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en las FAV con desarrollo inadecuado&#46; Los art&#237;culos se clasificaron en estudios de intervenci&#243;n y estudios de estadificaci&#243;n del riesgo&#46; Estos &#250;ltimos&#44; a su vez&#44; fueron divididos en tres categor&#237;as&#58; medici&#243;n de par&#225;metros cl&#237;nicos preoperatorios&#44; par&#225;metros hemodin&#225;micos preoperatorios y par&#225;metros hemodin&#225;micos postoperatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios con seguimiento inferior a 4 semanas&#44; con menos de 15 pacientes o aquellos que no publicaban los valores de estadificaci&#243;n del riesgo en las FAV que maduraban y en las que no lo hac&#237;an&#44; respectivamente&#46; Tambi&#233;n se excluyeron los art&#237;culos escritos en un idioma diferente de ingl&#233;s&#44; franc&#233;s&#44; alem&#225;n u holand&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">B&#250;squeda en MEDLINE&#44; EMBASE Y COCHRANE mediante combinaci&#243;n de t&#233;rminos analizando art&#237;culos publicados hasta febrero de 2008&#46; Se realiz&#243; una b&#250;squeda manual de la bibliograf&#237;a seleccionada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">Dos investigadores realizaron de forma independiente la inclusion&#47;exclusi&#243;n de art&#237;culos&#46; Se analiz&#243; la calidad en t&#233;rminos de validez interna y externa mediante un sistema de puntuaci&#243;n en colaboraci&#243;n con Cochrane &#40;Holanda&#41; y se eliminaron art&#237;culos duplicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad </span></p><p class="elsevierStylePara">La calidad de los art&#237;culos revisados fue analizada de forma exhaustiva y sistem&#225;tica&#46; De los 1&#46;794 art&#237;culos seleccionados&#44; se incluyeron s&#243;lo 27 en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; A pesar de ello&#44; la calidad metodol&#243;gica global de los estudios analizados fue pobre por la heterogeneidad de las caracter&#237;sticas basales&#44; los factores de riesgo estudiados&#44; las definiciones de los eventos y&#44; sobre todo&#44; por la ausencia de grupo control en los estudios de intervenci&#243;n &#40;media 55&#37;&#44; considerada de pobre calidad metodol&#243;gica por debajo del 60&#37;&#41;&#46; Las diferencias se resolvieron mediante consenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados </span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados individuales de cada estudio fueron recogidos por un investigador y verificados por un segundo&#46; En los estudios de estadificaci&#243;n del riesgo se obtuvieron medidas sumarias de los factores de riesgo multiplicando cada par&#225;metro individual por el tama&#241;o poblacional del estudio y realizando una media ponderada en cada una de las tres categor&#237;as&#46; Para cada factor de riesgo de no maduraci&#243;n se calcularon el exceso de riesgo &#40;ER&#41;&#44; el riesgo relativo &#40;RR&#41;&#44; la sensibilidad &#40;S&#41; y la especificidad &#40;E&#41;&#46; En el caso de los estudios de intervenci&#243;n&#44; se extrajeron de forma individual los datos de supervivencia primaria y secundaria al a&#241;o &#40;tasa de FAV funcionantes al a&#241;o tras una o varias intervenciones de rescate&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>No consta en la publicaci&#243;n&#46; Los autores declaran ausencia de conflicto de intereses&#46;&#160; ¿ <span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eficacia y seguridad del tratamiento precoz de FAV aut&#243;logas no desarrolladas adecuadamente &#40;12 estudios&#41; </span></p><p class="elsevierStylePara">Se analiza la reintervenci&#243;n mediante t&#233;cnicas intervencionistas o quir&#250;rgicas siempre que no impliquen la realizaci&#243;n de una nueva FAV&#46; Tiempo medio de reintervenci&#243;n 3&#44;2 meses &#40;rango intercuart&#237;lico &#91;RI&#93; de 13 d&#237;as a 2 a&#241;os&#41;&#46; Supervivencia primaria al a&#241;o del 51&#37; &#40;RI 28 al 68&#37;&#41;&#44; secundaria del 76&#37; &#40;RI 72 al 95&#37;&#41;&#46; Tasa de complicaciones del 9&#44;3&#37;&#46; Calidad metodol&#243;gica del 55&#37; &#40;RI 25 al 75&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eficacia de la estadificaci&#243;n del