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propia de la t&#233;cnica&#44; sino que debe de haber otros factores que justifiquen estas diferencias en su uso y desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si queremos que la &#171;joven pero suficientemente preparada&#187; t&#233;cnica de DP tenga futuro y no se marchite&#44; tendremos que ver y analizar qu&#233; ha pasado&#44; qu&#233; pasa y qu&#233; no queremos que siga pasando&#46; Aprender del pasado y del presente para romper las barreras que impiden su progreso&#44; mediante la aplicaci&#243;n de estrategias de futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL PASADO</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El primer uso cl&#237;nico del peritoneo se remonta a 1743&#44; cuando C&#46; Warrick decidi&#243; tratar a una paciente con ascitis de repetici&#243;n quemando los linf&#225;ticos abdominales&#44; a los que atribu&#237;a el origen de la ascitis&#44; con una soluci&#243;n de vino de Borgo&#241;a y agua de Bristol a partes iguales&#46; Para ello&#44; tras drenar la ascitis infundi&#243; dicha soluci&#243;n y&#44; aunque cl&#237;nicamente la paciente lo toler&#243; mal&#44; tras recuperarse la ascitis tard&#243; m&#225;s tiempo en reaparecer&#46; Animado por este hecho&#44; en el siguiente intento infundi&#243; el vino m&#225;s concentrado&#46; Y&#44; cuando milagrosamente la mujer sali&#243; del trance&#44; la ascitis no volvi&#243; a repetirse<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el siglo siguiente&#44; y con el auge de la cirug&#237;a abdominal&#44; se iniciaron los estudios funcionales del peritoneo&#44; demostr&#225;ndose que este se comportaba como una membrana semipermeable&#58; F&#46; von Recklingshausen publica una descripci&#243;n muy detallada de la anatom&#237;a&#44; histolog&#237;a y fisiolog&#237;a del peritoneo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; G&#46; Wegner demuestra que a&#241;adiendo un agente osm&#243;tico se puede conseguir ultrafiltraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; E&#46; H&#46; Starling demuestra que el transporte de agua y solutos a trav&#233;s del peritoneo y la sangre es bidireccional<span class="elsevierStyleSup">4</span> y J&#46; Putman tras repetidos experimentos en animales publica la &#171;Eficacia del peritoneo como membrana dializante&#187;<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya en el siglo XX&#44; Ganter&#44; en 1923&#44; realiza los primeros lavados peritoneales con intenci&#243;n dial&#237;tica rese&#241;ados en humanos&#44; describiendo la t&#233;cnica con profusi&#243;n de instrucciones y recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1927 H&#46; Heusser y H&#46; Werder son los primeros en tratar con DP de flujo continuo &#40;usando dos cat&#233;teres&#41; a tres pacientes con insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41; por intoxicaci&#243;n por mercurio<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Tuvieron &#233;xito bioqu&#237;mico&#44; al demostrarse un descenso en los niveles de urea sangu&#237;neos&#44; pero no cl&#237;nico&#44; porque los pacientes fallecieron&#46; En 1934 Rosenmark lo vuelve a intentar&#44; utilizando por primera vez glucosa como agente osm&#243;tico&#46; Tampoco &#233;l tuvo &#233;xito cl&#237;nico&#44; pero nuevamente demostr&#243; un descenso de los niveles de urea<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No fue hasta despu&#233;s de la Segunda Guerra Mundial cuando&#44; en 1946&#44; J&#46; Fine&#44; A&#46; Seligman y H&#46; Frank&#44; en Boston&#44; y R&#46; Reid&#44; en Inglaterra&#44; rese&#241;an los primeros casos de IRA tratada y resuelta con DP continua<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Llegamos as&#237; a la d&#233;cada de 1950&#44; con la DP utilizada como &#250;ltimo recurso para el tratamiento de la IRA por sus muchas e importantes complicaciones y porque todav&#237;a no estaban definidos aspectos claves de la t&#233;cnica&#44; como el tipo de acceso&#44; de dializado&#44; de flujo&#44; etc&#46; No estaba claro si la t&#233;cnica de lavados peritoneales deb&#237;a ser de flujo continuo &#40;con dos cat&#233;teres&#41; o intermitente &#40;el mismo cat&#233;ter para infundir y drenar&#41;&#44; aunque al final la menor tasa de fugas y de peritonitis inclinaron la balanza hacia la segunda opci&#243;n&#44; y a partir de los estudios de Arthur Grollman<span class="elsevierStyleSup">11</span> se empiezan a permitir tiempos de permanencia de la soluci&#243;n en la cavidad peritoneal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se intentaron distintos tipos de cat&#233;teres peritoneales&#44; porque los problemas de acodamientos&#44; obstrucciones y atrapamientos eran frecuentes&#46; El dise&#241;o de M&#46; Maxwell y su equipo de un cat&#233;ter de nailon&#44; flexible y no irritante&#44; colocado mediante trocar a trav&#233;s de la l&#237;nea alba facilit&#243; el m&#233;todo&#46; Tambi&#233;n es Maxwell quien&#44; en 1959&#44; introduce el sistema de botellas colgantes que&#44; una vez infundido su contenido en la cavidad peritoneal&#44; serv&#237;an&#44; al bajarlas al suelo&#44; para recoger el drenado&#46; Convence a Baxter para comercializar la soluci&#243;n de di&#225;lisis y se estandariza la t&#233;cnica<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de diciembre de 1959&#44; una mujer ingresa en San Francisco tras detectarse en su primera revisi&#243;n posparto datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos de uremia&#46; El Dr&#46; R&#46; F&#46; Ruben le implanta un cat&#233;ter peritoneal e inicia tratamiento con lavados peritoneales&#46; Al cabo de pocos d&#237;as la paciente se recuper&#243; bastante&#44; pero un estudio m&#225;s detallado demostr&#243; que se trataba ya de un caso de insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41;&#46; Sin embargo&#44; mantuvieron el cat&#233;ter y volvieron a repetir la serie de lavados peritoneales cuando la cl&#237;nica ur&#233;mica volvi&#243; a aparecer&#8230; y la paciente y sus par&#225;metros anal&#237;ticos volvieron a mejorar&#46; Y as&#237; una vez&#44; y otra&#8230; se iniciaban los lavados peritoneales cuando se alcanzaba una cifra de creatinina de 20&#160;mg&#47;dl y se suspend&#237;an cuando dicho valor hab&#237;a descendido a 13&#160;mg&#47;dl&#46; De esta forma&#44; la paciente fue tratada durante m&#225;s de seis meses<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Aunque este fue el primer caso de IRC tratado y mantenido con DP peri&#243;dica&#44; nunca fue publicado&#44; porque los revisores entendieron que carec&#237;a de inter&#233;s&#44; al ser solo un caso y tener una supervivencia corta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comienza as&#237; la d&#233;cada de los sesenta&#44; con varios centros incluyendo a pacientes con uremia cr&#243;nica en DP peri&#243;dica&#46; Al principio&#44; manteniendo c&#225;nulas pl&#225;sticas en el punto de entrada del cat&#233;ter peritoneal que se tapaban durante el descanso y serv&#237;an de &#171;puerta&#187; para el cat&#233;ter en cada sesi&#243;n de DP<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Las frecuentes complicaciones infecciosas hicieron que el equipo de Tenckhoff&#44; Shilipetar y Boen se decantase por implantar un cat&#233;ter en cada sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46; Ese mismo equipo logr&#243; tener un respetable programa de DP peri&#243;dica domiciliaria &#40;el m&#233;dico iba al domicilio a implantar el cat&#233;ter&#41;<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Pero las limitaciones que supon&#237;an tanto las implantaciones repetidas del cat&#233;ter como los grandes vol&#250;menes de soluci&#243;n requeridos&#44; as&#237; como la alta tasa de infecciones favorecidas por tantas conexiones y desconexiones&#44; hac&#237;an que la t&#233;cnica de DP peri&#243;dica se utilizase como antesala a la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#44; o en situaciones cl&#237;nicas especiales&#44; y que no se le augurase un futuro exitoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varias innovaciones cambiaron este panorama&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Por un lado&#44; la sencilla modificaci&#243;n de West y Roberts<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; que introduc&#237;a un estilete en el cat&#233;ter reduciendo la necesidad de suturas y la tasa de fugas del dializado y que simplific&#243; la t&#233;cnica de implantaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Por otro&#44; el dise&#241;o de Tenckhoff en 1968 de un cat&#233;ter recto de silicona con uno o dos dacron<span class="elsevierStyleSup">18</span> que permit&#237;an mantenerlo implantado durante largo tiempo &#40;y que a&#250;n hoy es modelo de referencia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Por &#250;ltimo&#44; la aparici&#243;n de las primeras m&#225;quinas cicladoras&#44; que infund&#237;an y drenaban la soluci&#243;n autom&#225;ticamente sin tener que hacer m&#250;ltiples desconexiones<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Distintos modelos de cat&#233;teres y de cicladoras fueron dise&#241;ados a partir de los originales&#44; permitiendo aumentar el n&#250;mero de pacientes que se trataban con la denominada t&#233;cnica de DP peri&#243;dica&#58; lavados peritoneales continuos durante 48-72 horas una o dos veces por semana&#46; Pero se segu&#237;an necesitando grandes cantidades de soluci&#243;n de di&#225;lisis&#44; contenidas en grandes garrafas de cristal&#44; y cuya esterilidad era dif&#237;cil de garantizar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta que&#44; en 1975&#44; J&#46; Moncrief y R&#46; Popovich postulan la idea de que se pod&#237;a conseguir la misma eficacia de di&#225;lisis utilizando menos volumen pero permitiendo permanencias m&#225;s largas y realizando el tratamiento todos los d&#237;as&#46; Aunque quisieron publicar su experiencia&#44; nuevamente su trabajo no fue aceptado&#44; aunque s&#237; aparece en el libro de <span class="elsevierStyleItalic">abstracts</span> del congreso de la American Society for Artificial Internal Organs de 1976<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; La idea&#44; bautizada con el nombre de &#171;di&#225;lisis peritoneal continua ambulatoria&#187;&#44;<span class="elsevierStyleItalic"> </span>pronto entusiasm&#243; en muchos pa&#237;ses&#46; B&#225;sicamente imitaba el sistema de las botellas colgantes&#44; pero se realizaban muchos menos intercambios&#44; al permitir permanencias diurnas de 4-6 horas y una nocturna de 8 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1977 se realiza el primer estudio multic&#233;ntrico que&#44; aunque con pocos pacientes&#44; demuestra que la DPCA era m&#225;s eficiente que la DP peri&#243;dica<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En Canad&#225;&#44; D&#46; Oreopoulus sustituye la botella de cristal por una bolsa pl&#225;stica que&#44; una vez infundido su contenido&#44; se enrollaba y manten&#237;a bajo la ropa para ser utilizada m&#225;s tarde como bolsa receptora del drenado<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las peritonitis segu&#237;an siendo un importante problema hasta que&#44; gracias a la adici&#243;n de un conector de titanio entre el cat&#233;ter y la l&#237;nea de transferencia &#40;Nolph&#44; 1979&#41; y el dise&#241;o de un sistema de doble bolsa que permite &#171;purgar antes de infundir&#187; &#40;grupo de Buoncritiani&#44; 1980&#41;&#44; tambi&#233;n este inconveniente parece estar en v&#237;as de resoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los a&#241;os ochenta se dise&#241;an nuevos tipos de cat&#233;ter con el objetivo de reducir las complicaciones del acceso&#44; aparecen la doble bolsa integrada y la conexi&#243;n tipo <span class="elsevierStyleItalic">luer-lock</span> que reducen los riesgos de contaminaci&#243;n&#44; y surgen tambi&#233;n los primeros prototipos de cicladoras dom&#233;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de DP progresa y se expande r&#225;pidamente a partir de los a&#241;os noventa&#58; mejora la conectolog&#237;a&#44; aparecen nuevas soluciones de di&#225;lisis como el Nutrineal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;1995&#41; o el Extraneal<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;1996&#41;&#44; se cambia el