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en la d&#233;cada de los noventa duplic&#225;ndose a los diez a&#241;os&#46; Esta evoluci&#243;n exponencial obedece a una mayor longevidad de la poblaci&#243;n actual en programa de hemodi&#225;lisis as&#237; como una referencia tard&#237;a al especialista y mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular metab&#243;lica&#44; fundamentalmente a expensas de la hipertensi&#243;n arterial y la diabetes mellitus &#40;3&#41;&#46; La colocaci&#243;n de cat&#233;teres tunelizados resulta una buena alternativa de acceso vascular definitivo en aquellos pacientes que presentan imposibilidad de &#237;ndole anat&#243;mica para la realizaci&#243;n de una f&#237;stula arterio-venosa &#40;FAV&#41; nativa o implantaci&#243;n de una pr&#243;tesis vascular&#46; Su colocaci&#243;n resulta t&#233;cnicamente sencilla y puede utilizarse de forma inmediata &#40;4&#41;&#46; A pesar de que los flujos sangu&#237;neos &#40;Qb&#41; obtenidos con los cat&#233;teres tunelizados resultan cada vez m&#225;s elevados&#44; las dosis de di&#225;lisis que se alcanzan resultan todav&#237;a inferiores a las obtenidas por las FAV nativas o las pr&#243;tesis vasculares&#46; Este aspecto&#44; se encuentra probablemente relacionado con este menor Qb y un mayor n&#250;mero de complicaciones asociadas a disfunciones vasculares y procesos infecciosos &#40;5-7&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal del presente estudio fue valorar el tiempo adicional para obtener una dosis &#243;ptima de di&#225;lisis mediante la utilizaci&#243;n de cat&#233;teres tunelizados&#46; Dicha premisa se basa en la obtenci&#243;n de un menor flujo sangu&#237;neo y en posibles alteraciones de car&#225;cter funcional&#44; que obligan a una disminuci&#243;n Qb y la necesidad de invertir las l&#237;neas arterio-venosas en numerosas ocasiones&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron un total de 48 pacientes &#40;31 varones y 17 mujeres&#41; con una edad media de 61&#46;6 &#177; 14 a&#241;os &#40;rango&#58; 28-83&#41;&#46; Se incluyeron pacientes en programa estable de hemodi&#225;lisis&#44; de edad superior a 18 a&#241;os&#44; sin funci&#243;n renal residual&#46; No precisaba criterios de exclusi&#243;n aunque se descartaron 2 sesiones en las que se observ&#243; una gran disfunci&#243;n del cat&#233;ter&#46; Las etiolog&#237;as de su insuficiencia renal cr&#243;nica fueron de 13 nefroangioesclerosis&#44; 11 diabetes mellitus&#44; 5 nefropat&#237;as t&#250;bulointersticiales&#44; 5 glomerulopat&#237;as cr&#243;nicas&#44; 5 poliquistosis renal&#44; 3 enfermedades sist&#233;micas &#40;LES&#44; Mieloma m&#250;ltiple y Amiloidosis primaria&#41;&#44; 1 nefrectom&#237;a bilateral y 5 de etiolog&#237;a no filiada&#46; En la tabla 1 se especifica la edad&#44; sexo y etiolog&#237;as para el grupo de FAV y para los cat&#233;teres&#46; De los pacientes incluidos en el estudio&#44; 20 eran portadores de un cat&#233;ter venoso central tunelizado y 28 de FAV &#40;26 nativas y dos pr&#243;tesis de PTFE&#41;&#46; Los diferentes modelos de cat&#233;teres tunelizados resultaron los siguientes&#58; 12 Arrow&#174;&#44; 4 Split-Cath&#174; &#40;Medcomp&#174;&#41;&#44; 2 Permcath&#174; &#40;Medcomp&#174;&#41; y 2 Canaud&#174; &#40;Quinton&#174;&#41;&#44; de entre los cu&#225;les 9 se encontraban localizados en vena yugular interna derecha&#44; 8 en vena yugular interna izquierda y 3 en vena femoral derecha&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes incluidos en el estudio se dializaron con la modalidad de hemodi&#225;lisis de alto flujo y polisulfona de 1&#46;9 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con una duraci&#243;n de 240 minutos y con flujo ba&#241;o a 500 ml&#47;min&#46; En 42 pacientes se utilizaron monitores 4008 S &#40;Fresenius&#41; y en 6 Integra &#40;Hospal&#41; equipados con biosensores OCM &#40;On-line clearance monitoring&#41; o Diascan respectivamente&#44; dispositivo que mide de forma no invasiva&#44; la dialisancia i&#243;nica &#40;DI&#41; efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de an&#225;lisis fue la obtenci&#243;n de un Kt de 45 litros con cada uno de los diferentes accesos vasculares&#46; Los pacientes con cat&#233;teres tunelizados recibieron dos sesiones de di&#225;lisis al m&#225;ximo Qb&#44; una