INTRODUCCIÓN
En los países Europeos hemos observado en las últimas décadas un aumento progresivo en la utilización de catéteres centrales venosos tunelizados como modalidad de acceso vascular permanente. Según los resultados publicados por el estudio DOPPS (1), la tasa de prevalencia e incidencia se sitúan entorno al 7 y 25%, respectivamente. En nuestro medio (2), hemos observado como a finales de los años noventa el porcentaje de pacientes incidentes en hemodiálisis con catéter incrementó del 49.5% a 55.3%, siendo el catéter permanente prácticamente inexistente en 1997 mientras que en el 2004 representaba el 17,1%. De igual forma se ha incrementado el porcentaje de catéteres en pacientes prevalentes, inferior al 8% en la década de los noventa duplicándose a los diez años. Esta evolución exponencial obedece a una mayor longevidad de la población actual en programa de hemodiálisis así como una referencia tardía al especialista y mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular metabólica, fundamentalmente a expensas de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus (3). La colocación de catéteres tunelizados resulta una buena alternativa de acceso vascular definitivo en aquellos pacientes que presentan imposibilidad de índole anatómica para la realización de una fístula arterio-venosa (FAV) nativa o implantación de una prótesis vascular. Su colocación resulta técnicamente sencilla y puede utilizarse de forma inmediata (4). A pesar de que los flujos sanguíneos (Qb) obtenidos con los catéteres tunelizados resultan cada vez más elevados, las dosis de diálisis que se alcanzan resultan todavía inferiores a las obtenidas por las FAV nativas o las prótesis vasculares. Este aspecto, se encuentra probablemente relacionado con este menor Qb y un mayor número de complicaciones asociadas a disfunciones vasculares y procesos infecciosos (5-7).
El objetivo principal del presente estudio fue valorar el tiempo adicional para obtener una dosis óptima de diálisis mediante la utilización de catéteres tunelizados. Dicha premisa se basa en la obtención de un menor flujo sanguíneo y en posibles alteraciones de carácter funcional, que obligan a una disminución Qb y la necesidad de invertir las líneas arterio-venosas en numerosas ocasiones.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se analizaron un total de 48 pacientes (31 varones y 17 mujeres) con una edad media de 61.6 ± 14 años (rango: 28-83). Se incluyeron pacientes en programa estable de hemodiálisis, de edad superior a 18 años, sin función renal residual. No precisaba criterios de exclusión aunque se descartaron 2 sesiones en las que se observó una gran disfunción del catéter. Las etiologías de su insuficiencia renal crónica fueron de 13 nefroangioesclerosis, 11 diabetes mellitus, 5 nefropatías túbulointersticiales, 5 glomerulopatías crónicas, 5 poliquistosis renal, 3 enfermedades sistémicas (LES, Mieloma múltiple y Amiloidosis primaria), 1 nefrectomía bilateral y 5 de etiología no filiada. En la tabla 1 se especifica la edad, sexo y etiologías para el grupo de FAV y para los catéteres. De los pacientes incluidos en el estudio, 20 eran portadores de un catéter venoso central tunelizado y 28 de FAV (26 nativas y dos prótesis de PTFE). Los diferentes modelos de catéteres tunelizados resultaron los siguientes: 12 Arrow®, 4 Split-Cath® (Medcomp®), 2 Permcath® (Medcomp®) y 2 Canaud® (Quinton®), de entre los cuáles 9 se encontraban localizados en vena yugular interna derecha, 8 en vena yugular interna izquierda y 3 en vena femoral derecha.
Todos los pacientes incluidos en el estudio se dializaron con la modalidad de hemodiálisis de alto flujo y polisulfona de 1.9 m2, con una duración de 240 minutos y con flujo baño a 500 ml/min. En 42 pacientes se utilizaron monitores 4008 S (Fresenius) y en 6 Integra (Hospal) equipados con biosensores OCM (On-line clearance monitoring) o Diascan respectivamente, dispositivo que mide de forma no invasiva, la dialisancia iónica (DI) efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea.
El objetivo principal de análisis fue la obtención de un Kt de 45 litros con cada uno de los diferentes accesos vasculares. Los pacientes con catéteres tunelizados recibieron dos sesiones de diálisis al máximo Qb, una con conexión de líneas normales y otra invertida. Los pacientes portadores de una FAV recibieron 3 sesiones con variaciones de Qb a 300, 350 y 400 ml/min. Se recogió en cada sesión de diálisis la DI inicial, DI final y el Kt.
Los resultados se expresan como la media aritmética ± desviación típica. Para el análisis de la significación estadística de parámetros cuantitativos se ha empleado el test de la t-Student para datos independientes (Figura 1 y 2). Se ha considerado estadísticamente significativa una P < 0,05.
RESULTADOS
El Qb alcanzado en el grupo de pacientes con catéter tunelizado en posición normal fue de 320 ± 42 ml/min e invertido 309 ± 46 ml/min. La DI inicial resultó de 181 ± 21 ml/min con catéter en posición normal y 160 ± 20 ml/min en posición invertida, p< 0.01. Los pacientes portadores de una FAV nativa obtuvieron unos valores de DI iniciales de 178 ± 12, 190 ± 11 y 199 ± 17 ml/min con Qb de 300, 350 y 400 ml/min, respectivamente. Entre los pacientes portadores de catéteres tunelizados, el valor de la DI final fue de 163 ± 26 ml/min en posición normal y 141 ± 19 ml/min en posición invertida, p< 0.01. Los pacientes portadores de FAV nativa obtuvieron unos valores de DI final de 163 ± 16, 174 ± 10 y 179 ± 12 ml/min con Qb de 300, 350 y 400 ml/min, respectivamente. En la Figura 1, se representan gráficamente los valores de DI inicial y final obtenidos en los pacientes portadores de catéteres tunelizados y FAV.