material de las bolsas contenedoras por otros m&#225;s biocompatibles&#46; Con el auge de la inform&#225;tica desde finales del siglo XX&#44; aparecen las cicladoras que registran los tratamientos y que incluso permiten la telemedicina&#44; y se consiguen soluciones m&#225;s biocompatibles al sustituir el lactato por bicarbonato &#40;2001-2003&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todos estos avances&#44; la proporci&#243;n de pacientes en DPCA aumenta vertiginosamente hasta que&#44; en la primera d&#233;cada del siglo XXI alcanza un punto en el que esa tendencia se estanca o incluso se invierte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL PRESENTE</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos dejado atr&#225;s una d&#233;cada en la que se confirma el descenso lento pero progresivo del n&#250;mero de pacientes incidentes en tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41;&#44; aunque se sigue manteniendo una diferencia significativa en el uso de las distintas modalidades de terapia&#46; Los &#250;ltimos datos recogidos por la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;S&#46;E&#46;N&#46;&#41; muestran una incidencia media nacional de 120&#160;pmh&#44; con curiosas discrepancias entre comunidades aut&#243;nomas &#40;CCAA&#41;&#46; As&#237;&#44; las de mayor incidencia doblan el dato de las de menor incidencia&#46; Por grupos de edades&#44; la mayor tasa de incidencia se da en pacientes mayores de 75 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si analizamos nuestra posici&#243;n dentro del conjunto europeo&#44; vemos que estamos en un aceptable t&#233;rmino medio<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; No tan aceptable si desglosamos el uso de las distintas modalidades de terapia&#46; As&#237;&#44; en Espa&#241;a&#44; el uso de DP no es de los m&#225;s altos&#58; nos superan la mayor&#237;a de los pa&#237;ses desarrollados&#44; e incluso alguno de los no considerados como tales&#46; Volvemos a ver diferencias significativas entre las distintas CCAA&#44; aunque en alguna de ellas como&#44; por ejemplo&#44; Cantabria&#44; el menor uso de la DP es a costa de una mayor tasa de trasplante anticipado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero tambi&#233;n es importante saber cu&#225;ntos pacientes permanecen en TRS&#46; Los datos de prevalencia van en progresivo aumento&#44; y ya hemos superado y nos mantenemos por encima de los 1000&#160;pmh&#46; Nuevamente hay diferencia entre los datos de las distintas modalidades de terapia&#44; porque crece el apartado de trasplante&#46; Las diferencias entre distintas CCAA persisten&#44; pero no son tan llamativas&#46; Y como consecuencia del fallecimiento de los pacientes m&#225;s ancianos&#44; el grupo de edad m&#225;s numeroso es ahora el de 50-75 a&#241;os&#46; Comparados con el resto de los pa&#237;ses del registro europeo&#44; vemos que esta vez nuestros datos de prevalencia nos sit&#250;an cerca de los mejores puestos&#59; podr&#237;amos decir que no lo hacemos mal y que conseguimos buenas supervivencias&#46; Las diferencias de prevalencia de las distintas modalidades de terapia dependen m&#225;s del grupo de pacientes trasplantados&#44; pero son bastante similares tanto entre las distintas CCAA como en comparaci&#243;n con Europa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; se confirma el descenso progresivo de pacientes incidentes en TRS y el aumento de la prevalencia&#46; Pero la DP sigue siendo la modalidad de di&#225;lisis menos usada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Y esto por qu&#233;&#63; &#191;Es acaso la DP una t&#233;cnica inferior a la HD&#63; Numerosos estudios han demostrado que los resultados cl&#237;nicos de la DP son similares&#44; si no mejores&#44; a los de la HD&#46; Y que la tasa de supervivencia en ambas t&#233;cnicas es similar<span class="elsevierStyleSup">27-33</span>&#46; En Espa&#241;a se constata que la mortalidad es superior en HD independientemente del grupo de edad<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; El contexto</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Es conocida y sufrida por todos&#44; y recordada repetida y ampliamente en los medios de comunicaci&#243;n&#58; la crisis econ&#243;mica&#46; Y&#44; ante la crisis&#44; se han aplicado recortes&#46; Uno de los apartados m&#225;s mirado y m&#225;s interesante para hacerlo es el gasto sanitario&#44; que desde el inicio del siglo XXI ha ido en progresivo aumento y solo se ha contenido en los &#250;ltimos a&#241;os precisamente por la crisis&#44; pero cuyo importe en Espa&#241;a no es precisamente de los m&#225;s elevados<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span> &#40;figura 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La partida de gasto sanitario m&#225;s elevada es precisamente la del Gasto de Atenci&#243;n Especializada<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Y ah&#237; entramos nosotros&#44; que somos especialistas&#46; Los pacientes renales suponen una muy peque&#241;a parte de la poblaci&#243;n enferma y&#44; sin embargo&#44; consumen una importante cantidad de los recursos sanitarios<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Por ello se ha hecho necesario estudiar c&#243;mo racionalizar dicho gasto&#46; Y esto se ha hecho tanto a nivel nacional como internacional<span class="elsevierStyleSup">37-44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si hay un pa&#237;s donde para tener salud hay que tener dinero&#44; ese es Estados Unidos&#46; El sistema americano demostr&#243; que tratar a sus pacientes renales supon&#237;a un gasto muy importante&#59; m&#225;s si se trataban con HD que con DP&#46; Y sin embargo la mayor&#237;a de sus pacientes se trataban con HD&#46; A partir de estos datos hicieron una estimaci&#243;n de costes a cinco a&#241;os seg&#250;n varios supuestos&#58; lo que les costar&#237;a mantener la situaci&#243;n actual&#44; y las modificaciones que tendr&#237;an que hacer en la proporci&#243;n de uso de la DP para conseguir un ahorro de un bill&#243;n de d&#243;lares&#46; Encontraron que&#44; en todos los supuestos en los que se aumentaba el uso de la DP&#44; se consegu&#237;a dicho ahorro y que&#44; cuando se reduc&#237;a dicha proporci&#243;n&#44; no solo no se consegu&#237;a ahorro sino que incluso se superaba el gasto inicial calculado<span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio parecido se ha hecho en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Tras analizar los costes de cada una de las modalidades de di&#225;lisis&#44; teniendo en cuenta la previsi&#243;n de aumento de la poblaci&#243;n en la t&#233;cnica y considerando que m&#225;s de la mitad de los pacientes inician tratamiento de di&#225;lisis de forma no programada&#44; se hizo una estimaci&#243;n de costes a 15 a&#241;os seg&#250;n varios escenarios&#58; el primero&#44; manteniendo la situaci&#243;n actual&#59; el segundo&#44; aumentando la tasa de inicio programado de TRS&#59; el tercero&#44; incrementando la inclusi&#243;n en DP&#59; y el cuarto escenario&#44; combinando el segundo y el tercero&#46; La conclusi&#243;n fue que cualquiera de los escenarios supon&#237;a un menor coste paciente&#47;a&#241;o que mantener la situaci&#243;n actual y que el ahorro conseguido era muy significativo en los escenarios en los que se aumentaba el uso de la DP&#46; Y esto sin considerar para el c&#225;lculo los costes de gastos colaterales&#44; como pruebas complementarias o costes indirectos por morbilidad<span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero&#44; entonces&#44; si ninguna de las t&#233;cnicas de di&#225;lisis es cl&#237;nicamente superior a la otra<span class="elsevierStyleSup">49</span> y si es posible una distribuci&#243;n de las t&#233;cnicas de di&#225;lisis m&#225;s barata<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; &#191;por qu&#233; la DP sigue siendo la modalidad menos usada&#63;<span class="elsevierStyleSup">51-53</span>&#44; &#191;qu&#233; otros factores influyen en esta situaci&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito numerosos factores&#44; adem&#225;s de los directamente dependientes de la t&#233;cnica&#44; relacionados tanto con los pacientes como con los centros&#44; las administraciones&#44; los sistemas sanitarios o incluso los propios profesionales<span class="elsevierStyleSup">51&#44;54-59</span>&#46; Y muchos de ellos repetidos tanto fuera de nuestras fronteras como en casa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL FUTURO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A&#46; Identificando barreras</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Y hacia ah&#237; es a donde tenemos que ir&#58; a romper ese c&#237;rculo vicioso cuya consecuencia es el menor uso de la DP &#40;figura 2&#41;&#46; Un c&#237;rculo mantenido por tres ejes principales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; La di&#225;lisis peritoneal es poco conocida y&#47;o mal reconocida por los profesionales</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Y&#44; por tanto&#44; poco ofrecida&#46; Destacan varias razones para este desconocimiento o desprestigio de la DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; El plan formativo de la especialidad&#58; </span>el programa nacional de formaci&#243;n de residentes de Nefrolog&#237;a obliga a las unidades docentes a disponer de unidad de HD&#44; pero&#44; sin embargo&#44; considera opcional que tambi&#233;n ofrezcan DP&#46; Adem&#225;s&#44; el tiempo de rotaci&#243;n estimado para la DP es marcadamente inferior<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; Como consecuencia&#44; los residentes no reciben una formaci&#243;n adecuada&#46; As&#237;&#44; en una reciente encuesta realizada a residentes de la especialidad&#44; m&#225;s de la mitad reconocieron estar escasamente formados en DP<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; Y no es este un problema espa&#241;ol&#44; sino que&#44; en una encuesta similar realizada en los Estados Unidos los residentes americanos se quejaban de lo mismo<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; La falta de recursos &#40;materiales y humanos&#41;&#58; </span>a pesar de que&#44; como se indica en las gu&#237;as nacionales de DP<span class="elsevierStyleSup">62</span> publicadas ya hace casi diez a&#241;os&#44; para disponer de una unidad de DP solo se precisan tres espacios peque&#241;os y muy poco personal&#46; Aunque las ratios iniciales de paciente&#47;m&#233;dico-enfermera se han ido ajustando por la complejidad de los pacientes&#44; son pocos los centros que disponen de personal especializado y dedicado &#250;nicamente a la DP<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span>&#46; Esto&#44; sumado a la falta de experiencia&#44; hace que los pacientes de DP se consideren &#171;una sobrecarga de trabajo&#187;<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; En el caso de los m&#233;dicos&#44; el combinar la atenci&#243;n de pacientes en HD &#40;a los que se ve tres veces por semana&#41; y en DP &#40;de los que hay que &#171;acordarse&#187; por no estar tan presentes&#41; hace que la atenci&#243;n de los pacientes &#171;no tan visibles&#187; no compute&#46; En el caso de las enfermeras&#44; la enfermer&#237;a dedicada a la DP puede sentirse discriminada respecto a sus compa&#241;eras de HD por la mayor ratio de pacientes atendidos y la mayor dedicaci&#243;n personal y no &#171;rutinaria&#187; que estos suponen&#46; Por otro lado&#44; sus compa&#241;eras de HD&#44; no habituadas a la t&#233;cnica de DP&#44; pueden sentirse agobiadas por el trabajo extra que suponen los pacientes de DP en los turnos de tarde o en las urgencias&#46; Nuevamente&#44; no se trata de un problema espa&#241;ol&#44; sino que tambi&#233;n se ha descrito en otros pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; El &#171;efecto centro&#187;&#58; </span>es otro de los factores implicados&#46; Diversos estudios han demostrado que&#44; a mayor tama&#241;o de las unidades de DP y mayor n&#250;mero acumulado de pacientes tratados&#44; mejores resultados se obtienen&#46; El tama&#241;o m&#237;nimo o &#171;n&#250;mero clave&#187; de pacientes tratados debe ser superior a 20-25 para que se puedan asegurar buenos resultados y menos problemas<span class="elsevierStyleSup">51&#44;66-70</span>&#46; Y&#44; sin embargo&#44; en Espa&#241;a casi