riesgo mediante par&#225;metros </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nicos en el preoperatorio &#40;un estudio&#41;&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">analiza el riesgo en funci&#243;n de la raza&#44; edad y presencia de enfermedad vascular perif&#233;rica o enfermedad coronaria&#46; ER 21&#37;&#44; RR 1&#44;7 &#40;IC 95&#37; 1&#44;3-2&#44;1&#41;&#44; S 0&#44;53&#44; E 0&#44;68&#46; Calidad metodol&#243;gica 100&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hemodin&#225;micos en preoperatorio &#40;siete &#43; un estudio que analiza preoperatorio y postoperatorio&#41;&#58; </span>se analizan el di&#225;metro y la distensibilidad de arteria radial y vena cef&#225;lica&#44; por lo que los resultados s&#243;lo son aplicables a FAV radiocef&#225;licas&#46; ER 24&#37;&#44; RR 1&#44;7 &#40;IC 95&#37; 1&#44;4-2&#44;0&#41;&#44; S 0&#44;41&#44; E 0&#44;79&#46; Calidad metodol&#243;gica 51&#37; &#40;RI 44 al 67&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hemodin&#225;micos en postoperatorio &#40;6 estudios&#41;&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">analizan en distintos momentos tras la cirug&#237;a el flujo sanguineo&#44; la velocidad de flujo venoso e &#237;ndices de resistencia arterial de la FAV&#46; ER 50&#37;&#44; RR 4&#44;3 &#40;IC 95&#37; 3&#44;5-5&#44;5&#41;&#44; S 0&#44;58&#44; E 0&#44;88&#46; Calidad metodol&#243;gica 52&#37; &#40;RI 22 al 67&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORE</span></p><p class="elsevierStylePara">Las FAV que presentan problemas de maduraci&#243;n pueden ser tratadas precozmente de manera segura y eficaz&#46; La estadificaci&#243;n del riesgo mediante par&#225;metros hemodin&#225;micos en el postoperatorio puede ser de utilidad para seleccionar a aquellos pacientes que deben ser reintervenidos&#44; aunque es necesaria una mayor evidencia para su utilizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; <span class="elsevierStyleBold">I</span>En esta revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada de manera exhaustiva y con una amplia b&#250;squeda bibliogr&#225;fica se ha pretendido contestar a dos preguntas fundamentales en el contexto del acceso vascular para hemodi&#225;lisis&#58; &#191;c&#243;mo se pueden detectar aquellas FAV que no se van a desarrollar de manera adecuada&#63; y &#191;son estas FAV susceptibles de reparaci&#243;n precoz antes de terminar el per&#237;odo de maduraci&#243;n&#63; La relevancia cl&#237;nica es muy significativa&#44; ya que ambas preguntas est&#225;n dirigidas a evitar per&#237;odos de espera de maduraci&#243;n excesivos &#40;m&#225;s de 6 semanas&#41;&#44; lo que conduce al uso cada vez m&#225;s frecuente de cat&#233;teres&#44; con la consiguiente morbimortalidad asociada y reintervenciones tard&#237;as&#46; El problema fundamental de la revisi&#243;n&#44; como bien se&#241;alan los autores&#44; es la falta de calidad metodol&#243;gica de los estudios analizados&#46; Existe una importante heterogeneidad a la hora de definir los resultados&#59; por ejemplo&#44; en algunos estudios se da como realizada con &#233;xito una FAV con s&#243;lo una sesi&#243;n de di&#225;lisis adecuada&#44; mientras que otros estudios exigen un m&#237;nimo de un mes&#44; lo que limita la validez de las medidas sumatorias&#46; La mayor&#237;a de los estudios que miden par&#225;metros hemodin&#225; micos carecen de ajustes de dise&#241;o para evitar la variabilidad interobservador y en el caso de los postoperatorios las medidas se realizan de forma totalmente heterog&#233;nea&#44; desde el postoperatorio inmediato hasta 4 meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; &#218;nicamente uno de los estudios de intervenci&#243;n presenta un grupo control&#46; Es cierto que los estudios cl&#237;nicos y hemodin&#225;micos realizados en el preoperatorio no predicen tan bien como los postoperatorios el riesgo de no maduraci&#243;n de la FAV&#44; pero no hay que olvidar que pueden resultarnos de gran utilidad a la hora de elegir el tipo de FAV y el grupo m&#225;s adecuado para su realizaci&#243;n&#46; Aunque s&#237; parece claro que la reintervenci&#243;n precoz es segura y puede ser eficaz en muchos casos&#44; aunque no se sepa con qu&#233; criterios