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en las FAV con desarrollo inadecuado&#46; Los art&#237;culos se clasificaron en estudios de intervenci&#243;n y estudios de estadificaci&#243;n del riesgo&#46; Estos &#250;ltimos&#44; a su vez&#44; fueron divididos en tres categor&#237;as&#58; medici&#243;n de par&#225;metros cl&#237;nicos preoperatorios&#44; par&#225;metros hemodin&#225;micos preoperatorios y par&#225;metros hemodin&#225;micos postoperatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios con seguimiento inferior a 4 semanas&#44; con menos de 15 pacientes o aquellos que no publicaban los valores de estadificaci&#243;n del riesgo en las FAV que maduraban y en las que no lo hac&#237;an&#44; respectivamente&#46; Tambi&#233;n se excluyeron los art&#237;culos escritos en un idioma diferente de ingl&#233;s&#44; franc&#233;s&#44; alem&#225;n u holand&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">B&#250;squeda en MEDLINE&#44; EMBASE Y COCHRANE mediante combinaci&#243;n de t&#233;rminos analizando art&#237;culos publicados hasta febrero de 2008&#46; Se realiz&#243; una b&#250;squeda manual de la bibliograf&#237;a seleccionada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">Dos investigadores realizaron de forma independiente la inclusion&#47;exclusi&#243;n de art&#237;culos&#46; Se analiz&#243; la calidad en t&#233;rminos de validez interna y externa mediante un sistema de puntuaci&#243;n en colaboraci&#243;n con Cochrane &#40;Holanda&#41; y se eliminaron art&#237;culos duplicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad </span></p><p class="elsevierStylePara">La calidad de los art&#237;culos revisados fue analizada de forma exhaustiva y sistem&#225;tica&#46; De los 1&#46;794 art&#237;culos seleccionados&#44; se incluyeron s&#243;lo 27 en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; A pesar de ello&#44; la calidad metodol&#243;gica global de los estudios analizados fue pobre por la heterogeneidad de las caracter&#237;sticas basales&#44; los factores de riesgo estudiados&#44; las definiciones de los eventos y&#44; sobre todo&#44; por la ausencia de grupo control en los estudios de intervenci&#243;n &#40;media 55&#37;&#44; considerada de pobre calidad metodol&#243;gica por debajo del 60&#37;&#41;&#46; Las diferencias se resolvieron mediante consenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados </span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados individuales de cada estudio fueron recogidos por un investigador y verificados por un segundo&#46; En los estudios de estadificaci&#243;n del riesgo se obtuvieron medidas sumarias de los factores de riesgo multiplicando cada par&#225;metro individual por el tama&#241;o poblacional del estudio y realizando una media ponderada en cada una de las tres categor&#237;as&#46; Para cada factor de riesgo de no maduraci&#243;n se calcularon el exceso de riesgo &#40;ER&#41;&#44; el riesgo relativo &#40;RR&#41;&#44; la sensibilidad &#40;S&#41; y la especificidad &#40;E&#41;&#46; En el caso de los estudios de intervenci&#243;n&#44; se extrajeron de forma individual los datos de supervivencia primaria y secundaria al a&#241;o &#40;tasa de FAV funcionantes al a&#241;o tras una o varias intervenciones de rescate&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>No consta en la publicaci&#243;n&#46; Los autores declaran ausencia de conflicto de intereses&#46;&#160; ¿ <span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eficacia y seguridad del tratamiento precoz de FAV aut&#243;logas no desarrolladas adecuadamente &#40;12 estudios&#41; </span></p><p class="elsevierStylePara">Se analiza la reintervenci&#243;n mediante t&#233;cnicas intervencionistas o quir&#250;rgicas siempre que no impliquen la realizaci&#243;n de una nueva FAV&#46; Tiempo