la mitad de las unidades de DP no llega a esta cifra<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; La proliferaci&#243;n de unidades de HD&#58; </span>resulta dif&#237;cil potenciar el uso de la DP cuando se siguen abriendo unidades de HD a un ritmo que supera el de la incidencia de pacientes y cuyo coste hay que amortizar&#46; En un err&#243;neo concepto de dicha amortizaci&#243;n&#44; se presiona para que todos los puestos est&#233;n ocupados&#44; desviando a pacientes que podr&#237;an optar a la DP&#46; Y&#44; una vez saturadas las unidades de HD y dada la incidencia de nuevos pacientes&#44; se justifica el seguir creando unidades de HD&#44; que se dotan de personal y material incluso antes de ser inauguradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La no inclusi&#243;n de pacientes en DP&#44; precisamente para amortizar los puestos de HD&#44; hace que los pocos pacientes que a&#250;n siguen en esta t&#233;cnica sean proporcionalmente m&#225;s caros&#44; porque siguen precisando de personal que les atienda y ese personal podr&#237;a ocuparse de un mayor n&#250;mero de pacientes<span class="elsevierStyleSup">50&#44;63-65</span>&#46; Se ha visto&#44; adem&#225;s&#44; que los centros hospitalarios que disponen del apoyo de unidad de HD extrahospitalaria incluyen menos pacientes en DP<span class="elsevierStyleSup">50&#44;64</span>&#46; Y esta situaci&#243;n se mantiene a pesar de que el precio de la DP es menor incluso que el de la HD en centros concertados<span class="elsevierStyleSup">37&#44;50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores se han atrevido incluso a mencionar otros motivos ocultos en esta proliferaci&#243;n de unidades de HD&#44; como la participaci&#243;n de los m&#233;dicos en los beneficios de estas unidades o la mayor esponsorizaci&#243;n o financiaci&#243;n por parte de empresas farmac&#233;uticas&#44; cuyos productos se consumen m&#225;s en HD<span class="elsevierStyleSup">54&#44;58&#44;64&#44;66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#46; La carga asistencial</span><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> y el &#250;ltimo&#44; pero no menos importante&#44; factor que influye en la poca utilizaci&#243;n de la DP es que los pacientes de DP dan m&#225;s trabajo&#46; Porque hay que resolver los problemas a distancia y&#47;o en el momento&#44; transmiti&#233;ndole al paciente la seguridad de que tiene supervisi&#243;n continua<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; Porque el manejo cl&#237;nico del paciente de DP es distinto al de HD&#58; en el control de la volemia&#44; los esfuerzos para mantener la funci&#243;n renal residual&#44; en la nutrici&#243;n&#44; etc&#46; Porque&#44; como dan m&#225;s trabajo&#44; los profesionales que no tratan habitualmente con ellos no suelen implicarse en su control y&#44; en caso de ausencia del m&#233;dico titular y ante la aparici&#243;n de problemas&#44; pueden preferir decantarse por la opci&#243;n m&#225;s &#171;segura&#187; de transferirlos a HD<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son muchos los factores que hay que controlar a distancia en un paciente al que no se ve tres veces por semana&#58; el autocuidado que hay que mantener y potenciar para evitar el agotamiento psicol&#243;gico del enfermo&#44; la teleconsulta a la que obliga la frecuente lejan&#237;a del centro&#44; la necesidad de una resoluci&#243;n r&#225;pida de problemas de la t&#233;cnica que&#44; no teniendo un r&#225;pido acceso alternativo&#44; precisan de especialidades quir&#250;rgicas o intervencionistas<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; Por todo ello&#44; en caso de cansancio&#44; dificultad o aburrimiento&#44; siempre queda la f&#225;cil alternativa de pasar al paciente a HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Poco conocida por los pacientes</span></span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Y&#44; por tanto&#44; poco demandada&#46; Las razones de este hecho pueden resumirse en&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; La informaci&#243;n predi&#225;lisis&#58; </span>la informaci&#243;n inicial que tienen los pacientes sobre la DP es siempre menor que sobre la HD&#44; y mucho menor cuanto mayor es el paciente&#46; Dedicamos poco tiempo a la informaci&#243;n de los pacientes y mucho menos&#44; precisamente&#44; en los menos informados&#46; En un reciente estudio se constat&#243; que dedicamos menos de una hora a informar a casi la mitad de los pacientes&#44; que&#44; l&#243;gicamente&#44; al ser preguntados&#44; se consideran mal informados<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios han demostrado que una mayor y mejor informaci&#243;n al paciente sobre las t&#233;cnicas de TRS aumenta el porcentaje de elecci&#243;n de DP<span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; el Grupo de Apoyo para el Desarrollo de la Di&#225;lisis Peritoneal &#40;GADDPE&#41; ha confirmado que la utilizaci&#243;n de herramientas educativas e informativas para la toma de decisi&#243;n del paciente aumenta el &#237;ndice de elecci&#243;n de DP frente a HD&#46; De la conveniencia y necesidad de informar a los enfermos se ha hecho eco tambi&#233;n el Consejo Asesor de las Mejores Pr&#225;cticas Renales Europeas<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero no solo debemos informar para mejorar la tasa de elecci&#243;n de DP&#44; sino que en nuestro pa&#237;s la legislaci&#243;n nos obliga a ello&#46; La Ley 41&#47;2002 indica claramente que el paciente tiene el derecho de conocer todas las opciones terap&#233;uticas de su proceso&#44; que son los profesionales que le van a atender los que tienen que informarle y que dicha informaci&#243;n debe ser refrendada por un consentimiento informado<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Las consultas ERCA &#40;enfermedad renal cr&#243;nica avanzada&#41;&#58;</span> pero informar bien lleva su tiempo y&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; cerca de la mitad de los pacientes inicia di&#225;lisis de forma no programada y&#44; por tanto&#44; en HD a trav&#233;s de un cat&#233;ter vascular<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; Consciente de este problema&#44; la S&#46;E&#46;N&#46; public&#243; las gu&#237;as de la consulta ERCA<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#44; entre cuyos cometidos est&#225;n precisamente el informar regladamente a los pacientes y controlarlos estrechamente hasta su inclusi&#243;n programada en di&#225;lisis&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no todos los centros disponen de consultas de este tipo y las personas con enfermedad renal avanzada se siguen viendo en la consulta general hasta su inmediata inclusi&#243;n en di&#225;lisis&#46; Los resultados obtenidos por las consultas ERCA son espectaculares&#44; siempre que los pacientes no se deriven a ellas con una funci&#243;n renal tan reducida que estas consultas se conviertan en meros ejecutores del acceso de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">78-81</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Poco conocida por la Administraci&#243;n</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Y&#44; por tanto&#44; poco potenciada&#46; Pero a tenor de las declaraciones de los gobernantes&#44; el desconocimiento de la DP no parece ser el problema<span class="elsevierStyleSup">82&#44;83</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son varios los aspectos en los que la Administraci&#243;n puede intervenir&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Nefrolog&#237;a preventiva&#58; </span>en cuestiones de salud&#44; la Administraci&#243;n suele apreciar solo la parte visible del iceberg de la enfermedad&#44; olvidando que es la no visible la m&#225;s grande y peligrosa &#40;figura 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se centra m&#225;s en el aspecto terap&#233;utico sin darle a la prevenci&#243;n el importante papel que tiene&#46; Son muchos los aspectos preventivos&#44; tanto en nuestra especialidad como en la medicina en general&#44; que han demostrado su eficacia cl&#237;nica y su rentabilidad econ&#243;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El esquema cl&#225;sico de la medicina preventiva se puede aplicar perfectamente a la nefrolog&#237;a&#44; aunque como especialistas lo que nos ata&#241;e m&#225;s de cerca es la nefrolog&#237;a preventiva secundaria&#46; En este apartado son muchos los factores de riesgo que se han de prevenir y controlar&#44; actividades que&#44; curiosamente&#44; coinciden en gran medida con los cometidos de las consultas ERCA<span class="elsevierStyleSup">77&#44;84&#44;85</span> &#40;figura 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y por si la ganancia en salud no fuese argumento suficiente&#44; diferentes estudios han demostrado que las actividades preventivas suponen una inversi&#243;n econ&#243;micamente rentable por el ahorro conseguido a medio y largo plazo<span class="elsevierStyleSup">86-89</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Tipo de financiaci&#243;n sanitaria&#58; </span>los pa&#237;ses que poseen servicio de salud con provisi&#243;n mayoritariamente p&#250;blica tienen mayor disponibilidad de acceso a la DP y&#44; por tanto&#44; mayor prevalencia de pacientes en esta modalidad de di&#225;lisis&#44; en comparaci&#243;n con los pa&#237;ses que tienen una provisi&#243;n mayoritariamente privada<span class="elsevierStyleSup">51&#44;63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a&#44; casi la mitad de los centros de HD son extrahospitalarios y la mayor&#237;a pertenecen a grandes compa&#241;&#237;as&#46; El precio por sesi&#243;n de HD es m&#225;s caro en un centro hospitalario que en uno extrahospitalario&#44; pero los centros extrahospitalarios solo ofrecen el servicio de HD cr&#243;nica peri&#243;dica&#59; no atienden urgencias&#44; ni las 24 horas del d&#237;a&#44; y los costes de medicaci&#243;n&#44; transporte&#44; pruebas complementarias&#44; etc&#46;&#44; repercuten en el centro hospitalario de referencia<span class="elsevierStyleSup">90</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La DP&#44; a nivel nacional&#44; est&#225; concertada con empresas privadas&#46; El coste abonado por un d&#237;a de terapia es relativamente bajo&#44; pero es fijo independientemente de la cantidad de intercambios que realice el paciente&#44; y nuevamente&#44; no incluye la medicaci&#243;n&#44; el transporte&#44; etc&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diferentes estudios econ&#243;micos sobre TSR realizados en nuestro pa&#237;s han demostrado de manera consistente que los costes reales no se relacionan con los que se reflejan oficialmente<span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El m&#233;todo de financiaci&#243;n de las t&#233;cnicas de di&#225;lisis influye de manera determinante en su distribuci&#243;n&#46; Un ejemplo de ello lo tenemos en Estados Unidos&#46; Hasta 2011&#44; cada una de las modalidades se pagaba de forma distinta&#44; tanto en los costes de las partidas fijas &#40;infraestructuras inmobiliarias&#44; personal&#44; energ&#237;a&#44; equipos&#44; etc&#46;&#41; como en los de gastos en medicamentos&#44; siendo menor el abono por ofrecer DP&#46; Desde 2011&#44; el sistema sanitario norteamericano abona a los centros la misma cantidad por paciente independientemente de la modalidad ofrecida&#46; Puesto que los costes de las partidas son menores en DP&#44; para obtener mayores beneficios los centros potenciar&#225;n el uso de DP&#46; La modificaci&#243;n de la remuneraci&#243;n de la di&#225;lisis est&#225; favoreciendo el desarrollo de programas de DP<span class="elsevierStyleSup">93-95</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Incentivaci&#243;n de los profesionales&#58; </span>la falta de colaboraci&#243;n de los especialistas ha sido argumentada por gerentes de grandes hospitales como una de las causas por las que no se potencia la DP<span class="elsevierStyleSup">96</span>&#46; Y siendo conscientes de que en la n&#243;mina de los profesionales de los centros p&#250;blicos no influye&#44; al contrario que en los centros extrahospitalarios&#44; el n&#250;mero de pacientes atendidos ni el tipo de t&#233;cnica de di&#225;lisis ofrecido<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#44; la mayor&#237;a de los gestores estar&#237;a de acuerdo en incentivar