La nefropatía diabética afecta al 25 ¿ 40% de pacientes con diabetes1 . El incremento de la excreción de albúmina urinaria en el rango de microalbuminuria se ha considerado el marcador más precoz de afectación renal, además de un marcador de riesgo vascular2.

Aunque la excreción de albúmina urinaria (EAU) es la clave del diagnóstico de la nefropatía diabética, hasta un 30 % de diabéticos tipo 2 normoalbuminúricos3 pueden tener una tasa de filtración glomerular (TFG) < 60 ml/minuto. La TFG es un excelente indicador de la masa renal funcionante, con valores por debajo de 65 ml/minuto siendo capaces de predecir un incremento de eventos vasculares4 . Por ello la American Diabetes Association (ADA) recomienda la determinación simultánea de la EAU y de la TFG como herramientas de screening de afectación renal5 .

La estimación de la TFG a partir exclusivamente de la cifra de creatinina plasmática es inexacta6 , por lo que se ha recomendado su cálculo a partir de distintas fórmulas, principalmente las de Cockcroft-Gault7 (fórmula CG) y las del estudio Modification of Diet and Renal Disease8 (fórmula MDRD). Hay pocos estudios que hayan comparado la validez de estas fórmulas en pacientes con diabetes tipo 2 9 .

Los objetivos de nuestro estudio fueron:

1.- Evaluar la concordancia entre las fórmulas de CG y del MDRD para estimar la TFG de pacientes con diabetes tipo 2.

2.- Determinar la validez de ambas fórmulas para predecir la existencia de afectación cardiovascular en estos pacientes.

Diseño: Estudio descriptivo transversal

Población a estudio: Entre el 1 de junio de 1994 y el 1 de junio de 1998 se seleccionaron pacientes con diabetes tipo 2 atendidos en consultas externas de endocrinología del Hospital Comarcal de Alcañiz. Dicho hospital tiene una población de referencia de 70000 personas.

Los criterios de inclusión fueron: diabetes diagnosticada por los criterios de la OMS vigentes en ese momento10 , edad superior a 35 años en el momento del diagnóstico de la diabetes e independencia de insulina al menos 1 año tras el diagnóstico de la enfermedad. Los criterios de exclusión fueron enfermedad somática grave, gestación, situación de hipertiroidismo o hipotiroidismo, tratamiento con corticoides sistémicos y enfermedad renal crónica grado 5 de la National Kidney Foundation (NKF)11 .

Variables basales: Para cada paciente se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, peso en Kg (medido en ropa ligera y sin zapatos con precisión de 500 gr), talla (precisión de 1 cm), índice de masa corporal (IMC) definido como peso en Kg/talla al cuadrado en metros, tiempo de evolución conocido de la enfermedad, tratamiento para la diabetes y presencia de enfermedad cardiovascular inicial (macroangiopatía). Se definió presencia de macroangiopatía como historia clínica confirmada de cardiopatía isquémica (infarto de miocardio o angina), accidente cerebrovascular o isquemia de extremidades inferiores.

Se recogió orina de 24 horas y, tras excluir infección urinaria, se determinó la EAU, con clasificación de las muestras como normoalbuminúricas (< 30 mg), microalbuminúricas (30 - 300 mg) y macroalbuminúricas o proteinúricas (> 300 mg). Se realizó extracción de muestra de sangre venosa tras ayuno nocturno de 10 horas y antes de la administración de la medicación antidiabética. Se analizaron glucemia, hemoglobina glicada (HbA1c) y creatinina.

Se calculó la TFG mediante las fórmulas de CG y MDRD.

TFG (fórmula CG)= {(140 ¿ edad) x peso/(creatinina x 72) x 0,85 si mujer}

TFG (fórmula MDRD)= {186 x (creatinina) -1,154 x (edad) ¿0,203 x 0,742 si mujer}

Métodos bioquímicos: Las mediciones de glucosa y creatinina se realizaron mediante autoanalizador Shimadzu CL 7200. La HbA1c se midió en analizador automático Cobas Mira Plus, con un rango de normalidad entre 4,5 y 5,7%. La microalbuminuria se determinó con un método inmunoturbidimétrico.