El aclaramiento (K) promedio fue de 171 ± 19 ml/min con catéter tunelizado en posición normal y 151 ± 12 ml/min en posición invertida. Los pacientes portadores de una FAV obtuvieron un K promedio de 168 ± 12, 179 ± 10 y 187 ± 11 ml/min con Qb de 300, 350 y 400 ml/min, respectivamente. El resultado del Kt al final de la sesión resultó 40.9 ± 5 litros con catéter normal y 36.1 ± 4 litros con catéter invertido. Los pacientes con FAV obtuvieron unos valores de Kt de 40.3 ± 3, 42.9 ± 2 y 45.0 ± 2.5 litros con Qb de 300, 350 y 400 ml/min. En la Figura 2, se representan gráficamente los valores de Kt obtenidos en los pacientes portadores de catéteres tunelizados y FAV. Sólo los pacientes con FAV con un Qb de 400 ml/min, alcanzaron el objetivo de un Kt de 45 litros, observándose diferencias estadísticamente significativas con el resto de accesos vasculares (Figura 2). Los sujetos con FAV precisaron incrementar 12 minutos el tiempo de hemodiálisis con Qb de 350 ml/min y 28 minutos con Qb de 300 ml/min; los catéteres tunelizados en posición normal 24 minutos y los invertidos un total de 59 minutos. En la Tabla 2 se resumen los tiempos adicionales de diálisis en función del acceso vascular necesarios para la obtención de un Kt de 45 litros.
DISCUSIÓN
En el presente trabajo se analiza mediante DI el tiempo adicional para obtener una dosis óptima de diálisis en aquellos pacientes portadores de catéteres. Según el análisis de 48 pacientes, 20 con catéteres tunelizados, se necesita por termino medio para alcanzar un Kt de 45 litros, un incremento de 30 minutos en el tiempo de diálisis en posición normal y de 60 minutos en posición invertida de líneas arterio-venosas. Este hecho resulta de vital importancia si consideramos el progresivo aumento en la edad media de los pacientes incidentes en programa de hemodiálisis, actualmente el 80% con edades superiores a los 65 años (8). La consecuencia inmediata es un incremento en el porcentaje de catéteres temporales y permanentes superior al 50% al inicio de hemodiálisis (2), representando este hecho un aumento en las complicaciones del acceso vascular tales como trombosis, procesos infecciosos y menores dosis de diálisis, comportando todo ello una mayor morbimortalidad y un aumento de los actuales recursos económicos (4, 9-11).
A pesar de que los Qb obtenidos con los catéteres tunelizados resultan cada vez más elevados en comparación con los catéteres temporales, diferentes estudios han concluido que ofrecen una menor dosis de diálisis (12, 13). En este sentido resultan interesantes los resultados obtenidos en el estudio de Canaud y cols. (5) que evidenciaron una reducción del Kt/V de un 5-6% en el grupo de pacientes que utilizó catéteres. En la literatura existen diferentes trabajos que ponen en evidencia la obtención de una dosis de hemodiálisis insuficiente con flujos sanguíneos inferiores a 300 ml/min (6).
En la actualidad, los avances tecnológicos en hemodiálisis permiten un seguimiento ¿in situ¿ y en tiempo real, del desarrollo de la sesión de hemodiálisis para monitorizar la dosificación de diálisis y mejorar su tolerancia. En este sentido, en la actualidad, diferentes monitores han incorporado biosensores que miden de forma no invasiva, utilizando las propias sondas de conductividad de las máquinas, la dialisancia iónica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea (K) y, por lo tanto permite calcular la dosis de diálisis sin sobrecarga de trabajo, determinaciones analíticas ni coste adicional (14). La medición sistemática del K por el tiempo transcurrido de diálisis permite obtener el Kt, una forma real de medir la dosis de diálisis, expresada en litros. Trabajar con el Kt tiene ventajas, tanto el K como el t son reales y medidos por el monitor. Si pautamos el Kt/V debemos introducir el V y por lo tanto un valor casi siempre erróneo y que puede ser manipulable durante la sesión. Desde 1999 Lowrie y cols. (15, 16) proponen el Kt como marcador de dosis de diálisis y mortalidad recomendando un Kt mínimo de 40-45 litros para las mujeres y de 45-50 litros para los hombres. Chertow y cols. (17) observaron en 3.009 pacientes una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes en quintiles según el PRU mientras que la curva era descendente cuando se utilizaba el Kt, es decir que un mayor Kt se acompañaba de una mayor supervivencia. Según los resultados obtenidos en un estudio previo (14), en el que analizamos en 51 pacientes un total de 1606 sesiones con DI se identificó que entre el 30 y el 40% de pacientes no alcanzaron una dosis adecuada, expresada como Kt, para su género o para su superficie corporal. Fue muy significativo observar como en 7 de los 11 pacientes portadores de catéter (64%) no alcanzaron esta dosis recomendada.
La limitación en el número de pacientes incluidos en el estudio no permitió valorar las diferencias entre la localización y el tipo de catéter.
Concluimos que en los pacientes dializados con catéter centrales necesitan ajustar las prescripciones del tiempo de diálisis. Debido a la gran variabilidad de la dosis entre las sesiones de hemodiálisis cuando se utiliza un catéter, lo ideal sería generalizar el uso de los monitores con dialisancia iónica e incorporar la determinación del Kt en cada sesión para garantizar una hemodiálisis adecuada. Cuando no se dispone de monitores que permitan el seguimiento del Kt, sería necesario incrementar el tiempo de hemodiálisis, por término medio, en 30 minutos si utilizamos un catéter en posición normal y en 60 minutos si está en posición invertida.