a los profesionales<span class="elsevierStyleSup">96</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En Espa&#241;a tenemos un ejemplo de modelo de coordinaci&#243;n cl&#237;nica p&#250;blico&#44; extenso&#44; con recursos y&#44; por sus grandes logros&#44; copiado fuera de nuestras fronteras&#58; el Programa Nacional de Trasplantes&#44; en donde la incentivaci&#243;n de los profesionales es una de las razones de su &#233;xito&#46; Este modelo ha demostrado ser beneficioso para el paciente&#44; para los profesionales y para el sistema&#44; y su esquema ser&#237;a f&#225;cilmente aplicable a la DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B&#46; Estrategias de futuro</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Conociendo las barreras que impiden el crecimiento de la DP es f&#225;cil plantear estrategias de futuro<span class="elsevierStyleSup">97-100</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46; Para que la di&#225;lisis peritoneal est&#233; mejor considerada</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Modificar el plan de formaci&#243;n de la especialidad&#44; haciendo la rotaci&#243;n por DP obligatoria y de mayor duraci&#243;n&#46; El objetivo deber&#237;a ser que la formaci&#243;n de ambas t&#233;cnicas de di&#225;lisis fuese independiente para cada una de las modalidades y de duraci&#243;n similar&#46; Esto &#250;ltimo no parece pr&#225;ctico o razonable en aquellos centros con unidades de DP peque&#241;as y con pocos pacientes&#44; en las que generalmente un mismo facultativo es responsable de toda la di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Evitar la proliferaci&#243;n de m&#250;ltiples unidades peque&#241;as y en las zonas con varios hospitales valorar la creaci&#243;n de unidades de DP de referencia&#46; De esta forma mejorar&#237;an tanto la experiencia acumulada&#44; y por tanto los resultados cl&#237;nicos&#44; como la formaci&#243;n de los residentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Reconsiderar la acreditaci&#243;n para la docencia MIR en aquellos hospitales que no ofrezcan DP o&#44; en su defecto&#44; hacer obligatoria para la formaci&#243;n de los residentes una rotaci&#243;n externa prolongada en un centro con experiencia en esta t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Independizar&#44; facilitar y potenciar la dedicaci&#243;n a la DP dentro de los equipos nefrol&#243;gicos y estimular la formaci&#243;n y reciclaje en DP del personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a&#46; Aun cuando una dedicaci&#243;n plena favorece el crecimiento y buenos resultados de las unidades de DP&#44; no parece razonable personalizar o dejar en exclusiva la atenci&#243;n de estos pacientes en un solo facultativo y&#47;o personal de enfermer&#237;a&#46; Un sistema de segunda persona &#171;rotatoria&#187; colaborando con el &#171;personal titular&#187; garantizar&#237;a la continuidad en la atenci&#243;n de los pacientes&#44; y el reciclaje y formaci&#243;n del personal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Demandar una adecuada dotaci&#243;n de recursos humanos y materiales dedicados a la DP&#46; De la misma forma que est&#225; establecida la ratio pacientes&#47;enfermera en HD&#44; dicha ratio debe considerarse y revisarse en DP&#46; La complejidad creciente de los pacientes que inician di&#225;lisis y la mayor dedicaci&#243;n personal que las personas de DP exigen &#40;durante la ense&#241;anza de la t&#233;cnica&#44; para la resoluci&#243;n de dudas y problemas&#44; para la vigilancia y control del cat&#233;ter&#44; los reciclajes&#44; la realizaci&#243;n de pruebas y t&#233;cnicas a&#241;adidas&#44; etc&#46;&#41; hace recomendable reducir el n&#250;mero de pacientes inicialmente estimado<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; Quiz&#225;s una ratio de 25 pacientes por enfermera ser&#237;a un valor m&#225;s realista y eficaz&#46; E incluso esta ratio deber&#237;a reducirse en el caso de que la misma enfermer&#237;a compagine la asistencia de DP con la HD&#46; En los casos en los que la atenci&#243;n de enfermer&#237;a ordinaria para la DP solo se ofrezca de forma espec&#237;fica y exclusiva en turno de ma&#241;ana&#44; deber&#237;a buscarse una compensaci&#243;n por la p&#233;rdida de los beneficios &#40;econ&#243;micos o de jornada laboral&#41; que conlleva el sistema de trabajo a turnos&#44; para que este puesto sea atractivo y&#44; por tanto&#44; no rechazado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Dejar de potenciar la creaci&#243;n de unidades de HD y acomodarlas al crecimiento real de pacientes en TRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Crear v&#237;as r&#225;pidas para la cirug&#237;a o t&#233;cnicas intervencionistas relacionadas con la DP&#46; De la misma manera que los problemas de la f&#237;stula o el cat&#233;ter vascular se consideran urgentes y suelen tener ya sus v&#237;as de atenci&#243;n r&#225;pida&#44; los problemas del cat&#233;ter peritoneal o de la cavidad abdominal deben considerarse tambi&#233;n como prioritarios y articularse su resoluci&#243;n lo antes posible para evitar o retrasar en lo posible el paso por HD temporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Potenciar aspectos como la telemedicina&#58; una buena parte de los problemas o dudas de los pacientes pueden resolverse v&#237;a telef&#243;nica por el personal tanto facultativo como de enfermer&#237;a&#46; Estas consultas deber&#225;n ser consideradas y computadas como labor asistencial&#44; al igual que la consulta presencial&#44; facilitando esta v&#237;a incluso en turnos de tardes&#44; noches o festivos&#44; por ejemplo&#44; mediante localizaci&#243;n del personal&#46; Aprovechar los avances inform&#225;ticos que permiten la transmisi&#243;n de datos o incluso la visualizaci&#243;n a distancia facilitar&#237;a el control de los pacientes&#44; ahorr&#225;ndoles visitas al centro hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46; Para que los pacientes la demanden</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Informar a todos los pacientes sobre las modalidades de TRS&#44; independientemente de la forma de inicio de di&#225;lisis&#46; Dicha informaci&#243;n debe ser detallada&#44; planificada en varias sesiones para su mejor asimilaci&#243;n&#44; preferiblemente ofertada por distintas fuentes &#40;personales o por medios visuales o audiovisuales&#41; y comprensible para el paciente&#46; Al final&#44; esta informaci&#243;n deber&#225; ser refrendada por el paciente mediante consentimiento informado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Crear&#44; fomentar y potenciar las consultas ERCA para conseguir que m&#225;s personas inicien di&#225;lisis de manera informada y programada&#46; Los criterios y requisitos de dichas unidades est&#225;n ya definidos y los pacientes deben ser remitidos con tiempo para que estas unidades no sean &#250;nicamente la antesala del ingreso en di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Promover y difundir el conocimiento de la DP&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; la creaci&#243;n y las actuaciones del GADDPE son un ejemplo de la eficacia de este punto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46; Para que la Administraci&#243;n la potencie</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Promover y fomentar la prevenci&#243;n y cuidados de la IRC colaborando con Atenci&#243;n Primaria y otras especialidades para desarrollar la nefrolog&#237;a preventiva&#46; La programaci&#243;n de sesiones docentes o protocolos conjuntos y facilitar el contacto o consulta con el Servicio de Nefrolog&#237;a &#40;consulta telem&#225;tica&#44; v&#237;as r&#225;pidas de derivaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; reducir&#237;a el n&#250;mero de pacientes con ERCA no detectada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Seguir insistiendo en la creaci&#243;n y potenciaci&#243;n de las consultas ERCA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Plantear una financiaci&#243;n espec&#237;fica de los programas de di&#225;lisis que englobe todas las partidas&#44; tanto de material como de medicaci&#243;n&#44; ingresos hospitalarios&#44; transporte&#44; personal&#44; etc&#46; Esto puede ser positivo para la gesti&#243;n del centro sanitario y estimulante para el apoyo y desarrollo de la DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160;&#160; Involucrar a los profesionales en la promoci&#243;n de la DP&#44; por ejemplo&#44; con un sistema de incentivaci&#243;n por objetivos similar al que se aplica en los programas de trasplante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las barreras que impiden el desarrollo de la DP son como capas de cebolla&#58; cuando se quita una&#44; aparece otra serie de dificultades&#46; Romper cada una de ellas requiere entusiasmo&#44; dedicaci&#243;n e innovaci&#243;n aplicando nuevas f&#243;rmulas que deber&#225;n ser actualizadas a medida que aumenta la edad y morbilidad de la poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La autora declara que no tiene conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTOS CLAVE</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><li>Ninguna de las t&#233;cnicas de di&#225;lisis &#40;HD y DP&#41; es superior cl&#237;nicamente a la otra y es posible una distribuci&#243;n de ambas t&#233;cnicas m&#225;s rentable y eficiente desde el punto de vista econ&#243;mico&#46;</li><li>Los factores no m&#233;dicos influyen de forma importante en la infrautilizaci&#243;n de la DP&#46;</li><li>Varios de esos factores dependen de los profesionales y son corregibles&#46;</li><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12603&#95;19904&#95;58777&#95;es&#95;12603&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12603_19904_58777_es_12603_f1.jpg" alt="Evoluci&#243;n del gasto sanitario"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n del gasto sanitario</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12603&#95;19904&#95;58778&#95;es&#95;12603&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12603_19904_58778_es_12603_f2.jpg" alt="El c&#237;rculo vicioso que mantiene la escasa utilizaci&#243;n de la di&#225;lisis peritoneal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; El c&#237;rculo vicioso que mantiene la escasa utilizaci&#243;n de la di&#225;lisis peritoneal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12603&#95;19904&#95;58779&#95;es&#95;12603&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12603_19904_58779_es_12603_f3.jpg" alt="El iceberg de la enfermedad renal"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; El iceberg de la enfermedad renal</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;12603&#95;19904&#95;58780&#95;es&#95;12603&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="12603_19904_58780_es_12603_f4.jpg" alt="Nefrolog&#237;a y medicina preventiva"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Nefrolog&#237;a y medicina preventiva</p>"
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Vol. 34. Núm. 6.noviembre 2014
Páginas 693-810
Vol. 34. Núm. 6.noviembre 2014
Páginas 693-810
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De dónde venimos y adónde vamos en diálisis peritoneal: identificando barreras y estrategias de futuro
Where we come from and where we are going in terms of peritoneal dialysis: identifying barriers and strategies for the future
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M. Mercedes Moreiras-Plazaa
a Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. CHUVI, Vigo, Pontevedra,
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Pese a sus ya casi cuarenta años de historia y la mejora de la supervivencia tanto de la técnica como de los pacientes, la modalidad de diálisis peritoneal (DP) sigue siendo la menos utilizada. Tras un repaso histórico y un análisis de los datos actuales, analizamos los factores no médicos («el círculo vicioso») que contribuyen a la infrautilización de la DP: la formación deficiente de los especialistas, la falta de infraestructuras, las pequeñas unidades de DP, la falta de información a los pacientes, la proliferación de unidades de hemodiálisis, la escasez de consultas de enfermedad renal crónica avanzada o la forma de financiación de la diálisis. Y proponemos estrategias de futuro para mejorar y promocionar el uso y desarrollo de la DP.