medio de reintervenci&#243;n 3&#44;2 meses &#40;rango intercuart&#237;lico &#91;RI&#93; de 13 d&#237;as a 2 a&#241;os&#41;&#46; Supervivencia primaria al a&#241;o del 51&#37; &#40;RI 28 al 68&#37;&#41;&#44; secundaria del 76&#37; &#40;RI 72 al 95&#37;&#41;&#46; Tasa de complicaciones del 9&#44;3&#37;&#46; Calidad metodol&#243;gica del 55&#37; &#40;RI 25 al 75&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eficacia de la estadificaci&#243;n del riesgo mediante par&#225;metros </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nicos en el preoperatorio &#40;un estudio&#41;&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">analiza el riesgo en funci&#243;n de la raza&#44; edad y presencia de enfermedad vascular perif&#233;rica o enfermedad coronaria&#46; ER 21&#37;&#44; RR 1&#44;7 &#40;IC 95&#37; 1&#44;3-2&#44;1&#41;&#44; S 0&#44;53&#44; E 0&#44;68&#46; Calidad metodol&#243;gica 100&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hemodin&#225;micos en preoperatorio &#40;siete &#43; un estudio que analiza preoperatorio y postoperatorio&#41;&#58; </span>se analizan el di&#225;metro y la distensibilidad de arteria radial y vena cef&#225;lica&#44; por lo que los resultados s&#243;lo son aplicables a FAV radiocef&#225;licas&#46; ER 24&#37;&#44; RR 1&#44;7 &#40;IC 95&#37; 1&#44;4-2&#44;0&#41;&#44; S 0&#44;41&#44; E 0&#44;79&#46; Calidad metodol&#243;gica 51&#37; &#40;RI 44 al 67&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hemodin&#225;micos en postoperatorio &#40;6 estudios&#41;&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">analizan en distintos momentos tras la cirug&#237;a el flujo sanguineo&#44; la velocidad de flujo venoso e &#237;ndices de resistencia arterial de la FAV&#46; ER 50&#37;&#44; RR 4&#44;3 &#40;IC 95&#37; 3&#44;5-5&#44;5&#41;&#44; S 0&#44;58&#44; E 0&#44;88&#46; Calidad metodol&#243;gica 52&#37; &#40;RI 22 al 67&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORE</span></p><p class="elsevierStylePara">Las FAV que presentan problemas de maduraci&#243;n pueden ser tratadas precozmente de manera segura y eficaz&#46; La estadificaci&#243;n del riesgo mediante par&#225;metros hemodin&#225;micos en el postoperatorio puede ser de utilidad para seleccionar a aquellos pacientes que deben ser reintervenidos&#44; aunque es necesaria una mayor evidencia para su utilizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; <span class="elsevierStyleBold">I</span>En esta revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada de manera exhaustiva y con una amplia b&#250;squeda bibliogr&#225;fica se ha pretendido contestar a dos preguntas fundamentales en el contexto del acceso vascular para hemodi&#225;lisis&#58; &#191;c&#243;mo se pueden detectar aquellas FAV que no se van a desarrollar de manera adecuada&#63; y &#191;son estas FAV susceptibles de reparaci&#243;n precoz antes de terminar el per&#237;odo de maduraci&#243;n&#63; La relevancia cl&#237;nica es muy significativa&#44; ya que ambas preguntas est&#225;n dirigidas a evitar per&#237;odos de espera de maduraci&#243;n excesivos &#40;m&#225;s de 6 semanas&#41;&#44; lo que conduce al uso cada vez m&#225;s frecuente de cat&#233;teres&#44; con la consiguiente morbimortalidad asociada y reintervenciones tard&#237;as&#46; El problema fundamental de la revisi&#243;n&#44; como bien se&#241;alan los autores&#44; es la falta de calidad metodol&#243;gica de los estudios analizados&#46; Existe una importante heterogeneidad a la hora de definir los resultados&#59; por ejemplo&#44; en algunos estudios se da como realizada con &#233;xito una FAV con s&#243;lo una sesi&#243;n de di&#225;lisis adecuada&#44; mientras que otros estudios exigen un m&#237;nimo de un mes&#44; lo que limita la validez de las medidas sumatorias&#46; La mayor&#237;a de los