diagn&#243;sticos se debe indicar la reintervenci&#243;n precoz&#46; Adem&#225;s&#44; al ser antes de terminar el per&#237;odo de maduraci&#243;n&#44; es posible que parte de las f&#237;stulas intervenidas hubiesen madurado igualmente&#59; por ello&#44; es preciso disponer de estudios controlados que aporten informaci&#243;n adecuada sobre la fiabilidad de estas medidas diagn&#243;sticas&#46; Dado el inter&#233;s que suscitan los resultados encontrados en esta revisi&#243;n&#44; ser&#237;a de gran utilidad realizar un estudio prospectivo en el que se analicen de manera homog&#233;nea par&#225;metros cl&#237;nicos y hemodin&#225;micos prequir&#250;rgicos y posquir&#250;rgicos&#46; 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¿Cuáles son los mejores métodos diagnósticos para prever la ausencia de desarrollo adecuado de las fístulas arteriovenosas autólogas? ¿Es útil el tratamiento de rescate precoz de las fístulas arteriovenosas con factores de riesgo durante el período de mad
Inés Aragoncillo Saucoa, Antonio Cirugeda Garcíaa
a Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España,
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en las FAV con desarrollo inadecuado&#46; Los art&#237;culos se clasificaron en estudios de intervenci&#243;n y estudios de estadificaci&#243;n del riesgo&#46; Estos &#250;ltimos&#44; a su vez&#44; fueron divididos en tres categor&#237;as&#58; medici&#243;n de par&#225;metros cl&#237;nicos preoperatorios&#44; par&#225;metros hemodin&#225;micos preoperatorios y par&#225;metros hemodin&#225;micos postoperatorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n </span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios con seguimiento inferior a 4 semanas&#44; con menos de 15 pacientes o aquellos que no publicaban los valores de estadificaci&#243;n del riesgo en las FAV que maduraban y en las que no lo hac&#237;an&#44; respectivamente&#46; Tambi&#233;n se excluyeron los art&#237;culos escritos en un idioma diferente de ingl&#233;s&#44; franc&#233;s&#44; alem&#225;n u holand&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fuentes de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">B&#250;squeda en MEDLINE&#44; EMBASE Y COCHRANE mediante combinaci&#243;n de t&#233;rminos analizando art&#237;culos publicados hasta febrero de 2008&#46; Se realiz&#243; una b&#250;squeda manual de la bibliograf&#237;a seleccionada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Extracci&#243;n de datos </span></p><p class="elsevierStylePara">Dos investigadores realizaron de forma independiente la inclusion&#47;exclusi&#243;n de art&#237;culos&#46; Se analiz&#243; la calidad en t&#233;rminos de validez interna y externa mediante un sistema de puntuaci&#243;n en colaboraci&#243;n con Cochrane &#40;Holanda&#41; y se eliminaron art&#237;culos duplicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;<span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la calidad </span></p><p class="elsevierStylePara">La calidad de los art&#237;culos revisados fue analizada de forma exhaustiva y sistem&#225;tica&#46; De los 1&#46;794 art&#237;culos seleccionados&#44; se incluyeron s&#243;lo 27 en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#46; A pesar de ello&#44; la calidad metodol&#243;gica global de los estudios analizados fue pobre por la heterogeneidad de las caracter&#237;sticas basales&#44; los factores de riesgo estudiados&#44; las definiciones de los eventos y&#44; sobre todo&#44; por la ausencia de grupo control en los estudios de intervenci&#243;n &#40;media 55&#37;&#44; considerada de pobre calidad metodol&#243;gica por debajo del 60&#37;&#41;&#46; Las diferencias se resolvieron mediante consenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento de los resultados </span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados individuales de cada estudio fueron recogidos por un investigador y verificados por un segundo&#46; En los estudios de estadificaci&#243;n del riesgo se obtuvieron medidas sumarias de los factores de riesgo multiplicando cada par&#225;metro individual por el tama&#241;o poblacional del estudio y realizando una media ponderada en cada una de las tres categor&#237;as&#46; Para cada factor de riesgo de no maduraci&#243;n se calcularon