Palabras clave:
Futuro
Palabras clave:
Financiación
Palabras clave:
Formación
Palabras clave:
Infrautilización de diálisis peritoneal
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Elección de modalidad de diálisis
Palabras clave:
Análisis económico

Despite the 40 years history, the comparable survival of Hemodialysis and Peritoneal Dialysis (PD), and the improved PD technique survival, the percentage of patients performing PD is low. After a short history review and data description, we analyze the many non-medical factors (“the vicious circle”) that contribute to the underutilization of PD: inadequate medical training, lack of infrastructures, small PD units, inadequate patient education for choice of dialysis modality, lack of multidisciplinary end-stage renal disease units, the proliferation of hemodialysis centers, or the trends in government reimbursement. Several of these factors are modifiable, and we propose future strategies to increase the use of PD.

Keywords:
Future
Keywords:
Reimbursement system
Keywords:
Training
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Underutilization of peritoneal dialysis
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Choice of dialysis modality
Keywords:
Cost analysis
Texto completo

A punto de cumplirse cuarenta años de la existencia de la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), el desarrollo de esta técnica no ha seguido una evolución «natural», y lejos de ser ya una técnica «adulta» y reconocida, al menos en nuestro país sigue sin «independizarse», sin ser considerada, y en ocasiones da la impresión de estar quizás empezando a declinar en plena juventud.

Pero no es esta una problemática local, y en otros países se está apreciando el mismo problema. El contexto económico internacional y nacional está motivando cambios políticos, estructurales y funcionales que afectan a la sanidad, y por tanto también a la diálisis peritoneal (DP). Sin embargo, las diferentes incidencias y prevalencias de la técnica según los países que se analicen hacen pensar que la situación actual de la DP no define una «enfermedad» propia de la técnica, sino que debe de haber otros factores que justifiquen estas diferencias en su uso y desarrollo.

Si queremos que la «joven pero suficientemente preparada» técnica de DP tenga futuro y no se marchite, tendremos que ver y analizar qué ha pasado, qué pasa y qué no queremos que siga pasando. Aprender del pasado y del presente para romper las barreras que impiden su progreso, mediante la aplicación de estrategias de futuro.

 

EL PASADO

 

El primer uso clínico del peritoneo se remonta a 1743, cuando C. Warrick decidió tratar a una paciente con ascitis de repetición quemando los linfáticos abdominales, a los que atribuía el origen de la ascitis, con una solución de vino de Borgoña y agua de Bristol a partes iguales. Para ello, tras drenar la ascitis infundió dicha solución y, aunque clínicamente la paciente lo toleró mal, tras recuperarse la ascitis tardó más tiempo en reaparecer. Animado por este hecho, en el siguiente intento infundió el vino más concentrado. Y, cuando milagrosamente la mujer salió del trance, la ascitis no volvió a repetirse1.

En el siglo siguiente, y con el auge de la cirugía abdominal, se iniciaron los estudios funcionales del peritoneo, demostrándose que este se comportaba como una membrana semipermeable: F. von Recklingshausen publica una descripción muy detallada de la anatomía, histología y fisiología del peritoneo2, G. Wegner demuestra que añadiendo un agente osmótico se puede conseguir ultrafiltración3, E. H. Starling demuestra que el transporte de agua y solutos a través del peritoneo y la sangre es bidireccional4 y J. Putman tras repetidos experimentos en animales publica la «Eficacia del peritoneo como membrana dializante»5.

Ya en el siglo XX, Ganter, en 1923, realiza los primeros lavados peritoneales con intención dialítica reseñados en humanos, describiendo la técnica con profusión de instrucciones y recomendaciones6.

En 1927 H. Heusser y H. Werder son los primeros en tratar con DP de flujo continuo (usando dos catéteres) a tres pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA) por intoxicación por mercurio7. Tuvieron éxito bioquímico, al demostrarse un descenso en los niveles de urea sanguíneos, pero no clínico, porque los pacientes fallecieron. En 1934 Rosenmark lo vuelve a intentar, utilizando por primera vez glucosa como agente osmótico. Tampoco él tuvo éxito clínico, pero nuevamente demostró un descenso de los niveles de urea8.

No fue hasta después de la Segunda Guerra Mundial cuando, en 1946, J. Fine, A. Seligman y H. Frank, en Boston, y R. Reid, en Inglaterra, reseñan los primeros casos de IRA tratada y resuelta con DP continua9,10.