estudios que miden par&#225;metros hemodin&#225; micos carecen de ajustes de dise&#241;o para evitar la variabilidad interobservador y en el caso de los postoperatorios las medidas se realizan de forma totalmente heterog&#233;nea&#44; desde el postoperatorio inmediato hasta 4 meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; &#218;nicamente uno de los estudios de intervenci&#243;n presenta un grupo control&#46; Es cierto que los estudios cl&#237;nicos y hemodin&#225;micos realizados en el preoperatorio no predicen tan bien como los postoperatorios el riesgo de no maduraci&#243;n de la FAV&#44; pero no hay que olvidar que pueden resultarnos de gran utilidad a la hora de elegir el tipo de FAV y el grupo m&#225;s adecuado para su realizaci&#243;n&#46; Aunque s&#237; parece claro que la reintervenci&#243;n precoz es segura y puede ser eficaz en muchos casos&#44; aunque no se sepa con qu&#233; criterios diagn&#243;sticos se debe indicar la reintervenci&#243;n precoz&#46; Adem&#225;s&#44; al ser antes de terminar el per&#237;odo de maduraci&#243;n&#44; es posible que parte de las f&#237;stulas intervenidas hubiesen madurado igualmente&#59; por ello&#44; es preciso disponer de estudios controlados que aporten informaci&#243;n adecuada sobre la fiabilidad de estas medidas diagn&#243;sticas&#46; Dado el inter&#233;s que suscitan los resultados encontrados en esta revisi&#243;n&#44; ser&#237;a de gran utilidad realizar un estudio prospectivo en el que se analicen de manera homog&#233;nea par&#225;metros cl&#237;nicos y hemodin&#225;micos prequir&#250;rgicos y posquir&#250;rgicos&#46; En funci&#243;n de &#233;stos&#44; y en el grupo de pacientes de riesgo&#44; se podr&#237;a aleatorizar a un grupo control y a un grupo de intervenci&#243;n precoz antes de las 4 semanas tras la cirug&#237;a&#46; De esta forma&#44; s&#237; que se podr&#237;an extraer conclusiones sobre la utilidad real de la estadificaci&#243;n postquir&#250;rgica del riesgo&#46; A pesar de la falta de calidad metodol&#243;gica de los estudios analizados&#44; parece que la intervenci&#243;n precoz de la FAV hipodesarrollada es segura y eficaz&#44; pero por el momento se desconoce la fiabilidad de las armas diagn&#243;sticas de las que disponemos para decidir cu&#225;les son los pacientes que se van a beneficiar de estas medidas terap&#233;uticas precoces&#46; Son necesarios estudios controlados&#44; aleatorizados y con criterios homog&#233;neos para poder extraer conclusiones definitivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Hemodi&#225;lisis&#46; <span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58; </span>F&#237;stulas arteriovenosas aut&#243;logas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Pron&#243;stico y tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACION&#58; </span>D&#233;bil&#46; Sistema GRADE &#40;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p>"
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Vol. 1. Núm. 3.julio 2010
Nefrología Basada en la Evidencia
Páginas 7-87
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¿Cuáles son los mejores métodos diagnósticos para prever la ausencia de desarrollo adecuado de las fístulas arteriovenosas autólogas? ¿Es útil el tratamiento de rescate precoz de las fístulas arteriovenosas con factores de riesgo durante el período de mad
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Inés Aragoncillo Saucoa, Antonio Cirugeda Garcíaa
a Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España,
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Voormolen EH, Jahrome AK, Bartels LW, Moll FL, Mali WP, Blankestijn PJ. Nonmaturation of arm arteriovenous fistulas for hemodialysis access: A systematic review of risk factors and results of early treatment. J Vasc Surg 2009;49(5):1325-36. 