el exceso de riesgo &#40;ER&#41;&#44; el riesgo relativo &#40;RR&#41;&#44; la sensibilidad &#40;S&#41; y la especificidad &#40;E&#41;&#46; En el caso de los estudios de intervenci&#243;n&#44; se extrajeron de forma individual los datos de supervivencia primaria y secundaria al a&#241;o &#40;tasa de FAV funcionantes al a&#241;o tras una o varias intervenciones de rescate&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Promoci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span>No consta en la publicaci&#243;n&#46; Los autores declaran ausencia de conflicto de intereses&#46;&#160; ¿ <span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS PRINCIPALES </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eficacia y seguridad del tratamiento precoz de FAV aut&#243;logas no desarrolladas adecuadamente &#40;12 estudios&#41; </span></p><p class="elsevierStylePara">Se analiza la reintervenci&#243;n mediante t&#233;cnicas intervencionistas o quir&#250;rgicas siempre que no impliquen la realizaci&#243;n de una nueva FAV&#46; Tiempo medio de reintervenci&#243;n 3&#44;2 meses &#40;rango intercuart&#237;lico &#91;RI&#93; de 13 d&#237;as a 2 a&#241;os&#41;&#46; Supervivencia primaria al a&#241;o del 51&#37; &#40;RI 28 al 68&#37;&#41;&#44; secundaria del 76&#37; &#40;RI 72 al 95&#37;&#41;&#46; Tasa de complicaciones del 9&#44;3&#37;&#46; Calidad metodol&#243;gica del 55&#37; &#40;RI 25 al 75&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Eficacia de la estadificaci&#243;n del riesgo mediante par&#225;metros </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nicos en el preoperatorio &#40;un estudio&#41;&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">analiza el riesgo en funci&#243;n de la raza&#44; edad y presencia de enfermedad vascular perif&#233;rica o enfermedad coronaria&#46; ER 21&#37;&#44; RR 1&#44;7 &#40;IC 95&#37; 1&#44;3-2&#44;1&#41;&#44; S 0&#44;53&#44; E 0&#44;68&#46; Calidad metodol&#243;gica 100&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hemodin&#225;micos en preoperatorio &#40;siete &#43; un estudio que analiza preoperatorio y postoperatorio&#41;&#58; </span>se analizan el di&#225;metro y la distensibilidad de arteria radial y vena cef&#225;lica&#44; por lo que los resultados s&#243;lo son aplicables a FAV radiocef&#225;licas&#46; ER 24&#37;&#44; RR 1&#44;7 &#40;IC 95&#37; 1&#44;4-2&#44;0&#41;&#44; S 0&#44;41&#44; E 0&#44;79&#46; Calidad metodol&#243;gica 51&#37; &#40;RI 44 al 67&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hemodin&#225;micos en postoperatorio &#40;6 estudios&#41;&#58; </span></p><p class="elsevierStylePara">analizan en distintos momentos tras la cirug&#237;a el flujo sanguineo&#44; la velocidad de flujo venoso e &#237;ndices de resistencia arterial de la FAV&#46; ER 50&#37;&#44; RR 4&#44;3 &#40;IC 95&#37; 3&#44;5-5&#44;5&#41;&#44; S 0&#44;58&#44; E 0&#44;88&#46; Calidad metodol&#243;gica 52&#37; &#40;RI 22 al 67&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES DE LOS AUTORE</span></p><p class="elsevierStylePara">Las FAV que presentan problemas de maduraci&#243;n pueden ser tratadas precozmente de manera segura y eficaz&#46; La estadificaci&#243;n del riesgo mediante par&#225;metros hemodin&#225;micos en el postoperatorio puede ser de utilidad para seleccionar a aquellos pacientes que deben ser reintervenidos&#44; aunque es necesaria una mayor evidencia para su utilizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; <span class="elsevierStyleBold">I</span>En esta revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada de manera exhaustiva y con una amplia b&#250;squeda bibliogr&#225;fica se ha pretendido contestar a dos preguntas fundamentales en el contexto del acceso vascular para hemodi&#225;lisis&#58; &#191;c&#243;mo se pueden detectar aquellas FAV que no se van a desarrollar de manera adecuada&#63; y &#191;son estas FAV susceptibles de reparaci&#243;n precoz antes de terminar el per&#237;odo de maduraci&#243;n&#63; La relevancia cl&#237;nica es muy significativa&#44; ya que ambas preguntas est&#225;n dirigidas a evitar per&#237;odos de espera de maduraci&#243;n excesivos &#40;m&#225;s de 6 semanas&#41;&#44; lo que conduce al uso cada vez m&#225;s frecuente de cat&#233;teres&#44; con la consiguiente