una relación de causalidad entre la hipotensión y los eventos cardiovasculares.

En conclusión, la hipotensión intradiálisis, incluso asintomática, tiene poder predictivo de mortalidad y eventos cardiovasculares no fatales en pacientes prevalentes en HD, lo que enfatiza la necesidad de enfocar nuestros esfuerzos en la prevención del estrés hemodinámico con el objetivo de minimizar el daño tisular y el consiguiente efecto negativo en la morbimortalidad.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

SC: diseño del estudio, recolección de datos, análisis estadístico, revisión bibliográfica, escritura del manuscrito. AV: análisis estadístico, revisión del manuscrito. NM: análisis estadístico, revisión del manuscrito. LS: recolección de datos, análisis estadístico. SA: análisis estadístico, revisión del manuscrito. JMLG: diseño del estudio, revisión del manuscrito. JL: revisión del manuscrito.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.