Delimitación del tema en estudio

El estudio tiene dos objetivos fundamentales: 1. Analizar las técnicas de estadificación del riesgo para prever la falta de desarrollo de las fístulas arteriovenosas (FAV). 2. Valorar las tasas de éxito y complicaciones de las intervenciones sobre FAV no maduras en población en tratamiento con hemodiálisis (HD).

Criterios de selección de estudios

Se incluyen aquellos estudios con datos originales obtenidos de pacientes en HD en los que se recogieron factores de riesgo de no maduración de la FAV autóloga o en los que se realizaron tratamientos precoces (quirúrgicos o intervencionistas) en las FAV con desarrollo inadecuado. Los artículos se clasificaron en estudios de intervención y estudios de estadificación del riesgo. Estos últimos, a su vez, fueron divididos en tres categorías: medición de parámetros clínicos preoperatorios, parámetros hemodinámicos preoperatorios y parámetros hemodinámicos postoperatorios.

 Criterios de exclusión

Estudios con seguimiento inferior a 4 semanas, con menos de 15 pacientes o aquellos que no publicaban los valores de estadificación del riesgo en las FAV que maduraban y en las que no lo hacían, respectivamente. También se excluyeron los artículos escritos en un idioma diferente de inglés, francés, alemán u holandés.

Fuentes de datos

Búsqueda en MEDLINE, EMBASE Y COCHRANE mediante combinación de términos analizando artículos publicados hasta febrero de 2008. Se realizó una búsqueda manual de la bibliografía seleccionada.

 Extracción de datos

Dos investigadores realizaron de forma independiente la inclusion/exclusión de artículos. Se analizó la calidad en términos de validez interna y externa mediante un sistema de puntuación en colaboración con Cochrane (Holanda) y se eliminaron artículos duplicados.

 Evaluación de la calidad

La calidad de los artículos revisados fue analizada de forma exhaustiva y sistemática. De los 1.794 artículos seleccionados, se incluyeron sólo 27 en la revisión sistemática. A pesar de ello, la calidad metodológica global de los estudios analizados fue pobre por la heterogeneidad de las características basales, los factores de riesgo estudiados, las definiciones de los eventos y, sobre todo, por la ausencia de grupo control en los estudios de intervención (media 55%, considerada de pobre calidad metodológica por debajo del 60%). Las diferencias se resolvieron mediante consenso.

Tratamiento de los resultados

Los resultados individuales de cada estudio fueron recogidos por un investigador y verificados por un segundo. En los estudios de estadificación del riesgo se obtuvieron medidas sumarias de los factores de riesgo multiplicando cada parámetro individual por el tamaño poblacional del estudio y realizando una media ponderada en cada una de las tres categorías. Para cada factor de riesgo de no maduración se calcularon el exceso de riesgo (ER), el riesgo relativo (RR), la sensibilidad (S) y la especificidad (E). En el caso de los estudios de intervención, se extrajeron de forma individual los datos de supervivencia primaria y secundaria al año (tasa de FAV funcionantes al año tras una o varias intervenciones de rescate, respectivamente).

Promoción

 No consta en la publicación. Los autores declaran ausencia de conflicto de intereses.  ¿ RESULTADOS PRINCIPALES

Eficacia y seguridad del tratamiento precoz de FAV autólogas no desarrolladas adecuadamente (12 estudios)

Se analiza la reintervención mediante técnicas intervencionistas o quirúrgicas siempre que no impliquen la realización de una nueva FAV. Tiempo medio de reintervención 3,2 meses (rango intercuartílico [RI] de 13 días a 2 años). Supervivencia primaria al año del 51% (RI 28 al 68%), secundaria del 76% (RI 72 al 95%). Tasa de complicaciones del 9,3%. Calidad metodológica del 55% (RI 25 al 75%).

Eficacia de la estadificación del riesgo mediante parámetros

Clínicos en el preoperatorio (un estudio):

analiza el riesgo en función de la raza, edad y presencia de enfermedad vascular periférica o enfermedad coronaria. ER 21%, RR 1,7 (IC 95% 1,3-2,1), S 0,53, E 0,68. Calidad metodológica 100%.

Hemodinámicos en preoperatorio (siete + un estudio que analiza preoperatorio y postoperatorio): se analizan el diámetro y la distensibilidad de arteria radial y vena cefálica, por lo que los resultados sólo son aplicables a FAV radiocefálicas. ER 24%, RR 1,7 (IC 95% 1,4-2,0), S 0,41, E 0,79. Calidad metodológica 51% (RI 44 al 67%).