Métodos estadísticos: Las variables cuantitativas se describen mediante sus medias y desviación estándar y las cualitativas mediante distribución de frecuencias.

El estudio de la concordancia entre la TFG por las fórmulas de CG y de MDRD se realizó mediante el coeficiente de correlación intraclase que evalúa acuerdo (CCI). La presencia de sesgo entre las medidas se comprobó mediante test de t de Student para datos pareados y gráficamente mediante método de Bland y Altman (representación de la recta de regresión resultante de utilizar como variable dependiente la diferencia de valores entre los dos procedimientos (fórmula CG ¿ fórmula MDRD) y como variable independiente la media de valores entre los mismos). Los pacientes se consideraron inicialmente agrupados en su totalidad y posteriormente estratificados por sexo, edad e IMC. La estratificación por variables cuantitativas se realizó tomando como punto de corte la mediana de la distribución.

La validez de ambos métodos de estimación de la TFG para predecir presencia de macroangiopatía se analizó mediante curvas ROC.

Se incluyeron 451 pacientes, 274 mujeres (60,8%) y 177 varones (39,2%). La edad media fue 65 años (desviación estándar (DE) 9,3), el tiempo medio de evolución de la diabetes de 10,5 años (DE 7,5), el IMC 29,3 (DE 4,7), la glucemia basal 188 mg/dl (DE 58) y la HbA1c 7,7% (DE 1,5). Hubo 18 pacientes tratados con dieta (4%), 241 con antidiabéticos orales (53,4%) y 192 con insulina (42,6%). Respecto a la EAU hubo 319 pacientes normoalbuminúricos (70,7%), 105 microalbuminúricos (23,3%) y 27 proteinúricos (6%). Las prevalencias respectivas de cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular previo e isquemia de extremidades inferiores fueron de 10,4%, 6,9 % y 7,5%, dando una prevalencia global de cualquier afectación macroangiopática del 21,5% (97 pacientes).

La TFG media estimada por la fórmula CG fue de 68,6 ml/minuto (DE 20,5) y por la fórmula MDRD de 66,7 (DE 13,5). La diferencia media de 1,9 (intervalo de confianza del 95% (IC 95%) 0,5-3,2) fue significativa (p=0,007). El CCI entre ambos procedimientos fue de 0,63 (IC 95% 0,57-0,68; p<0,001). La pendiente de la recta de regresión entre la media y la diferencia de los valores fue de 0,49 (IC 95% 0,41-0,56; p<0,001) (figura 1). Los respectivos valores de diferencias medias de TFG estimada, CCI y pendiente de la recta de regresión para los pacientes estratificados por sexo, edad e IMC quedan reflejados en la tabla I.

La TFG estimada por ambos métodos fue capaz de predecir la presencia de enfermedad cardiovascular. El área bajo la curva ROC para la fórmula CG fue de 0,58 (IC 95% 0,54-0,63; p<0,05) y para la fórmula MDRD de 0,54 (IC 95% 0,5-0,59; p=0,05). La diferencia entre las áreas de 0,04 (IC 95% (-0,008) ¿ 0,09) no fue significativa, indicando similar poder predictivo para ambas. El punto de corte de TFG que mejor fue capaz de predecir la presencia de macroangiopatía fue de 65 ml/minuto, con sensibilidad de 60% y especificidad de 54%.

DISCUSIÓN

En nuestro trabajo hemos encontrado una correlación aceptable entre las fórmulas de Cockroft-Gault y del MDRD para estimar la TFG de pacientes con diabetes tipo 2. Además ambas eran capaces de predecir de modo similar la presencia de enfermedad cardiovascular en nuestros pacientes.