con conexi&#243;n de l&#237;neas normales y otra invertida&#46; Los pacientes portadores de una FAV recibieron 3 sesiones con variaciones de Qb a 300&#44; 350 y 400 ml&#47;min&#46; Se recogi&#243; en cada sesi&#243;n de di&#225;lisis la DI inicial&#44; DI final y el Kt&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como la media aritm&#233;tica &#177; desviaci&#243;n t&#237;pica&#46; Para el an&#225;lisis de la significaci&#243;n estad&#237;stica de par&#225;metros cuantitativos se ha empleado el test de la t-Student para datos independientes &#40;Figura 1 y 2&#41;&#46; Se ha considerado estad&#237;sticamente significativa una P &#60; 0&#44;05&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El Qb alcanzado en el grupo de pacientes con cat&#233;ter tunelizado en posici&#243;n normal fue de 320 &#177; 42 ml&#47;min e invertido 309 &#177; 46 ml&#47;min&#46; La DI inicial result&#243; de 181 &#177; 21 ml&#47;min con cat&#233;ter en posici&#243;n normal y 160 &#177; 20 ml&#47;min en posici&#243;n invertida&#44; p&#60; 0&#46;01&#46; Los pacientes portadores de una FAV nativa obtuvieron unos valores de DI iniciales de 178 &#177; 12&#44; 190 &#177; 11 y 199 &#177; 17 ml&#47;min con Qb de 300&#44; 350 y 400 ml&#47;min&#44; respectivamente&#46; Entre los pacientes portadores de cat&#233;teres tunelizados&#44; el valor de la DI final fue de 163 &#177; 26 ml&#47;min en posici&#243;n normal y 141 &#177; 19 ml&#47;min en posici&#243;n invertida&#44; p&#60; 0&#46;01&#46; Los pacientes portadores de FAV nativa obtuvieron unos valores de DI final de 163 &#177; 16&#44; 174 &#177; 10 y 179 &#177; 12 ml&#47;min con Qb de 300&#44; 350 y 400 ml&#47;min&#44; respectivamente&#46; En la Figura 1&#44; se representan gr&#225;ficamente los valores de DI inicial y final obtenidos en los pacientes portadores de cat&#233;teres tunelizados y FAV&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El aclaramiento &#40;K&#41; promedio fue de 171 &#177; 19 ml&#47;min con cat&#233;ter tunelizado en posici&#243;n normal y 151 &#177; 12 ml&#47;min en posici&#243;n invertida&#46; Los pacientes portadores de una FAV obtuvieron un K promedio de 168 &#177; 12&#44; 179 &#177; 10 y 187 &#177; 11 ml&#47;min con Qb de 300&#44; 350 y 400 ml&#47;min&#44; respectivamente&#46; El resultado del Kt al final de la sesi&#243;n result&#243; 40&#46;9 &#177; 5 litros con cat&#233;ter normal y 36&#46;1 &#177; 4 litros con cat&#233;ter invertido&#46; Los pacientes con FAV obtuvieron unos valores de Kt de 40&#46;3 &#177; 3&#44; 42&#46;9 &#177; 2 y 45&#46;0 &#177; 2&#46;5 litros con Qb de 300&#44; 350 y 400 ml&#47;min&#46; En la Figura 2&#44; se representan gr&#225;ficamente los valores de Kt obtenidos en los pacientes portadores de cat&#233;teres tunelizados y FAV&#46; S&#243;lo los pacientes con FAV con un Qb de 400 ml&#47;min&#44; alcanzaron el objetivo de un Kt de 45 litros&#44; observ&#225;ndose diferencias estad&#237;sticamente significativas con el resto de accesos vasculares &#40;Figura 2&#41;&#46; Los sujetos con FAV precisaron incrementar 12 minutos el tiempo de hemodi&#225;lisis con Qb de 350 ml&#47;min y 28 minutos con Qb de 300 ml&#47;min&#59; los cat&#233;teres tunelizados en posici&#243;n normal 24 minutos y los invertidos un total de 59 minutos&#46; En la Tabla 2 se resumen los tiempos adicionales de di&#225;lisis en funci&#243;n del acceso vascular necesarios para la obtenci&#243;n de un Kt de 45 litros&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo se analiza mediante DI el tiempo adicional para obtener una dosis &#243;ptima de di&#225;lisis en aquellos pacientes portadores de cat&#233;teres&#46; Seg&#250;n el an&#225;lisis de 48 pacientes&#44; 20 con cat&#233;teres tunelizados&#44; se necesita por termino medio para alcanzar un Kt de 45 litros&#44; un incremento de 30 minutos en el tiempo de di&#225;lisis en posici&#243;n normal y de 60 minutos en posici&#243;n invertida de l&#237;neas arterio-venosas&#46; Este hecho resulta de vital importancia si consideramos el progresivo aumento en la edad media de los pacientes incidentes en programa de hemodi&#225;lisis&#44; actualmente el 80&#37; con edades superiores a los 65 a&#241;os &#40;8&#41;&#46; La consecuencia inmediata es un incremento en el porcentaje de cat&#233;teres temporales y permanentes superior al 50&#37; al inicio de hemodi&#225;lisis &#40;2&#41;&#44; representando este hecho un aumento en las complicaciones del acceso vascular tales como trombosis&#44; procesos infecciosos y menores dosis de di&#225;lisis&#44; comportando todo ello una mayor morbimortalidad y un aumento de los actuales recursos econ&#243;micos &#40;4&#44; 9-11&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que los Qb obtenidos con los cat&#233;teres tunelizados resultan cada vez m&#225;s elevados en comparaci&#243;n con los cat&#233;teres temporales&#44; diferentes estudios han concluido que ofrecen una menor dosis de di&#225;lisis &#40;12&#44; 13&#41;&#46; En este sentido resultan interesantes los resultados obtenidos en el estudio de Canaud y cols&#46; &#40;5&#41; que evidenciaron una reducci&#243;n del Kt&#47;V de un 5-6&#37; en el grupo de pacientes que utiliz&#243; cat&#233;teres&#46; En la literatura existen diferentes trabajos que ponen en evidencia la obtenci&#243;n de una dosis de hemodi&#225;lisis insuficiente con flujos sangu&#237;neos inferiores a 300 ml&#47;min &#40;6&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; los avances tecnol&#243;gicos en hemodi&#225;lisis permiten un seguimiento &#191;in situ&#191; y en tiempo real&#44; del desarrollo de la sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis para monitorizar la dosificaci&#243;n de di&#225;lisis y mejorar su tolerancia&#46; En este sentido&#44; en la actualidad&#44; diferentes monitores han incorporado biosensores que miden de forma no invasiva&#44; utilizando las propias sondas de conductividad de las m&#225;quinas&#44; la dialisancia i&#243;nica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea &#40;K&#41; y&#44; por lo tanto permite calcular la dosis de di&#225;lisis sin sobrecarga de trabajo&#44; determinaciones anal&#237;ticas ni coste adicional &#40;14&#41;&#46; La medici&#243;n sistem&#225;tica del K por el tiempo transcurrido de di&#225;lisis permite obtener el Kt&#44; una forma real de medir la dosis de di&#225;lisis&#44; expresada en litros&#46; Trabajar con el Kt tiene ventajas&#44; tanto el K como el t son reales y medidos por el monitor&#46; Si pautamos el Kt&#47;V debemos introducir el V y por lo tanto un valor casi siempre err&#243;neo y que puede ser manipulable durante la sesi&#243;n&#46; Desde 1999 Lowrie y cols&#46; &#40;15&#44; 16&#41; proponen el Kt como marcador de dosis de di&#225;lisis y mortalidad recomendando un Kt m&#237;nimo de 40-45 litros para las mujeres y de 45-50 litros para los hombres&#46; Chertow y cols&#46; &#40;17&#41; observaron en 3&#46;009 pacientes una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes en quintiles seg&#250;n el PRU mientras que la curva era descendente cuando se utilizaba el Kt&#44; es decir que un mayor Kt se acompa&#241;aba de una mayor supervivencia&#46; Seg&#250;n los resultados obtenidos en un estudio previo &#40;14&#41;&#44; en el que analizamos en 51 pacientes un total de 1606 sesiones con DI se identific&#243; que entre el 30 y el 40&#37; de pacientes no alcanzaron una dosis adecuada&#44; expresada como Kt&#44; para su g&#233;nero o para su superficie corporal&#46; Fue muy significativo observar como en 7 de los 11 pacientes portadores de cat&#233;ter &#40;64&#37;&#41; no alcanzaron esta dosis recomendada&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La limitaci&#243;n en el n&#250;mero de pacientes incluidos en el estudio no permiti&#243; valorar las diferencias entre la localizaci&#243;n y el tipo de cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que en los pacientes dializados con cat&#233;ter centrales necesitan ajustar las prescripciones del tiempo de di&#225;lisis&#46; Debido a la gran variabilidad de la dosis entre las sesiones de hemodi&#225;lisis cuando se utiliza un cat&#233;ter&#44; lo ideal ser&#237;a generalizar el uso de los monitores con dialisancia i&#243;nica e incorporar la determinaci&#243;n del Kt en cada sesi&#243;n para garantizar una hemodi&#225;lisis adecuada&#46; Cuando no se dispone de monitores que permitan el seguimiento del Kt&#44; ser&#237;a necesario incrementar el tiempo de hemodi&#225;lisis&#44; por t&#233;rmino medio&#44; en 30 minutos si utilizamos un cat&#233;ter en posici&#243;n normal y en 60 minutos si est&#225; en posici&#243;n invertida&#46; </p>"
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