Hemodinámicos en postoperatorio (6 estudios):

analizan en distintos momentos tras la cirugía el flujo sanguineo, la velocidad de flujo venoso e índices de resistencia arterial de la FAV. ER 50%, RR 4,3 (IC 95% 3,5-5,5), S 0,58, E 0,88. Calidad metodológica 52% (RI 22 al 67%).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORE

Las FAV que presentan problemas de maduración pueden ser tratadas precozmente de manera segura y eficaz. La estadificación del riesgo mediante parámetros hemodinámicos en el postoperatorio puede ser de utilidad para seleccionar a aquellos pacientes que deben ser reintervenidos, aunque es necesaria una mayor evidencia para su utilización en la práctica clínica. IEn esta revisión sistemática realizada de manera exhaustiva y con una amplia búsqueda bibliográfica se ha pretendido contestar a dos preguntas fundamentales en el contexto del acceso vascular para hemodiálisis: ¿cómo se pueden detectar aquellas FAV que no se van a desarrollar de manera adecuada? y ¿son estas FAV susceptibles de reparación precoz antes de terminar el período de maduración? La relevancia clínica es muy significativa, ya que ambas preguntas están dirigidas a evitar períodos de espera de maduración excesivos (más de 6 semanas), lo que conduce al uso cada vez más frecuente de catéteres, con la consiguiente morbimortalidad asociada y reintervenciones tardías. El problema fundamental de la revisión, como bien señalan los autores, es la falta de calidad metodológica de los estudios analizados. Existe una importante heterogeneidad a la hora de definir los resultados; por ejemplo, en algunos estudios se da como realizada con éxito una FAV con sólo una sesión de diálisis adecuada, mientras que otros estudios exigen un mínimo de un mes, lo que limita la validez de las medidas sumatorias. La mayoría de los estudios que miden parámetros hemodiná micos carecen de ajustes de diseño para evitar la variabilidad interobservador y en el caso de los postoperatorios las medidas se realizan de forma totalmente heterogénea, desde el postoperatorio inmediato hasta 4 meses después de la intervención. Únicamente uno de los estudios de intervención presenta un grupo control. Es cierto que los estudios clínicos y hemodinámicos realizados en el preoperatorio no predicen tan bien como los postoperatorios el riesgo de no maduración de la FAV, pero no hay que olvidar que pueden resultarnos de gran utilidad a la hora de elegir el tipo de FAV y el grupo más adecuado para su realización. Aunque sí parece claro que la reintervención precoz es segura y puede ser eficaz en muchos casos, aunque no se sepa con qué criterios diagnósticos se debe indicar la reintervención precoz. Además, al ser antes de terminar el período de maduración, es posible que parte de las fístulas intervenidas hubiesen madurado igualmente; por ello, es preciso disponer de estudios controlados que aporten información adecuada sobre la fiabilidad de estas medidas diagnósticas. Dado el interés que suscitan los resultados encontrados en esta revisión, sería de gran utilidad realizar un estudio prospectivo en el que se analicen de manera homogénea parámetros clínicos y hemodinámicos prequirúrgicos y posquirúrgicos. En función de éstos, y en el grupo de pacientes de riesgo, se podría aleatorizar a un grupo control y a un grupo de intervención precoz antes de las 4 semanas tras la cirugía. De esta forma, sí que se podrían extraer conclusiones sobre la utilidad real de la estadificación postquirúrgica del riesgo. A pesar de la falta de calidad metodológica de los estudios analizados, parece que la intervención precoz de la FAV hipodesarrollada es segura y eficaz, pero por el momento se desconoce la fiabilidad de las armas diagnósticas de las que disponemos para decidir cuáles son los pacientes que se van a beneficiar de estas medidas terapéuticas precoces. Son necesarios estudios controlados, aleatorizados y con criterios homogéneos para poder extraer conclusiones definitivas.

Tema: Hemodiálisis.

Subtema: Fístulas arteriovenosas autólogas.

Tipo de artículo: Pronóstico y tratamiento.

NIVEL DE EVIDENCIA: Bajo.

GRADO DE RECOMENDACION: Débil. Sistema GRADE (www.gradeworkinggroup.org).  

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