Llegamos así a la década de 1950, con la DP utilizada como último recurso para el tratamiento de la IRA por sus muchas e importantes complicaciones y porque todavía no estaban definidos aspectos claves de la técnica, como el tipo de acceso, de dializado, de flujo, etc. No estaba claro si la técnica de lavados peritoneales debía ser de flujo continuo (con dos catéteres) o intermitente (el mismo catéter para infundir y drenar), aunque al final la menor tasa de fugas y de peritonitis inclinaron la balanza hacia la segunda opción, y a partir de los estudios de Arthur Grollman11 se empiezan a permitir tiempos de permanencia de la solución en la cavidad peritoneal.

Se intentaron distintos tipos de catéteres peritoneales, porque los problemas de acodamientos, obstrucciones y atrapamientos eran frecuentes. El diseño de M. Maxwell y su equipo de un catéter de nailon, flexible y no irritante, colocado mediante trocar a través de la línea alba facilitó el método. También es Maxwell quien, en 1959, introduce el sistema de botellas colgantes que, una vez infundido su contenido en la cavidad peritoneal, servían, al bajarlas al suelo, para recoger el drenado. Convence a Baxter para comercializar la solución de diálisis y se estandariza la técnica12.

A finales de diciembre de 1959, una mujer ingresa en San Francisco tras detectarse en su primera revisión posparto datos clínicos y analíticos de uremia. El Dr. R. F. Ruben le implanta un catéter peritoneal e inicia tratamiento con lavados peritoneales. Al cabo de pocos días la paciente se recuperó bastante, pero un estudio más detallado demostró que se trataba ya de un caso de insuficiencia renal crónica (IRC). Sin embargo, mantuvieron el catéter y volvieron a repetir la serie de lavados peritoneales cuando la clínica urémica volvió a aparecer… y la paciente y sus parámetros analíticos volvieron a mejorar. Y así una vez, y otra… se iniciaban los lavados peritoneales cuando se alcanzaba una cifra de creatinina de 20 mg/dl y se suspendían cuando dicho valor había descendido a 13 mg/dl. De esta forma, la paciente fue tratada durante más de seis meses13. Aunque este fue el primer caso de IRC tratado y mantenido con DP periódica, nunca fue publicado, porque los revisores entendieron que carecía de interés, al ser solo un caso y tener una supervivencia corta.

Comienza así la década de los sesenta, con varios centros incluyendo a pacientes con uremia crónica en DP periódica. Al principio, manteniendo cánulas plásticas en el punto de entrada del catéter peritoneal que se tapaban durante el descanso y servían de «puerta» para el catéter en cada sesión de DP14. Las frecuentes complicaciones infecciosas hicieron que el equipo de Tenckhoff, Shilipetar y Boen se decantase por implantar un catéter en cada sesión de diálisis. Ese mismo equipo logró tener un respetable programa de DP periódica domiciliaria (el médico iba al domicilio a implantar el catéter)15,16. Pero las limitaciones que suponían tanto las implantaciones repetidas del catéter como los grandes volúmenes de solución requeridos, así como la alta tasa de infecciones favorecidas por tantas conexiones y desconexiones, hacían que la técnica de DP periódica se utilizase como antesala a la hemodiálisis (HD), o en situaciones clínicas especiales, y que no se le augurase un futuro exitoso.

Varias innovaciones cambiaron este panorama:

-         Por un lado, la sencilla modificación de West y Roberts17, que introducía un estilete en el catéter reduciendo la necesidad de suturas y la tasa de fugas del dializado y que simplificó la técnica de implantación.

-         Por otro, el diseño de Tenckhoff en 1968 de un catéter recto de silicona con uno o dos dacron18 que permitían mantenerlo implantado durante largo tiempo (y que aún hoy es modelo de referencia).

-         Por último, la aparición de las primeras máquinas cicladoras, que infundían y drenaban la solución automáticamente sin tener que hacer múltiples desconexiones19.

Distintos modelos de catéteres y de cicladoras fueron diseñados a partir de los originales, permitiendo aumentar el número de pacientes que se trataban con la denominada técnica de DP periódica: lavados peritoneales continuos durante 48-72 horas una o dos veces por semana. Pero se seguían necesitando grandes cantidades de solución de diálisis, contenidas en grandes garrafas de cristal, y cuya esterilidad era difícil de garantizar.

Hasta que, en 1975, J. Moncrief y R. Popovich postulan la idea de que se podía conseguir la misma eficacia de diálisis utilizando menos volumen pero permitiendo permanencias más largas y realizando el tratamiento todos los días. Aunque quisieron publicar su experiencia, nuevamente su trabajo no fue aceptado, aunque sí aparece en el libro de abstracts del congreso de la American Society for Artificial Internal Organs de 197620. La idea, bautizada con el nombre de «diálisis peritoneal continua ambulatoria», pronto entusiasmó en muchos países. Básicamente imitaba el sistema de las botellas colgantes, pero se realizaban muchos menos intercambios, al permitir permanencias diurnas de 4-6 horas y una nocturna de 8 horas.

En 1977 se realiza el primer estudio multicéntrico que, aunque con pocos pacientes, demuestra que la DPCA era más eficiente que la DP periódica21. En Canadá, D. Oreopoulus sustituye la botella de cristal por una bolsa plástica que, una vez infundido su contenido, se enrollaba y mantenía bajo la ropa para ser utilizada más tarde como bolsa receptora del drenado22.

Las peritonitis seguían siendo un importante problema hasta que, gracias a la adición de un conector de titanio entre el catéter y la línea de transferencia (Nolph, 1979) y el diseño de un sistema de doble bolsa que permite «purgar antes de infundir» (grupo de Buoncritiani, 1980), también este inconveniente parece estar en vías de resolución23,24.

Durante los años ochenta se diseñan nuevos tipos de catéter con el objetivo de reducir las complicaciones del acceso, aparecen la doble bolsa integrada y la conexión tipo luer-lock que reducen los riesgos de contaminación, y surgen también los primeros prototipos de cicladoras domésticas.

La técnica de DP progresa y se expande rápidamente a partir de los años noventa: mejora la conectología, aparecen nuevas soluciones de diálisis como el Nutrineal® (1995) o el Extraneal® (1996), se cambia el material de las bolsas contenedoras por otros más biocompatibles. Con el auge de la informática desde finales del siglo XX, aparecen las cicladoras que registran los tratamientos y que incluso permiten la telemedicina, y se consiguen soluciones más biocompatibles al sustituir el lactato por bicarbonato (2001-2003).

Con todos estos avances, la proporción de pacientes en DPCA aumenta vertiginosamente hasta que, en la primera década del siglo XXI alcanza un punto en el que esa tendencia se estanca o incluso se invierte.

 

EL PRESENTE

 

A. Los datos

 

Hemos dejado atrás una década en la que se confirma el descenso lento pero progresivo del número de pacientes incidentes en tratamiento renal sustitutivo (TRS), aunque se sigue manteniendo una diferencia significativa en el uso de las distintas modalidades de terapia. Los últimos datos recogidos por la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) muestran una incidencia media nacional de 120 pmh, con curiosas discrepancias entre comunidades autónomas (CCAA). Así, las de mayor incidencia doblan el dato de las de menor incidencia. Por grupos de edades, la mayor tasa de incidencia se da en pacientes mayores de 75 años25.

Si analizamos nuestra posición dentro del conjunto europeo, vemos que estamos en un aceptable término medio26. No tan aceptable si desglosamos el uso de las distintas modalidades de terapia. Así, en España, el uso de DP no es de los más altos: nos superan la mayoría de los países desarrollados, e incluso alguno de los no considerados como tales. Volvemos a ver diferencias significativas entre las distintas CCAA, aunque en alguna de ellas como, por ejemplo, Cantabria, el menor uso de la DP es a costa de una mayor tasa de trasplante anticipado.

Pero también es importante saber cuántos pacientes permanecen en TRS. Los datos de prevalencia van en progresivo aumento, y ya hemos superado y nos mantenemos por encima de los 1000 pmh. Nuevamente hay diferencia entre los datos de las distintas modalidades de terapia, porque crece el apartado de trasplante. Las diferencias entre distintas CCAA persisten, pero no son tan llamativas. Y como consecuencia del fallecimiento de los pacientes más ancianos, el grupo de edad más numeroso es ahora el de 50-75 años. Comparados con el resto de los países del registro europeo, vemos que esta vez nuestros datos de prevalencia nos sitúan cerca de los mejores puestos; podríamos decir que no lo hacemos mal y que conseguimos buenas supervivencias. Las diferencias de prevalencia de las distintas modalidades de terapia dependen más del grupo de pacientes trasplantados, pero son bastante similares tanto entre las distintas CCAA como en comparación con Europa.

En conclusión, se confirma el descenso progresivo de pacientes incidentes en TRS y el aumento de la prevalencia. Pero la DP sigue siendo la modalidad de diálisis menos usada.

¿Y esto por qué? ¿Es acaso la DP una técnica inferior a la HD? Numerosos estudios han demostrado que los resultados clínicos de la DP son similares, si no mejores, a los de la HD. Y que la tasa de supervivencia en ambas técnicas es similar27-33. En España se constata que la mortalidad es superior en HD independientemente del grupo de edad25.

 

B. El contexto

 

Es conocida y sufrida por todos, y recordada repetida y ampliamente en los medios de comunicación: la crisis económica. Y, ante la crisis, se han aplicado recortes. Uno de los apartados más mirado y más interesante para hacerlo es el gasto sanitario, que desde el inicio del siglo XXI ha ido en progresivo aumento y solo se ha contenido en los últimos años precisamente por la crisis, pero cuyo importe en España no es precisamente de los más elevados34,35 (figura 1).

La partida de gasto sanitario más elevada es precisamente la del Gasto de Atención Especializada36. Y ahí entramos nosotros, que somos especialistas. Los pacientes renales suponen una muy pequeña parte de la población enferma y, sin embargo, consumen una importante cantidad de los recursos sanitarios37. Por ello se ha hecho necesario estudiar cómo racionalizar dicho gasto. Y esto se ha hecho tanto a nivel nacional como internacional37-44.