morbimortalidad asociada y reintervenciones tard&#237;as&#46; El problema fundamental de la revisi&#243;n&#44; como bien se&#241;alan los autores&#44; es la falta de calidad metodol&#243;gica de los estudios analizados&#46; Existe una importante heterogeneidad a la hora de definir los resultados&#59; por ejemplo&#44; en algunos estudios se da como realizada con &#233;xito una FAV con s&#243;lo una sesi&#243;n de di&#225;lisis adecuada&#44; mientras que otros estudios exigen un m&#237;nimo de un mes&#44; lo que limita la validez de las medidas sumatorias&#46; La mayor&#237;a de los estudios que miden par&#225;metros hemodin&#225; micos carecen de ajustes de dise&#241;o para evitar la variabilidad interobservador y en el caso de los postoperatorios las medidas se realizan de forma totalmente heterog&#233;nea&#44; desde el postoperatorio inmediato hasta 4 meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; &#218;nicamente uno de los estudios de intervenci&#243;n presenta un grupo control&#46; Es cierto que los estudios cl&#237;nicos y hemodin&#225;micos realizados en el preoperatorio no predicen tan bien como los postoperatorios el riesgo de no maduraci&#243;n de la FAV&#44; pero no hay que olvidar que pueden resultarnos de gran utilidad a la hora de elegir el tipo de FAV y el grupo m&#225;s adecuado para su realizaci&#243;n&#46; Aunque s&#237; parece claro que la reintervenci&#243;n precoz es segura y puede ser eficaz en muchos casos&#44; aunque no se sepa con qu&#233; criterios diagn&#243;sticos se debe indicar la reintervenci&#243;n precoz&#46; Adem&#225;s&#44; al ser antes de terminar el per&#237;odo de maduraci&#243;n&#44; es posible que parte de las f&#237;stulas intervenidas hubiesen madurado igualmente&#59; por ello&#44; es preciso disponer de estudios controlados que aporten informaci&#243;n adecuada sobre la fiabilidad de estas medidas diagn&#243;sticas&#46; Dado el inter&#233;s que suscitan los resultados encontrados en esta revisi&#243;n&#44; ser&#237;a de gran utilidad realizar un estudio prospectivo en el que se analicen de manera homog&#233;nea par&#225;metros cl&#237;nicos y hemodin&#225;micos prequir&#250;rgicos y posquir&#250;rgicos&#46; En funci&#243;n de &#233;stos&#44; y en el grupo de pacientes de riesgo&#44; se podr&#237;a aleatorizar a un grupo control y a un grupo de intervenci&#243;n precoz antes de las 4 semanas tras la cirug&#237;a&#46; De esta forma&#44; s&#237; que se podr&#237;an extraer conclusiones sobre la utilidad real de la estadificaci&#243;n postquir&#250;rgica del riesgo&#46; A pesar de la falta de calidad metodol&#243;gica de los estudios analizados&#44; parece que la intervenci&#243;n precoz de la FAV hipodesarrollada es segura y eficaz&#44; pero por el momento se desconoce la fiabilidad de las armas diagn&#243;sticas de las que disponemos para decidir cu&#225;les son los pacientes que se van a beneficiar de estas medidas terap&#233;uticas precoces&#46; Son necesarios estudios controlados&#44; aleatorizados y con criterios homog&#233;neos para poder extraer conclusiones definitivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tema&#58; </span>Hemodi&#225;lisis&#46; <span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Subtema&#58; </span>F&#237;stulas arteriovenosas aut&#243;logas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tipo de art&#237;culo&#58; </span>Pron&#243;stico y tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA&#58; </span>Bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACION&#58; </span>D&#233;bil&#46; Sistema GRADE &#40;www&#46;gradeworkinggroup&#46;org&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p>"
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Información del artículo
ISSN: 20137575
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 16 24
2024 Octubre 50 47 97
2024 Septiembre 46 23 69
2024 Agosto 63 66 129
2024 Julio 53 27 80
2024 Junio 55 28 83
2024 Mayo 75 27 102
2024 Abril 43 27 70
2024 Marzo 44 26 70
2024 Febrero 46 25 71
2024 Enero 35 20 55
2023 Diciembre 30 23 53
2023 Noviembre 33 36 69
2023 Octubre 32 12 44
2023 Septiembre 59 25 84
2023 Agosto 41 16 57
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2023 Abril 30 12 42
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