Como reconocido por la NKF11 , la creatinina plasmática no es un estimador exacto de la función renal, ya que depende de la masa muscular, la cual puede estar disminuida en pacientes con insuficiencia renal12 . También hay problemas derivados de la utilización del aclaramiento de creatinina, porque la excreción tubular de creatinina varía con el grado de insuficiencia renal13 . La utilización del aclaramiento de inulina, iohexol y diversos marcadores radiactivos es costosa y no ampliamente disponible en la práctica clínica diaria14 . Para evitar todos estos problemas se ha sugerido, como alternativa más racional, la estimación de la TFG mediante fórmulas basadas en la creatinina plasmática. Las más usadas son la fórmula CG7 y la fórmula MDRD8 .

La American Diabetes Association, en sus últimas guías de práctica clínica15 , recomienda utilizar indistintamente cualquiera de ellas. No obstante hay pocos estudios que las hayan comparado directamente en población general16-17 y en pacientes diabéticos9. En general se han detectado problemas con su utilización en pacientes con enfermedad renal crónica prediálisis18-19 . Por ello en nuestro estudio la presencia de una TFG inferior a 15 ml/minuto fue un motivo de exclusión.

En la mayoría de los trabajos9,16,17 la fórmula MDRD se ha mostrado más precisa que la fórmula CG. En nuestro grupo total de pacientes, la correlación entre ambas fórmulas (CCI de 0,63) fue aceptable. También detectamos que la fórmula de CG sobreestimaba la TFG en aproximadamente 2 ml/minuto respecto a la fórmula MDRD; esta diferencia, aunque estadísticamente significativa, no es clínicamente importante. No obstante, mediante el método de Bland y Altman, pudimos comprobar cómo la sobreestimación de la TFG mediante la fórmula CG era tanto mayor cuanto mayor era la TFG. Este hecho también fue constatado en el estudio de Hallan et al20 . La estratificación de los resultados en distintos subgrupos nos permitió comprobar que no había diferencias sustanciales por sexo, pero sí por edad y IMC. En primer lugar, la fórmula de MDRD, respecto a la fórmula CG, dio valores más elevados en personas de más de 66 años y menores en pacientes de menos de 66 años; este fenómeno también apareció en el estudio de Otero et al17 . En segundo lugar, la fórmula de CG dio estimaciones superiores en los sujetos de mayor IMC, lo cual no es sorprendente dado que en su cálculo influye de forma directamente proporcional el peso; este hecho puede representar un problema en pacientes diabéticos, ya que el incremento de peso corporal deriva fundamentalmente de un aumento del compartimento graso9 .

La pérdida de masa renal funcionante es ampliamente reconocida como un potente factor de riesgo vascular21-23 . Recientemente nuestro grupo ha constatado que incluso grados leves de disfunción renal son predictores de eventos vasculares24 . Dado que no disponíamos de métodos directos para estimar la TFG, decidimos evaluar la validez de ambas fórmulas determinando su poder predictivo para detectar presencia de enfermedad cardiovascular. Mediante esta aproximación constatamos cómo ambas fórmulas eran igualmente válidas. Fue interesante detectar cómo el punto de corte de TFG que mejor predecía la presencia de enfermedad cardiovascular clínica fue de 65 ml/minuto, similar al utilizado en el estudio HOPE4 . Por todo ello consideramos fundamental la implicación de la atención primaria en la estimación sistemática de la TFG en los pacientes con diabetes tipo 2.

Como ventajas en nuestro estudio podemos destacar el haber podido comparar las dos fórmulas en una amplia muestra de pacientes con diabetes tipo 2. La principal limitación fue no disponer de métodos directos de estimación de la TFG; nuestra aproximación de evaluar la validez mediante curvas ROC para predecir presencia de macroangiopatía debe considerarse con precaución. Respecto a la validez externa, hay que subrayar que excluimos pacientes con TFG < 15 ml/minuto, por lo que nuestros resultados no pueden aplicarse a pacientes con este grado avanzado de insuficiencia renal.

Como conclusión podemos destacar que, en pacientes con diabetes tipo 2, las fórmulas de CG y de MDRD muestran una correlación aceptable para estimar la TFG y son igualmente válidas para predecir la presencia de enfermedad cardiovascular clínica. No obstante hay que tener en cuenta que la fórmula MDRD dará estimaciones más elevadas en ancianos y la fórmula CG estimaciones más elevadas en pacientes obesos.

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