Si hay un país donde para tener salud hay que tener dinero, ese es Estados Unidos. El sistema americano demostró que tratar a sus pacientes renales suponía un gasto muy importante; más si se trataban con HD que con DP. Y sin embargo la mayoría de sus pacientes se trataban con HD. A partir de estos datos hicieron una estimación de costes a cinco años según varios supuestos: lo que les costaría mantener la situación actual, y las modificaciones que tendrían que hacer en la proporción de uso de la DP para conseguir un ahorro de un billón de dólares. Encontraron que, en todos los supuestos en los que se aumentaba el uso de la DP, se conseguía dicho ahorro y que, cuando se reducía dicha proporción, no solo no se conseguía ahorro sino que incluso se superaba el gasto inicial calculado45,46.

Un estudio parecido se ha hecho en nuestro país37. Tras analizar los costes de cada una de las modalidades de diálisis, teniendo en cuenta la previsión de aumento de la población en la técnica y considerando que más de la mitad de los pacientes inician tratamiento de diálisis de forma no programada, se hizo una estimación de costes a 15 años según varios escenarios: el primero, manteniendo la situación actual; el segundo, aumentando la tasa de inicio programado de TRS; el tercero, incrementando la inclusión en DP; y el cuarto escenario, combinando el segundo y el tercero. La conclusión fue que cualquiera de los escenarios suponía un menor coste paciente/año que mantener la situación actual y que el ahorro conseguido era muy significativo en los escenarios en los que se aumentaba el uso de la DP. Y esto sin considerar para el cálculo los costes de gastos colaterales, como pruebas complementarias o costes indirectos por morbilidad47,48.

Pero, entonces, si ninguna de las técnicas de diálisis es clínicamente superior a la otra49 y si es posible una distribución de las técnicas de diálisis más barata50, ¿por qué la DP sigue siendo la modalidad menos usada?51-53, ¿qué otros factores influyen en esta situación?

Se han descrito numerosos factores, además de los directamente dependientes de la técnica, relacionados tanto con los pacientes como con los centros, las administraciones, los sistemas sanitarios o incluso los propios profesionales51,54-59. Y muchos de ellos repetidos tanto fuera de nuestras fronteras como en casa.

 

EL FUTURO

 

A. Identificando barreras

 

Y hacia ahí es a donde tenemos que ir: a romper ese círculo vicioso cuya consecuencia es el menor uso de la DP (figura 2). Un círculo mantenido por tres ejes principales.

 

1. La diálisis peritoneal es poco conocida y/o mal reconocida por los profesionales

 

Y, por tanto, poco ofrecida. Destacan varias razones para este desconocimiento o desprestigio de la DP.

1. El plan formativo de la especialidad: el programa nacional de formación de residentes de Nefrología obliga a las unidades docentes a disponer de unidad de HD, pero, sin embargo, considera opcional que también ofrezcan DP. Además, el tiempo de rotación estimado para la DP es marcadamente inferior60. Como consecuencia, los residentes no reciben una formación adecuada. Así, en una reciente encuesta realizada a residentes de la especialidad, más de la mitad reconocieron estar escasamente formados en DP61. Y no es este un problema español, sino que, en una encuesta similar realizada en los Estados Unidos los residentes americanos se quejaban de lo mismo58.

2. La falta de recursos (materiales y humanos): a pesar de que, como se indica en las guías nacionales de DP62 publicadas ya hace casi diez años, para disponer de una unidad de DP solo se precisan tres espacios pequeños y muy poco personal. Aunque las ratios iniciales de paciente/médico-enfermera se han ido ajustando por la complejidad de los pacientes, son pocos los centros que disponen de personal especializado y dedicado únicamente a la DP63,64. Esto, sumado a la falta de experiencia, hace que los pacientes de DP se consideren «una sobrecarga de trabajo»65. En el caso de los médicos, el combinar la atención de pacientes en HD (a los que se ve tres veces por semana) y en DP (de los que hay que «acordarse» por no estar tan presentes) hace que la atención de los pacientes «no tan visibles» no compute. En el caso de las enfermeras, la enfermería dedicada a la DP puede sentirse discriminada respecto a sus compañeras de HD por la mayor ratio de pacientes atendidos y la mayor dedicación personal y no «rutinaria» que estos suponen. Por otro lado, sus compañeras de HD, no habituadas a la técnica de DP, pueden sentirse agobiadas por el trabajo extra que suponen los pacientes de DP en los turnos de tarde o en las urgencias. Nuevamente, no se trata de un problema español, sino que también se ha descrito en otros países65,66.

3. El «efecto centro»: es otro de los factores implicados. Diversos estudios han demostrado que, a mayor tamaño de las unidades de DP y mayor número acumulado de pacientes tratados, mejores resultados se obtienen. El tamaño mínimo o «número clave» de pacientes tratados debe ser superior a 20-25 para que se puedan asegurar buenos resultados y menos problemas51,66-70. Y, sin embargo, en España casi la mitad de las unidades de DP no llega a esta cifra64.

4. La proliferación de unidades de HD: resulta difícil potenciar el uso de la DP cuando se siguen abriendo unidades de HD a un ritmo que supera el de la incidencia de pacientes y cuyo coste hay que amortizar. En un erróneo concepto de dicha amortización, se presiona para que todos los puestos estén ocupados, desviando a pacientes que podrían optar a la DP. Y, una vez saturadas las unidades de HD y dada la incidencia de nuevos pacientes, se justifica el seguir creando unidades de HD, que se dotan de personal y material incluso antes de ser inauguradas.

La no inclusión de pacientes en DP, precisamente para amortizar los puestos de HD, hace que los pocos pacientes que aún siguen en esta técnica sean proporcionalmente más caros, porque siguen precisando de personal que les atienda y ese personal podría ocuparse de un mayor número de pacientes50,63-65. Se ha visto, además, que los centros hospitalarios que disponen del apoyo de unidad de HD extrahospitalaria incluyen menos pacientes en DP50,64. Y esta situación se mantiene a pesar de que el precio de la DP es menor incluso que el de la HD en centros concertados37,50.

Algunos autores se han atrevido incluso a mencionar otros motivos ocultos en esta proliferación de unidades de HD, como la participación de los médicos en los beneficios de estas unidades o la mayor esponsorización o financiación por parte de empresas farmacéuticas, cuyos productos se consumen más en HD54,58,64,66.

5. La carga asistencial: y el último, pero no menos importante, factor que influye en la poca utilización de la DP es que los pacientes de DP dan más trabajo. Porque hay que resolver los problemas a distancia y/o en el momento, transmitiéndole al paciente la seguridad de que tiene supervisión continua71. Porque el manejo clínico del paciente de DP es distinto al de HD: en el control de la volemia, los esfuerzos para mantener la función renal residual, en la nutrición, etc. Porque, como dan más trabajo, los profesionales que no tratan habitualmente con ellos no suelen implicarse en su control y, en caso de ausencia del médico titular y ante la aparición de problemas, pueden preferir decantarse por la opción más «segura» de transferirlos a HD65.

Son muchos los factores que hay que controlar a distancia en un paciente al que no se ve tres veces por semana: el autocuidado que hay que mantener y potenciar para evitar el agotamiento psicológico del enfermo, la teleconsulta a la que obliga la frecuente lejanía del centro, la necesidad de una resolución rápida de problemas de la técnica que, no teniendo un rápido acceso alternativo, precisan de especialidades quirúrgicas o intervencionistas71. Por todo ello, en caso de cansancio, dificultad o aburrimiento, siempre queda la fácil alternativa de pasar al paciente a HD.

 

2. Poco conocida por los pacientes

 

Y, por tanto, poco demandada. Las razones de este hecho pueden resumirse en:

1. La información prediálisis: la información inicial que tienen los pacientes sobre la DP es siempre menor que sobre la HD, y mucho menor cuanto mayor es el paciente. Dedicamos poco tiempo a la información de los pacientes y mucho menos, precisamente, en los menos informados. En un reciente estudio se constató que dedicamos menos de una hora a informar a casi la mitad de los pacientes, que, lógicamente, al ser preguntados, se consideran mal informados72.

Varios estudios han demostrado que una mayor y mejor información al paciente sobre las técnicas de TRS aumenta el porcentaje de elección de DP73,74. En nuestro país, el Grupo de Apoyo para el Desarrollo de la Diálisis Peritoneal (GADDPE) ha confirmado que la utilización de herramientas educativas e informativas para la toma de decisión del paciente aumenta el índice de elección de DP frente a HD. De la conveniencia y necesidad de informar a los enfermos se ha hecho eco también el Consejo Asesor de las Mejores Prácticas Renales Europeas49.

Pero no solo debemos informar para mejorar la tasa de elección de DP, sino que en nuestro país la legislación nos obliga a ello. La Ley 41/2002 indica claramente que el paciente tiene el derecho de conocer todas las opciones terapéuticas de su proceso, que son los profesionales que le van a atender los que tienen que informarle y que dicha información debe ser refrendada por un consentimiento informado75.

2. Las consultas ERCA (enfermedad renal crónica avanzada): pero informar bien lleva su tiempo y, en nuestro país, cerca de la mitad de los pacientes inicia diálisis de forma no programada y, por tanto, en HD a través de un catéter vascular76. Consciente de este problema, la S.E.N. publicó las guías de la consulta ERCA77, entre cuyos cometidos están precisamente el informar regladamente a los pacientes y controlarlos estrechamente hasta su inclusión programada en diálisis. Sin embargo, aún no todos los centros disponen de consultas de este tipo y las personas con enfermedad renal avanzada se siguen viendo en la consulta general hasta su inmediata inclusión en diálisis. Los resultados obtenidos por las consultas ERCA son espectaculares, siempre que los pacientes no se deriven a ellas con una función renal tan reducida que estas consultas se conviertan en meros ejecutores del acceso de diálisis78-81.

 

3. Poco conocida por la Administración 

 

Y, por tanto, poco potenciada. Pero a tenor de las declaraciones de los gobernantes, el desconocimiento de la DP no parece ser el problema82,83.

Son varios los aspectos en los que la Administración puede intervenir:

1. Nefrología preventiva: en cuestiones de salud, la Administración suele apreciar solo la parte visible del iceberg de la enfermedad, olvidando que es la no visible la más grande y peligrosa (figura 3).

Se centra más en el aspecto terapéutico sin darle a la prevención el importante papel que tiene. Son muchos los aspectos preventivos, tanto en nuestra especialidad como en la medicina en general, que han demostrado su eficacia clínica y su rentabilidad económica.

El esquema clásico de la medicina preventiva se puede aplicar perfectamente a la nefrología, aunque como especialistas lo que nos atañe más de cerca es la nefrología preventiva secundaria. En este apartado son muchos los factores de riesgo que se han de prevenir y controlar, actividades que, curiosamente, coinciden en gran medida con los cometidos de las consultas ERCA77,84,85 (figura 4).

Y por si la ganancia en salud no fuese argumento suficiente, diferentes estudios han demostrado que las actividades preventivas suponen una inversión económicamente rentable por el ahorro conseguido a medio y largo plazo86-89.

2. Tipo de financiación sanitaria: los países que poseen servicio de salud con provisión mayoritariamente pública tienen mayor disponibilidad de acceso a la DP y, por tanto, mayor prevalencia de pacientes en esta modalidad de diálisis, en comparación con los países que tienen una provisión mayoritariamente privada51,63.

En España, casi la mitad de los centros de HD son extrahospitalarios y la mayoría pertenecen a grandes compañías. El precio por sesión de HD es más caro en un centro hospitalario que en uno extrahospitalario, pero los centros extrahospitalarios solo ofrecen el servicio de HD crónica periódica; no atienden urgencias, ni las 24 horas del día, y los costes de medicación, transporte, pruebas complementarias, etc., repercuten en el centro hospitalario de referencia90.

La DP, a nivel nacional, está concertada con empresas privadas. El coste abonado por un día de terapia es relativamente bajo, pero es fijo independientemente de la cantidad de intercambios que realice el paciente, y nuevamente, no incluye la medicación, el transporte, etc.

Los diferentes estudios económicos sobre TSR realizados en nuestro país han demostrado de manera consistente que los costes reales no se relacionan con los que se reflejan oficialmente91,92.

El método de financiación de las técnicas de diálisis influye de manera determinante en su distribución. Un ejemplo de ello lo tenemos en Estados Unidos. Hasta 2011, cada una de las modalidades se pagaba de forma distinta, tanto en los costes de las partidas fijas (infraestructuras inmobiliarias, personal, energía, equipos, etc.) como en los de gastos en medicamentos, siendo menor el abono por ofrecer DP. Desde 2011, el sistema sanitario norteamericano abona a los centros la misma cantidad por paciente independientemente de la modalidad ofrecida. Puesto que los costes de las partidas son menores en DP, para obtener mayores beneficios los centros potenciarán el uso de DP. La modificación de la remuneración de la diálisis está favoreciendo el desarrollo de programas de DP93-95.

3. Incentivación de los profesionales: la falta de colaboración de los especialistas ha sido argumentada por gerentes de grandes hospitales como una de las causas por las que no se potencia la DP96. Y siendo conscientes de que en la nómina de los profesionales de los centros públicos no influye, al contrario que en los centros extrahospitalarios, el número de pacientes atendidos ni el tipo de técnica de diálisis ofrecido66, la mayoría de los gestores estaría de acuerdo en incentivar a los profesionales96.

En España tenemos un ejemplo de modelo de coordinación clínica público, extenso, con recursos y, por sus grandes logros, copiado fuera de nuestras fronteras: el Programa Nacional de Trasplantes, en donde la incentivación de los profesionales es una de las razones de su éxito. Este modelo ha demostrado ser beneficioso para el paciente, para los profesionales y para el sistema, y su esquema sería fácilmente aplicable a la DP.

 

B. Estrategias de futuro

 

Conociendo las barreras que impiden el crecimiento de la DP es fácil plantear estrategias de futuro97-100.

 

1. Para que la diálisis peritoneal esté mejor considerada 

 

-         Modificar el plan de formación de la especialidad, haciendo la rotación por DP obligatoria y de mayor duración. El objetivo debería ser que la formación de ambas técnicas de diálisis fuese independiente para cada una de las modalidades y de duración similar. Esto último no parece práctico o razonable en aquellos centros con unidades de DP pequeñas y con pocos pacientes, en las que generalmente un mismo facultativo es responsable de toda la diálisis.

-         Evitar la proliferación de múltiples unidades pequeñas y en las zonas con varios hospitales valorar la creación de unidades de DP de referencia. De esta forma mejorarían tanto la experiencia acumulada, y por tanto los resultados clínicos, como la formación de los residentes.

-         Reconsiderar la acreditación para la docencia MIR en aquellos hospitales que no ofrezcan DP o, en su defecto, hacer obligatoria para la formación de los residentes una rotación externa prolongada en un centro con experiencia en esta técnica.

-         Independizar, facilitar y potenciar la dedicación a la DP dentro de los equipos nefrológicos y estimular la formación y reciclaje en DP del personal médico y de enfermería. Aun cuando una dedicación plena favorece el crecimiento y buenos resultados de las unidades de DP, no parece razonable personalizar o dejar en exclusiva la atención de estos pacientes en un solo facultativo y/o personal de enfermería. Un sistema de segunda persona «rotatoria» colaborando con el «personal titular» garantizaría la continuidad en la atención de los pacientes, y el reciclaje y formación del personal.

-         Demandar una adecuada dotación de recursos humanos y materiales dedicados a la DP. De la misma forma que está establecida la ratio pacientes/enfermera en HD, dicha ratio debe considerarse y revisarse en DP. La complejidad creciente de los pacientes que inician diálisis y la mayor dedicación personal que las personas de DP exigen (durante la enseñanza de la técnica, para la resolución de dudas y problemas, para la vigilancia y control del catéter, los reciclajes, la realización de pruebas y técnicas añadidas, etc.) hace recomendable reducir el número de pacientes inicialmente estimado77. Quizás una ratio de 25 pacientes por enfermera sería un valor más realista y eficaz. E incluso esta ratio debería reducirse en el caso de que la misma enfermería compagine la asistencia de DP con la HD. En los casos en los que la atención de enfermería ordinaria para la DP solo se ofrezca de forma específica y exclusiva en turno de mañana, debería buscarse una compensación por la pérdida de los beneficios (económicos o de jornada laboral) que conlleva el sistema de trabajo a turnos, para que este puesto sea atractivo y, por tanto, no rechazado.

-         Dejar de potenciar la creación de unidades de HD y acomodarlas al crecimiento real de pacientes en TRS.

-         Crear vías rápidas para la cirugía o técnicas intervencionistas relacionadas con la DP. De la misma manera que los problemas de la fístula o el catéter vascular se consideran urgentes y suelen tener ya sus vías de atención rápida, los problemas del catéter peritoneal o de la cavidad abdominal deben considerarse también como prioritarios y articularse su resolución lo antes posible para evitar o retrasar en lo posible el paso por HD temporal.

-         Potenciar aspectos como la telemedicina: una buena parte de los problemas o dudas de los pacientes pueden resolverse vía telefónica por el personal tanto facultativo como de enfermería. Estas consultas deberán ser consideradas y computadas como labor asistencial, al igual que la consulta presencial, facilitando esta vía incluso en turnos de tardes, noches o festivos, por ejemplo, mediante localización del personal. Aprovechar los avances informáticos que permiten la transmisión de datos o incluso la visualización a distancia facilitaría el control de los pacientes, ahorrándoles visitas al centro hospitalario.

 

2. Para que los pacientes la demanden 

 

-         Informar a todos los pacientes sobre las modalidades de TRS, independientemente de la forma de inicio de diálisis. Dicha información debe ser detallada, planificada en varias sesiones para su mejor asimilación, preferiblemente ofertada por distintas fuentes (personales o por medios visuales o audiovisuales) y comprensible para el paciente. Al final, esta información deberá ser refrendada por el paciente mediante consentimiento informado.

-         Crear, fomentar y potenciar las consultas ERCA para conseguir que más personas inicien diálisis de manera informada y programada. Los criterios y requisitos de dichas unidades están ya definidos y los pacientes deben ser remitidos con tiempo para que estas unidades no sean únicamente la antesala del ingreso en diálisis.

-         Promover y difundir el conocimiento de la DP. En nuestro país, la creación y las actuaciones del GADDPE son un ejemplo de la eficacia de este punto.

 

3. Para que la Administración la potencie 

 

-         Promover y fomentar la prevención y cuidados de la IRC colaborando con Atención Primaria y otras especialidades para desarrollar la nefrología preventiva. La programación de sesiones docentes o protocolos conjuntos y facilitar el contacto o consulta con el Servicio de Nefrología (consulta telemática, vías rápidas de derivación, etc.) reduciría el número de pacientes con ERCA no detectada.

-         Seguir insistiendo en la creación y potenciación de las consultas ERCA.

-         Plantear una financiación específica de los programas de diálisis que englobe todas las partidas, tanto de material como de medicación, ingresos hospitalarios, transporte, personal, etc. Esto puede ser positivo para la gestión del centro sanitario y estimulante para el apoyo y desarrollo de la DP.

-         Involucrar a los profesionales en la promoción de la DP, por ejemplo, con un sistema de incentivación por objetivos similar al que se aplica en los programas de trasplante.

Todas las barreras que impiden el desarrollo de la DP son como capas de cebolla: cuando se quita una, aparece otra serie de dificultades. Romper cada una de ellas requiere entusiasmo, dedicación e innovación aplicando nuevas fórmulas que deberán ser actualizadas a medida que aumenta la edad y morbilidad de la población.

 

Conflictos de interés

 

La autora declara que no tiene conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

 

CONCEPTOS CLAVE

 

  • Ninguna de las técnicas de diálisis (HD y DP) es superior clínicamente a la otra y es posible una distribución de ambas técnicas más rentable y eficiente desde el punto de vista económico.
  • Los factores no médicos influyen de forma importante en la infrautilización de la DP.
  • Varios de esos factores dependen de los profesionales y son corregibles.
  • Figura 1. Evolución del gasto sanitario

    Figura 2. El círculo vicioso que mantiene la escasa utilización de la diálisis peritoneal

    Figura 3. El iceberg de la enfermedad renal

    Figura 4. Nefrología y medicina preventiva

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